HINTERGRUNDINFORMATION

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1 HINTERGRUNDINFORMATION MORBUS CROHN BEI KINDERN UND JUGENDLICHEN Überblick Morbus Crohn ist eine chronisch- entzündliche Darmerkrankung (CED), die meist in Schüben auftritt. Bei bis zu einem Viertel der Betroffenen zeigt sich die Erkrankung bereits im Kindes- oder Jugendalter. 1 Die Entzündung tritt meist am Übergang vom Dünndarm zum Dickdarm auf. Sie kann jedoch auch den gesamten Verdauungstrakt vom Mund bis zum After betreffen. 2 Häufigste Symptome sind chronische Bauchschmerzen, Durchfälle und Gewichtsverlust. 1-3 Bei Kindern und Jugendlichen kann es darüber hinaus zu Wachstumsstörungen und einer verzögerten Pubertät kommen. 4,5 Die Häufigkeit von Morbus Crohn bei Kindern und Jugendlichen hat in den westlichen Industrieländern in den letzten Jahren zugenommen: Man verzeichnet 2,5 bis 11,4 Neuerkrankungen pro Einwohner. 1,6 Fast jeder dritte Betroffene ist bei der Diagnose jünger als zehn Jahre alt. 6-8 Während bei Erwachsenen beide Geschlechter gleich häufig erkranken, sind bei Kindern unter 15 Jahren Jungen ein wenig häufiger betroffen. 6 Ursachen Die genauen Ursachen für die Entstehung des Morbus Crohn sind bisher nicht bekannt. Offenbar scheint eine genetische Veranlagung eine Rolle zu spielen, denn unter nahen Verwandten von Menschen mit Morbus Crohn tritt die Erkrankung häufiger auf als in der Normalbevölkerung. 2 Im Zusammenhang mit Morbus Crohn konnten z.b. bei einem Teil der Betroffenen Veränderungen an bestimmten Genen nachgewiesen werden (z.b. NOD2- Gen), die an der Erkennung und Abwehr eindringender Darmbakterien beteiligt sind. 2,9,10 Bezüglich der Auslöser der Erkrankung wird daher vermutet, dass bei Menschen mit dieser genetischen Veranlagung gewöhnliche Darmbakterien in die Darmschleimhaut eindringen und zu einer überschießenden Reaktion des Immunsystems mit den typischen Krankheitszeichen führen. 2,3,11 Symptome und Verlauf Morbus Crohn kann den gesamten Verdauungstrakt vom Mund bis zum After betreffen. 2,3 Bei Diagnosestellung finden sich bei der Hälfte bis zwei Drittel der Kinder Entzündungen im Dünndarm und Dickdarm, bei rund jedem zehnten Kind sind Entzündungen jeweils nur im Dünndarm oder nur im Dickdarm vorhanden. 6,7,12 Charakteristisch für die Erkrankung bei Kindern sind Entzündungen im oberen Teil des Verdauungstraktes (Mundraum, Speiseröhre, Magen, Zwölffingerdarm) 6,7,12 und der oft aggressive Verlauf. 12,13 Die Erkrankung verläuft fortschreitend, sodass es zu dauerhaften Darmschädigungen kommen kann. Daher sind eine frühzeitige Diagnose und eine an den Schweregrad der Erkrankung angepasste Therapie wichtig, um Komplikationen oder Folgeschäden möglichst zu vermeiden.

2 Typische Krankheitssymptome von Morbus Crohn sind Bauchschmerzen, Durchfälle und Gewichtsverlust. 2,3 Bei vielen Kindern lassen sich darüber hinaus ein vermindertes Längenwachstum sowie ein verspäteter Eintritt in die Pubertät feststellen. 5 Komplikationen Abszesse (umkapselte Eiteransammlungen), Stenosen (Engstellen im Darm) oder Fisteln (Entzündungen, die sich aus der Darmwand gangartig in andere Gewebe ausbreiten), sind bei pädiatrischen Morbus- Crohn- Patienten mit einem erhöhten Risiko für die erste Operation verbunden. 14 Auch bei Kindern und Jugendlichen kann sich Morbus Crohn auf andere Organe auswirken. Dies kommt bei etwa jedem Dritten vor. Am häufigsten sind die Gelenke, die Haut und die Augen betroffen. 15,16 Abb. 1: Neben dem Darm kann sich die Entzündung bei Morbus Crohn auch auf weitere Organe auswirken Diagnose und Verlaufskontrolle Die relativ unspezifischen Symptome insbesondere zu Beginn der Morbus Crohn- Erkrankung erschweren häufig die Diagnose. So kommt es, dass trotz vielfältiger Diagnosemethoden bei einem Drittel der Kinder der Verdacht auf eine chronisch- entzündliche Darmerkrankung zu Beginn nicht eindeutig Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa zugeordnet werden kann. 6,18 Anamnese, körperliche Untersuchung und Laborwerte können daher nur Hinweise auf die Erkrankung geben. Entscheidend für die Bestätigung der Diagnose sind bildgebende Verfahren wie Ultraschall, Endoskopie, Röntgen oder Magnetresonanztomografie (MRT) sowie die Untersuchung von Gewebeproben. 3,19 Auf diese Maßnahmen kann auch zurück gegriffen werden, um den Krankheitsverlauf bzw. ein Therapieansprechen zu kontrollieren.

3 Ultraschall Die Ultraschall- Untersuchung (Sonografie) ist eine schonende und leicht anzuwendende Untersuchungsmethode, mit der sich entzündliche Veränderungen im jeweiligen untersuchten Darmabschnitt des Dünn- und Dickdarms nachweisen und in ihrem Verlauf beurteilen lassen. Dementsprechend wird die Darmwandsonografie sowohl für die Diagnostik einer CED als auch zur Verlaufskontrolle empfohlen. Typischerweise sieht der Arzt Verdickungen und Entzündungen der Darmwand, aber auch Fisteln und Abszesse lassen sich so sichtbar machen. 3 Endoskopie Mittels Darmspiegelung (Koloskopie) können Entzündungen im Dickdarm und im unteren Teil des Dünndarms erkannt werden. Bei Kindern und Jugendlichen sollte zudem die Untersuchung des oberen Verdauungstraktes bis zur Höhe des Zwölffingerdarms durch eine Magenspiegelung erfolgen. Vorteil dieser Methode ist die Möglichkeit, Gewebeproben zu entnehmen. 3 Kontrastmitteluntersuchungen Ist eine Endoskopie für die Diagnosestellung nicht ausreichend oder nicht möglich, muss auf Kontrastmitteluntersuchungen zurückgegriffen werden. Dabei werden Körperstrukturen mit Hilfe bildgebender Verfahren unter Einsatz eines Kontrastmittels abgebildet, wobei das Kontrastmittel die Darstellung verbessert. Diese sollte bevorzugt durch eine Magnetresonanztomografie (MRT) erfolgen. 3,19 Blut- und Stuhluntersuchungen Eine Alternative zu bildgebenden Verfahren kann die Erhebung bestimmter Entzündungswerte sein. So ist zum Beispiel bei einer anhaltenden Entzündungsreaktion das sogenannte C- reaktive Protein (CRP) im Blut erhöht. Je mehr CRP im Blut enthalten ist, desto stärker ist dabei die Entzündung. Auch das fäkale Calprotectin (FC), das im Stuhl enthalten ist, spiegelt die Entzündungsaktivität im Darm wider. 3,19 Eine mikrobielle Testung des Stuhls auf pathogene Stuhlbakterien und Clostridium difficile sollte bei Diagnosestellung durchgeführt werden. 3 Darüber hinaus sollte die erste Laboruntersuchung neben einem Blutbild auch den Eisenhaushalt, die Nierenfunktion, und bestimmte Leberenzyme, wie z.b. die Transaminasen, umfassen. 3,19 Therapie Da Morbus Crohn nicht geheilt werden kann, besteht das Behandlungsziel in einer möglichst guten Kontrolle der Symptome, die den Kindern eine Teilnahme an sozialen Aktivitäten im Alltag und eine möglichst normale körperliche Entwicklung ermöglicht. Darüber hinaus ist in den letzten Jahren die Abheilung der Darmschleimhaut als weiteres Ziel in den Fokus gerückt, da dies mit einer verbesserten Prognose assoziiert ist. 20,21 Da Morbus Crohn von Kind zu Kind und von Jugendlichem zu Jugendlichem sehr unterschiedlich verläuft, erfordert die Erkrankung eine individuell angepasste Therapie. Um optimale Erfolge zu erzielen, sollte sich die Behandlung daran orientieren, ob ein schwerer Erkrankungsverlauf zu erwarten ist oder nicht. Bekannt ist, dass ein frühes Wiederauftreten der Erkrankung (Rezidiv) prädiktiv für häufigere Erkrankungsschübe in der Folgezeit und allgemein für einen komplizierten und schwereren Krankheitsverlauf zu sein scheint. 22 Ein jüngeres Alter bei Erkrankungsbeginn, eine kurze Zeit seit dem letzten Erkrankungsschub (<6 Monate), eine

4 Kolon- bzw. perianale Beteiligung und die Notwendigkeit einer Kortikosteroidtherapie schon beim ersten Schub sind bekanntermaßen mit häufigeren Rezidiven und einer schlechteren Prognose assoziiert Ernährungstherapie Beim kindlichen Morbus Crohn ist die alleinige Ernährung über eine Magensonde ( exclusive enteral nutrition, EEN) die Therapie der ersten Wahl, um eine Beschwerdefreiheit zu erreichen. 3,21 Diese sollte über vier bis acht Wochen ohne weitere normale Nahrungszufuhr durchgeführt werden. So können bei gleichzeitig guter Verträglichkeit ähnlich gute Ergebnisse erzielt werden wie durch die Gabe von Kortikosteroiden. 3,26 Eine EEN kann den Ernährungs- und Wachstumszustand der Kinder verbessern, die Abheilung der Schleimhaut begünstigen und den Knochenstoffwechsel positiv beeinflussen. 26 Eine längerfristige Gabe der EEN kann dabei auch die schubfreie Phase verlängern und die Notwendigkeit einer medikamentösen Therapie hinauszögern. 27 Medikamentöse Therapie des pädiatrischen Morbus Crohn Prinzipiell gelten für Kinder und Jugendliche die gleichen Therapieprinzipien wie für Erwachsene. Zu beachten ist, dass zusätzlich Wachstumsretardierung und verzögerte Pubertät als besondere Zeichen der Krankheitsaktivität für die Therapieentscheidung bedeutsam sind. 3 Bei der medikamentösen Behandlung des Morbus Crohn wird zwischen einer Schub- und Erhaltungstherapie unterschieden. Während die Schubtherapie dazu dient, akute Symptome zu verringern, soll die Erhaltungstherapie einen erneuten Krankheitsschub (Rezidiv) verhindern. 3,4 Je nach Schwere und Ausdehnung der Erkrankung kommen unterschiedliche Wirkstoffe zum Einsatz. 5- Aminosalicylate Die entzündungshemmenden 5- Aminosalicylate (5- ASA) werden bei leichten bis mittelschweren akuten Erkrankungsschüben eingesetzt. 27 Kortikosteroide Kortikosteroide wirken ebenfalls entzündungshemmend und werden bei mittelschweren und schweren Verläufen lokal oder systemisch eingesetzt. 21,27 Bei etwa neun von zehn Kindern und Jugendlichen kann durch die Gabe von Kortikosteroiden Beschwerdefreiheit erreicht werden. Eine Kortisonbehandlung sollte allerdings nur wenige Wochen dauern, eine Langzeittherapie ist aufgrund der Nebenwirkungen kontraindiziert. 3,21 Immunsuppressiva Bei mittelschwerer bis schwerer Erkrankung sind die Immunsuppressiva Azathioprin bzw. 6- Mercaptopurin und Methotrexat Mittel der ersten Wahl, um eine längerfristige Beschwerdefreiheit zu erhalten. Da die vollständige Wirkung von Azathioprin oder 6- Mercaptopurin erst nach zwei bis sechs Monaten einsetzt, wird die Zeit bis zum Wirkeintritt häufig zusätzlich mit anderen Medikamenten überbrückt. 3,21 TNF- α- Hemmer Medikamente aus der Gruppe der TNF- α- Hemmer werden dann in der Schubtherapie eingesetzt, wenn Kinder und Jugendliche mit schwerem, aktivem Morbus Crohn unzureichend auf eine konventionelle Therapie, einschließlich primärer Ernährungstherapie, einem Kortikosteroid und einem Immunsuppressivum angesprochen haben bzw. diese nicht vertragen wurden oder bei denen solche Therapien nicht möglich sind. TNF- α- Hemmer bremsen das Immunsystem und wirken so der Entzündungsreaktion entgegen. Zugelassen bei

5 Kindern und Jugendlichen von 6 bis 17 Jahren mit schwerem, aktivem Morbus Crohn sind die TNF- α- Hemmer Adalimumab und Infliximab. 28,29 Seit 2015 sind zusätzlich zwei Nachahmerprodukte, sogenannte Biosimilars, von Infliximab in Deutschland erhältlich. 30,31 Diese sind dem Originalmedikament zwar ähnlich, aber nicht vollkommen damit identisch. Grund hierfür ist der ausgesprochen komplexe Herstellungsprozess von Biologika, der selbst auf minimale Veränderungen extrem empfindlich reagiert. 32 Je größer ein biotechnologisch produzierter Wirkstoff ist, desto mehr Möglichkeiten bestehen für Varianzen im Molekül und damit für Unterschiede im klinischen Profil. 33,34 Herausforderungen der medikamentösen Therapie Eine Grundvoraussetzung für den Behandlungserfolg ist, dass die Betroffenen die Therapieempfehlungen ihres behandelnden Arztes befolgen. Studien zufolge ist dies bei rund 50 bis 88 % der Kinder und Jugendlichen mit CED nicht der Fall, was oft mit einem schwereren Krankheitsverlauf verbunden ist. 35,36 Verschärft wird dieses Problem häufig dann, wenn die Betreuung der Betroffenen vom pädiatrischen Gastroenterologen auf den für Erwachsene zuständigen Facharzt übergeht. 37 Chirurgische Therapie Diese ist angezeigt, wenn andere Therapieverfahren versagen sowie bei schweren Komplikationen wie Stenosen, Fisteln und Abszessen. 3 Bei Kindern und Jugendlichen mit Wachstumsretardierung oder anhaltender Krankheitsaktivität ist eine elektive Operation frühzeitig zu erwägen. 3 Komplexe Operationen sollten von CED- erfahrenen Chirurgen in entsprechenden Zentren durchgeführt werden. 3 Literatur: 1 Benchimol E et al. Inflamm Bowel Dis. 2011;17: Baumgart DC, Sandborn WJ Lancet 2012;380(9853): Preiß JC et al. S3- Leitlinie Diagnostik und Therapie des M. Crohn AWMF- Registriernummer 021/ Walters TD, Griffiths AM Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6: Ezri J, Marques- Vidal P, Nydegger A Digestion 2012;85: Buderus S Monatsschr Kinderheilkd 2010;158: De Bie CI et al. Inflamm Bowel Dis 2012;19(2); Timmer et al. 2011;158(3): Schreiber S et al. Nat Rev Genet 2005;6(5): Eckmann L, Karin M Immunity 2005;22(6): Harrisons Gastroenterologie und Hepatologie, 1. Auflage; Martin Zeitz, Hartmut H.- J. Schmidt, Christian Bojarski (Hrsg.); ABW Wissenschaftsverlag, Van Limbergen J et al. Gastroenterology 2008;135(4): Vernier- Massouille G et al. Gastroenterology 2008;135(4): Gupta N et al. Inflamm Bowel Dis 2010;16: Dotson J et al. JPGN 2010;51(2). 16 Van Assche G et al. J Crohns Colitis 2010;4(1): Baumgart DC Dtsch Arztebl Int 2009;106(8): Romano C et al. Pediatrics 2008;122(6):e Van Assche et al, G et al. J Crohns Colitis 2010;4(1): Dave M, Loftus EV Jr. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2012;8(1):29-38.

6 21 Ruemmele FM et al. J Crohns Colitis 2014;8: Munkholm P et al. Scand J Gastroenterol 1995;30: Kucharzik T et al. P512, 10. ECCO- Kongress , Barcelona. 24 Beaugerie L et al. Gastroenterology 2006;130: Sahmoud T et al. Gut 1995;37: Day AS, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2008(27): Radke M et al. Gastroenterologe 2011(6): Humira - Fachinformation, Stand Juli Remicade - Fachinformation, Stand April Inflectra - Fachinformation, Stand Juni Remsima - Fachinformation, Stand März vfa- Broschüre Biopharmazeutika. Hightech im Dienst der Patienten. Stand Dezember Winnington P. What You Need to Know About Biosimilars. Practical Neurology. Mai/Juni 2011: Letzter Zugriff 31. August 2015 unter 34 Drug Discovery and Development: Understanding the R&D Process. PhRMa. Letzter Zugriff: 31. August 2015 unter 35 Mackner LM, Crandall WV Inflamm Bowel Dis 2005;11(11): Hommel KA, Davis CM, Baldassano RN Inflamm Bowel Dis 2009;15(4): Keller KM Gastroenterologe 2011;6: Stand: September 2015 Kontakt: AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG Maren Nienstedt Kommunikationsmanager Mainzer Straße Wiesbaden E- Mail: presse@leben- mit- ced.de