Arzneimittelinteraktionen bei bipolaren Störungen

Transkript

1 Klinische Pharmakologie am Lehrstuhl mit Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie und am Lehrstuhl für Pharmakologie der Universität Regensburg Arzneimittelinteraktionen bei bipolaren Störungen Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Ekkehard Haen

2 AMÜP AGATE AID Arzneimittelinformationsdienst Klinisch-pharmakologische Gutachten Klinische Studien Arbeitsgemeinschaft Arzneimitteltherapie bei psychiatrischen Erkrankungen PSIAC online TDM (KONBEST) Stichtagserhebung Nutzen- Risiko- Bewertung neuer Wirkstoffe Schwangerschaft Akademie

3 Stichtagserhebung zum Verordnungsverhalten

4 Medikamentenverordnungen F Anteil an den Medikamentenverordnungen [% MV] 1 % = 216 Verordnungen Anteil der Patienten [% Pat] 1 % = 433 Patienten 4 2 Antipsychotika Antidepressiva Lithium Tranquillantien Antiepileptika Hypnotika Anti-Parkinson-Medikamente Nootropika sonstige Psychopharmaka Nicht-Psychopharmaka 5, Medikamente / Patient

5 Medikamentenverordnungen F Lithiumcarbonat Kombinationspräparat Pantoprazol Olanzapin Ramipril Venlafaxin Aripiprazol Lamotrigin Mirtazapin Risperidon Zopiclon Acetylsalicylsäure Simvastatin Escitalopram Bisoprolol Pipamperon Anteil an den Medikamentenverordnungen [%MV]

6 Medikamentenverordnungen F Pantoprazol Lithiumcarbonat Lithiumcarbonat Kombinationspräparat Kombinationspräparat Olanzapin Lithiumcarbonat Pantoprazol Lithiumcarbonat Kombinationspräparat Kombinationspräparat Pantoprazol Ramipril Pantoprazol Olanzapin Olanzapin Anteil an Medikamentenverordnungen [%MV]

7 Arzneimittelwechselwirkungen pharmakodynamisch pharmakokinetisch Gleiche Wirkstoffe Resorption Gleiche Wirkungen am Rezeptor Verteilung verschiedener Wirkungen Elimination Haen E (214): Nervenarzt 85:

8 Arzneimittelwechselwirkungen pharmakodynamisch pharmakokinetisch PD1 PK1 PD3 a b PD2 PD4 a b PK2 PK3 a b Haen E (214): Nervenarzt 85:

9 Der Nervenarzt Heft 4/214..\..\..\Manuskripte\Haen\Nervenarzt\en 213\Haen Elektronischer Sonderdruck

10 Arzneimittelwechselwirkungen pharmakodynamisch pharmakokinetisch Gleiche Wirkstoffe Resorption Gleiche Wirkungen am Rezeptor Verteilung verschiedener Wirkungen Elimination Haen E (214): Nervenarzt 85:

11 AMI bei Bipolaren Störungen PD1: Benzodiazepine PD2: anticholinerge Wirkungen PD3: Serotonin-Syndrom, BZD + weitere sedierende AM PD4: bei Bipolaren Störungen nicht relevant PK1: Adsorptionshemmung durch Nahrung PK2: bei Bipolaren Störungen nicht relevant

12 PD1: Gleiche Wirkstoffe (Tavor ) Benzodiazepine Oxazepam (Durazepam ) Lormetazepam (Noctamid ) ursprüngliche Indikation: Anxiolyse keine Unterschiede bei erwünschten und unerwünschten Wirkungen

13 PD1: Gleiche Wirkstoffe (z.b. Tavor ) Oxazepam (z.b. Durazepam ) Lormetazepam (z.b. Noctamid ) Benzodiazepine ursprüngliche Indikation: Anxiolyse keine Unterschiede bei erwünschten und unerwünschten Wirkungen Zopiclon

14 Arzneimittelwechselwirkungen pharmakodynamisch pharmakokinetisch Gleiche Wirkstoffe Resorption Gleiche Wirkungen am Rezeptor Verteilung verschiedener Wirkungen Elimination Haen E (214): Nervenarzt 85:

15 PD2: en am Rezeptor Patientin (25 Jahre) Clozapin (Leponex ) + Amitriptylin (Saroten ) 15 mg 15 mg schwerer Harnverhalt

16 PD2: en am Rezeptor m-cholinozeptor verstärkte anticholinerge Wirkung m-antagonist Clozapin m-antagonist Amitriptylin

17 Arzneimittelwechselwirkungen pharmakodynamisch pharmakokinetisch Gleiche Wirkstoffe Resorption Gleiche Wirkungen am Rezeptor Verteilung verschiedener Wirkungen Elimination Haen E (214): Nervenarzt 85:

18 Vermeintlich gleiche Wirkstoffe Carbamazepin Antiepileptika ursprüngliche Indikation: Krampflösung große Unterschiede bei erwünschten und unerwünschten Wirkungen Lamotrigin Psychiatrie: Phasenprophylaktika

19 PD3: Gleiche Wirkungen Lithium Serotonin-Syndrom SSRI (z.b. Citalopram) Erhöhung des serotoninergen Tonus durch unterschiedliche Mechanismen MAO-Hemmer (z.b. Tranylcypromin)

20 Arzneimittelwechselwirkungen pharmakodynamisch pharmakokinetisch am Rezeptor Gleiche Wirkstoffe Verdrängung aus Speicher Resorption Gleiche Wirkungen verschiedener Wirkungen Enzyminduktion Enzymhemmung Haen E (214): Nervenarzt 85:

21 Arzneimittelwechselwirkungen pharmakodynamisch pharmakokinetisch Gleiche Wirkstoffe Resorption Gleiche Wirkungen am Rezeptor Verteilung verschiedener Wirkungen Elimination Haen E (214): Nervenarzt 85:

22 PK1: Einfluß durch Mahlzeiten 9 Ziprasidon 2 mg oral Tmax [h] Cmax [mg/l] nüchtern nach Standardfrühstück 2h nach Standardfrühstück

23 Arzneimittelwechselwirkungen pharmakodynamisch pharmakokinetisch Gleiche Wirkstoffe Resorption Gleiche Wirkungen am Rezeptor Verteilung verschiedener Wirkungen Elimination Haen E (214): Nervenarzt 85:

24 Arzneimittelwechselwirkungen pharmakodynamisch pharmakokinetisch Gleiche Wirkstoffe Resorption Gleiche Wirkungen am Rezeptor Verteilung verschiedener Wirkungen Elimination Haen E (214): Nervenarzt 85:

25 PK3: Elimination renale Lithium Ausscheidung wird bei gesteigerter Natrium-Exkretion gehemmt PK3a Gesteigerte Na + -Exkretion durch: Thiazid-Diuretika Schleifendiuretika ACE-Hemmer AT-II-Rezeptorantagonisten

26 PK3a: Valsartan + Lithium,28 mmol/l

27 PK3a: Ramipril, HCT, ASS + Lithium,48 mmol/l

28 Empfehlungen für TDM unter Lithium Wochen Monate Monate Lithium allein X X X X XXXXXX X Lithium +/- Diuretikum Lithium +/- ACE-Hemmer / Sartane Diuretikum +/- Lithium ACE-Hemmer / Sartane +/- Lithium X X X X X X X X XXXXXX X X X X X X X X X XXXXXX X X X X X X X X X XXXXXX X X X X X X X X X XXXXXX X

29 Medikamentenverordnungen F Pantoprazol Lithiumcarbonat Lithiumcarbonat Kombinationspräparat Kombinationspräparat Olanzapin Lithiumcarbonat Pantoprazol Lithiumcarbonat Kombinationspräparat Kombinationspräparat Pantoprazol Ramipril Pantoprazol Olanzapin Olanzapin Platz 88: 2,31 %MV Ramipril/HCT + Lithium Anteil an Medikamentenverordnungen [%MV]

30 PK3: Elimination renale Lithium Ausscheidung wird bei reduzierter Nierendurchblutung / reduzierter Nierenfunktion gehemmt reduzierte Nierendurchblutung durch: nicht-steroidale Antiphlogistika PK3a reduzierte Nierendurchblutung durch: Cefalosporine

31 Medikamentenverordnungen F Pantoprazol Lithiumcarbonat Lithiumcarbonat Kombinationspräparat Kombinationspräparat Olanzapin Lithiumcarbonat Pantoprazol Lithiumcarbonat Kombinationspräparat Kombinationspräparat Pantoprazol Ramipril Pantoprazol Olanzapin Olanzapin Platz 131: 1,62 %MV Acetylsalicylsäure + Lithium keine Kombination Cefalosporine und Lithium Anteil an Medikamentenverordnungen [%MV]

32 Enzyminduktion Enzymhemmung Wirkstoff stimuliert Menge und Aktivität des ihn selbst abbauenden Enzyms Enzyminduktion Enzym baut nun auch andere Wirkstoffe ab Enzymhemmung Wirkstoff blockiert aktives Zentrum des Enzyms

33 Phase I / Phase II Metabolismus Phase I Reaktionen Oxidation, Reduktion, Dealkylierung, Hydroxylierung Phase II Reaktionen Konjugationsreaktionen (Glukuronidierung, Sulfatierung, Acetylierung, Phosphatierung) UGT: Uridindiphosphat-Glucuronosyltransferase

34 Lamotrigin und Greiner C, Wittmann M, Haen E (27): Lamotrigine Serum Concentrations under Valproate Comedication: Contraindication or Safe Combination? A Case Report. Pharmacopsychiatry 4, TDM: Comedikation Promethazin 15mg, Pantoprazol 2mg; Befinden: schwer krank, Tendenz schlechter Dosisbez. Ref.bereich: ng/ml Empfehlung: Reduktion Lamotrigin lamotrigine conc. [ng/ml] daily dose lamotrigine [mg] daily dose valproate [mg] 2 Reaktion: ABSETZEN DER MEDIKATION 5 28/7/6 7/8/6 14/8/6 23/8/6 29/8/6 1/9/6 11/9/6 date therapeutischer Ref.bereich

35 Lamotrigin und Greiner C, Wittmann M, Haen E (27): Lamotrigine Serum Concentrations under Valproate Comedication: Contraindication or Safe Combination? A Case Report. Pharmacopsychiatry 4, TDM: 3 Tage nach Absetzen der kompletten Medikation; Befinden: schwer krank, epileptische Anfälle! 3 3 Dosisbez. Ref.bereich: ca. noch ng/ml lamotrigine conc. [ng/ml] Empfehlung: langsames Aufdosieren von LAM und VAL! daily dose lamotrigine [mg] daily dose valproate [mg] 2 Reaktion: Ansetzen von 2 mg LAM und 15 mg VAL 5 28/7/6 7/8/6 14/8/6 23/8/6 29/8/6 1/9/6 11/9/6 date therapeutischer Ref.bereich

36 Lamotrigin und Greiner C, Wittmann M, Haen E (27): Lamotrigine Serum Concentrations under Valproate Comedication: Contraindication or Safe Combination? A Case Report. Pharmacopsychiatry 4, TDM: Comedikation 1,5 mg, Pantoprazol 2mg; Befinden: schwer krank, Tendenz etwas besser 3 3 Dosisbez. Ref.bereich: ng/ml 1 Empfehlung: Reduktion LAM lamotrigine conc. [ng/ml] daily dose lamotrigine [mg] daily dose valproate [mg] 2 5 Reaktion: Reduktion von LAM 28/7/6 7/8/6 14/8/6 23/8/6 29/8/6 1/9/6 11/9/6 date therapeutischer Ref.bereich

37 Lamotrigin und Greiner C, Wittmann M, Haen E (27): Lamotrigine Serum Concentrations under Valproate Comedication: Contraindication or Safe Combination? A Case Report. Pharmacopsychiatry 4, TDM: Comedikation 2,5 mg, Pregabalin 125 mg; Befinden: deutlich krank, Tendenz etwas besser 3 3 Dosisbez. Ref.bereich: ng/ml 1 Empfehlung: Reduktion LAM lamotrigine conc. [ng/ml] daily dose lamotrigine [mg] daily dose valproate [mg] 2 5 Reaktion: Reduktion von LAM 28/7/6 7/8/6 14/8/6 23/8/6 29/8/6 1/9/6 11/9/6 date therapeutischer Ref.bereich

38 Lamotrigin und Greiner C, Wittmann M, Haen E (27): Lamotrigine Serum Concentrations under Valproate Comedication: Contraindication or Safe Combination? A Case Report. Pharmacopsychiatry 4, TDM: Comedikation 1,5 mg, Pregabalin 3 mg; Befinden: deutlich krank, Tendenz etwas besser 3 3 Dosisbez. Ref.bereich: ng/ml 1 Empfehlung: Reduktion VAL! lamotrigine conc. [ng/ml] daily dose lamotrigine [mg] daily dose valproate [mg] 2 5 Reaktion: Erhöhung von VAL 28/7/6 7/8/6 14/8/6 23/8/6 29/8/6 1/9/6 11/9/6 date therapeutischer Ref.bereich

39 Lamotrigin und Greiner C, Wittmann M, Haen E (27): Lamotrigine Serum Concentrations under Valproate Comedication: Contraindication or Safe Combination? A Case Report. Pharmacopsychiatry 4, TDM: Comedikation 1 mg, Pregabalin 3 mg; Befinden: deutlich krank, Tendenz etwas schlechter; Erbrechen 3 3 Dosisbez. Ref.bereich: ng/ml 1 Empfehlung: Kontrolle! lamotrigine conc. [ng/ml] daily dose lamotrigine [mg] daily dose valproate [mg] 2 5 Reaktion: weitere Erhöhung von VAL 28/7/6 7/8/6 14/8/6 23/8/6 29/8/6 1/9/6 11/9/6 date therapeutischer Ref.bereich

40 Lamotrigin und Greiner C, Wittmann M, Haen E (27): Lamotrigine Serum Concentrations under Valproate Comedication: Contraindication or Safe Combination? A Case Report. Pharmacopsychiatry 4, TDM: Comedikation 1 mg, Pregabalin 15 mg; Befinden: deutlich krank, Tendenz etwas besser 3 3 Dosisbez. Ref.bereich: ng/ml 1 Empfehlung: Kontrolle! lamotrigine conc. [ng/ml] daily dose lamotrigine [mg] daily dose valproate [mg] 2 5 Reaktion:??? 28/7/6 7/8/6 14/8/6 23/8/6 29/8/6 1/9/6 11/9/6 date therapeutischer Ref.bereich

41 Medikamentenverordnungen F Pantoprazol Lithiumcarbonat Lithiumcarbonat Kombinationspräparat Kombinationspräparat Olanzapin Lithiumcarbonat Pantoprazol Lithiumcarbonat Kombinationspräparat Kombinationspräparat Lamotrigin Pantoprazol Ramipril Pantoprazol Olanzapin Olanzapin Platz 776:,46 %MV Lamotrigin + aber ca. 2% unserer LAM Anforderungen Anteil an Medikamentenverordnungen [%MV]

42 Kernbotschaften Arzneimittelinteraktionen sind auch bei Bipolaren Störungen wichtig Pharmakokinetische en sind keine absoluten Kontraindikationen aber bei Risiko für pharmakokinetische en ist TDM ein Muß