Psychotherapeuten journal

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1 ISSN D Jahrgang 18. März 2015 Psychotherapeuten journal Spannungsregulation und Achtsamkeitsförderung zentrale psychotherapeutische Kompetenzen Mentalisieren in der Psychotherapie Verfahrensvielfalt und Praxisbezug im derzeitigen Psychologiestudium eine Online-Umfrage Aktuelles Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie zu EMDR Autismus-Spektrum-Störungen Forschungsstand und Behandlung PTJ 1/2015 (S )

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3 Editorial Liebe Kolleginnen und Kollegen, diese erste Ausgabe im neuen Jahr zeigt sich im neuen Gewand. Sie können es sich wahrscheinlich vorstellen: Eine Gruppe wie die unsrige, die wir uns viermal im Jahr in schöner Vielfalt als Redaktion und Redaktionsbeirat bei der Heftplanung die Köpfe heiß reden, tut sich nicht leicht, wenn es darum geht zu entscheiden, wie wir Ihnen das PTJ in Zukunft präsentieren wollen. Alles in allem verlief der Prozess mit Unterbrechungen und immer neuen Anläufen über Jahre. Hilfreich waren verlagsseitig Frau Annette Kerstein und der Grafiker Andreas Becker, denen sehr zu danken ist für ihr Engagement! Am Ende stand eine Einigung mit Kompromissen, die wir alle mittragen können und nun sind wir gespannt auf Ihre Rückmeldungen! Und weil wir gerade beim Danksagen sind auch in diesem Prozess der graphischen Neugestaltung und überhaupt bei der gesamten Redaktionsarbeit ist ganz besonders Frau Nina Rehbach zu danken. Sie betreut und begleitet als hauptamtliche Redakteurin mit großem Einsatz fachkundig, kollegial und mit Taktgefühl unsere Autorinnen und Autoren und unsere Arbeit im Redaktionsbeirat und in der Redaktion! Dieses aktuelle Heft startet mit einem Beitrag im Rahmen einer Reihe von Artikeln zum Thema Psychotherapeutische Kernkompetenzen : Björn Husmann und Oliver Nass referieren über Spannungsregulation und Achtsamkeitsförderung als zentrale psychotherapeutische Kompetenzen. Die Autoren werben in diesem Zusammenhang für ein integratives Verständnis auf der Ebene von Theorie und Behandlungstechnik. Ein integratives Verständnis und damit auch eine Einladung zum Dialog formulieren auch Josef Brockmann und Holger Kirsch in ihrer Arbeit zum Mentalisierungskonzept als einem Konzept, das sich als besonders hilfreich erweist in der Behandlung psychisch schwer Erkrankter. Brockmann und Kirsch zeigen auf, dass das Mentalisierungskonzept einerseits zunehmend an Bedeutung gewinnt als ein psychoanalytisches Behandlungskonzept, aus dem heraus eine neue Behandlungstechnik entwickelt wurde. Andererseits zeigen das Konzept und seine Anwendungen interessante Überschneidungen mit anderen Psychotherapierichtungen und deren Behandlungstechnik(en). Dialog ist auch ein wichtiges Stichwort zur folgenden Arbeit von Cord Benecke und Rhea Eschstruth über Verfahrensvielfalt und Praxisbezug im derzeitigen Psychologiestudium anhand einer Online Umfrage unter Studierenden. Dieser Text sei allen empfohlen, die zur Zeit über eine Reform des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) bzw. der Psychotherapeutenausbildung und entsprechender Veränderungen der Hochschulstudiengänge nachdenken. Die Umfrage richtete sich an Studierende in psychologischen Masterstudiengängen insbesondere vor bzw. kurz nach Beendigung des Studiums. Im Ergebnis berichten Benecke und Eschstruth über eine sehr stark kognitivbehaviorale Ausrichtung des Studiums mit einem geringen Anteil an adäquater Vermittlung anderer Verfahren und Störungsmodelle in Forschung und Lehre sowie über Rahmenbedingungen, die diese Schieflage mit herbei geführt haben. Auch im Kontext einer angestrebten Reform des PsychThG ist der Beschluss des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie (WBP) zur Psychotherapiemethode Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), der in diesem Heft referiert wird, von erheblicher Relevanz! Anne Springer (Berlin), Mitglied des Redaktionsbeirates Aufforderungen zum Dialog stellen auch die folgende Arbeit von Inge Kamp Becker und Kurt Quaschner sowie die Ausführungen von Kevin Hilbert in unserer ständigen Rubrik Aktuelles aus der Forschung dar: Kamp Becker und Quaschner referieren zum Thema Autismus, wobei sie behandlungstechnische Konzepte aus der Verhaltenstherapie als besonders geeignet für die Behandlung dieser schweren Störungen halten und dies auch sehr nachvollziehbar und kenntnisreich begründen. Sie berichten über neuere Forschungsergebnisse zur Diagnostik und Therapie autistischer Störungen und stellen fest: Verhaltenstherapeutische Interventionen sind indiziert. Der Redaktionsbeirat beabsichtigt, zum Thema Autismus in der Folge Arbeiten zu veröffentlichen, die das Thema aus anderen theoretischen und behandlungstechnischen Perspektiven bearbeiten, um so eine fruchtbare Auseinandersetzung auf den Weg zu bringen. Gespannt sind wir auch auf Ihre Rückmeldungen zum Bericht von Hilbert zu Aktuellem(s) aus der Forschung : Vorgestellt werden Studien mit dem Ziel der Entwicklung biologischer Marker im Kontext psychischer Erkrankungen unter Anwendung neurowissenschaftlicher Methoden. Entsprechende Biomarker könnten zum Beispiel prognostische Einschätzungen begründen. Es liegt sehr nahe, hierzu eine Diskussion zu ethischen Fragen zu führen! Wir hoffen, Ihnen wieder gute Anregungen zu vermitteln! 1/2015 Psychotherapeutenjournal 1

4 Inhalt Inhalt Originalia Björn Husmann & Oliver Nass Spannungsregulation und Achtsamkeitsförderung sind zentrale psychotherapeutische Kompetenzen Der Artikel bietet einen Überblick zu zwei grundlegenden Kompetenzen in Prävention, Psychotherapie und Rehabilitation sowie zu Entspannungs- und achtsamkeitsbasierten Verfahren und deren salutogener Potenz aus integrativer Perspektive. Josef Brockmann & Holger Kirsch Mentalisieren in der Psychotherapie Über die Behandlung von Borderline-Störungen hinaus gewinnt das Mentalisierungskonzept zunehmende Bedeutung in der Psychotherapie. Die Arbeitsgruppe um P. Fonagy greift mit dem Mentalisierungskonzept Ergebnisse der Bindungsforschung und empirischen Forschung auf. Das Konzept verbindet psychoanalytische Theorien mit Behandlungstechniken der Verhaltenstherapie (DBT), der systemischen und klientenzentrierten Therapie unter einem neuen Fokus: Mentalisierung. Cord Benecke & Rhea Eschstruth Verfahrensvielfalt und Praxisbezug im derzeitigen Psychologiestudium. Eine Online-Umfrage unter Studierenden Im Rahmen einer bundesweiten Umfrage unter Studierenden im Masterstudiengang für Psychologie wurde untersucht, wie die klinische Lehre im derzeitigen Psychologiestudium aus Sicht der Studierenden gestaltet ist, insbesondere in Bezug auf die Vermittlung verschiedener Störungsmodelle und psychotherapeutischer Ansätze sowie praktischer Kompetenzen. Die Ergebnisse werden im Hinblick auf die geplante Reform der Psychotherapeutenausbildung diskutiert. Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie Gutachten zur wissenschaftlichen Anerkennung der EMDR-Methode (Eye- Movement-Desensitization and Reprocessing) zur Behandlung von Anpassungs- und Belastungsstörungen sowie zur Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) bei Kindern und Jugendlichen Bekanntmachung des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie nach 11 PsychThG mit einer redaktionellen Vorbemerkung von Rainer Richter, Mitglied des Redaktionsbeirats Inge Kamp-Becker & Kurt Quaschner Autismus-Spektrum-Störungen. Eine Übersicht zum aktuellen Forschungsstand und zum verhaltenstherapeutischen Behandlungsvorgehen In diesem Beitrag werden neuere Forschungserkenntnisse bezüglich der Diagnostik und der therapeutischen Möglichkeiten von autistischen Störungen dargestellt. Die Diagnostik stellt hohe Ansprüche an Klinikerinnen und Kliniker, da sich hinter dem Begriff Autismus eine Vielzahl von Symptomen verbirgt, deren Abgrenzung zu anderen Störungen im klinischen Alltag häufig schwierig ist. Verhaltenstherapeutische Interventionen sind indiziert. 2 Psychotherapeutenjournal 1/2015

5 Aktuelles aus der Forschung 42 Kevin Hilbert Sind neurowissenschaftlich fundierte Biomarker im Rahmen der Behandlung psychischer Störungen denkbar? Buchrezension 47 Psychopharmakologie und die Minimierung des Subjekts Eine Rezension von Jürgen Karres: Balz, V. (2010). Zwischen Wirkung und Erfahrung eine Geschichte der Psychopharmaka. Neuroleptika in der Bundesrepublik Deutschland Bielefeld: transcript Verlag. Mitteilungen der Psychotherapeutenkammern 50 Bundespsychotherapeutenkammer 54 Baden-Württemberg 58 Bayern 64 Berlin 68 Bremen 72 Hamburg 76 Hessen 81 Niedersachsen 85 Nordrhein-Westfalen 89 Ostdeutsche Psychotherapeutenkammer 94 Rheinland-Pfalz 98 Saarland 102 Schleswig-Holstein A1 A21 Editorial Leserbriefe Impressum Psychotherapeutenjournal Stellen- und Praxismarkt des medhochzwei Verlages Impressum Stellen- und Praxismarkt des medhochzwei Verlages Hinweise: Alle Beiträge können Sie auch als PDF-Dokument von der Internetseite herunterladen. Der Teilausgabe Nordrhein-Westfalen sind in dieser Ausgabe wichtige Unterlagen beigeheftet: Beitragsordnung der Psychotherapeutenkammer Nordrhein-Westfalen in der Fassung vom /2015 Psychotherapeutenjournal 3

6 Spannungsregulation und Achtsamkeitsförderung sind zentrale psychotherapeutische Kompetenzen Björn Husmann & Oliver Nass Zusammenfassung: Rainer Richter und Dietrich Munz haben im Psychotherapeutenjournal 2/2014 eingeladen, über psychotherapeutische Kernkompetenzen zu diskutieren. Darauf nehmen wir Bezug und möchten zwei miteinander verwobene key skills in den Fokus rücken: Spannungsregulation und Achtsamkeitsförderung. Es handelt es sich um zentrale psychotherapeutische Kompetenzen, die sowohl bezüglich des Faktenwissens als auch der Handlungskompetenzen und der professionellen Haltung einzuordnen sind. 1 Gleichermaßen geht es uns um die damit verbundenen Entspannungsund achtsamkeitsbasierten Verfahren, 2 deren hohe salutogene Potenz in Therapie, Prävention und Rehabilitation überzeugend nachgewiesen ist. Durch einen Überblick zu diesen Verfahren und den spezifischen Fähigkeiten, die durch sie entwickelt und gefördert werden, möchten wir darauf aufmerksam machen, welche Bedeutung ihnen in Studium sowie Aus- und Weiterbildung, aber auch bei berufspolitischen Diskussionen zukommen müsste. Darüber hinaus möchten wir für ein integratives Verständnis von Achtsamkeitsförderung und Spannungsregulation werben, die ansonsten in Fachdiskussionen oft getrennt behandelt werden. Spannungsregulation Wir sprechen hier von Spannungsregulation, weil diese Kompetenz darüber hinausgeht, Tiefenentspannung zu induzieren. Vielmehr geht es um eigenverantwortliche, flexible und situationsangemessene Selbstregulation auf einem Kontinuum zwischen den Polen Entspannung: Regeneration, innere Versenkung und Anspannung: Aktivierung, erhöhte Vigilanz (vgl. Mathesius, 2014). Im Angesicht der häufigen Überbetonung des Leistungspols im Alltag vieler Menschen kommt dem Entspannungspol allerdings besondere Bedeutung innerhalb der Psychotherapie zu, da Patientinnen und Patienten 3 über Fähigkeiten zur aktiven Entspannung oftmals (nicht mehr) verfügen oder sie nicht in hinreichendem Maße nutzen können. Übungssysteme aus der Gruppe der Entspannungsverfahren helfen, die Fähigkeit zur Spannungsregulation freizulegen, weil sie die willentlich bewusste Selbstinduktion und steuerung der trophotropen Reaktion (siehe Abbildung) schulen, wobei Auswirkungen dieser Reaktion zugleich auch methodische Ansatzpunkte sind: Der Tonus der Skelettmuskulatur wird herabgesetzt, dient z. B. bei der Progressiven Relaxation (PR) aber auch als Zugang zu Tiefenentspannung. Die Hautdurchblutung erhöht sich, dient aber auch der Herbeiführung z. B. bei der Wärme Übung des Autogenen Trainings (AT). Die Atmung wird ruhiger und gleichmäßiger, dieser Teil der Entspannungsantwort ist gleichzeitig der Einstieg z. B. bei vielen Meditationsformen. Als Wirkmechanismus wird die Ideoplasie angenommen. Danach führt alleine die Vorstellung einer Körperbewegung zur Innervation entsprechender Muskelgruppen (Krampen, 2013). Die mentale Antizipation von (Bett-)Schwere bewirkt deshalb eine Tonus-Verminderung in der Skelettmuskulatur, die von Wärme Vasodilatation usw. Diese Effekte lassen sich über das Spiegelneuronen-System gut erklären (z. B. Beutel, 2009; Mende, 2013). Dabei wird die trophotrope Reaktion durch diese Verfahren nicht künstlich erzeugt, sondern ist ein allgemeines menschliches Potenzial, sozusagen psychosomatische Hardware, die durch Training nur aktiviert, (weiter )entwickelt und kultiviert wird. Dazu schulen diese Übungssysteme mehr oder weniger systematisch die Habituierung der ergotroptrophotropen Umschaltung sowie das Balancieren zwischen körperlich seelischen Relaxationsprozessen und wachem Gewahrsein (was dem meditativen Zustand entspricht, wie unter Achtsamkeitsförderung beschrieben). Die Praktizierenden lernen folglich das Einpendeln zwischen Ich geleiteter Aktivität und völliger Passivität ( innere Ruhe ), die Wahrnehmung und absichtslose Beeinflussung von Organfunk 1 z. B. im Entwurf der AG des Länderrates und BPtK Vorstandes Kompetenzen für den Psychotherapeutenberuf in Studium und Aus /Weiterbildung (Fassung vom unter Zugriff: ). 2 Wir sprechen hier von Entspannungs und achtsamkeitsbasierten Verfahren, weil diese Übungssysteme zwei miteinander verwandte Verfahrensgruppen bilden (vgl. Krampen, 2013, S. 25ff), nicht, weil wir auf Richtlinienverfahren anspielen oder andeuten wollen, sie hätten einen gleichen Rang. Innerhalb einer verhaltenstherapeutischen oder psychodynamischen Psychotherapieplanung können sie zwar den Rang von Interventionsmethoden haben, für sich genommen gehen sie aber bzgl. Störungsverständnis, Gesundheitsmodellvorstellung usw. darüber hinaus. 3 Aus Gründen der besseren Lesbarkeit werden im Folgenden nicht durchgehend beide Geschlechtsformen genannt. Selbstverständlich sind jedoch Frauen und Männer gleichermaßen gemeint. 4 Psychotherapeutenjournal 1/2015

7 B. Husmann & O. Nass tionen sowie eine entsprechenden Konzentrationsfähigkeit. Alle Effekte können sich bei regelmäßigem Training in den Alltag hinein generalisieren und unterstützen eine gelassenere Lebenshaltung. Achtsamkeitsförderung Übungssysteme aus der Gruppe der achtsamkeitsbasierten Verfahren schulen eine spezifische Form der Aufmerksamkeitslenkung. Kern ist ein gelassenes, abwartendes Verweilen im wachen Beobachten aller Aspekte der dahinfließenden inneren und äußeren Gegenwart (Präsenz). Wird diese spezifische Form des Gewahrseins (mindfullness) eine Zeit lang praktiziert und werden derweil Erwartungen, Bewertungen, Beurteilungen usw. in der Schwebe gehalten, führt dies zu einem meditativen Bewusstseinszustand, bei dem die Wahrnehmung gleichermaßen nach innen und außen auf die Entfaltung von Erfahrung gerichtet ist, ohne eingreifen zu wollen. Auch diese Form der Achtsamkeitsarbeit ist nicht nur im passiven Bereich angesiedelt oder einzig mit regressiven Prozessen verbunden. Der Körper soll zwar zur Ruhe kommen und der Geist zur Stille finden (was eine trophotrope Reaktion unterstützt, wie unter Spannungsregulation beschrieben), gleichzeitig sind aber eine spezifische Form höchster Konzentration und erhebliche Übungsdisziplin vonnöten, um in der Kunst der Achtsamkeit voranzukommen. Häufiges und regelmäßiges Trainieren dieses besonderen Gewahrseins bewirkt, dass Praktizierende aus dem inneren Gleichgewichtszustand eines geistig emotionalen Equilibriums zwar auf innere und äußere Reize bezogen sind, sie sprechen aber nicht quasi reflexhaft ( reaktiv ) auf sie an. Insofern wird eine (selbst )reflexive Meta Bewusstheit trainiert, aus der heraus wahrnehmbar wird, wie der leibseelische Organismus seine Gelüste bzw. Nöte selbst hervorbringt (Wahrnehmung von Autopoesie; Selbstreferenz). Die Fähigkeit zu solch reflexive[r] Beobachtung der eigenen kognitiv emotionalen Prozesse wäre die conditio sine qua none jedweder therapeutischen Veränderung (Marcowitz in Anderssen Reuster (Hrsg.), 2007, S. V), das heißt, sie hat ggf. weitreichende Effekte wie etwa die Loslösung von neurotischen Fixierungen, süchtigem Verhalten oder dysfunktionalen Beziehungsmustern. Steigerung von Wahrnehmung und Sensibilität für körperlich seelische Sensationen (Interozeption) Speichelfluss Senkung des Sauerstoffverbrauchs Abnahme der Atemfrequenz Abflachung des Atemzugvolumens Egalisierung der Atemzyklen Zunahme der abdominalen gegenüber der thorakalen Atmung Verängerung der Einatmung gegenüber der Ausatmung Verdauungstätigkeit Abbildung: Die Entspannungsreaktion (trophotrope Reaktion) (eigene Darstellung; Grafik: AOK, 1991, S. 9) Wenn sich diese spezifische Form der Aufmerksamkeit in den Alltag hinein generalisiert, unterstützt dies eine insgesamt achtsamere Lebenshaltung, das heißt eine grundlegende Weise des In der Welt Seins, als Voraussetzung dafür,... dass wir die Wirklichkeit umfassend erfahren und die Fülle unserer existenziellen Möglichkeiten entfalten (Hofmann, 2002, S. 315). Hinweise auf den Wirkmechanismus geben neurowissenschaftliche Forschungen, die in diesem Zusammenhang vom default mode sprechen: Wenn die Umwelt gerade keine konkreten Anforderungen stellt oder wenn nur Routinehandlungen notwendig sind, werden kognitive Ressourcen darauf verwendet, Vergangenes zu verarbeiten, Zukünftiges zu antizipieren, sich in andere Personen hineinzuversetzen oder Situationen durchzuspielen ( Gedanken wandern, Tagtraum). Es gibt Hinweise darauf, dass durch regelmäßige Achtsamkeitsübungen gelernt wird, den Default-Modus zu hemmen (Ott, 2010). Über welche (Übungs )Systeme sprechen wir konkret? Zu den sicherlich am besten untersuchten systematischen Entspannungsverfahren im engeren Sinne gehören die AT- Grundstufe (Schultz) und PR (Jacobson), dazu kommen relaxation response (Benson), Weitzmann Training (Franke & Witte, 2009) u. a. m. Darüber hinaus gibt es noch ein großes Methodenspektrum, das in signifikantem Umfang Spannungsregulation und Achtsamkeitsförderung nutzt (Husmann, 2010a, b; Krampen, 2013; Petermann & Vaitl, 2014), siehe Tabelle 1, S. 6: Gemeinsamkeiten Vegetatives Nervensystem: vermehrte parasympathische Aktivität Senkung des arteriellen Blutdrucks (geringfügige) Absenkung der Herz Rate in Richtung Ruhepuls Tonus Verringerung in der Skelettmuskulatur neuromuskuläre Veränderungen in bestimmten Muskelpartien mit Annäherung an das elektromyographische Null Niveau periphere Gefäßerweiterung der Haut (Vasodilatation) Abnahme der Hautleitfähigkeit Dieser Strauß von Übungssystemen ist in vielerlei Hinsicht heterogen, hat aber einen charakteristischen methodischen Kern (Benson, 1993; Husmann, 2011): 1. Allen Übungssystemen ist eine spezifische Form der Aufmerksamkeitsteilung in ein sich in der Gegenwart bewusst beobachtendes Subjekt und ein beobachtetes 1/2015 Psychotherapeutenjournal 5

8 Spannungsregulation und Achtsamkeits förderung sind zentrale psychotherapeutische Kompetenzen psychotherapeutischer Bereich körper(psycho) therapeutischer Bereich östliche Übungssysteme aktives Stressmanagement Hypnose AT-Fortgeschrittenenstufe (Autogene Modifikation) AT-Oberstufe (Autogene Meditation, Brenner, 2010) verschiedene Formen der Visualisierung aktive Imagination (Jung) Katathymes Bilderleben (Leuner) Focusing (Gendlin) Mentales Training Biofeedback funktionelle Entspannung (Fuchs) konzentrative Bewegungstherapie (Stolze) Atemarbeit (Middendorf) Eutonie (G. Alexander) Alexander-Technik Feldenkrais Psychotonik (Glaser) Hakomie (Kurtz) Yoga Taijiquan/Qigong aktive und stille Meditationen (z. B. Kundalini, Zen, Vipassana) Multimodale Stresskompetenz/ MMSK (Mathesius & Scholz, 2014) achtsamkeitsbasierte Stressreduktion (MBSR, Kabat-Zinn, 2009) HEDE-Training (Franke & Witte, 2009) Stressbewältigung (Kaluza) Stressimpfung (Meichenbaum) Tabelle 1: Weitere Beispiele für Methoden, die Entspannungs- und Achtsamkeitselemente nutzen Objekt zu eigen, die mit einer gewährenden, nicht wertenden konzentrativen Grundhaltung praktiziert wird. Denn während ein allzu Ich geleitetes Entspannung bzw. Achtsamkeit Machen eher zu Leistungsreaktionen führt und damit ein Sich Fallen Lassen blockiert, mündet ein Geschehen Lassen Erreichen durch Nicht Erreichen Wollen (Weiss & Harrer, 2010) via organismischer Selbstregulation aus sich selbst heraus, das heißt autogen in Relaxationsprozessen. Voraussetzung dazu ist, dass die Praktizierenden die Aufmerksamkeitslenkung ausreichend trainieren. Nur so gelingt es, sich zuverlässig aus der Alltagskonzentration zu lösen und nicht dem regressiven Sog der Entspannung zu verfallen und z. B. einzuschlafen. Übende sollen deshalb mit passivisierter, aber wacher Konzentration alle leib seelischen Vorgänge kontinuierlich und gleich gültig wahrnehmen, ohne an Störungen oder Gedanken zu verhaften und sich ablenken zu lassen. Einübung, Verfeinerung sowie Generalisierung dieser spezifischen Aufmerksamkeit bzw. Konzentration sind ein zentrales Ziel der Aufmerksamkeitsförderung und Spannungsregulation. 2. Alle Übungssysteme gebieten, die Aufmerksamkeit auf eine in der Regel wiederkehrende Fokus-Abfolge bzw. auf spezifische Wahrnehmungszonen zu richten: In der AT Grundstufe die sechs Grundübungen, in der PR das sanfte Anspannen und aktive Loslassen verschiedener Muskelgruppen, in der Vipassana Meditation das Gewahrsein des Atems, im Taijiquan bestimmte, sehr langsam durchgeführte Bewegungsabfolgen. Um den jeweiligen Fokus wahrzunehmen, ist zumeist Entschleunigung, eine gewisse Monotonisierung und die oben genannte passivisierte, aber konzentrierte Grundhaltung erforderlich, was zusammen für Trance Effekte sorgt und die trophotrope Reaktion unterstützt. Gleichzeitig sorgen die vorgegebenen alternativen Wahrnehmungsziele dafür, umherwandernde Gedanken einzudämmen und Ablenkungen in den Hintergrund treten zu lassen, um ganz bei der Sache zu sein. Die Fokus Abfolge ist in ein Ritual gekleidet, dessen Anfangsphase durch vorbereitende Handlungen gekennzeichnet ist: sozialer Rückzug (abgeschiedener Ort), Einnehmen einer verfahrensspezifischen Körperhaltung, psychischer Rückzug (z. B. Augenschluss), Einstimmung ( Reinigung vom Alltag, z. B. sich Bewusstwerden von Resten als Vorbereitung auf vertiefte Innenschau). Im Hauptteil werden dann die eigentlichen Übungen durchgeführt, die oftmals trophotrope Färbung haben, zu denen aber immer auch aktivierende, ergotrope Elemente gehören, um die Konzentration ausreichend wach zu halten. Diese Entspannungsbremsen finden sich vor allem in der Schlussphase des jeweiligen Rituals, wenn es darum geht, wieder zum Alltag hinzuführen und auf zu bewältigende Aufgaben vorzubereiten. Neben methodischen lassen sich auch didaktische Gemeinsamkeiten finden, z. B., dass die Einführung, Unterstützung und Korrektur durch im jeweiligen Übungssystem (selbst )erfahrene, fundiert ausgebildete Lehrer sinnvoll und empfehlenswert sind. Notwendig und ohne Alternative ist bei allen Entspannungs und achtsamkeitsbasierten Verfahren nachhaltige Disziplin zum regelmäßigen, eigenständigen Praktizieren (Erich Kästner: Es gibt nichts Gutes, außer man tut es! ). Dies dürfte allerdings auch die prominenteste Achillesferse dieser Übungssysteme sein: Sie erfordern (und fördern) die konkrete Übernahme von aktiver und nachhaltiger Selbstverantwortung. Unterschiede Wie schon angesprochen gibt es hinsichtlich der aufgezählten Übungssysteme eine ganze Reihe von Unterschieden, die hier aber nur angerissen werden können. Es beginnt damit, 6 Psychotherapeutenjournal 1/2015

9 B. Husmann & O. Nass welche Meta-Theorien und -Philosophien den jeweiligen Übungssystemen zugrunde liegen: Sind es empirisch belegte Modelle der Psychologie, Medizin und Pädagogik oder schamanische bzw. klösterliche Konzepte, die ihre Wurzeln im Buddhismus oder anderen Religionen haben? Das bedingt, ob Achtsamkeitsförderung bzw. Spannungsregulation überhaupt primäre Zielsetzungen sind. Bei säkularisierten Übungssystemen wie AT, PR oder auch achtsamkeitsbasierter Stressreduktion (Mindfulness-Based Stress Reduction/MBSR) steht Selbstbeeinflussung im Mittelpunkt. Hier geht es um psychotherapeutische Anliegen wie Förderung von Selbstregulation, Salutogenese, Selbstfürsorge und Stärkung von Autonomie ( Hilfe zur Selbsthilfe ). Bei vielen Meditationsformen geht es dagegen darum, in jeder Hinsicht präsent zu sein, um Selbst oder Seinserfahrungen zu sammeln sowie spirituelles Wachstum zu ermöglichen. 4 Aufgrund der unterschiedlichen theoretischen und kulturellen Hintergründe kann es ebenso erheblich schwanken, was als Ritual verstanden wird und nach welcher Systematik dieses strukturiert ist. Das setzt sich auch auf der didaktischen Ebene fort, wenn z. B. bei authentischen Taijiquan Kursen das pädagogische Prinzip v. a. lautet: Nachmachen, was der Meister vormacht! (Lernen am Modell). In westlich orientierten Kursen werden dagegen von empirischer Forschung untermauerte Konzepte gefordert wie systematischer Unterrichts /Übungsaufbau, konsequente Unterstützung der Generalisierung in den Alltag und ausreichend Raum zur Besprechung der individuellen Erlebnisverläufe bei partnerschaftlichdemokratischem Grundverständnis. Eine Didaktik von der Kanzel herab mit dem Credo nur der Meister kennt den wahren Weg zur Heilung (oder Erleuchtung) wäre hierzulande 5 u. U. sogar juristisch problematisch, in jedem Fall aber nicht leitliniengerecht. 6 Effekte von Entspannungs und achtsamkeitsbasierten Verfahren: Übersicht Eine Übersicht über häufige Effekte 7 gibt Tabelle 2. Hinzu wäre zu nennen, dass in tiefer Versenkung mit erhöhter Wahrscheinlichkeit hypnagogene Phänomene auftreten können, das heißt traumähnliche, pseudohalluzinatorische Erlebnisse, meist visueller, manchmal aber auch akustischer Art (Petermann & Vaitl, 2014), die zum Teil als spirituelle Zeichen gedeutet werden. Mittelfristig sind aber auch Veränderungen von Gehirnfunktionen feststellbar (Ott, 2010). Weil Entspannungs und achtsamkeitsbasierte Verfahren häufig in Gruppen angeboten werden, erleben Teilnehmer hier außerdem eine besondere Gruppenkultur, geprägt von Akzeptanz, Respekt und wechselseitiger Verbundenheit (soziale Interdependenz). Insofern ergeben sich mittelbar unter Umständen wichtige neue Beziehungserfahrungen wie Ermutigung und Wertschätzung, deren Bedeutung nicht zu unterschätzen ist. 8 4 Insofern stellt sich auch die prinzipielle Frage, ob sich aus spirituellen Gebieten stammende Praktiken auf komplexe Formen der Konzentrationsschulung reduzieren und in einen klinischen Kontext umsiedeln lassen, ohne dabei ihre charakteristischen Wesenszüge zu verlieren. 5 Bevor daraus eine generelle Wertung abgeleitet wird, sollte bedacht werden, dass eine autoritär strukturierte Arzt Patienten Beziehung bis vor wenigen Jahrzehnten in den sog. Industrieländern genauso üblich war wie in Asien oder Indien eine hierarchische Meister Schüler Beziehung. 6 Richt und Leitlinien zu AT, PR, klinischer Hypnose, Yoga und Multimodaler Stresskompetenz (MMSK) der Deutschen Gesellschaft für Entspannungsverfahren (DG E) unter e.domainfactory kunde.de/index.php?id=67; vgl. auch die Curricula zu AT und Hypnose der DGÄHAT unter de/?page_id=8 7 Wobei zu berücksichtigen ist, dass nicht jedes Übungssystem alle Effekte in der gleichen Stärke hervorbringt. 8 Hinzu kommt, dass einige Teilnehmer entsprechende Kurse als ein niedrigschwelliges Therapieangebot nutzen, weswegen nicht nur die Notwendigkeit verfahrensspezifischer Qualifikation besteht. Es sind darüber hinaus auch psychodiagnostische Kenntnisse usw. erforderlich, um solche Teilnehmer zu erkennen und entsprechende Indikation vorausgesetzt die Weichen zu weiteren Angeboten zu stellen. Unterstützung, Förderung und Differenzierung von... kurz-/mittelfristig mittel-/langfristig langfristig Spannungsregulation/Entspannungsfähigkeit (körperlich, emotional, geistig) Achtsamkeit/Konzentrationsfähigkeit (Aufmerksamkeitsteilung, Fokussierung, Kontemplation, Zentrierung) Verminderung der sympathoadrenergen Erregungsbereitschaft sowie der Reflextätigkeit, Resonanzdämpfung, Stressresistenz/ Stressresilienz Ökonomisierung des körperlich-seelischen Krafteinsatzes bei Alltagsaufgaben Selbstberuhigungsfähigkeit, Affektregulation, Depolarisation Selbst-/Fremdwahrnehmung, Intro spektion, Gewahrsein Gegenwärtigkeit Akzeptanz Abgrenzungs-/Distanzierungsfähigkeit, Disidentifikation, Nicht-Verhaftung Regenerationsfähigkeit Gesundheitsförderung/-erhaltung, Salutogenese Selbstfürsorge Selbstmanagement Selbstwirksamkeitserleben (Selbstkontrolle) Bewusstheit ( metacognitive awareness ) Eigenverantwortlichkeit (Selbstreferenz) Ausgeglichenheit, Gelassenheit, Entschleunigung Tabelle 2: Wichtige Effekte 7 von Entspannungs- und achtsamkeitsbasierte Verfahren 1/2015 Psychotherapeutenjournal 7

10 Spannungsregulation und Achtsamkeits förderung sind zentrale psychotherapeutische Kompetenzen Indikationen und Kontraindikationen Im Angesicht des breiten Wirkungsspektrums von Entspannungs und achtsamkeitsbasierten Verfahren gelten als Einsatzgebiete neben Gesundheitsförderung, Prävention, Psychotherapie und Rehabilitation auch allgemeine Persönlichkeits und Potenzialentwicklung. Als therapeutische Hauptindikationen lassen sich nervöse, auf Disstress basierende Beschwerden (z. B. vegetative und emotionale Dysregulation, Erschöpfungszustände, nicht organisch bedingte Schlafstörungen, psychosomatische Beschwerden) sowie Dysphorie und Ängste ausmachen, wie sie als zentrales oder begleitendes Thema bei vielen seelischen und körperlichen Störungen vorkommen. Als Modul eines therapeutischen Behandlungsplanes sind sie indiziert z. B. bei Angststörungen, depressiven Störungen, Neurasthenie, somatoformen Störungen, Schmerzsyndromen und Abhängigkeitserkrankungen, aber auch bei organischen Beschwerden, deren Entstehung, Aufrechterhaltung und/oder Heilungsverlauf seelisch mit beeinflusst wird. In modifizierter Form werden sie außerdem als Therapie ergänzende Maßnahmen mit umschriebener Zielsetzung eingesetzt u. a. bei Persönlichkeitsstörungen (z. B. im Kontext der Dialektisch Behavioralen Therapie/DBT nach Linehan), PTBS (z. B. im Rahmen von imaginativen Verfahren bei Reddemann) sowie hinsichtlich der Linderung von Beschwerden bei einigen körperlich geistigen Behinderungen (z. B. Spastizität). Als absolute Kontraindikationen gelten: Verlust der Selbstverfügbarkeit (akute oder subakute Psychosen, starke Dissoziationsneigung, schwere depressive Episoden, akute Krisen, schwere Schmerzzustände) und fehlende intellektuelle Voraussetzungen (demenzielle Erkrankungen, verminderter IQ). Sind diese Symptomatiken weniger gravierend ausgeprägt bzw. nicht akut, können (Teil )Anwendungen durch besonders spezialisierte Therapeuten ohne den Anspruch auf regelmäßiges, eigenständiges Praktizieren der Patienten allerdings durchaus lindernde Wirkung haben. Als relative Kontraindikationen, bei denen unter Umständen andere Interventionen vorzuschalten wären, gelten: unzureichende Motivation zur regelmäßigen Anwendung (z. B. bei Bedrohung des sekundären Krankheitsgewinns), verminderte Bereitschaft, sich auf Entspannung bzw. Achtsamkeit einzulassen (z. B. anankastische Persönlichkeitsstruktur) und altersgemäße, psychische oder körperliche Grenzen (d. h. Kinder, Alte oder Menschen mit Handicap brauchen spezifische Konzepte bzw. Settings). Darüber hinaus wäre noch die Schaffung einer ungünstigen Übertragungssituation bei psychoanalytischen Therapien problematisch, weswegen die gegenwärtigen Psychotherapie Richtlinien die Kombination mit AT, PR oder Hypnose untersagen. Wirksamkeitsnachweise und Forschungsergebnisse Effekte und Wirksamkeit von Autogenem Training und Progessiver Relaxation sind für die Anwendung in Prävention, Therapie und Rehabilitation sowie für die oben genannten Indikationsbereiche hinreichend belegt 9 und häufig repliziert worden (Krampen, 2013; Petermann & Vaitl, 2014; Doubrawa, 2006; Kraft, 2004). Weiterentwicklungen werden vorangetrieben: spezifische Evaluationsbögen (AT EVA, Krampen, 1996) oder entsprechende Fragebögen zur Erfassung von Entspannungserleben, Wohlbefinden, Beschwerden und Problembelastung (ASS SYM, Krampen, 2006) wurden erarbeitet, Differentialindikationen AT vs. PR werden diskutiert (Krampen, 2013), die systematische Integration in therapeutische Settings wird erforscht (z. B. Effekte des Einsatzes von AT und PR ergänzend zur Verhaltenstherapie bei Angststörungen, Krampen, 2014), zuletzt wurde eine Modifikation der AT Fortgeschrittenenstufe mit Elementen der Achtsamkeitsförderung erarbeitet (Autogenes Achtsamkeitstraining, Husmann, 2013). Auch für den Bereich Hypnose sind viele Wirksamkeitsnachweise erbracht und immer wieder repliziert worden (Kaiser Rekkas, 1998; Bongartz & Bongartz, 1998); darauf verweist auch ein Gutachten des Wissenschaftlichen Beirates für Psychotherapie vom März Die Dynamik der Weiterentwicklung zeigen aktualisierte Manuale zum Einsatz der Hypnose in der Psychotherapie (z. B. Revenstorf & Peter (Hrsg.), 2009). Im Bereich Meditation zeigt sich seit 2000 ein starker Anstieg der Forschungsaktivität und Publikationen besonders innerhalb der Neurowissenschaften (Ott, 2010). Gleiches lässt sich über den Bereich Yoga sagen, wo die systematische Erforschung an privaten Zentren und Universitäten vorangetrieben wird (Ott, 2013). Interessant sind auch die Ansätze, die Verknüpfungen mit klinischen Bereichen herstellen (z. B. Mitzinger, 2013; Weiser & Dunemann, 2010). Im Bereich Taijiquan gibt es ebenfalls Bestrebungen, Forschungsbefunde zu systematisieren (z. B. Moegling (Hrsg.), 2009) und erste Ansätze, dieses bewegungsmeditative Verfahren mit klini 9 Anderslautende Zweifel, wie Mitte der 1990er Jahre von Grawe geäußert, gelten heute als unbegründet (vgl. Krampen, 2013, S. 40ff). 8 Psychotherapeutenjournal 1/2015

11 B. Husmann & O. Nass scher Psychologie zu verknüpfen (z. B. Scholz, 2003). Im angrenzenden Bereich des Qigong zeigen Forschungen erste Ergebnisse zum Einsatz zur Burn out Prophylaxe (Bölts et al., 2013), aber auch bei der neurowissenschaftlichen Erforschung des Bewusstseins (Belschner, Bölts & Fischer, 2008). Insgesamt legen die Befunde nahe, dass durch den Einsatz dieser Verfahren wahrscheinlich signifikante Verbesserung von Achtsamkeitsförderung und Spannungsregulation auch im Bereich der psychotherapeutischen Versorgung möglich sind. 10 Im Achtsamkeitsbereich sind ebenfalls viele Forschungsaktivitäten zu verzeichnen, die die Wirksamkeit von MBSR, achtsamkeitsbasierter Kognitiver Therapie (MBCT) oder Akzeptanz und Commitment Therapie (ACT) z. B. bei schweren und chronifizierten Depressionen zeigen (Segal, Teasdale & Williams, 2004; Heidenreich, Junghans Royack & Michalak, 2007; Eisendrath et al., 2008; Williams et al., 2008; Heidenreich & Michalak, 2004, 2013). Auch bei einer nicht klinischen Population lässt sich z. B. eine Verbesserung der generellen Lebensqualität nachweisen (Kaviani, Javaheri & Hatami, 2011). In diesem Bereich ist ebenfalls eine hohe Dynamik der Weiterentwicklung zu verzeichnen: neue Behandlungs und Anwendungsmanuale für die klinische Praxis (Eifert, 2011), Adaptation der MBSR für helfende Berufe (MBHP, Zarbock, Ammann & Ringer, 2012) und Ausbau des Forschungsinstrumentariums (Heidenreich et al., 2007). Insgesamt zeigen sich auch hier sehr vielversprechende Ergebnisse hinsichtlich der klinischen Wirksamkeit. Allerdings ist auch in Bezug auf den Achtsamkeitsbereich darauf zu verweisen, dass es auf Psychotherapeutenseite eine hohe Qualifikation hinsichtlich der Kompetenzen Achtsamkeitsförderung und Spannungsregulation braucht, um entsprechende Effekte bei Patienten zu ermöglichen. Hohe Bekanntheit, gute Wirksamkeit und trotzdem Schattendasein? Zur gegenwärtigen Situation von Entspannungs- und achtsamkeitsbasierten Verfahren Ausgehend von der Zahl der Veröffentlichungen und Diskussionsbeiträge kann angenommen werden, dass die Situation hinsichtlich Rezeption in der Fachöffentlichkeit an sich nicht schlecht sein dürfte. Weil eine integrative Perspektive hier jedoch selten ist, muss differenziert werden: Spannungsregulation resp. systematische Entspannungsverfahren werden öfter noch als zudeckende (Psycho ) Techniken 11 mit lediglich begrenzten Effekten innerhalb der psychosomatischen Grundversorgung angesehen. Innerhalb der Verhaltenstherapie wird darüber hinaus die antagonistische Wirkung Entspannungs vs. Angstreaktion betont, weswegen (Tiefen )Entspannung etwa im Rahmen der Dekonditionierung genutzt wird. Später erweiterte sich das Wirkungsverständnis in Richtung kognitive Neubewertung, Förderung der Selbstwirksamkeit usw. und führte zur Integration von systematischen Entspannungsverfahren in viele verhaltenstherapeutische Manuale. Auch psychodynamisch orientierte Psychotherapieansätze integrieren oder nutzen (Tiefen )Entspannung etwa zur Anregung freier innerer Bilder (z. B. Katathymes Bilderleben, analytische AT Oberstufe). Dass es etwa in Österreich ein eigenständiges Verfahren Autogene Psychotherapie (Kraft, 2004) gibt, ist aber oft genauso wenig bekannt wie aktuelle Forschungsbefunde und Weiterentwicklungen. Das Verständnis von achtsamkeitsbasierten Verfahren ist heterogener und noch stärker von den jeweils vorherrschenden psychotherapeutischen und gesellschaftlichen Auffassungen geprägt: 12 Am Fin de Siècle dominierte die Ansicht, Yoga basiere v. a. auf Suggestionseffekten. Hinzu trat die psychotechnische Auffassung, es handele sich um exotische Formen des Willens und Konzentrationstrainings. Aus analytischer Sicht dominierte die Annahme, Yoga oder Meditation wären methodische Regression. Jung entwickelte dieses Verständnis weiter und verstand Yoga als Arsenal natürlicher Introversionsvorgänge, das sich sukzessiv zu einem Übungssystem entwickelte und im Kern die Loslösung von Objekt und Subjektverhaftungen unterstützen soll. Neumann entwickelte daraus den Ansatz der Zentroversion: Im Yoga braucht es große Übungsdisziplin und Hingabe, um abgespaltene bzw. unbewusste (Körper und Seelen )Bereiche der Wahrnehmung und Selbstregulation (wieder) zugänglich zu machen, ohne sie lediglich dem Ego zu unterwerfen. Durch Hinwendung zur Mitte des Selbst, von wo aus die Übenden ihre individuelle Ganzheit zulassen, kann dann Individuation in Zentroversion übergehen (Baier, 1998). Ab den 1970er Jahren prägte der Boom der humanistischen Verfahren das Verständnis: 13 Zen, Sufismus oder indische Konzepte gewannen an Einfluss, das Ideal des umfassend gegenwärtigen und in seinem lebendigen Ausdruck nicht blockierten Menschen bekam Auftrieb und mit ihm Selbstverwirklichung bzw. die Suche nach dem authentischen Sein im Hier & Jetzt. Insofern wurde viel meditiert und dergleichen. Ab den 1980er Jahren bekam das Thema Achtsamkeit seinen heutigen Namen und erhielt 10 Eine grundsätzliche Schwierigkeit dieser Forschungsbereiche liegt darin, dass andere kulturelle Wurzeln zu berücksichtigen sind, sodass das Erfassen des Spezifischen dieser Verfahren mit akademisch empirischen Methoden eine Herausforderung darstellt. Eine andere Schwierigkeit bildet die Komplexität dieser Verfahren, von denen es vor dem Hintergrund ihrer über jährigen Geschichte viele Varianten gibt. Deswegen lassen sich Befunde über eine Variante nicht verallgemeinern. 11 Symptomatisch steht dafür die Terminologie des Wissenschaftlichen Beirates für Psychotherapie, der AT, PR und Hypnose seit einigen Jahren als übende und suggestive Techniken charakterisiert. 12 ausführlicher bei Husmann, 2010a 1/2015 Psychotherapeutenjournal 9

12 Spannungsregulation und Achtsamkeits förderung sind zentrale psychotherapeutische Kompetenzen durch Kabat Zinn wichtige Impulse, der mit empirischen Instrumenten dessen klinische Wirksamkeit untermauerte. Darauf aufbauend machten verbesserte Forschungsinstrumente und bildgebende Verfahren die salutogenen Wirkungen der Achtsamkeit auch für das westliche Forscherauge deutlich sichtbar und Verfahren wie MBCT (Williams, Teasdale und Segal), Akzeptanz und Commitment Therapie (Hayes u. a.) oder Dialektisch-Behaviorale Therapie konnten empirisch belegte Erfolge vorweisen. Daraus entwickelte sich eine Flut von forschungstheoretischen und anwendungsbezogenen Publikationen. Hinsichtlich der Aus-, Fort- und Weiterbildungssituation ist v. a. festzustellen, dass sie wenig geregelt ist: Bzgl. AT, PR oder Hypnose macht die BPtK Musterweiterbildungsordnung keine Vorgaben, Ländervorgaben bzgl. psychotherapeutischer Ausbildung (PP, KJP) sind unterschiedlich. Die ärztliche Weiterbildungsordnung für die Psy Fächer gibt zweimal acht Doppelstunden innerhalb von mindestens sechs Monaten bei einem für das entsprechende Übungssystem per Weiterbildungsbefugnis legitimierten Anbieter vor. Selbiges wird auch von den Kassenärztlichen Vereinigungen für eine entsprechende Abrechnungsgenehmigung gefordert. Bewährte Curricula von Fachgesellschaften gehen hinsichtlich zeitlichem Umfang und inhaltlichen Anforderungen etwas darüber hinaus. 6 Bzgl. Yoga oder Multimodaler Stresskompetenz (MMSK) gibt es Curricula von Fachgesellschaften und für MBSR/ MBCT, Taijiquan sowie einige andere der hier aufgeführten Verfahren Empfehlungen von Dachverbänden (Husmann, zeitliche Umfang unzulänglich oder die Generalisierung der Übungen in den Alltag zu niedrigschwellig gehalten sind ( Schnupperkurs ). Das sorgt bei Teilnehmern nicht selten für Enttäuschung und Frustration, weswegen fachgerecht durchgeführte Kurse 6 solchen Rumpf Angeboten vorzuziehen sind, um mittel und langfristige salutogene Wirkungen auch tatsächlich erzielen zu können. In der ambulanten GKV-Versorgung haben AT, PR und Hypnose zwar einen festen Platz (andere Entspannungs und achtsamkeitsbasierte Verfahren sind hier bisher nicht zugelassen), die Honorierung ist aber seit Jahren insuffizient: Für eine 25 minütige AT oder PR Einzelsitzung zuzüglich standardisierter Dokumentation gibt es aktuell 23,83 Euro, die regional häufig nur anteilig ausgezahlt werden (z. B. im 1. Quartal 2014 in Bremen nur zu 64%). Auch deswegen werden diese Verfahren im ambulanten psychotherapeutischen Bereich immer weniger abgerechnet und es werden immer weniger entsprechende Abrechnungsgenehmigungen beantrag (Husmann, 2009a). Im Bereich der stationären Versorgung tauchen Verfahren zur Spannungsregulation und Achtsamkeitsförderung erfreulicherweise in fast jedem Konzept von (Psychotherapie oder Reha )Kliniken auf. Auch hier ist die Honorierung allerdings verbesserungswürdig. Darüber hinaus ist bedauerlich, dass die Durchführung manchmal an bzgl. Entspannungs und achtsamkeitsbasierter Verfahren weniger fachkompetentes Personal delegiert wird oder gleich mit einer CD im unbegleiteten Selbstversuch erfolgt. Spannungsregulation und Achtsamkeitsförderung sind zentrale und komplexe, bei sehr vielen Indikationsgebieten hochwirksame und empirisch gut erforschte psychotherapeutische Kompetenzen. 2010a). Es variiert aber sehr, inwieweit sich verbindliche Qualitätsstandards hinsichtlich zeitlichem und inhaltlichem Umfang durchgesetzt haben. Ebenso differiert, welche berufliche Grundqualifikation 14 gefordert wird oder welche Eignung Dozenten haben müssen. Der freie Weiterbildungsmarkt reicht entsprechend von Diplom Experte für bis zu seriösen Qualifikationen. Entspannungs und achtsamkeitsbasierte Verfahren erfreuen sich großer Bekanntheit in der Bevölkerung, nicht zuletzt weil die Presse z. B. vor dem Hintergrund der gesamtgesellschaftlichen Stressproblematik und ihrer malignen Auswirkungen oft darüber berichtet. Entsprechende Angebote im Präventionsbereich sind gut besucht. Manchmal schränken hier allerdings PR und Marketing Interessen eine fachgerechte Durchführung ein, weil unrealistische Erwartungen geweckt werden ( Tiefenentspannung in Minuten ), der Bei berufspolitischen Diskussionen tauchen die psychotherapeutischen Kompetenzen Spannungsregulation und Achtsamkeitsförderung selten auf, Entspannungs und achtsamkeitsbasierte Verfahren fallen oft in den toten Winkel. Bei Honorarverhandlungen wird der Kampf um andere EBM, DRG oder OPS Positionen fast immer höher priorisiert. Ähnliches gilt in Bezug auf die Diskussionen einer zukünftigen psychotherapeutischen Ausbildung oder hinsichtlich der Reform der psychotherapeutischen Versorgung. Eine Diskussion, bei welchen Indikationen Entspannungs und achtsamkeitsbasierte Verfahren als Basis(psycho) therapeutika stärker zu berücksichtigen wären usw., wird zum Beispiel bisher kaum geführt. 13 Wobei Achtsamkeit damals oft anderes genannt wurde (in der Gestalttherapie z. B. awareness, Gewahrsein). 14 Die europäische Entwicklung, dass u. a. Physio oder Ergotherapie akademische Berufe werden, wird diesbzgl. zukünftig noch für viel Diskussionsbedarf sorgen, nicht nur aber auch bezogen auf Entspannungs und achtsamkeitsbasierte Verfahren. 10 Psychotherapeutenjournal 1/2015

13 B. Husmann & O. Nass Was ist zu tun? Spannungsregulation und Achtsamkeitsförderung sind zentrale und komplexe, bei sehr vielen Indikationsgebieten hochwirksame und empirisch gut erforschte psychotherapeutische Kompetenzen, die sich wechselseitig bedingen und durchdringen. Systematische Entspannungs und achtsamkeitsbasierte Verfahren sollten deshalb als Basis(psycho-) therapeutika begriffen werden, für deren fachgerechte Anwendung ein jeweils spezifisches Wissen und Können notwendig ist. Aus den dargelegten Gründen sollten Kammern und berufspolitische Verbände Spannungsregulation und Achtsamkeitsförderung ausdrücklich berücksichtigen und die sie vermittelnden Verfahren als wichtige Bestandteile des psychotherapeutischen Kompetenzerwerbs definieren. Fundierte theoretische und erste praktische Kenntnisse in Spannungsregulation und Achtsamkeitsförderung sollten deshalb schon im Studium vermittelt und in der weiteren Psychotherapeutenausbildung erweitert und vertieft werden. Für einige Übungssysteme sind bindende Standards bzgl. Kompetenzerwerb noch zu definieren. Für AT, PR, Hypnose usw. sollten die von Fachgesellschaften und verbänden entwickelten Qualitätsstandards 6 hinsichtlich Kompetenzerwerb verbindlich berücksichtigt werden, sodass fundierte Kenntnisse in Theorie, Methodik/Didaktik und ein ausreichendes Maß an Selbsterfahrung bei verfahrensspezifisch qualifizierten Dozenten erworben und zunächst unter Supervision angewandt werden können. Wie das praktisch umgesetzt werden kann, zeigt z. B. die Implementierung von AT bzw. PR in psychologische Bachelor und Masterstudiengänge an der Universität Trier, wo neben einem hohen Maß an verfahrensspezifischen Kenntnissen gleichzeitig auch weitere psychotherapeutische Kompetenzen vermitteln werden (Krampen, Beitinger & Munz, 2014). Grundlage sind hier die entsprechenden Richt und Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Entspannungsverfahren. 6 Wir appellieren auch dafür, für eine qualifizierte Durchführung entsprechend der angesprochenen Qualitätsstandards in Ambulanzen, sozialpädiatrischen Zentren und Kliniken zu sorgen, was aber nicht unabhängig von finanzieller Aufwertung gesehen werden kann. Dass es auch um eine Verbesserung der Honorarsituation gehen muss (Prävention, EBM, DRG/OPS), die den Zeitaufwand sowie die eingebrachten psychotherapeutischen Kompetenzen angemessenen widerspiegelt, soll hier nur in Erinnerung gebracht werden. Ziel all dieser Aktivitäten sollte sein, das volle präventive und psychotherapeutische Potenzial der hier geschilderten zentralen Kompetenzen bzw. Verfahren zukünftig auch tatsächlich auszuschöpfen. Zum Schluss noch etwas idealistische Zukunftsmusik : Wir regen an, dass aufgrund der geschilderten Forschungen und Weiterentwicklungen das Kombinationsverbot hinsichtlich systematischer Entspannungsverfahren und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie 15 kritisch überprüft und aufgehoben wird (vgl. Krampen, 2013, S. 37). Ebenso stellen wir uns vor, dass es in absehbarer Zeit eine wohlwollende Initiative gibt, das Spektrum der übenden Verfahren für die GKV Versorgung zu erweitern. Infrage kämen dafür u. a. Yoga und MBSR, weil diese Methoden im stationären und im Präventionsbereich schon länger mit nachweislichem Erfolg praktiziert werden. Literatur Anderssen Reuster, U. (Hrsg.) (2007). Achtsamkeit in Psychotherapie und Psychosomatik. Haltung und Methode. Stuttgart: Schattauer. AOK (1991). Aktiv entspannen. Frankfurt a.m. Baier, K. (1998). Yoga auf dem Weg nach Westen. Würzburg: Königshausen & Neumann. Belschner, W., Bölts, J. & Fischer, P. (2008). Authentisch und achtsam werden Qigong als Methode der Bewusstseinsforschung. Die Rezeption des Qigong als Behandlungstechnik, als Methode der Gesundheitsförderung und als spiritueller Weg. Oldenburg: BIS Verlag. Benson, H. (1993). Den alltäglichen Fluß der Gedanken unterbrechen. Psychologie Heute, 2, Beutel, M. E. (2009). Vom Nutzen der bisherigen neurobiologischen Forschung für die Praxis der Psychotherapie. Psychotherapeutenjournal, 8 (4), Bölts, J., Kröcher, U., Kosuch, B., Dehrmann, J. & Kalkmann, J. (2013). Evaluationsstudie BurnOn Fit für eine starke Führung Training zur personalen und organisationalen Erschöpfungsprophylaxe. Oldenburg: Center für lebenslanges Lernen an der Carl von Ossietzky Universität. Bongartz, B. & Bongartz, W. (1998). Hypnosetherapie. Göttingen: Hogrefe. Brenner, H. (2010). Autogenes Training Oberstufe. Wege in die Meditation. Die Grund, Fortgeschrittenen und Oberstufe des Autogenen Trainings mit meditativen Weiterführungen. 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14 Spannungsregulation und Achtsamkeits förderung sind zentrale psychotherapeutische Kompetenzen Husmann, B. (2011). Entspannungs und achtsamkeitsbasierte Verfahren gelassene Konzentration zur (Re )Balancierung, Selbsterkenntnis, Persönlichkeitsentwicklung und Seinserfahrung. Verfügbar unter: e. domainfactory kunde.de/index.php?id=80 [ ]. Husmann, B. (2013). Autogenes Achtsamkeitstraining: Alles, was kommt, ist gleichwertig Ruhe und Gleichmut jederzeit möglich. Entspannungsverfahren Nr. 30, Kabat Zinn, J. (2009). Gesund durch Meditation. Das große Buch der Selbstheilung. Das grundlegende Übungsprogramm zur Entspannung, Stressreduktion und Aktivierung des Immunsystems. Frankfurt a.m.: Fischer. Kaiser Rekkas, A. (1998). Klinische Hypnose und Hypnotherapie. Praxisbezogenes Lehrbuch für die Ausbildung. Heidelberg: Carl Auer. Kaviani, H., Javaheri, F. & Hatami, N. (2011). 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Weinheim/Basel: Beltz. Dipl.-Psych. Björn Husmann Möckernstr Bremen praxis@bjoern husmann.de Niedergelassener Psychotherapeut (TP) und Gestalttherapeut in Bremen sowie erster Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Entspannungsverfahren (DG E). Dipl.-Psych. Oliver Nass o.nass@dg e.de Angestellter Kinder und Jugendlichen psychotherapeut (VT) in einer Fuldaer Fachklinik und Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Entspannungsverfahren (DG E). 12 Psychotherapeutenjournal 1/2015

15 Mentalisieren in der Psychotherapie Josef Brockmann & Holger Kirsch Zusammenfassung: Mentalisieren heißt sich selbst von außen und die andere oder den anderen 1 von innen zu sehen. Mentalisierung ist eine psychische Fähigkeit, insbesondere des Wahrnehmens und des Interpretierens von menschlichem Verhalten auf der Basis intentionaler Aspekte (z. B. Gefühle, Wünsche, Begehren, Ziele, Überzeugungen, Gründe, Vorhaben). Das Mentalisierungskonzept der Arbeitsgruppe um die Psychoanalytiker P. Fonagy, J. Allen, A. Bateman und M. Target verbindet das Mentalisierungskonzept mit den Ergebnissen der Bindungsforschung, Annahmen zur interpersonalen Entwicklung der Affektregulation, der interpersonalen Entwicklung des Selbst und Untersuchungen zum epistemischen Vertrauen. Ein daraus abgeleitetes Therapiekonzept wurde für die teilstationäre und ambulante Psychotherapie von Borderline-Persönlichkeitsstörungen erfolgreich evaluiert. Therapieansätze zu weiteren Störungen werden zurzeit von verschiedenen Forschergruppen evaluiert. Das Mentalisierungskonzept beansprucht allgemeine Bedeutung für die Psychotherapie von strukturellen Störungen, ist aber keine neue Psychotherapierichtung. Das Mentalisierungskonzept ist ein psychoanalytisches Konzept, neu ist jedoch die Behandlungstechnik. In der amerikanischen Krimiserie The Mentalist begeistert Simon Baker als FBI Berater die Zuschauer durch seine Beobachtungsgabe und seine Fähigkeit, die Motive, Gedanken und Ziele der Mörder genau zu analysieren. Dieses Erfolgsrezept, die Inszenierung der psychischen Welt aus Motiven, Achtsamkeit und Empathie, fesselte bisher mehr als 16 Millionen Zuschauer über insgesamt sieben Staffeln. Das Thema Mentalisieren beschäftigt nicht nur die Filmindustrie, auch in der Fachöffentlichkeit nimmt das Interesse am Thema Mentalisierung zu. Aber vieles daran ist nicht neu. Wir behaupten kühn, dass das Mentalisieren die aufmerksame Beachtung und Reflexion des eigenen psychischen Zustands und der psychischen Verfassung anderer Menschen der grundlegende gemeinsame Faktor psychotherapeutischer Behandlung ist. ( ) Wir räumen ein, dass wir mit dieser These weniger auf etwas Neues abheben als vielmehr auf das, was wichtig ist. (Allen, Fonagy & Bateman, 2011, S. 21) Was heißt Mentalisieren? Mentalisierung ist eine imaginative Tätigkeit, insbesondere das Wahrnehmen und Interpretieren von menschlichem Verhalten auf der Basis intentionaler Aspekte (z. B. Gefühle, Wünsche, Begehren, Ziele, Überzeugungen, Gründe, Vorhaben). Wir mentalisieren, wenn wir uns bemühen: uns bewusst zu machen, was in einem anderen Menschen vor sich geht oder was in uns vor sich geht, den anderen von außen und uns selbst von innen zu sehen, Missverständnisse zu verstehen, ein kohärentes Bild von uns selbst und anderen zu entwickeln. Das Mentalisierungskonzept von Allen, Bateman, Fonagy und Kollegen enthält vieles, was als Fundus erfolgreicher therapeutischer Interventionen bekannt ist. Die Autoren haben nicht den Anspruch, eine neue Psychotherapierichtung erschaffen zu wollen. Sie gehen davon aus, dass Behandlungen im Spektrum von Psychoanalyse bis kognitiver Verhaltenstherapie und systemischer Therapie die Mentalisierungsfähigkeit fördern solange sie den generellen und situativen Mentalisierungsfähigkeiten des Patienten angepasst sind. Neu ist aber das Konzept: Es nimmt Einflüsse aus verschiedenen Psychotherapierichtungen auf und verbindet Erkenntnisse aus Neurobiologie, Entwicklungspsychologie, Psychoanalyse und Psychotherapieforschung. Verbindung zu anderen Therapiekonzepten: zur Klientenzentrierten Therapie z. B. über die Aspekte Empathie, Experiencing und aktive Haltung des Psychotherapeuten, zur Kognitiven Verhaltenstherapie, der Dialektisch Behavioralen Therapie (DBT) sowie den empirischen Ansätzen der italienischen Kognitivisten, zur Systemischen Therapie, zu den Achtsamkeitsbasierten Ansätzen (Mindfulness). Verbindungen des Mentalisierungskonzepts zur Klientenzentrierten Therapie bestehen über die herausragende Bedeutung von Empathie einerseits, von Experiencing andererseits. Experiencing wird von Gendlin (1961) und Klein, Mathieu 1 Aus Gründen der besseren Lesbarkeit werden im Folgenden nicht durchgängig beide Geschlechtsformen genannt, selbstverständlich sind jedoch immer Frauen und Männer gleichermaßen gemeint. 1/2015 Psychotherapeutenjournal 13

16 Mentalisieren in der Psychotherapie Coughlan und Kiesler (1986), verstanden als ein Prozess des In sich Hineinschauens, der Wahrnehmung und Differenzierung des Selbsterlebens. Wie der Begründer der Klientenzentrierten Psychotherapie Carl Rogers betont das Mentalisierungskonzept den Prozess innerhalb der Psychotherapie stärker als die Inhalte. Als Vertreter der kognitiven Verhaltenstherapie beschreiben Björgvinsson und Hart (2009) sowie als Vertreter der Dialektischen Verhaltenstherapie Lewis (2009) Verbindungen zum Mentalisierungskonzept in Allen und Fonagy (2009). Die Gemeinsamkeiten finden sich vor allem auf der Ebene der Behandlungstechnik, z. B. im Sokratischen Dialog. Ebenso hat die Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) bei Borderline Störungen (Bateman & Fonagy, 2007) Gemeinsamkeiten mit der Dialektisch Behavioralen Therapie (DBT) nach M. Linehan (Bohus, 2013). Sie bestehen insbesondere in strukturellen Aspekten der Behandlung und bei Interventionen, z. B. der Validierung des Erlebens des Patienten. Eine weitere Verbindung besteht über die italienischen Kognitivisten, die die kognitiven Aspekte der Mentalisierung betonen und, als Erweiterung des Mentalisierungskonzeptes, Interesse dafür zeigen, ob Mentalisieren auch zur Problemlösung erfolgreich genutzt werden kann operationalisiert in der Metacognitive Assessment Scale (MAS) (Semerari et al., 2003; Carcione et al., 2008). die Achtsamkeit für mentale Zustände. (Allen, Fonagy & Bateman, 2011, S. 86). Bindung Besonders in Stress oder Belastungssituationen ist unsere Mentalisierungsfähigkeit eingeschränkt. Aus Missverständnissen entsteht dann rasch Konfusion. Sich falsch verstanden fühlen generiert oft heftige Gefühle, die zu Rückzug, Feindseligkeit oder kontrollierendem Verhalten führen. Die Verbindung des Mentalisierungskonzepts zu verschiedenen Wissenschaftsgebieten (siehe Abbildung 1) wird im Folgenden insbesondere an der Bindungstheorie und der Psychotherapieforschung gezeigt. Verbindungen zur Systemischen Therapie bestehen insbesondere in der Mentalisierungsbasierten Familientherapie (MBT F) (Asen & Fonagy, 2012, 2015). Mentalisieren wird hier nicht alleine als intrapsychische Fähigkeit gesehen, sondern vor allem als eine interaktionelle Fähigkeit (Luyten, Fonagy, Lowyck & Vermote, 2012) bzw. als die Fähigkeit eines Systems, wie etwa einer Familie oder Organisation (Döring in Schultz Venrath, 2013). Achtsamkeit (Mindfulness) verstanden als Aufmerksamkeit und Bewusstheit von momentanen Vorgängen und Erfahrungen (Brown & Ryan, 2003) wird ebenso von den Autoren des Mentalisierungskonzepts diskutiert mit Bemühungen, beiden Konzepten gerecht zu werden: Seinen buddhistischen Wurzeln entsprechend, konnotiert der Begriff Achtsamkeit bisweilen ein relativ distanziertes Gewahrsein; in der mentalisierungsfokussierten Therapie hingegen setzen Abbildung 1: Mentalisieren als neues Konzept in der Psychotherapie Die entwicklungspsychologischen Grundlagen des Mentalisierungskonzepts von Fonagy und Kollegen sind eng verbunden mit den Erkenntnissen Bowlbys, der Bindungsmuster und ihre Bedeutung für die weitere Entwicklung erforschte (Bowlby, 1973, 1982). Besonders in Stress- oder Belastungssituationen ist unsere Mentalisierungsfähigkeit Zu den Ergebnissen der Bindungsforschung gehört, dass ei eingeschränkt. Aus Missverständnissen entsteht ne standardisierte Beobachtungs dann rasch Konfusion. technik, der Fremde Situation Test, bereits in den ersten zwölf bis achtzehn Lebensmonaten Rückschlüsse auf die Qualität der wir einen Preis aus für das Mentalisieren in der Hitze emotionaler Zustände. Ungeachtet dieser Diskrepanzen ist der Begriff Achtsamkeit an sich außerordentlich nützlich; zudem erfasst er den Aufmerksamkeitsaspekt des Mentalisierens: Erfahrungen des Kindes mit seinen Bezugspersonen erlaubt (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978). Abhängig von den Interaktionserfahrungen mit den primären Bezugspersonen entwickeln sich verschiedene Bindungsstile. Ist das Verhal 14 Psychotherapeutenjournal 1/2015

17 J. Brockmann & H. Kirsch ten der Bezugsperson vorhersagbar und angemessen, so entsteht ein sicheres Bindungsmuster. Unsichere Bindungen können weiter differenziert werden in unsicher vermeidende Bindungsmuster, in unsicher ambivalente Bindungsmuster und in desorientierte, desorganisierte Bindungen, in denen es kein durchgängiges Muster im Umgang mit Stress gibt (Ainsworth et al., 1978; Main, 1991). Die Befundlage zur Stabilität des Bindungsmusters ist jedoch nicht eindeutig und wird kontrovers diskutiert. Die Messung der mütterlichen Feinfühligkeit alleine hatte die Entstehung einer sicheren Bindung beim Kind nicht zufriedenstellend vorhersagen können. Die Bindungssicherheit entsteht offensichtlich nicht allein durch prompte Feinfühligkeit. Sie entsteht eher durch die Fähigkeit der Mutter, anhand der mimischen und vokalen Äußerungen des Kindes die zum Ausdruck kommenden Intentionen und Gefühle zu verstehen und zu verbalisieren. Noch wichtiger als mütterliche Feinfühligkeit erscheinen Mentalisierung und reflexive Kompetenz der Eltern (Mertens, 2012). Mütter, die im Erwachsenen Bindungsinterview (Adult Attachment Interview, AAI; Main & Goldwyn,1996) besseren Zugang zur eigenen inneren Welt hatten, hatten mit höherer Wahrscheinlichkeit sicher gebundene Kinder (Fonagy, Steele, Moran, Steele & Higgit, 1993). Eine Überarbeitung der Bindungstheorie, so wie sie Fonagy, Target und Kollegen unternahmen, führt zu komplexeren Annahmen über die Entwicklung des Selbst und der inneren Repräsentanzen. Sie schließt Phantasien, Motive, Emotionen explizit mit ein und nähert sich so den klinischen psychoanalytischen Konzepten. Aus dem Blickwinkel des Mentalisierungskonzeptes wird Bindung nicht nur als angeborenes Verhaltenssystem betrachtet, sondern dient als Rahmen der Entwicklung eines inneren Repräsentationssystems, welches für die Entwicklung des Selbst, für die Regulierung von Affekten und für das Gelingen von sozialen Beziehungen wesentlich ist (Taubner, 2008). Affektspiegelung als soziales Feedback In der Säuglingsforschung besteht Einigkeit darin, dass Affekte interaktionell moduliert werden, das heißt, z. B. Angst wird von der Mutter einfühlsam reguliert. Später wird diese Fähigkeit internalisiert. Eltern reagieren auf den Emotionsausdruck des Säuglings, z. B. auf Angst. Sie markieren dabei ihren spiegelnden Emotionsausdruck, z. B. indem sie etwas abmildern oder einen anderen Affekt beimischen. Dies ermöglicht dem Säugling zu erkennen, dass die Mutter auf seinen Ausdruck reagiert und es nicht der Ausdruck der Mutter ist. Der spiegelnde Ausdruck der Mutter entschärft die Angst des Kindes. Später wird das primäre Gefühl (z. B. Angst) zusammen mit der Reaktion der Mutter als Gedächtnisspur bzw. als (sekundäre) Repräsentanz aufbewahrt (Dornes, 2004). Dabei spielen Phantasien darüber, wie die Mutter das Kind sieht, eine bedeutende Rolle. Meldet die Mutter nur zurück, was sie beim Kind sieht, dann verliert der Spiegelungsprozess sein symbolisches Potenzial und die Spiegelung kann selbst zur Quelle der Angst werden. Bleibt das Spiegeln aus oder vermischt sich die Angst mit massiver Angst der Mutter, dann kann die Entwicklung der Affektregulation tiefgreifend gestört werden (Fonagy & Target, 2002). Entwicklung der Mentalisierungsfähigkeit Gegen Ende des ersten Lebensjahres beginnen Kinder, menschliches Handeln im zielgerichteten, dem teleologischen Modus zu verstehen. Es ist der Beginn eines eigenen Selbst, in dem sich das Kind als zielgerichteter Urheber erlebt. Das Kind kann Aktionen nach seinem Ergebnis unterscheiden und eine Urheberschaft wahrnehmen. Das Kind kann aus mehreren Möglichkeiten den besten Weg auswählen, um dem Ziel näherzukommen (Csibra & Gergely, 1998). Etwa mit Beginn des zweiten Lebensjahres und dem größeren Aktionsradius des Kindes gewinnt neben der Affektspiegelung das Spiel mit der Realität an Bedeutung. Gedanken und Gefühle werden in zwei Modalitäten erlebt: im psychischen Äquivalenzmodus und im Als Ob Modus. Das Kind oszilliert zwischen beiden parallel existierenden Modi bis zur Integration mit etwa vier Jahren im reflektierenden Modus. Fonagy und Target (2006) vertreten die These, dass Säuglinge und Kleinkinder zunächst die innere Welt mit der äußeren Welt gleichsetzen (psychischer Äquivalenzmodus). Kinder in diesem Alter nehmen Gedanken als Realität und nicht als Darstellungen oder Perspektiven wahr. Die Gedanken haben einen ähnlichen Effekt wie wirkliche Ereignisse wenn das Kind beispielsweise die Augen verdeckt, ist es überzeugt, dass andere es nicht sehen können. Der Umgang der Bezugspersonen mit den überrealen Gedanken fördert oder behindert dabei die Entwicklung von Symbolisierung und Repräsentation. Die einfühlsame Erfahrung des affektregulierenden Spielens hilft dem Kind zu lernen, dass sich Gefühle nicht automatisch über die ganze Welt verteilen. Die psychische Gleichsetzung, ein Modus der Wahrnehmung der inneren Welt, kann zu schmerzhaften Erfahrungen Anlass geben, weil projizierte Phantasien große Angst auslösen. Der Erwerb des Als Ob Modus ist daher ein entscheidender Fortschritt. Ein Vorherrschen des Äquivalenzmodus über dieses Alter hinaus gilt als Indiz für eine Pathologie, da die Unmittelbarkeit des Erlebens auf ein Fehlen von sekundären Repräsentanzen zurückzuführen ist. Eigene Gedanken können nicht als eigene Gedanken gesehen werden (konkretistisches Denken). Metaphern, Symbole und Bedeutungen werden nicht erkannt, der Mensch erscheint alexithym. Selbstbezogene negative Emotionen werden als real empfunden und alternative Sichtweisen können nicht toleriert werden. Im Als Ob Modus, wie im Spiel, wird die innere Befindlichkeit von der Realität getrennt. Das Spiel stellt den Alltag nach, modifiziert und entkoppelt ihn. Die Realität wird im Als Ob Modus suspendiert. Dabei nimmt man an, dass das Kind von Beginn an ein Ahnungsbewusstsein vom fiktiven Charakter des Spiels hat: Intuitiv unterscheidet es zwischen Realität 1/2015 Psychotherapeutenjournal 15

18 Mentalisieren in der Psychotherapie und Spiel (Stock ist gleich/ungleich einem Gewehr). Die Reaktion des Erwachsenen darauf hilft dem Kind, eine externe Darstellung seiner inneren Zustände zu schaffen. Nicht mehr das elterliche Gesicht, sondern die Spielfigur ist eine externe Darstellung der eigenen Gefühle und Gedanken. Reagieren die Eltern auf Spielangebote im Als Ob Modus angemessen und spielerisch, wird dem Kind signalisiert, dass eigene Impulse und Wünsche von der Wirklichkeit getrennt sind und keine Auswirkungen haben. Im Spiel werden Gedanken und Gefühle von der Wirklichkeit abgekoppelt und sind daher irreal. Im Äquivalenzmodus sind sie überreal. Im reflexiven Modus (ab dem vierten bis fünften Lebensjahr) werden Äquivalenz und Als Ob Modus integriert, dies ermöglicht ein Nachdenken über das eigene Selbst und über das vermutete Innenleben anderer Menschen. Unterschiedliche Perspektiven werden anerkannt und falsche Überzeugungen werden bei sich und anderen erkannt. Einige faszinierende Experimente machen die Säuglings und Kleinkindforschung auch für Nichtexperten lesenswert und interessant. So zum Beispiel der Falsche Überzeugung Test, siehe Kasten. Der Falsche-Überzeugung -Test Maxi bekommt die bekannte bunte Smarties-Schachtel gezeigt. Sie wird gefragt: Was glaubst Du, was ist wohl in der Schachtel? Maxi antwortet plausiblerweise: Smarties! Die Schachtel wird geöffnet, aber es sind Buntstifte darin. Anschließend wird Maxi gefragt: Draußen wartet dein Freund Peter. Wenn wir ihn hereinholen und ihm die geschlossene Smarties-Schachtel zeigen und ihn fragen:,was ist in der Schachtel?, was meinst Du, was wird Peter antworten? Dreijährige Kinder antworten Bleistifte, vierjährige antworten Smarties. Das dreijährige Kind kann sich nicht vorstellen, dass das andere Kind eine falsche Überzeugung hat. Störungen der Entwicklung (nach Perner, Leekham & Wimmer, 1987) In unsicher ambivalenten und desorganisierten Bindungen wird die Nähe zur Bezugsperson auf Kosten der Reflexionsfähigkeit aufrechterhalten. Das Kind passt sich der Welt der Bezugsperson an und übernimmt fremde Anteile als Teile seiner inneren Welt. Wenn die Affektspiegelung unangemessen markiert ist, werden das eigene Erleben (primäre Repräsentanz) und die Spiegelung (sekundäre Repräsentanz des Erlebens) falsch verknüpft. In diesem Fall repräsentieren sich im Selbst des Kindes die Haltung und Botschaften der Bezugsperson. Es bildet sich ein fremdes Selbst ( alien self ) (siehe Abbildung 2). Patienten mit einem fremden Selbst berichten z. B., dass sie den Eindruck haben, Attacken gegen das eigene Selbst kämen von innen. Vorstellungen und Gefühle werden als Abbildung 2: Entwicklung des fremden Selbst. Internalisierung eines nicht koningenten mentalen Zustandes als Teil des kindlichen Selbst (modifiziert nach Bateman & Fonagy 2007). Selbstanteile, die nicht zum Selbst gehören, erlebt. Dabei treten Gefühle von Leere und unerträglicher Missstimmung auf. Erfahrungen aus der äußeren Welt sind von dem Erleben der inneren Welt nicht klar getrennt, weil sie unmarkiert oder inakkurat markiert nicht unterschieden werden können. In diesem unerträglichen Zustand der Konfusion werden in Notlagen die eigenen Gefühle in die äußere Welt projiziert. Dies wird nicht nur ausgelöst von Konflikten oder Schuldgefühlen, sondern aus unerträglichen inneren Spannungen und dem Bedürfnis, eine Kongruenz im Selbsterleben aufrechtzuerhalten. Epistemisches Vertrauen Epistemisches Vertrauen ist das basale Vertrauen in eine Bezugsperson als sichere Informationsquelle (Sperber et al., 2010; Wilson & Sperber, 2012). Die Grundlagenforschung von Csibra und Gergerly (2009, 2011) zeigt, wie Blickkontakt, geteilte Aufmerksamkeit und Ammensprache Kommunikationskanäle öffnen, die die Aufmerksamkeit lenken und das Vertrauen des Kindes in die Bedeutung und Generalisierbarkeit der Aussagen ihrer Bezugsperson verbessert. Epistemisches Vertrauen entsteht auch dann, wenn das Kind über diese Kommunikationskanäle die Erfahrung macht, dass die Bezugsperson versucht, die Welt mit den Augen des Kindes zu sehen. Corriveau et al. (2009) konnten darüber hinaus in einer Studie zeigen, dass das epistemische Vertrauen eines Kindes in Zusammenhang mit Bindung steht (siehe Kasten). Diese Ergebnisse der Grundlagenforschung werden von Fonagy und Allison (2014) mit einer Theorie von Therapie als einem dreifachen Kommunikationssystem (s. u.) verbunden. Patienten mit Persönlichkeitsstörungen haben oft ein epistemisches Misstrauen. Sie können sich nicht auf die eigene Wahrnehmung verlassen und können Bezugspersonen (z. B. Psychotherapeuten) nicht trauen. Sie werden damit einsam, isoliert und von sozialen Lernprozessen abgeschnitten. Mentalisierung, die Fähigkeit zur Reflexion, kann die therapeutische Beziehung verbessern und öffnet damit einen epistemischen Super-Highway (Fonagy & Allison, 2014) für soziales Lernen und Veränderungen. 16 Psychotherapeutenjournal 1/2015

19 J. Brockmann & H. Kirsch Epistemisches Vertrauen und Bindung Kinder von ca. 5-6 Jahren sollen entscheiden, ob ein Phantasietier (z. B. 75% Pferd und 25% Kuh) ein Pferd oder eine Kuh ist. Die Mutter und eine fremde Person benennen nun das Objekt unterschiedlich. Die Mutter nennt es z. B. eine Kuh, die fremde Person ein Pferd. Die Studie geht der Frage nach, welche Entscheidung das Kind trifft, beeinflusst vom Kommentar der Mutter bzw. der Bezugsperson. Es zeigt sich, dass die Bindungserfahrungen des Kindes mit seiner Mutter einen starken Effekt auf die Entscheidungen des Kindes haben. Kinder, die sicher gebunden sind, antworten flexibel. Sie bevorzugen die Aussage der Mutter, aber trauen der eigenen Wahrnehmung, wenn die Aussage der Mutter vom objektiven Bild abweicht. Unsicher vermeidende Kinder trauen eher dem Urteil der fremden Person als dem der Mutter und unsicher-ambivalent gebundene Kinder trauen eher dem Urteil der Mutter als dem des Fremden, auch wenn das offensichtlich falsch ist. Unsicher gebundene Kinder trauen insgesamt der eigenen Wahrnehmung weniger als sicher gebundene Kinder. Besonders unsicher-desorganisiert gebundene Kinder geraten in eine epistemische, angstgesteuerte, intensive Wachsamkeit ( epistemic hypervigilance ), da sie weder sich selbst noch den anderen (Mutter, fremde Person) vertrauen können. (nach Corriveau et al., 2009) Untersuchung der Mentalisierungsfähigkeit und der Mentalisierungsstörungen In neueren Arbeiten wird vorgeschlagen, die Mentalisierungsfähigkeit mehrdimensional zu erfassen. Dabei werden Zusammenhänge zwischen Mentalisierung, Stress und Aktivierung von Bindungsstrategien differenziert. Ein individuelles Mentalisierungsprofil ergibt sich aus den folgenden Aspekten (Luyten et al., 2012): Beziehungsdimension, zusammen mit den aktuellen Beziehungspersonen, der Bindungsgeschichte und dem Gebrauch sicherer versus hyperaktivierender und deaktivierender Strategien, Fähigkeit, trotz Stress und intensiven Emotionen die Mentalisierung aufrechtzuerhalten oder dorthin zurückzukehren, allgemeine Mentalisierungsfähigkeit, d. h. die Mentalisierung über verschiedene Kontexte und Beziehungen hinweg, Vorkommen und Art prämentalisierender Modi. Das am häufigsten verwendete Instrument zur Operationalisierung der Mentalisierungsfähigkeit ist die Reflective Functioning Scale (RF Skala; Fonagy, Target, Steele & Steele, 1998; Steele & Steele, 2008; deutsch: Daudert, 2001, 2002). Die reflexive Fähigkeit wird aus den Narrativen des Adult Attachment Interviews (AAI; Main & Goldwyn, 1996), speziell aus den Antworten zu den sogenannten Demand-Fragen, erfasst. Diese Fragen fordern explizit zur Reflexion auf (z. B.: Denken Sie, dass Ihre Kindheitserfahrungen einen Einfluss darauf gehabt haben, wie Sie heute sind? ). Die spontanen Antworten eines Probanden können von intensiv geschulten Ratern auf einer Skala reliabel eingeschätzt werden (von 1: negative reflexive Funktion bis 9: außergewöhnlich hohe reflexive Funktion). In einer Studie fanden Müller, Kaufhold, Overbeck und Grabhorn (2006) Zusammenhänge zwischen dem Niveau der RF Skala und dem Strukturniveau, erfasst über die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD). Aufgrund des hohen Aufwandes wird die RF Skala überwiegend in Forschungszusammenhängen angewendet. Zur Einschätzung verschiedener Aspekte der Mentalisierungsfähigkeit liegt eine Vielzahl weiterer Instrumente vor (Luyten et al., 2012). Populär ist der Reading the mind in the eye -Test (Baron Cohen, Wheelwright & Hill, 2001), der für Selbstversuche im Internet zu finden ist. 2 In dem Test wird eine Reihe von Augenpaaren gezeigt. Dabei wird zur Einschätzung über den Gefühlszustand der fremden Person aufgefordert. Zur Einschätzung der Mentalisierung eines Patienten in der Psychotherapie haben Semerari et al. (2003) eine Metacognitive Assessment Scale (MAS) entwickelt (Carcione et al., 2008). Darin wird Mentalisierung differenziert in: 1. Reflexion über die eigenen Kognitionen, 2. Reflexion über die Kognitionen des anderen, 3. metakognitive Meisterung/Bewältigungsstrategien. Mentalisierungsbasierte Therapie und seine Derivate Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) bezeichnet eine 18 monatige manualisierte und empirisch validierte Langzeittherapie für Erwachsene mit Borderline Störungen (MBT) oder für Jugendliche mit strukturellen Störungen (MBT A). Ausgangspunkt ist die Annahme, dass durch die therapeutische Beziehung dem (leidenden und Hilfe suchenden) Patienten ein bedeutendes Beziehungsangebot gemacht wird, in dem epistemisches Vertrauen gefördert werden kann. Das MBT Konzept wird dabei in einem 18 monatigen teilstationären Setting in Einzel und Gruppentherapie, Informationsgruppen, Ausdruck und Gestaltungsgruppen sowie in der Stationsorganisation implementiert. Der strukturelle Rahmen wird für die Patienten möglichst transparent gestaltet. Dieser haltende Rahmen soll helfen, Affekte zu regulieren, über die Arbeit an einer hilfreichen therapeutischen Beziehung stress 2 forum.ch/selbsttests/reading_mind_in_the_eyes/test.html 1/2015 Psychotherapeutenjournal 17

20 Mentalisieren in der Psychotherapie volle Situationen (mit aktiviertem Bindungssystem) zu bewältigen und Mentalisierung zu fördern. Die MBT hat eine Reihe Nahezu alle bekannten Behandlungstechniken, ver haltenstherapeutische ebenso wie psychodynamische, sind dann erfolgreich, wenn sie den Prozess des Mentalisierens fördern. von Gemeinsamkeiten mit der dialektisch behavioralen Therapie (DBT). So haben beide ein transparentes, strukturiertes und kohärentes Behandlungsprogramm und sind erfolgreich evaluiert. Nahezu alle bekannten Behandlungstechniken, verhaltenstherapeutische ebenso wie psychodynamische, sind dann erfolgreich, wenn sie den Prozess des Mentalisierens fördern. Dies legen auch die Ergebnisse der Psychotherapieforschung nahe. Wird aber in einer Behandlung, etwa in der Trauma Konfrontation, das emotionale arousal zu hoch, so wird der Prozess des Mentalisierens erschwert oder unmöglich gemacht. Ein strukturiertes Vorgehen hat dabei den Vorteil, dem Patienten ausreichend Sicherheit zu geben und ihn nicht zu weit weg und nicht zu nah am Feuer, den heftigen Affekten, zu halten. Die für Borderline Störungen manualisierte teilstationäre MBT wurde in mehreren randomisierten kontrollierten Studien (RCT Studien) mit strukturierter psychiatrischer Betreuung verglichen und evaluiert (Bateman & Fonagy, 1999, 2001, 2008). Die Behandlungsgruppe zeigte signifikant bessere Ergebnisse in den Bereichen Suizidalität, diagnostischer Status, Inanspruchnahme stationärer Behandlungen, Medikation, allgemeines Funktionsniveau und Berufstätigkeit gegenüber der Kontrollgruppe. In einer weiteren Studie (Bateman & Fonagy, 2009) mit ambulantem Setting zeigte die Behandlungsgruppe signifikant bessere Ergebnisse in den Selbsteinschätzungen und in den primären Erfolgsmaßen Suizidversuche und stationäre Einweisungen. Ebenso evaluierten Russow und Fonagy (2012) in einer RCT Studie erfolgreich den mentalisierungsbasierten Ansatz für Jugendliche mit schweren strukturellen Störungen (MBT A). Weitere am Mentalisierungskonzept orientierte Behandlungsformen Weitere störungsspezifische Behandlungskonzepte wurden unter Mitwirkung verschiedener Forschergruppen um Fonagy und Bateman in England und den USA entwickelt und publiziert. Dazu zählen Behandlungen von Depression (Lemma, Target & Fonagy, 2011a, 2011b), Sucht und Essstörungen (Bateman & Fonagy, 2015). In der Kinder und Jugendlichenpsychotherapie gibt es mentalisierungsbasierte Behandlungsansätze von der niederländischen Arbeitsgruppe um Verheugt Pleiter (Verheugt Pleiter, Zevalkink & Schmeets, 2008; Zevalkink, Verheugt Pleiter & Fonagy, 2012). Über Mentalization-Based Family Therapy wurde von Asen und Fonagy (2012, 2015) publiziert. Im deutschsprachigen Raum beschreibt Zemke (2013) die Anwendung des mentalisierungsbasierten Konzeptes in der ambulanten Kinderpsychotherapie. Eine Übersicht über Geschichtenergänzungsverfahren als klinische Mentalisierungsdiagnostik bei Kindern gibt Juen (2014). Für den stationären Bereich und die Gruppentherapie bietet Schultz Venrath (2013) eine gute Übersicht. Außerhalb klinischer Settings haben sich bindungs und mentalisierungsfördernde Interventionen in verschiedenen Kontexten als erfolgreich erwiesen, z. B. in der Erziehungsberatung und Gewaltprävention an Schulen (Übersicht bei Kirsch, 2014). Das Mentalisierungskonzept als neues Paradigma für die Psychotherapie Ausgangspunkt der Überlegungen von Fonagy und Allison (2014) ist die therapeutische Beziehung. Die Ergebnisse der Therapieforschung weisen auf die therapeutische Beziehung als einen wichtigen Mediator des Therapieerfolgs hin. Die therapeutische Beziehung öffnet einen sozialen Lernprozess, von dem der Patient zwischen den Behandlungsstunden profitiert. Mentalisierung fördert dabei die Sicht des Patienten als eigenständige Person, die für sich selbst gültige Erfahrungen macht. Wenn der Psychotherapeut sich in die Gedanken, Intentionen und Affekte des Patienten hineindenkt und einfühlt, fördert er im Patienten ein Gefühl von Sicherheit, um etwas Neues zu wagen und mit dem Psychotherapeuten zu kooperieren. Mentalisieren fördert epistemisches Vertrauen. Psychotherapie als dreifaches Kommunikationssystem 1. Die Therapietheorie des Psychotherapeuten: Patienten lernen implizit oder explizit eine spezifische Therapietheorie, wenn sie eine Verhaltenstherapie, eine Psychoanalyse oder eine Gesprächstherapie machen. Alle evidenzbasierten Psychotherapieformen liefern dem Patienten ein Verständnis über sich, seinen Verstand und seine Seele. Sie liefern ein Verständnis über seine Störungen und wie Veränderungen in der Psychotherapie verstanden werden können. Diese manchmal impliziten, manchmal expliziten Erklärungen des Psychotherapeuten wirken als wichtige persönlich relevante Botschaften des Psychotherapeuten. Sie schaffen epistemisches Vertrauen bzw. reduzieren die epistemische Alarmbereitschaft. 18 Psychotherapeutenjournal 1/2015