Können wir Risikofaktoren bei Patienten mit wiederkehrenden Dekubitus beeinflussen? Die Psyche im ICF basierten Gesamtkontext

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1 Können wir Risikofaktoren bei Patienten mit wiederkehrenden Dekubitus beeinflussen? Die Psyche im ICF basierten Gesamtkontext SKINTACT Dr. Anke Scheel-Sailer, Oberärztin SPZ

2 Fragen an die Anwesenden: 1. Haben Psyche oder psychische Verfassung Einfluss auf die Wundheilung? 2. Hat die psychosoziale Situation Einfluss auf die Wundheilung? 3. Arbeiten Sie mit einem Psychologen zusammen? 4. Arbeiten Sie mit einem Psychiater zusammen? 5. Können Sie die psychische Verfassung eines Patienten bewusst wahrnehmen? 6. Fühlen Sie sich sicher im Umgang mit psychisch belastenden Situationen?

3 Definition Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunterliegenden Gewebes, in der Regel über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder von Druck in Kombination mit Scherkräften. Es gibt eine Reihe weiterer Faktoren, welche tatsächlich oder mutmasslich mit Dekubitus assoziiert sind; deren Bedeutung ist aber noch zu klären. EPUAP und NPUAP, und

4 Based on definitions from National Pressure Ulcer Advisory Panel. (Accessed on December 2, 2008)

5 Expertenstandard 2010 Über 100 Risikofaktoren für die Dekubitusentstehung sind bekannt und ein Teil dieser Faktoren ist Bestandteil von über 30 standardisierten Dekubitusrisikoeinschätzungsinstrumenten, sogenannten Risikoskalen. Zum Expertenstandard zur Dekubitusprophylaxe Zum Expertenstandard zur Dekubitusprophylaxe gehört die Durchführung regelmässiger Schulungen in Bezug auf Ätiologie, Früherkennung von sich änderndem Risiko und Anwendung von Massnahmen.

6 Inzidenz und Prävalenz Querschnittgelähmte Patienten Jährliche Inzidenz: 20-31% [DeLisa 1985, Byrne 1996, vgl. Scire 2008] Prävalenz: 10-30% [DeLisa 1985, Byrne 1996, vgl. Scire 2008] Lebenszeitprävalenz: 85% [vgl. Byrne 1996, Sumiya 1997] 75% der Dekubitus: Grad I & II 25% der Dekubitus: Grad III & IV [Fuhrer 1993, vgl. Scire 2008] 70% der PatientInnen mit wiederauftretendem Dekubitus [vgl. Byrne 1996] 18% -28% der Rehospitalisierungen aufgrund von Dekubitus [Paker 2006, devivo 2011]

7 "Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit" (ICF), WHO 2001 Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit) Körperfunktion und -struktur Aktivitäten Partizipation Umweltfaktoren Personbezogene Faktoren

8 Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit) Erkennen aller relevanten Diagnosen Erkennen der Multimorbidität unter Berücksichtigung der akuten Erkrankungen: z.b. Infekte, Fieber, Exsikkose, Frakturen Komorbiditäten: z.b. Niereninsuffizienz, Arteriosklerose, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, Mangelernährung, Anämie, dermatologische Erkrankungen, psychiatrische Erkrankungen, Depression, Persönlichkeitsstörung, Psychose

9 Klärung der psychiatrischen Diagnose ICD 10, WHO 1994 F32.0 leichte depressive Episode F40 phobische Störungen F41 sonstige Angststörungen F41.1 generalisierte Angsstörung F41.2 Angst und depressive Störung, gemischt F42 Zwangsstörung F43 Reaktion auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F43.22 Angst und depressive Reaktion F44 dissoziative/ Konversionsstörungen F45 somatoforme Störung F60.3 emotional instabile Persönlichkeitsstörung F68.1 artifizielle Störung

10 Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit) Körperfunktion und -struktur Aktivitäten Partizipation Umweltfaktoren Personbezogene Faktoren Gemeinsame, standardisierte Sprache zur Umsetzung des ICF Models

11 Hyperspastizität Körperfunktion und -struktur unkontrollierte, übermässige Muskelbewegungen oder zuckungen Verminderte Spontanbeweglichkeit Fehlende Sensibilität Skelettdeformitäten, periartikuläre Ossifikation eingeschränkte Beweglichkeit der Gelenke chronische oder akute Schmerzen Inkontinenz, Stuhl und Urin, Obstipation

12 Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit) Körperfunktion und -struktur Aktivitäten Partizipation Umweltfaktoren Personbezogene Faktoren Gemeinsame, standardisierte Sprache zur Umsetzung des ICF Models

13 Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit) Körperfunktion und -struktur Aktivitäten Partizipation Umweltfaktoren Personbezogene Faktoren Gemeinsame, standardisierte Sprache zur Umsetzung des ICF Models

14 Umweltfaktoren Evaluation der Medikation (Cortison, Chemotherapeutika, Sedativa, Schlafmedikation, ) Evaluation der Hilfsmittel, Sitzkissen, Rollstuhl und Sitzposition, Wohnungsabklärung, Dusch- Toilettensituation Druckbelastung harte Matratzen, ungeeignete Sitzkissen, Jeansnähte, Sackmesser, Geldbeutel etc. Schulung von Patient und Betreuungspersonen Klärung der finanziellen Situation, IV, Arbeitsfähigkeit

15 Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit) Körperfunktion und -struktur Aktivitäten Partizipation Umweltfaktoren Personbezogene Faktoren Gemeinsame, standardisierte Sprache zur Umsetzung des ICF Models

16 Personbezogene Faktoren Soziodemographische persönliche Charakteristika Position im aktuellen sozialen und physischen Kontext Persönliche Geschichte und Biographie Gefühle Gedanken und Überzeugungen Motive Erfahrungsmuster und Verhaltensstrategien Fähigkeiten Alter, Geschlecht Sprache, kultureller Hintergrund Finanzielle Situation Berufstätigkeit Soziale Beziehungen und soziales Umfeld Life Time Events Traumatisierungen Trauer, Depressivität, Hoffnungslosigkeit Freude, Zuversicht, etc. Locus of Control Krisenbewältigungstrategien Selbstbild Selbstüberzeugung Spirituelle Grundhaltung Interesse Motivation Copingstrategien Selbstwirksamkeit Empathie Optimismus Anpassungsfähigkeit Intelligenz Interkulturelles Wissen Sozialfähigkeit Beziehungsfähigkeit Sexualität Flexibilität Kommunikationsfähigkeit Spirituelle Fähigkeiten Begegnungsfähigkeit Geyh S, Muller R, Peter C, et al. Capturing the psychologic-personal perspective in spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil. Nov 2011;90(11 Suppl 2):S79-96

17 Hautkontrolle - täglich

18 Psychiatrische Diagnostik Psychostatus: 50-järiger Patient, gepflegt, altersentsprechend aussehend. Wach und zu allen Qualitäten orientiert. Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnis undauffällig. Denken formal und inhaltlich unauffällig. Stimmung ausgeglichen. Affekte labil, schwingungsfähig, gut spürbar. Hat guten Zugang zu den eigenen Gefühlen. Berichtet von Flashbacks, wobei aktuell seltener werdend. Anfänglich Albträume, jetzt nicht mehr. Müdigkeit, vor allem morgens. Beurteilung: Der Patient zeigt eine Traumareaktion. Typisch sind die Flashbacks, die Albträume, die Stimmungslabilität und die Neigung zu depressiver Verstimmung. Da die Symptomatik aber deutlich abnehmend ist, besteht vermutlich kein PTBS, sondern es handelt sich um eine Anpassungsreaktion. Diagnose: Depressive Reaktion, im Rahmen einer Anpassungsstörung (ICD10F43.21)

19 Diagnostik: Auszüge aus dem BDI-II 1. Verlust von Freude 0 Ich kann die Dinge genauso gut geniessen wie früher. 1 Ich kann die Dinge nicht mehr so geniessen wie früher. 2 Dinge, die mir früher Freude gemacht haben, kann ich kaum mehr geniessen. 3 Dinge, die ich früher mit Freude gemacht habe, kann ich überhaupt nicht mehr geniessen.

20 Diagnostik: Auszüge aus dem BDI-II 2. Energieverlust 0 Ich habe so viel Energie wie immer. 1 Ich habe weniger Energie als sonst. 2 Ich habe so wenig Energie, dass ich kaum noch etwas schaffe. 3 Ich habe keine Energie, überhaupt noch etwas zu tun.

21 Beck Depression Inventory II, 1996 Traurigkeit Pessimismus Versagensgefühle Verlust an Freude Schuldgefühle Bestrafungsgefühle Selbstablehnung Selbstvorwürfe Selbstmordgedanken Weinen Unruhe Interessenverlust Entschlussunfähigkeit Wertlosigkeit Energieverlust Veränderungen der Schlafgewohnheiten Reizbarkeit Veränderungen des Appetits Konzentrationsschwierig keiten Ermüdung/ Erschöpfung Verlust an sexuellem Interesse

22 Otto Knüsel, Schweizerische Ärztezeitschrift

23 Dissoziative Störung in der Praxis

24 Dissoziative Störung in der Praxis

25 Dissoziative Störung in der Praxis

26 Psychische Belastung, Immunfunktion und Krankheitsentwicklung Kontrolle der immunologischen Parameter: geringere Konzentration an Zytokinen, Leukozyten in der Wunde reduziert, Kortison um das 4-fache erhöht. K.-H. Schulz, Bundesgesundheitsschutz 2006

27 Ziel: Mittels RCT sollte der Effekt einer strukturierten Intervention zur Vermeidung von Dekubitus bei SCI nach einer stationäre Behandlung gezeigt werden. Design: Prospektive randomisierte Multizenter Studie zwischen individualisierter Edukation und Telefoninterviews versus normale Behandlung. Teilnehmer: 150 Querschnittgelähmte mit Dekubitus Grad 3 und 4, 11/03 06/05 Resultate: Abbruch der Studie, da mehr als 50% der Patienten mit Dekubitus entlassen werden.

28 Schlussfolgerungen: RCTs sind zwar die besten Methoden, um die Effektivität von Präventionsstrategien zu zeigen. Aufgrund der Komplexität und der sich schnell verändernden Gesundheitsbedingungen ist eine Studienplanung und Verblindung praktisch unmöglich. Zwischenergebnis: n=33 Customary care, 31= Intervention; keine signifikanten Unterschiede. (In einer Pilotstudie wurden oberflächliche Dekubitus früher berichtet, 81% versus 29% im gewöhnlichen Behandlungskonzept)

29 -Patienten zur geplanten elektiven Cholecystektomie -eptfe Röhrchen zur Bestimmung des Granulationsgewebes -Fragebögen: Perceived Stress Scale, Post surgical Fatigue -Intervention: Psychologie 45 Minuten: Information, Atemtechnik, Muskelrelaxation, Imagination, Abgabe einer CD

30 Resultate -Kontrollgruppe 27, Interventionsgruppe 29 -Demographische Daten in beiden Gruppen gleich, Stress base line gleich -In der Interventionsgruppe wurde das Stressniveau signifikant stärker gesenkt p=0,048 -Die Bildung von Hydroxyproline war signifikant mehr p=0,02

31 Positive Gefühle und Stimmungen, anregende Umgebungsgestaltung und soziale Unterstützung können die schädlichen Effekte von Stress auf die Wundheilung beeinflussen. Es wurde gezeigt, dass psychologische Interventionen Stress reduzieren, Stimmung verbessern und Wundheilung bei chirurgischen und chronischen Wunden verbessern. Gezielte Forschung für spezielle Situationen und Interventionen ist weiterhin notwendig.

32 Psychologisches Behandlungskonzept im SPZ 2012 Dabei werden folgende Zusammenhänge berücksichtigt: Dekubitus als Folge einer psychischen Belastung/Störung (z.b. als Folge von Inaktivität im Rahmen einer Depression) Psychische Belastung/Störung als Folge der Therapie eines Dekubitus (z.b. Belastung durch lange Liegezeiten oder Ängste vor notwendigen Operationen) Psychische Belastung/Störung als Folge der Erkrankung selbst (z.b. Ekel vor dem eigenen Körper oder Abspaltung von Gefühlen)

33 Psychoedukation Die Bedeutung der Körperpflege (Hygiene, Wohlbefinden) Visuelle und taktile Kompensation Checkliste bekannter protektiver und Risikofaktoren (s. Abschnitt 2) Motivierung zu Selbstmanagement (Einfluss auf körperliche und psychische Gesundheit) Arbeitskreis Psychologie DMGP, 2011

34 Förderung der Selbstwahrnehmung (Potreck-Rose, DBT, Reddemann, ACT, Schematherapie) Selbst(für)sorge Achtsamkeit, Selbstwert Selbstbild, Rollenverständnis Körperbezogene Entspannungs- und Imaginationstechniken Umgang mit der Behinderung (Betroffene/r, Angehörige) Identifizierung der individuellen Bewältigungsstrategien Arbeitskreis Psychologie DMGP, 2011

35 Förderung hilfreicher Bewältigungsstrategien (Paul Kennedy, Programm Coping Effectivness Training) Aktives Coping Positive gedankliche Restrukturierung Akzeptieren Kontrollüberzeugung, Selbstverantwortung Humor Förderung sozialer Kompetenzen Hilfe erbitten, Anweisungen geben Suchen, Annehmen und Managen sozialer Unterstützung Durchsetzungsfähigkeit, Assertivenesstraining Realisierung im Alltag: Problemlösetraining, Verhalten gegenüber Arzt, Pflege, Identifikation von Hindernissen, Gestaltung der Tagesstruktur, Verhaltensmanagement

36 Interdisziplinäre Zusammenarbeit ICF basiert Plastischer Chirurg Paraplegiologe Physiotherapeut Spezialisierte Pflege Patient mit Dekubitus Ergotherapeut Ergänzende Dienste Psychotherapeut Kunst- /Musiktherapeut Konsiliarärzte: Infektiologe/Urologe Radiologe/Hämatologe Seelsorge Ps ge Psychiater/ Gastroenterologe.

37 Take home message Die Behandlung eines Dekubitus sollte dringend in einem ICF basierten interdisziplinären Behandlungskonzept durchgeführt werden. Kontinuierliche Schulung ist die Basis für die Qualitätsverbesserung. Die Wahrnehmung des Patienten in seiner individuellen Situation ist die Basis für die Zielformulierung und Therapieausrichtung. Psychosoziale und psychologische Faktoren haben Einfluss auf die Wundheilung und können therapeutisch verändert werden. Wohlwollende Haltung, Mut und Humor verbessern die Wundheilung.