Mammakarzinom und Schwangerschaft

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1 Mammakarzinom und Schwangerschaft

2 Altersverteilung Karzinome Jahre (%) Mamma 12 Melanom 36 Schilddrüse 56 Zervix 43 Lymphome 19 Ovar 18

3 Altersspezifische Inzidenz Berry et al. JCO 17: ,1999

4

5 Alter als Prognosefaktor? ER-Status und G bei T<2, N- < 10% bei <35 Jahre hat G1 vs 15-25% bei >35 Jahre hat G1 >40% bei <35 Jahre hat ER- vs 15-30% bei >35 Jahre hat ER- 10-Jahres Mortalitätsrisiko grossteils bestimmt durch G>1 und ER-

6 Alter als Prognosefaktor? Multivariate Analyse bei T<2, N- Parameter: Alter (<35 Jahre vs >35 Jahre) Grading Tumorgrösse (T1a,b vs T1c) ER Status (+ vs -) Resultate: Prädiktoren sind: - Grading - Tumorgrösse - ER Status Alter ist kein unabhängiger Prädiktor. Dies gilt für: alle T<2, N-, unabh. von ER! Für alle T<3, N- gilt: nur bei ER+ Alter ist unabhängiger Prädiktor, RR 1.5 für <35J. vs >35J., p = 0.09 Aebi S. Gelber S, Castiglione-Gertsch M, et al., Lancet 355: , 2000.

7 Inzidenz Malignome in der SS Zervix 1:2000 Mamma 1:3000 Melanom 1:4000 M. Hodgkin 1:5000 Ovar 1: Kolon 1: Leukämie 1:

8 Inzidenz Mamma-Ca in SS 1 / Schwangerschaften < 40J: 15% während der Schwangerschaft 3-5% sind schwangerschafts-assoziiert Schwangerschaft erhöht Risiko für Malignom nicht Schlechtere Prognose bei Brustkrebs in der SS?

9 Problematik Zeitdauer bis Diagnosesicherung Zeit bis Diagnose: Schwangere Nicht-Schwangere 8.2 Monate 1.9 Monate (Liberman et.al.)

10 Gründe für Diagnoseverzögerung Brustuntersuchung wird vernachlässigt Symptome werden den physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft zugeschrieben Mammographie wird aus Angst vor Strahlenbelastung nicht eingesetzt Schwierigkeiten bei der Interpretation der Mammographie

11 Diagnostik Mammographie Ultraschall MRT ist nicht evaluiert Nicht im 1. Trimenon Gadolinum Bauchlage Histologie Staging

12 Mammographie während SS Standarddosis einer bds. Mammographie Gy < Gy Embryo/Fötus 0.1 Gy erhöhen das Risiko einer Fehlbildung um 1%

13 Staging Röntgen-Thorax Abdomen-Sonographie MRI Skelett-Szintigraphie Sentinel Ja Ja Ja Nein/? Nein/?

14 Studiendaten Author Study Desing Number of pts Histology Nuclear Grade ER/PR Her-2-neu Middleton Prospective case series 38 cases (pregnant) and 1 PABC 100% invasive ductal carcinoma Poorly differentiated: 84% ER (-): 72% PR (-): 76% Her-2/neu (+): 28% Ishida Case control 72 cases (pregnant); 120 cases (lactating); 191 controls No difference Not examined Fewer ER(+) and PR(+) pregnant and lactating women Not examined Reed Retrospective case series 122 PABC (20 pregnant) ductal invasive 82% 95% G2-3 ER(-): 66% PR (-): 72% Her-2/neu (+): 44% Shousha Case-control 14 cases PABC; 13 controls Invasive ductal: 71% PABC vs 69% controls G3: 80% PABC vs 33% controls ER (-): 50% PABC vs 9% controls PR(-): 70% PABC vs 36% controls Her-2/neu (+): 44% PABC vs 18% controls Tobon and Horowitz Retrospective case series 14 cases (93% had invasive ductal carcinoma Not examined ER ( ) or low in 50%; PR ( ) in 64% Not examined Elledge Case-control 15 cases (pregnant); 411 controls Not examined Not examined No difference in ER(+) and PR(+) 58% of cases Her-2/neu (+) vs 16% Bonnier Case Control 154 PABC (62 pregnant) 308 controls No difference No difference Pregnant women less likely to be ER or PR positive Not examined

15 Hormonrezeptorstatus Middleton Maru et al et al schwanger nicht-schwanger ER+: 28% 45% PgR+: 24% 36%

16 Lymphknotenbefall Middleton et.al., % Reed et.al., % King et.al., % Holleb, Farrow %

17 Mammakarzinom während SS Hohe Rate an G3 Tumoren Hohe Rate nodal positiver Tumore Grösserer Primärtumor ABER: das OS der Mammakarzinom-Pat. ist im Altersvergleich unabhängig von einer gleichzeitigen Schwangerschaft

18 Empfehlungen zur Therapie in SS Therapie so nah wie möglich an Standard Operation Radiotherapie Chemotherapie Endokrine Therapie Ja Nein Ja Nein

19 Empfehlungen zur operativentherapie Mastektomie? Wenn möglich brusterhaltende Operation mit konsekutiver Radiatio nach der Entbindung Axilla-OP wie außerhalb der Schwangerschaft

20 Operative Therapie 2. Trimenon bevorzugt Mütterliche Positionierung Oxygenierung Blutdruck fetales Monitoring Dauer und Timing der Operation

21 Radiatio Dosislevel für Schäden: 0.05 Gy Standard Brust-Bestrahlung: 50Gy Fötus: 0.05Gy 0.6Gy Keine therapeutische Indikation in der Schwangerschaft

22 Chemotherapie / 1.Trimenon Tag 1-14: Tag 15-55: Alles oder Nichts Maximale Sensibilität gegen Teratogene Alkylierende Substanzen z.b. Cyclophosphamid Anthrazykline Antimetabolite z.b. Methotrexat z.b. Fluorouracil Taxane Spätfolgen (Karzinogenese): weniger toxisch für Fetus Fallberichte, unauff. SS-Verläufe, Fehlbildungsrisiko gering unsicher, geringe Mengen transplazentar toxischer für Fetus teratogen, toxisch für Trophoblast Teratogenität dosisabhängig (Fallber.) keine Teratogenität nachgewiesen, in Tierexperiment erhöhte Abortrate wenig Daten vorhanden

23 Chemotherapie / 2. und 3.Trimenon - Fehlbildungen nicht gehäuft - Wachstumsretardierung (ca. 40%) - Frühgeburtlichkeit - Kardiotoxizität Anthrazykline: wenig Daten vorh. - Myelosupression Cave: präpartal -Stillen: keine Daten über Langzeiteffekt Empfehlung: nicht stillen -Spätfolgen: wenig Daten vorhanden 80 Nachbeobachtungen unauffällig

24 Chemotherapie Dosierung? Erhöhte hepatische Metabolisierung Erhöhte renale Exkretion Zunahme Flüssigkeitsvolumen Volumenverschiebung ( third space Fruchtwasser) Veränderte Proteinbindung

25 Endokrine Therapie In Frühschwangerschaft erhöhtes Fehlbildungsrisiko für Tamoxifen KONTRAINDIKATION

26 Therapiealgorithmus vor SSW Loibl et al. Cancer 2006; 106:

27 Therapiealgorithmus SSW Loibl et al. Cancer 2006; 106:

28 Therapiealgorithmus > 34. SSW Loibl et al. Cancer 2006; 106:

29 Therapiealgorithmus postpartal Primär Abstillen Spezielle Nachsorge des Neugeborenen nach Chemo Ergänzung Staging Vervollständigung Therapie (CT, RT) SS nach Karzinom mind. 2 Jahre Abstand wegen Frührezidivrate

30 SS nach Mamma-Karzinom Patientinnen Kontrolle n J OS 92% ( + /- 3%) 85% ( + /- 3%) 10-J OS 86% (+/- 4%) 74% ( + /- 4%) RR 0.44, 95% CI ( ; p=0.04) SS nach Mamma-Karzinom hat keinen negativen Einfluss auf die Prognose bei frühem Erkrankungsstadium. Gelber et.al., J Clin Oncol 19: , 2001

31 Zusammenfassung Inzidenz des Mammakarzinoms in der SS wird zunehmen, da die Geburten sich von der 2. in die 3. Lebensdekade verlagern Pathologie ist vergleichbar mit der junger Frauen ohne Schwangerschaft Prognose ist ungünstig, bedingt durch die späte Diagnose und evtl. falsche Therapie SS-Beendigung verbessert Prognose nicht Therapie so nah wie möglich an Standard

32 Besten Dank für die Aufmerksamkeit

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