Universitätsklinik für Frauenheilkunde STILLLEITLINIE

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1 STILLLEITLINIE 5. Auflage, 2014

2 Leitlinie Theoretische Grundlagen des Stillens Einleitung Die Ernährung mit Muttermilch sowie das Stillen haben aus ernährungsphysiologischer, immunologischer und ökologischer Sicht signifikante Vorteile für die Frau und ihr Kind. Deshalb empfehlen WHO, UNICEF und die Schweizerische Pädiatrische Gesellschaft ein Kind, das gut gedeiht, während den ersten sechs Monaten ausschliesslich, und danach mit Beikost bis zu zwei Jahre und länger zu stillen. Da den Rahmenbedingungen in den ersten Tagen nach der Geburt ein wesentlicher Einfluss auf die Stilldauer und die Stillhäufigkeit beigemessen werden kann, haben die WHO und UNICEF 1991 weltweit die Baby Friendly Hospital Initiative lanciert. Sie enthält die 10 Schritte, die zum erfolgreichen Stillen führen. Der erste dieser 10 Schritte beinhaltet, dass ein Baby Friendly Hospital schriftliche Leitlinien zum Stillen vorweisen muss, die eine optimale Unterstützung des Stillens gewährleisten sollen. Weiter fordert die UNICEF, dass diese Richtlinien regelmässig überprüft und mit neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen untermauert werden. Die WHO hält fest, dass evidenzbasierte Praktiken des Stillens essentiell sind um einen geeigneten Ernährungszustand und Gesundheit des Neugeborenen zu erlangen. Sie gewährleisten auch eine adäquate Information der Eltern über die Vorteile des Stillens. Die Universitäts-Frauenklinik des Inselspitals Bern, als zertifiziertes Baby Friendly Hospital, räumt dem Stillen einen grossen Stellenwert ein. Im Jahr 1997 wurde ein umfangreicher Pflegestandard zum Stillen verfasst und letztmals im Jahr 2007 in vierter überarbeiteter Auflage herausgegeben. Die vorliegende fünfte Auflage enthält einige Veränderungen. So ist die Stillleitlinie neu nicht mehr eine einzelne Leitlinie, sondern in fünf thematische Leitlinien aufgeteilt: theoretische Grundlagen des Stillens, Praxis des Stillens, Stillschwierigkeiten, besondere Stillsituationen und Stillhilfsmittel. Die einzelnen Kapitel wiederum wurden - wo sinnvoll und möglich - in einen theoretischen Hintergrund und praktische Massnahmen unterteilt. Dies soll die Lesbarkeit und Anwenderfreundlichkeit erhöhen und zugleich eine unkomplizierte Überarbeitung der einzelnen Teile ermöglichen. Ziel der Leitlinie theoretische Grundlagen des Stillens Um Mütter / Eltern zum Thema Stillen beraten zu können, braucht es ein fundiertes Grundwissen über die Laktation. In dieser Leitlinie wird das Wissen nach aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen zusammengestellt, damit alle Betreuenden, die mit der Beratung, Instruktion und Schulung von Schwangeren, Gebärenden und Müttern beauftragt sind, sich dieses Grundwissen kurz und bündig aneignen können. 1

3 Inhaltsverzeichnis Leitlinie Theoretische Grundlagen des Stillens... 1 Einleitung... 1 Ziel der Leitlinie theoretische Grundlagen des Stillens... 1 Anatomie der Brust... 3 Die Brust im Querschnitt... 3 Mamille (Brustwarze)... 4 Areola (Warzenhof)... 4 Fettgewebe... 4 Akzessorische Mamillen / Brustdrüsengewebe... 4 Hormonelle Steuerung der Laktation... 5 Der Milchspendereflex... 5 Zusammensetzung der Muttermilch... 6 Die Stadien der Milchbildung... 6 Zusammensetzung reifer Muttermilch... 7 Muttermilchfarbe / Muttermilchgeschmack Vor- und Nachteile von Muttermilchernährung und Stillen Ernährung in der Stillzeit Die Ernährung des gesunden gestillten Neugeborenen Quellen Anhang Ernährungsempfehlung Neugeborene Impressum

4 Anatomie der Brust Die Brust im Querschnitt Brustdrüsen Fettgewebe Milchgänge Areola / Brustwarzenhof Mamille / Brustwarze Die Brust verändert sich während der Schwangerschaft. Das vorhandene Brustdrüsengewebe bildet sich durch spezifische Schwangerschaftshormone weiter aus. Die Brust wird in der Regel sichtbar grösser und spürbar schwerer. Ab der zweiten Schwangerschaftshälfte ist die Brust für ihre Aufgabe, das Stillen, bereit 7. Die Muttermilch wird im Drüsengewebe, respektive in den mammären sekretorischen Epithelzellen (Laktozyten) gebildet. Diese Zellen kleiden die Alveolen aus und jeweils Alveolen bilden ein Lobulus. Mehrere Lobuli gruppieren sich zu einem Lobus und in jeder Brust befinden sich 4-18 Lobi. In der laktierenden Brust beträgt das Verhältnis Drüsengewebe zu Fettgewebe etwa 2:1. Das Drüsengewebe liegt nahe an der Mamille, 65% des Drüsengewebes befindet sich in einem Bereich von 30mm um die Basis der Mamille 14, 41. Aus dem Drüsengewebe führen die Milchgänge zur Mamille. Die Milchgänge liegen sehr oberflächlich und sind leicht komprimierbar (CAVE: Brustmassage, manuelle Milchgewinnung). Sie sind nicht regelmässig in strahlenförmigen oder symmetrischen Mustern angelegt. Durchschnittlich münden 9 Milchgänge in der Mamille 19, 41. Die Aufgabe der Milchgänge ist der Transport der Muttermilch. Der Durchmesser des Milchgangs vor dem Einsetzen des Milchspendereflexes beträgt 1-4,4 mm. Beim Einsetzen des Milchspendereflex erweitert sich der Milchgang um durchschnittlich 58% und bleibt für bis zu 2 Minuten entsprechend ausgedehnt 42. 3

5 Mamille (Brustwarze) Die Mamille ist ein Areal an der Spitze der Brust welche glatte Muskelzellen enthält, die zur Aufrichtung der Brustwarze dienen. Zudem ist die Haut in diesem Areal sehr berührungs-und kälteempfindlich. Die Mamille ist wichtig zur Orientierung für das Kind. Areola (Warzenhof) Auf der Areola befinden sich viele kleine Drüsen, die sogenannten Montgomerydrüsen. Diese vergrössern sich bereits in der Schwangerschaft. Während der Schwangerschaft und Stillzeit sondern sie ein Lubrikat ab, welches die Areola und Mamille geschmeidig hält und schützt. Ausserdem enthalten sie einen für die Frau charakteristischen Duftstoff (Pheromon), an dem das Kind nach einigen Tagen die Mutter erkennt. Die Areola wird in der Schwangerschaft dunkler. Fettgewebe Das Fettgewebe hat eine Schutzfunktion und bestimmt hauptsächlich Grösse und Form der Brust. Der Anteil an Fettgewebe ist in beiden Brüsten etwa gleich, kann von Frau zu Frau jedoch unterschiedlich sein 41. Akzessorische Mamillen / Brustdrüsengewebe Die Milchleiste, aus der sich die Milchdrüsen entwickeln, erstreckt sich von der Achsel bis zur Leiste. Iim Bereich der ganzen Milchleiste können akzessorischen Mamillen und Brustgewebe vorkommen. Am häufigsten findet man zusätzliches Brustdrüsengewebe im Bereich der Achseln. Grösse, Form und Asymmetrie der Brüste, Farbe und Grösse der Areolen, Gestaltung und Form der Mamillen sind von Frau zu Frau verschieden und geben keine relevanten Hinweise auf die Stillfähigkeit der Frau. 4

6 Hormonelle Steuerung der Laktation Während der Schwangerschaft wird vermehrt Prolaktin (Milchbildungshormon) ausgeschüttet. Die Hormone Östrogen, Progesteron und Plazentalaktogen verhindern weitgehend seine milchbildende Wirkung 7. Nach der Geburt, wenn die Plazenta vollständig geboren wurde, fallen die Hormone Progesteron, Östrogen und Plazentalaktogen stark ab und die Milchbildung setzt ein 7. Der Hypothalamus und die Hypophyse spielen für die Regulation der Hormonausschüttung eine wichtige Rolle. Der Hypothalamus ist über Nervenbahnen mit anderen Teilen des Gehirns sowie mit dem vegetativen Nervensystem verbunden. Der Hypothalamus kann durch psychische, hormonale und neurale Einwirkungen beeinflusst werden und die Hormonausschüttung verändern 35. Das stillende Kind, Brustmassage, Hautkontakt Mutter Kind, Brustmassage und Pumpe lösen in der Mamille und der Areola Impulse aus, die über Nervenbahnen zum Hypothalamus geleitet und umgesetzt werden 35 : - Ausschüttung von Prolaktin (Milchbildungshormon) aus dem Vorderlappen der Hypophyse. Prolaktin regt die Milchbildung in den Alveolen an. - Ausschüttung von Oxytocin aus dem Hinterlappen der Hypophyse. Oxytocin verursacht die Kontraktionen der Myoepithelzellen rund um die Alveolen. Dadurch wird die Milch aus den Alveolarräumen in die Milchgänge gepresst und beginnt zu fliessen. Dieser Vorgang wird Milchspendereflex (Let-down-Reflex) genannt. - Prolaktostatin (Prolactin-Inhibiting-Factor = PIF) wird im Hypothalamus gebildet und hemmt die Ausschüttung von Prolaktin. Durch den Saug- oder Berührungsimpuls wird das Prolaktostatin gehemmt. Wird die Brust durch das Kind oder eine Pumpe entleert, bildet sich Muttermilch nach. Verbleibt Milch in der Brust regelt das autokrine Protein FIL (Feedback Inhibitor of Latctation) die Verminderung der Milchproduktion, d.h. je voller die Brust ist, umso höher ist die FIL-vermittelte Hemmung. Gleichzeitig löst Oxytocin Uteruskontraktionen aus, was die Rückbildung der Gebärmutter fördert. Der Milchspendereflex Die Freisetzung des Hormons Oxytocin kontrahiert die Milchbildungszellen und macht die gebildete Milch verfügbar. Dieser Vorgang wird als Milchspendereflex bezeichnet. Der Milchspendereflex muss nicht immer spürbar sein, kann aber als Kribbeln oder Stechen (Ziehen) wahrgenommen werden. Dieser Reflex kann sich einige Male während der Stillmahlzeit wiederholen und ist wichtig, um die Laktation aufrecht zu erhalten 7. Die Dauer bis zum Einsetzen des Milchspendereflexes ist unterschiedlich. Während es manchmal genügt, an das Kind zu denken oder sein Weinen zu hören, ein warmes Bad zu nehmen oder eine angenehme Berührung zu erfahren, so braucht es zuweilen einige Minuten kräftigen Saugens des Kindes an der Brust. Der Milchspendereflex ist besonders zu Beginn der Stillzeit leicht störbar. Mütterliche Emotionen wie Angst, Schmerzen, Unsicherheit, aber auch Leistungsdruck, Überforderung, Verkrampfung, unruhige Atmosphäre, Verspannung, Stress usw., können dazu führen, dass die Oxytocinausschüttung gestört wird und folglich der Milchspendereflex und die damit verbundene Milchproduktion nicht richtig funktionieren kann. Jede aktive Stimulation der Brust wie Brustmassage, Stillen oder Pumpen, fördern die Milchbildung. Möglichst frühe Stimulation nach der Geburt ist entscheidend für eine bestmögliche Milchproduktion. Die Nachfrage regelt das Angebot. 5

7 Zusammensetzung der Muttermilch Die Muttermilch passt sich den Bedürfnissen des Kindes fortlaufend an. Die Zusammensetzung der Muttermilch ist abhängig vom Gestationsalter des Kindes bei der Geburt und vom Stadium der Laktation. Gesundheitszustand und Lebensgewohnheiten der Mutter können ebenfalls einen Einfluss darauf haben. Auch während einer Stillmahlzeit ändert sich die Zusammensetzung der Muttermilch. Je besser die Brust entleert wird, umso mehr nimmt der Fettgehalt der Milch zu. Er kann zum Schluss der Stillmahlzeit bis zu 5 Mal höher sein als zu Beginn. Der Fettgehalt in der Muttermilch weist auch in Bezug auf die Tageszeit grosse Schwankungen auf. Er ist in den Nachmittags- und Abendstunden am höchsten und in der Nacht und am frühen Morgen am tiefsten 7. Die Zusammensetzung der Muttermilch ist optimal auf das Alter und die Bedürfnisse des Kindes zugeschnitten. Frühgeborenenmilch (Prätermmilch) ist die Milch, die eine Frau eines frühgeborenen Kindes während den ersten 4 Wochen postpartal bildet. Die Prätermmilch, einschliesslich des Prätermkolostrums, unterscheidet sich deutlich von der Milch einer Frau, die ihr Kind am Termin geboren hat. Sie ist den Bedürfnissen des Frühgeborenen mit seinem hohen Nährstoffbedarf angepasst. Die Prätermmilch enthält mehr Protein (hoher Gehalt an siga, Laktoferrin, Lysozym) und hat dadurch einen noch höheren Immunschutz. Deutlich erhöht sind auch das Natrium sowie die Enzyme, die die Verdauung günstig beeinflussen. Leicht höher ist der Fettgehalt, leicht niedriger der Laktosegehalt 24, 39. Die Stadien der Milchbildung I Kolostrum (Laktogenese I) Schon ab Mitte der Schwangerschaft ist die mütterliche Brust, unabhängig vom weiteren Schwangerschaftsverlauf, zur Milchbildung (Laktogenese) fähig 7. Kolostrum wird in unterschiedlichen Mengen gebildet und ist in den ersten Tagen nach der Geburt in unterschiedlichen Mengen verfügbar. Es ist dickflüssig, gelb und leicht verdaulich. Es regt den Abgang des Mekoniums an. Dadurch wird die Ausscheidung des Bilirubins gefördert, was einer Hyperbilirubinämie entgegenwirkt 9. Kolostrum ist ein hochkonzentriertes Nahrungsmittel in geringer Menge und hat eine stabilisierende Wirkung auf den Blutzucker. Das Kolostrum hat hohe Anteile an Immunglobulinen, Laktoferrin, Lysozym und Makrophagen. Prätermkolostrum enthält diese Bestandteile in noch höherer Anzahl. II Übergangsmilch (Laktogenese II) Diese Phase beginnt ca. 3-4 Tage postpartum und ist abhängig von der Stimulation der Brust. Es ist gleichzeitig der Beginn der vermehrten Milchbildung. Im Gegensatz zum Kolostrum ist die Übergangsmilch flüssiger und weisser. Die Zusammensetzung ändert sich weiter bis zur Bildung der reifen Muttermilch. III Reife Muttermilch (Laktogenese III) Ab der 3. Lebenswoche sprechen wir von der reifen Muttermilch, welche in ihrer Zusammensetzung für die ganze Stillzeit durchschnittlich relativ stabil bleibt. Der Kaloriengehalt der reifen Muttermilch ist im Mittel etwa 65 kcal/dl. Tageszeit und Dauer einer Stillmahlzeit können jedoch den Kaloriengehalt der Muttermilch erheblich beeinflussen. Die Muttermilchmenge wird über das System von Angebot und Nachfrage bestimmt. 6

8 Zusammensetzung reifer Muttermilch Eiweiss Lipide Kohlehydrate Wasser Eiweiss: der hohe Anteil an Molkenproteinen (60%) macht die Muttermilch leicht verdaulich 7. Laktoferrin, Lysozym und Immunglobuline gehören ebenfalls zu den Molkenproteinen 7, 36. Lipide: haben eine wichtige Funktion für das Wachstum und die Entwicklung, sie liefern 40-50% der Kalorien 7, 36. Kohlenhydrate: das wichtigste Kohlenhydrat ist Laktose. Sie macht etwa 40% der Gesamtkalorien aus, die das Kind zu sich nimmt 7. Wasser: Muttermilch besteht aus ca. 88% Wasser. Auch in heissem Klima ist der Wasserbedarf abgedeckt 34. Viele Inhaltsstoffe der Muttermilch tragen zur Immunabwehr bei. Einige der bekannten Bestandteile sind: Immunglobuline MM enthält IgA, IgG, IgD, IgE, IgM. Das wichtigste Immunglobulin in der Muttermilch ist das sekretorische IgA (5-10%). Im Kolostrum ist der Gehalt sehr hoch, fällt nach einer Woche ab und bleibt danach konstant. Dies wirkt gegen ein weites Spektrum von Bakterien und Viren und verhindert dadurch die Angriffsmöglichkeit pathogener Keime. Lysozym Ist ein antimikrobieller Faktor und kann Bakterienwände spalten. Es steigt in den ersten Monaten postpartum, hat mit 6 Monaten die höchste Konzentration und bleibt dann hoch. So ist das Kind, das jetzt zu krabbeln beginnt, gut geschützt gegen Krankheiten und Infektionen. Laktoferrin Laktoferrin ist ein eisenbindendes Protein und wichtiger Bestandteil des angeborenen Immunsystems. Laktoferrin schützt vor einer Vielzahl von Mikroorganismen wie Bakterien, Viren, Pilzen und Parasiten, besitzt aber auch entzündungs- und krebshemmende Eigenschaften 27. Lactalbumin und Albumin sind weitere komplexe Proteine, welche ebenfalls in die Muttermilch sezerniert werden und dem Säugling in verschiendenster Weise dienen (nutritiv, aber auch antiinfektiös, präbiotisch etc). Oligosaccharide Oligosaccharide haben eine infektionshemmende Wirkung über die Blockierung der keimeigenen Rezeptoren. Dadurch können sich die pathogenen Keime nicht an die Darmwand anheften und ihre Wirkung entfalten 13, 23, 36. Zudem fördern sie ganz gezielt das Wachstum gesunder Keime, wie besipsielsweise der Bifidusbakterien. 7

9 Ausserdem enthält die Muttermilch: Enzyme Verschiedenste Enzyme finden sich in der Muttermilch und verhelfen dem Säugling zu einer verbesserten und einfacheren Verdauung. Desweitern kommen viele Hormone in der Milch vor, die der Reifung des Gastrointestinaltraktes aber auch des ganzen Organismus dienen. Taurin Taurin ist eine Aminosäure, die nur in der Muttermilch enthalten ist und nicht in Kuhmilch. Sie spielt eine wichtige Rolle in der frühen Hirnreifung des Kindes. Mineralstoffe und Spurenelemente Der Mineralstoffgehalt ist in den ersten Tagen post partum am höchsten und sinkt dann. Der hohe Natriumgehalt des Kolostrums schützt das Kind vor Flüssigkeitsverlust. Vitamine Der Vitamingehalt der Muttermilch wird beeinflusst vom mütterlichen Vitaminstatus 7. Der Vitamin D Gehalt unterliegt auch in der Muttermilch starken Schwankungen, deshalb wird empfohlen, Kindern unter 3 Jahren täglich Vitamin D zu substituieren 4, 7, 11. Bei Kindern von Veganerinnen besteht die Gefahr eines Vitamin B12-Mangels 20. Eine Überprüfung des B12 Status von Mutter und Kind und eine allfällige Substitution des Vitamins B12 ist in diesen Fällen sinnvoll. Auch nach chirurgischer Adipositasbehandlung kann es Mutter und Kind zu Vitaminmangel kommen. Die Überprüfung des Vitaminspiegels der Mutter ist ebenfalls angebracht. Zelluläre Komponeten Makrophagen, Lymphozyten, Granulozyten und Epithelien, davon sind 90% phagozytierende Zellen (Fresszellen). Diese greifen fremde Keime an, lösen sie auf und schützen die Brust und das Kind vor Infektionen 36. Bakterien Die Mutter übermittelt über ihre Milch ihre ganz eigenen Hauskeime und hilft dem Säugling so sein Mikrobiom aufzubauen. Die Muttermilch enthält viele weitere Bestandteile, die immer weiter erforscht werden. Selbst Stammzellen konnten in der Muttermilch nachgewiesen werden 15. Die Zusammensetzung der Milch aller Säuger inklusive des Menschen besteht aus denselben Grundstoffen, jedoch ist die Menge der einzelnen Stoffe unterschiedlich und für das beste Gedeihen der einzelnen Art angepasst. Muttermilchersatzprodukte versuchen so gut als möglich die Zusammensetzung der menschlichen Muttermilch nachzuahmen, erreichen aber nie die Qualität von frischer Muttermilch. 8

10 Zur Verdeutlichung die Zusammensetzung verschiedener Milcharten 1 Kolostrum (2.-3. Tag) Übergangsmilch ( Tag) Reife Milch Kuhmilch Beba HA pre 40 Energie kcal Protein g Fett g Kohlenhydrate g Cholesterin mg Natrium mg Kalium mg Kalzium mg Eisen µg Vitamin A µg RE Vitamin D ng Folsäure µg Vitamin B12 ng

11 Muttermilchfarbe / Muttermilchgeschmack Muttermilch kann verschiedene Farben aufweisen. Während das Kolostrum normalerweise gelb bis gelb-orange ist, weil es sehr viel Betakarotin enthält, wechselt die Farbe mit der Transition von Kolostrum zu Übergangsmilch zu reifer Muttermilch. Sie wird dabei immer heller, bis sie meistens einen fast bläulichen, etwas durchscheinenden Farbton annimmt. Grundsätzlich hat eine Farbänderung keine Auswirkung auf das Kind und die Milch darf dem Kind gegeben werden 51. Eine rosa-orange-farbige Milch wird mit Lebensmittelfarbstoffen in Getränken (z.b. Gatorade) und in Speisen in Zusammenhang gebracht, leicht pink kann sie nach dem Genuss von Randen sein und Rüebli können der Milch einen leichten Gelbstich verleihen 50. Eine grünliche Farbe der Muttermilch ist grösstenteils ernährungsabhängig. Das Trinken von Getränken, die grüne Lebensmittelfarbe enthalten oder die Einnahme von Spinat, Kelp (Seetang), Algen oder Vitaminpräparaten 51 sowie das Haarfärbemittel Henna können dazu führen 50. Schwarze Milch wurde im Zusammenhang mit einer langfristigen Einnahme des Medikamentes Minocyclin-Hydrochlorid (Tetracyclin-Antibiotikum) beobachtet 51. Einen gräulich-marmorierten Farbton kann die Milch von Müttern mit einem Nikotinabusus aufweisen. Eine rostbraune oder rot-orange Färbung kann manchmal am Anfang der Stillzeit beobachtet werden. Dabei handelt es sich um eine Beimengung von altem Blut durch geplatzte Kapillargefässe in der Brust. Dieses Symptom, auch rusty-pipe-syndom genannt (rostige Leitungen Syndrom), tritt vor allem zu Beginn der Laktation auf 50. Ausserdem kann der Muttermilch Blut von äusserlichen Verletzungen (Rhagaden der Mamille) beigemengt sein. Diese meist kleinen Mengen von Blut in der Muttermilch sind für das Kind unbedenklich. Andauernde blutige Absonderungen aus der Brust ohne ersichtliche Verletzung müssen ärztlich abgeklärt werden. Bei längerem Stehen lassen von Muttermilch setzt sich Milchfett ab und es lassen sich gelegentlich Klümpchen beobachten. Diese Fettansammlungen sind unbedenklich, es genügt, die Muttermilch vor dem Füttern mit sanft kippenden Bewegungen zu mischen, damit sich das Milchfett verteilt 50. Gefrorene Muttermilch kann durch die Hydrolyse von Lipiden einen leicht seifigen Geschmack in der Milch hervorrufen 6, 26. Nicht nur die Farbe, auch der Geschmack der Muttermilch lässt sich beeinflussen. Es konnte gezeigt werden, dass Mütter nach dem Verzehr von verschiedenen Nahrungsmitteln (Menthol, Kümmel, Lakritze, Banane, Vanille, Rüebli, Knoblauch) die typischen Aromen später in der Muttermilch aufwiesen 17, 29. Möglicherweise wird den Kindern dadurch erleichtert, sich später auf diese Geschmäcker in der Nahrung einzulassen 17, 18. Kinder scheinen Milch von Müttern, die Knoblauch essen, besonders gern zu haben 31, wohingegen die Milch von Müttern, die kurz vor dem Stillen extensiv Sport betreiben, den Kindern aufgrund der Milchsäure nicht mehr so gut schmeckt 50. Auch Muttermilch nach Alkoholgenuss wird von den Säuglingen weniger gern getrunken 30. Bei einer Mastitis enthält die Muttermilch mehr Natrium, den dadurch entstehenden salzigen Geschmack lehnen einige, vor allem ältere Kinder, ab. 10

12 Vor- und Nachteile von Muttermilchernährung und Stillen Muttermilch und Stillen haben für die Frau und das Kind vielfach belegte Vorteile. Sie ist die unübertroffene und artgerechte Ernährung für die ersten 6 Lebensmonate eines Kindes und deckt sämtliche kindlichen Bedürfnisse ab. - Muttermilch ist leicht verdaulich und reicht aus, um Hunger und Durst des Säuglings zu stillen. - Muttermilch enthält Abwehrkörper (Immunglobuline) gegen Krankheiten, denen die Frau ausgesetzt ist oder war gestillte Kinder erkranken weniger oft an schweren Infekten der unteren Luftwege, des Verdauungstraktes und an Mittelohrentzündungen 22, 33, Muttermilchernährung vermindert das Auftreten von Herz-Kreislauferkrankungen, Diabetes (Typ 1 und 2) und Adipositas im späteren Leben des Kindes 2, Stillen reduziert das Risiko eines plötzlichen Kindstodes 16, 22, Stillen scheint das Auftreten von Asthma, allergischen Exanthemen und Neurodermitis mildern und/ oder verzögern zu können 2, 38, Ebenfalls konnte gezeigt werden, dass Muttermilch wahrscheinlich einen schützenden Effekt vor Leukämie und Lymphomen in der Kindheit hat 22, 38. Stillen hat auch gesundheitliche Vorteile für die Mutter: - Stillen fördert durch die Ausschüttung von Oxytocin die Rückbildung der Gebärmutter nach der Geburt und kann Nachblutungen vorbeugen Vermindert das Auftreten von Typ 2 Diabetes bei Frauen, die nicht an einem Gestationsdiabetes litten 22 - Reduziert das Risiko von späterem Brust- und Ovarialkrebs Kann das Risilo des Auftretens einer Hypertonie nach der Menopause vermindern (28). - Kann einen schützenden Effekt vor rheumatoider Arthritis haben 25, 38. Stillen fördert den Körperkontakt und die Mutter-Kind-Beziehung und kann dadurch das Risiko einer Vernachlässigung des Kindes reduzieren 47. Die WHO empfiehlt 6 Monate ausschliesslich zu stillen und danach mit altersgerechter Beikost weiter zu stillen bis 2 jährig. Wir halten uns an diese Empfehlung. Argumente gegen die Muttermilchernährung Ständige Verfügbarkeit Einige Mütter können oder möchten aus persönlichen Gründen nicht stillen. Die persönlichen Grenzen der Mutter sind zu respektieren. Abpumpen oder manuelles Gewinnen der Muttermilch können eine mögliche Alternative darstellen. Hängebrüste Immer wieder wird die Meinung geäussert, dass das Stillen Hängebrüste verursache. Dagegen spricht, dass die Veränderungen der Brust bereits während der Schwangerschaft stattfinden und das Stillen wenig Einfluss auf die Form der Brüste nach dem definitiven Abstillen hat 8. 11

13 Schadstoffe in der Muttermilch Muttermilch enthält Schadstoffe aus der Umwelt. Schadstoffe wie DDT und Dioxin sind zwar seit 30 Jahren rückläufig 37, jedoch können immer neue Schadstoffe in der Muttermilch nachgewiesen werden. Das Augenmerk liegt heute auf Flammschutzmitteln, Weichmachern und Dutftstoffen 44. Weil die Vorteile der Muttermilchernährung die Belastungen mit Fremdstoffen überwiegen, ist Stillen dennoch empfehlenswert. Überdies nimmt die Schadstoffbelastung der Muttermilch im Verlauf der Stillperiode kontinuierlich ab 49. Querverweis Zusammensetzung der Muttermilch Vorbereitung auf das Stillen Ernährung in der Stillzeit Genussmittel, Drogen und Stillen Stillbedarfserfassung Bonding 12

14 Ernährung in der Stillzeit Eine ausgewogene Ernährung fördert die Gesundheit der Frau und beeinflusst auch diejenige des Kindes positiv 12. In der Stillzeit erhöht sich der Bedarf an Nährstoffen, Flüssigkeit und Energie. Insbesondere Eiweiss, viele Vitamine und Mineralstoffe 1, 7, 12. Um das mit der Muttermilch abgegebene Wasser zu ersetzen braucht die Mutter in der Stillzeit mehr Flüssigkeit. Oft reicht es, nach Durstgefühl zu trinken, da die Stillenden auch durstiger sind. Falls das nicht der Fall ist, sollte während jedem Stillen und während den Hauptmahlzeiten jeweils 1 Glas getrunken werden. Der Energiebedarf steigt durchschnittlich um 500 kcal / Tag 12. Um den Mehrbedarf zu decken, empfiehlt es sich regelmässig etwas zu essen. Auch besteht beim Stillen ein Mehrbedarf an Eiweiss. Täglich 3 Milchprodukte helfen diesen Mehrbedarf und das Calcium abzudecken. Bei einer vegetarischen Ernährung muss besonders gut auf die Eiweisszufuhr geachtet werden. Der Vitamin- und Mineralstoffbedarf kann mit einer ausgewogenen Ernährung abgedeckt werden. Die essentiellen Fettsäuren, besonders die Omega-3-Fettsäuren sind wichtig für Hirn- und Nervensystem-Entwicklung des Säuglings, daher empfiehlt es sich regelmässig Fisch zu essen 12 oder kommerziell erhältliche Omega 3 Fettsäuren in Kapselform einzunehmen. Der zusätzliche Energieverbrauch kann teilweise auch durch die in der Schwangerschaft angelegten Reserven abgedeckt werden. Die Gewichtsabnahme während der Stillzeit sollte aber ½ kg pro Woche nicht übersteigen. Auf eine gewichtsreduzierende Diät sollte verzichtet werden, da durch den Abbau der Fettdepots darin gelagerte Schadstoffe freigesetzt werden und in die Muttermilch gelangen. Koffein geht in die Muttermilch über und eine hohe Koffeinzufuhr kann zu Unruhe beim Säugling führen. Ein massvoller Koffeingenuss d.h. nicht mehr als 3 Tassen Kaffee oder 6 Tassen Tee bzw. 300 mg Coffein in 24 Stunden wird jedoch von den meisten Kindern gut toleriert 43. Da auch Alkohol in die Muttermilch übergeht, ist ein Verzicht in der Stillzeit vorteilhaft 10, 32. Sonst ist in der Stillzeit kein Verzicht auf spezielle Lebensmittel nötig. Meistens ist nicht die Ernährung der Mutter für Blähungen und Durchfall beim Kind verantwortlich. Von einer veganen Ernährung ohne tierische Lebensmittel während der Stillzeit ist abzuraten, da dies bei Mutter und Kind zu einem Mangel an Vitamin B12, Eisen, Vitamin D und Zink und zu schwerwiegenden Folgen für die Entwicklung des Kindes führen kann 12. Bei spezifischen Fragen zur (gesunden) Ernährung in der Stillzeit kann eine (kompetente) Beratung durch eine diplomierte Ernährungsberaterin sinnvoll sein, bei Frauen, die sich vegan ernähren ist sie nötig. 13

15 Weitere Infos: Merkblatt Schweizerische Gesellschaft für Ernährung Ernährung während der Stillzeit : ( ) Ernährung in Schwangerschaft und Stillzeit Gefahren für Mutter und Kind? ( ) Adressen von freipraktikzierenden dipl. Ernährungsberater/innen HF/FH Schweizerischer Verband diplomierter Ernährungsberater/innen HF/FH Querverweis Zusammensetzung der Muttermilch Genussmittel / Drogen und Stillen 14

16 Die Ernährung des gesunden gestillten Neugeborenen Als gesunde termingeborene Kinder gelten Neugeborene nach der vollendeten 37. SSW mit einem Geburtsgewicht zwischen Gramm und einer guten Adaptation. Gesunde termingeborene Neugeborene, deren Mütter stillen wollen, werden nach Bedarf gestillt. Dabei bestimmt das Kind den Trinkrhythmus und die Trinkmenge. Das Saugen an der Brust ist für das Kind ein natürliches, physiologisches Verhalten. Verläuft das Stillen gut, ist es nicht nötig dem Kind zusätzlich Flüssigkeit anzubieten. Frühzeitiges Zufüttern ist nicht nur unnötig, sondern hat auch einen negativen Einfluss auf das Stillen, die Milchbildung und die Stilldauer 5, 21. Zur Gesamtbeurteilung des gesunden Kindes dienen folgende Kriterien: - tägliche Gewichtskontrolle (nackt), in den ersten Lebenstagen 3, 28 - Gewichtsabnahme von max. 10% - ca. 4-6 nasse Windeln in 24 Stunden ab dem 2. Lebenstag - täglich Stuhlgang (bis ca. 4. Lebenswoche) - Temperatur axillär: C 3 - aktives Kind beim Wickeln und Untersuchen - kein Hinweis einer Dehydration 3 - Geburtsgewicht nach 2 Wochen wieder erreicht 28 In den ersten 10 Tagen steigt der Bedarf an Milch kontinuierlich an. Danach gilt die Faustregel, dass ein Säugling in den ersten drei Monaten täglich ca. 1/6 seines Körpergewichtes trinkt. Die individuellen Unterschiede sind jedoch gross. Eine kontinuierliche Gewichtszunahme von g pro Woche sagt mehr aus als eine vorgeschriebene Tagestrinkmenge. Querverweis Physiologie der Milchbildung Zusammensetzung der Muttermilch Milchproduktion Pumpen von Muttermilch Stillfrequenz Saugmuster / Saugrhythmus Pflegestandard: Beratung im Wochenbett Anhang Empfehlungen für die Ernährung gesunder Neugeborener in den ersten Lebenstagen, Ernährungskommission der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie & Schweizerische Gesellschaft für Neonatologie / Swiss Society of Neonatology,

17 Quellen: 1 M. Abou-Dakn, 'Stillen', in Die Geburtshilfe, ed. by H. Husslein Schneider, W.P. Schneider K.T. M (Heidelberg: Springer Medizin Verlag, 2011), pp J. I. Adinma, 'The Umbilical Cord: A Study of 1,000 Consecutive Deliveries', Int J Fertil Menopausal Stud, 38 (1993), P. Baehler, Belli, D., Braegger, C., Furlano, R., Laimbacher, J. Spalinger, J., Studer, P., Tabin, R., Berger, T.M., Bucher, H.U., Malzacher, A., Pfister, R., Stocker, M., Truttmann, A., 'Empfehlungen Für Die Ernährung Gesunder Neugeborener in Den Ersten Lebenstagen', Paediatrica, 22 (2011), 2. 4 BAG, 'Vitamin D Empfehlungen Des Bundesamts Für Gesundheit ', ed. by Abteilung Lebensmittelsicherheit BAG Direktionsbereich Verbraucherschutz, 2012). 5 G. E. Becker, S. Remmington, and T. Remmington, 'Early Additional Food and Fluids for Healthy Breastfed Full-Term Infants', Cochrane Database Syst Rev (2011), CD S. E. Berkow, L. M. Freed, M. Hamosh, J. Bitman, D. L. Wood, B. Happ, and P. Hamosh, 'Lipases and Lipids in Human Milk: Effect of Freeze-Thawing and Storage', Pediatr Res, 18 (1984), M. Biancuzzo, Stillberatung. Mutter Und Kind Professionell Unterstützen. trans. D. Booth. 1. Auflage edn (München: Elsevier GmBH, 2005). 8 J. Bidder, 'Babymythen Stillen Verursacht Hängebrüste', in Focus online, 2012). 9 D. Both, 'Kolostrum Schützt Den Darm Des Neugeborenen', Wirbelwind (2010), K. D'Apolito, 'Breastfeeding and Substance Abuse', Clin Obstet Gynecol, 56 (2013), A. Dawodu, and R. C. Tsang, 'Maternal Vitamin D Status: Effect on Milk Vitamin D Content and Vitamin D Status of Breastfeeding Infants', Adv Nutr, 3 (2012), Schweizerische Gesellschaft für Ernährung, 'Ernährung Während Der Stillzeit', 2011). 13 A. Fuhrer, N. Sprenger, E. Kurakevich, L. Borsig, C. Chassard, and T. Hennet, 'Milk Sialyllactose Influences Colitis in Mice through Selective Intestinal Bacterial Colonization', J Exp Med, 207 (2010), G. Gremmo-Feger, '[an Update on Lactation Physiology and Breastfeeding]', Arch Pediatr, 20 (2013), F. Hassiotou, A. Beltran, E. Chetwynd, A. M. Stuebe, A. J. Twigger, P. Metzger, N. Trengove, C. T. Lai, L. Filgueira, P. Blancafort, and P. E. Hartmann, 'Breastmilk Is a Novel Source of Stem Cells with Multilineage Differentiation Potential', Stem Cells, 30 (2012), F. R. Hauck, J. M. Thompson, K. O. Tanabe, R. Y. Moon, and M. M. Vennemann, 'Breastfeeding and Reduced Risk of Sudden Infant Death Syndrome: A Meta-Analysis', Pediatrics, 128 (2011), H. Hausner, W. L. Bredie, C. Molgaard, M. A. Petersen, and P. Moller, 'Differential Transfer of Dietary Flavour Compounds into Human Breast Milk', Physiol Behav, 95 (2008), H. Hausner, S. Nicklaus, S. Issanchou, C. Molgaard, and P. Moller, 'Breastfeeding Facilitates Acceptance of a Novel Dietary Flavour Compound', Clin Nutr, 29 (2010), S. Hilton, 'Milk Production in Pregnancy', British Journal Of Midwifery, 16 (2008), T. Honzik, M. Adamovicova, V. Smolka, M. Magner, E. Hruba, and J. Zeman, 'Clinical Presentation and Metabolic Consequences in 40 Breastfed Infants with Nutritional Vitamin B12 Deficiency--What Have We Learned?', Eur J Paediatr Neurol, 14 (2010), C. R. Howard, F. M. Howard, B. Lanphear, S. Eberly, E. A. deblieck, D. Oakes, and R. A. Lawrence, 'Randomized Clinical Trial of Pacifier Use and Bottle-Feeding or Cupfeeding and Their Effect on Breastfeeding', Pediatrics, 111 (2003),

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19 42 D. T. Ramsay, J. C. Kent, R. A. Owens, and P. E. Hartmann, 'Ultrasound Imaging of Milk Ejection in the Breast of Lactating Women', Pediatrics, 113 (2004), I. S. Santos, A. Matijasevich, and M. R. Domingues, 'Maternal Caffeine Consumption and Infant Nighttime Waking: Prospective Cohort Study', Pediatrics, 129 (2012), 'Schadstoffe in Der Muttermilch', Focus online intern. 45 K. M. Silvers, C. M. Frampton, K. Wickens, M. J. Epton, P. K. Pattemore, T. Ingham, D. Fishwick, J. Crane, and G. I. Town, 'Breastfeeding Protects against Adverse Respiratory Outcomes at 15 Months of Age', Matern Child Nutr, 5 (2009), K. M. Silvers, C. M. Frampton, K. Wickens, P. K. Pattemore, T. Ingham, D. Fishwick, J. Crane, G. I. Town, and M. J. Epton, 'Breastfeeding Protects against Current Asthma up to 6 Years of Age', J Pediatr, 160 (2012), e1. 47 L. Strathearn, A. A. Mamun, J. M. Najman, and M. J. O'Callaghan, 'Does Breastfeeding Protect against Substantiated Child Abuse and Neglect? A 15-Year Cohort Study', Pediatrics, 123 (2009), M. M. Vennemann, T. Bajanowski, B. Brinkmann, G. Jorch, K. Yucesan, C. Sauerland, and E. A. Mitchell, 'Does Breastfeeding Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome?', Pediatrics, 123 (2009), e K. E. von Mühlendahl, Otto, M., 'Rückstände Und Schadstoffe in Der Muttermilch', Monatsschrift Kinderheilkunde (2012), U. Walter, 'Funny Milk - Geschmack Und Farbe Von Muttermilch', Stillzeit (2003), H. Yazgan, M. Demirdoven, Z. Yazgan, A. R. Toraman, and A. Gurel, 'A Mother with Green Breastmilk Due to Multivitamin and Mineral Intake: A Case Report', Breastfeed Med, 7 (2012),

20 Anhang 19

21 20

22 Impressum 5. überarbeitete Auflage Juli 2014 Mitarbeit: Patricia Blöchlinger, Hebammenexpertin Frauenklinik Margrit Hagen und Katrin Berger, Hebammen, Stillberaterinnen IBCLC, Stillambulatorium Klinik für Cornelia Zäch und Tanja Häfliger, Pflegefachfrauen, Stillberaterinnen IBCLC, Wochenbettstation Caroline Tschannen, Hebamme, Stillberaterin IBCLC, Geburtshilfliches Ambulatorium Sandra Menth und Cornelia Wälchli, Stillberaterinnen IBCLC, Klinik für Kinderheilkunde Theres Hischier, Ernährungsberaterin, Klinik für Vernehmlassung: Yvonne Martinelli-Kühni, Prof. Dr. med. Daniel Surbek, Dr. med. Patrizia Sager, Dr. med. Chantal Cripe, PD Dr. med. Matthias Nelle Dank Wir danken Carmen Zürcher, Celine Schick, Priska Heiniger und Jasmin Grossen, Hebammen im Zusatzmodul B, für ihre Unterstützung durch Literaturrecherchen und Studienbeurteilungen. 4. überarbeitete Auflage Oktober 2007 Mitarbeit: Doris Zimmermann, Sandra Menth, Cornelia Wälchli, Cornelia Zäch, Astrid Zbinden Vernehmlassung: Clara Bucher, Dr.med. Jane McDougall, PD Dr.med. Matthias Nelle, Prof. Dr.med. Daniel Surbek, weitere Mitarbeitende Auftraggeberin: Clara Bucher Fotografien: Susi Bürki 3. Auflage Mai Auflage März 2001 Mitarbeit: Helena Baumeler, Eva Cignacco, Sandra Glanzmann, Damiana Hafner, Verena Marchand, Christa Mermod, Lilian Stoffel, Barbara Stucki, Johanna Thomann, Cornelia Wälchli, Eveline Wyss Vernehmlassung: Prof. Dr.med. Henning Schneider, Prof. Dr.med. E. Bossi 1. Auflage Oktober 1997 Mitarbeit: Helena Baumeler, Susi Baumgartner, Birgit Dyla, Christine Eigenmann, Verena Marchand, Monique Martinek, Béatrice Rudin, Christine Rupp, Tamara Renz, Johanna Thomann Vernehmlassung: Prof. Dr.med. Henning Schneider, Prof. Dr.med. A. Moessinger, Dr.med. Peter Dürig Auftraggeberin: Damiana Hafner 21

23 Leitlinie zur Praxis des Stillens Einleitung Die Ernährung mit Muttermilch sowie das Stillen haben aus ernährungsphysiologischer, immunologischer und ökologischer Sicht signifikante Vorteile für die Frau und ihr Kind. Deshalb empfehlen WHO, UNICEF und die Schweizerische Pädiatrische Gesellschaft ein Kind, das gut gedeiht, während den ersten sechs Monaten ausschliesslich, und danach mit Beikost bis zu zwei Jahre und länger zu stillen. Da den Rahmenbedingungen in den ersten Tagen nach der Geburt ein wesentlicher Einfluss auf die Stilldauer und die Stillhäufigkeit beigemessen werden kann, haben die WHO und UNICEF 1991 weltweit die Baby Friendly Hospital Initiative lanciert. Sie enthält die 10 Schritte, die zum erfolgreichen Stillen führen. Der erste dieser 10 Schritte beinhaltet, dass ein Baby Friendly Hospital schriftliche Leitlinien zum Stillen vorweisen muss, die eine optimale Unterstützung des Stillens gewährleisten sollen. Weiter fordert die UNICEF, dass diese Richtlinien regelmässig überprüft und mit neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen untermauert werden. Die WHO hält fest, dass evidenzbasierte Praktiken des Stillens essentiell sind um einen geeigneten Ernährungszustand und Gesundheit des Neugeborenen zu erlangen. Sie gewährleisten auch eine adäquate Information der Eltern über die Vorteile des Stillens. Die Universitäts-Frauenklinik des Inselspitals Bern, als zertifiziertes Baby Friendly Hospital, räumt dem Stillen einen grossen Stellenwert ein. Im Jahr 1997 wurde ein umfangreicher Pflegestandard zum Stillen verfasst und letztmals im Jahr 2007 in vierter überarbeiteter Auflage herausgegeben. Die vorliegende fünfte Auflage enthält einige Veränderungen. So ist die Stillleitlinie neu nicht mehr eine einzelne Leitlinie, sondern in fünf thematische Leitlinien aufgeteilt: theoretische Grundlagen des Stillens, Praxis des Stillens, Stillschwierigkeiten, besondere Stillsituationen und Stillhilfsmittel. Die einzelnen Kapitel wiederum wurden - wo sinnvoll und möglich - in einen theoretischen Hintergrund und praktische Massnahmen unterteilt. Dies soll die Lesbarkeit und Anwenderfreundlichkeit erhöhen und zugleich eine unkomplizierte Überarbeitung der einzelnen Teile ermöglichen. Ziel der Leitlinie Praxis des Stillens Ziel dieser Leitlinie ist es aufzuzeigen, welche Prinzipien beim Stillen beachtet werden müssen und eine praktische Anleitung für den normalen Stillalltag zu geben. Einheitliche Handhabung und Information beim und übers Stillen vereinfachen den Müttern die Stillbeziehung. In begründeten Fällen kann von der beschriebenen Vorgehensweise abgewichen werden. 1

24 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 1 Bonding / Haut-zu-Haut-Kontakt Std-Rooming-in... 5 Saugmuster / Saugrhythmus / Saugverhalten... 6 Stillfrequenz / Hungerzeichen... 7 Stillfrequenz in den ersten Tagen... 7 Cluster Feeding... 8 Wachstumsschub... 8 Muttermilchtransfer... 9 Initiale Brustdrüsenschwellung Anlege- und Absetz-Technik Korrektes Anlegen Korrektes Absetzen Stillpositionen klassische Wiegehaltung modifizierte Wiegehaltung Rückenhaltung Stillen im Liegen Australia- Haltung (Liegestuhlhaltung) Hoppe- Reiter- Position Dancer Hold Stillen von Zwillingen / Mehrlingen Die doppelte Rückenhaltung Die kombinierte Rücken- und Wiegehaltung Die doppelte Wiegehaltung Die V -Position Brustmassage Manuelles Gewinnen von Muttermilch Pflege, Beobachtung und Kontrolle der Brust Stillanamnese Quellen Anhang Impressum

25 Bonding / Haut-zu-Haut-Kontakt Definition Als Bonding wird der Prozess der Bindung zwischen Mutter/ Eltern und Kind in der Schwangerschaft, während der Geburt und in den ersten Lebensstunden und tagen bezeichnet 2, 14. Häufig wird Bonding im deutschen Sprachgebrauch angewandt, um den ungestörten Haut-zu-Haut- Kontakt zwischen Mutter / Vater und Kind nach der Geburt zu beschreiben. Wenn der Haut-zu-Haut Kontakt zu einem späteren Zeitpunkt stattfindet, wird manchmal von Rebonding, gesprochen, in der Neonatologie hat sich der Begriff Känguruen eingebürgert. Der Haut-zu-Haut-Kontakt ist nicht nur nach der Geburt, sondern immer wieder in den ersten Wochen empfehlenswert. Theoretischer Hintergrund Das Bonding-Konzept beruht auf Studien von Klaus und Kennel 24, 31, die festgestellt haben, dass ein früher, ungestörter und ausgiebiger Haut- zu Haut-Kontakt nach der Geburt die Bindung zwischen Eltern und Kind stärkt und vereinfacht. Dieser Effekt lässt sich auch ein Jahr nach der Geburt noch nachweisen 6. Weitere positive Effekte des Haut-zu-Haut-Kontaktes sind: die Kinder weinen weniger lange, haben häufiger ein erfolgreiches erstes Stillerlebnis, mehr Kinder werden gestillt, und sie werden insgesamt länger gestillt, sie weisen eine höhere kardiologische und respiratorische Stabilität, einen höheren Blutzucker 31 und eine stabilere Körpertemperatur 8 auf. Auch Mütter sind zufriedener, wenn sie frühen Haut-zu-Haut-Kontakt mit ihren Kindern haben 8. Heute wird der Hautkontakt so früh als möglich auch bei frühgeborenen und kranken Kindern empfohlen und gefördert 30. In den ersten Stunden nach der Geburt ist der Oxytocin-Spiegel der Mutter besonders hoch. Oxytocin, auch Liebeshormon genannt, unterstützt die Mutter, positive Emotionen ihrem Kind gegenüber zu entwickeln. Bei vielen Müttern stellt sich dieses Gefühl der Mutterliebe schon in den ersten Stunden nach der Geburt ein, bei anderen dauert es Tage oder Wochen. Wichtig ist es, der Entwicklung der Emotionen Zeit zu geben. Es konnte gezeigt werden, dass gesunde Neugeborene sich innerhalb der ersten ein bis zwei Stunden von alleine in Richtung Brust bewegen 35. Neugeborenen gelingt es, selber die Brust zu fassen und so das erste Mal zu stillen. Der Saugreflex ist oft in den ersten zwei Stunden nach der Geburt sehr stark und so soll das Neugeborene in dieser Zeit auch die Möglichkeit erhalten, seine erste Mahlzeit zu sich zu nehmen. Danach flacht der Saugreflex in der Regel etwas ab, um nach Stunden erneut stark zuzunehmen, so kann auch zu einem späteren Zeitpunkt erfolgreich mit Stillen begonnen werden, wenn Mutter und Kind aufgrund einer medizinischen Indikation getrennt werden müssen. Vorgehen Das gesunde Neugeborene wird sobald als möglich der Mutter auf den Bauch gelegt, abgetrocknet und mit warmen Tüchern zugedeckt. Es ist auch möglich, abzuwarten, bis die Mutter ihr Kind selber zu sich nehmen will. Es ist wichtig, dass das Kind unbekleidet auf nackter Haut liegt, ein bekleidetes Baby kann seine Mutter nicht mehr so intensiv wahrnehmen und von den Eltern berührt werden und umgekehrt. Bei Kindern, die Mühe haben, die Temperatur zu halten, empfiehlt sich der Haut-zu-Haut-Kontakt besonders. 3

26 Aufgabe der Hebamme / Pflegenden ist es, dafür zu sorgen, dass Eltern und Kind genügend Zeit und Intimität, gedämpftes Licht und Wärme haben, um einander ungestört und in ununterbrochenem Hautkontakt kennenlernen zu können. Routineuntersuchungen werden auf einen späteren Zeitpunktverlegt. Wenn eine Mutter stillen will, so unterstützt die Hebamme / Pflegende sie und das Kind dabei, indem sie die Hungerzeichen des Kindes deutet, den Eltern erklärt und Mutter und Kind in eine Position verhilft, in der das Stillen möglich wird. Querverweis Rooming in Leitlinie Kängurupflege / Skin-to Skin Contact (medizinische Kinderklinik Neonatologie) 4

27 24-Std-Rooming-in Definition Das 24-Std-Rooming-in bedeutet, dass die Mutter und Ihr Neugeborenes die Möglichkeit erhalten, Tag und Nacht zusammen zu sein. Mutter und Kind werden von derselben Pflegefachfrau betreut. Das Neugeborene schläft im Allgemeinen in einem eigenen Bettchen neben der Mutter. Theoretischer Hintergrund Die ersten Stunden nach der Geburt haben zweifelsohne eine besondere Bedeutung für Eltern und Kind. Der Bindungsvorgang ist beim Menschen aber kein zeitgebundenes Reflexgeschehen und hat deshalb nicht die gleiche ausschlaggebende Bedeutung für die Eltern-Kind-Bindung wie bei Tieren. Die Beziehung zwischen Eltern und Kind entwickelt sich langsam und stetig 27. Der Prozess des sich aufeinander Einstellens und Kennenlernens von Mutter und Kind geschieht müheloser und selbstverständlich, wenn die Mutter Tag und Nacht mit dem Kind zusammen sein kann, und man ihr die Verantwortung für das Neugeborene anvertraut. Mütter entwickeln ein fürsorglicheres Verhalten, wenn sie das Kind möglichst viel bei sich haben 6, 11. Das Rooming-in vereinfacht das Stillen und Mütter, die ihr Kind immer bei sich im Zimmer haben, haben mehr und früher Milch, stillen länger, und stillen häufiger ausschliesslich 7, 9, 16. Rooming-in ist auch vorteilhaft für das Kind: Kinder von Müttern, die ihr Kind immer bei sich haben, schreien weniger, lassen sich schneller beruhigen 23, nehmen mehr Milch zu sich 7 und nehmen schneller wieder an Gewicht zu 36. Das Rooming-in hat unzweifelhaft viele Vorteile und soll möglichst unbegrenzt ermöglicht werden. Manchmal haben Mütter jedoch Erholung nötig und dann ist zusammen mit der Mutter- sorgfältig abzuwägen, was in diesem Moment Vorrang hat 26. Massnahmen Die Eltern über die Vorteile des Rooming-ins aufklären und sie dabei unterstützen und motivieren, das Kind so oft und so lange als möglich bei sich im Zimmer zu haben. Mutter und Kind als Einheit betreuen und den Tagesablauf dem Rhythmus und den Bedürfnissen von Mutter und Kind anpassen. Mütter / Eltern beratend und unterstützend anleiten, die Betreuung ihres Neugeborenen zu übernehmen. Verrichtungen und Untersuchungen am Neugeborenen nach vorgängiger Information nach Möglichkeit im Beisein der Mutter / Eltern durchführen. Bei erschöpften Müttern gemeinsam mit der Mutter / den Eltern Lösungen zur Erholung suchen, den Müttern auch während dem Tag Ruhezeiten ermöglichen, z.b. mit dem bitte nicht stören Schild. 5

28 Saugmuster / Saugrhythmus / Saugverhalten Theoretischer Hintergrund Verschiedene Faktoren, wie Gestationsalter und Verlauf der Geburt, aber auch der Charakter des Kindes und weitere haben Einfluss auf das Saugverhalten. Der Saugreflex ist angeboren und bereits ab der SSW vorhanden. Wenn das Kind korrekt an der Brust saugt, sind verschiedene Saugmuster und Saugrhythmen festzustellen: - Am Anfang einer Mahlzeit, wenn die Milch noch nicht fliesst, saugt das Kind in kurzen, schnellen Zügen, um den Milchspendereflex zu stimulieren Sobald die Milch fliesst, werden die Züge länger und folgen dem Muster: Saugen-schluckenatmen. Sichtbar werden rhythmische Bewegungen an Schläfen und Wangen. Das Kind ist in der Regel wach, die Fäuste sind geschlossen und die Arme angewinkelt. Ein regelmässiges Schlucken ist deutlich hörbar. Diese Form des Saugens wird ernährendes oder nutritives Saugen genannt. - Die ernährenden Phasen werden durch das non-nutritive, verdauungsfördernde und beruhigende Saugen unterbrochen. Dabei ist das Saugen nicht rhythmisch und die Saugbewegungen beschränken sich auf den vorderen Mundbereich. Die Augen sind meist geschlossen, die Hände leicht geöffnet. Das Schlucken von Nahrung erfolgt selten und ist kaum hörbar. Neueste Untersuchungen zeigen, dass die Milchentleerung der Brust durch das Vakuum, welches das Kind beim Saugen aufbaut, zu Stande kommt 12, 13. Entgegen früherer Annahmen sind keine ausgeprägten peristaltischen Bewegungen der Zunge nötig. Die Mamille der Mutter reicht beim Saugen nicht ganz bis zum Übergang zwischen hartem und weichem Gaumen 29. Nicht allen Kindern gelingt es von Anfang an, die Mamille im Mund zu halten und ein genügend starkes Vakuum aufzubauen. Je früher und öfter ein Kind an der Brust trinkt, desto besser kann es sich die Saugtechnik einprägen. Obwohl die Studienresultate dazu widersprüchlich sind 19, zeigt unsere Erfahrung, dass es einige wenige Neugeborene gibt, die sich schnell auf eine bestimmte Saugtechnik (an Brust, Schoppen, Stillhütchen oder Nuggi) fest zu legen scheinen von der sie nur schwer abzubringen sind. Für diese Kinder ist es besonders wichtig, dass sie zuerst das korrekte Saugen an der Brust lernen, bevor sie Alternativen kennen lernen. Mögliche Gründe für ein ungenügendes Saugverhalten an der Brust können sein: - Das Kind ist nicht hungrig (z.b. bei Frühernährung) - Traumatische Geburt (operative Geburtsbeendigung, PDA, Medikamente unter der Geburt) - Fehlende motorische und sensorische Fähigkeiten (z.b. Frühgeburtlichkeit, Behinderung) - Das Kind hat ungünstige anatomische Mund- Rachenverhältnisse (z.b. zu kurzes Zungenbändchen, wobei das Thema nicht konklusiv abgeschlossen ist und meist vor Zungenbändchenschnitt abgesehen werden sollte) - Die Mutter hat sehr festes Brustgewebe - Übermässige initiale Brustdrüsenschwellung - Flach- oder Hohlwarzen Massnahmen - Die Mutter über die verschiedenen Saugmuster aufklären, damit sie weiss, welche Saugmuster normal sind und das Trinkverhalten ihres Kindes einschätzen kann. - Bei Kindern, welche ein ungenügendes Saugverhalten aufweisen, ist es wichtig, die Saugtechnik zu überprüfen und nach Möglichkeit die Ursache des Problems zu eruieren und zu lösen. 6

29 Stillfrequenz / Hungerzeichen Theoretischer Hintergrund Stillen nach Bedarf ist heute weitgehend anerkannt und führt zu besseren Ergebnissen als das Stillen nach Plan 3. Stillen nach Bedarf bedeutet, dass das gesunde Neugeborene immer dann angelegt wird, wenn es Hunger hat, und dass ein korrekt angesetztes Kind so lange trinken darf wie es will Stillmahlzeiten innerhalb von 24 Stunden sind normal. Die Häufigkeit des Saugens allein reicht nicht aus. Die Brust muss effektiv stimuliert werden. Wirkungsvolle Stimulation und Entleerung der Brust durch das Kind oder eine Pumpe oder manuelles Gewinnen erhöhen die Milchmenge. Die Anzahl der Stillmahlzeiten, und die Abstände in denen ein Kind gestillt werden sind sehr unterschiedlich. Bei korrektem Anlegen vermindert ein häufiges Anlegen die Empfindlichkeit der Mamillen 1. Es ist ideal, wenn dem Säugling die Brust angeboten wird sobald es erste Hungerzeichen zeigt. Dann ist das Kind meist noch ruhig und aufmerksam. Die Stillbeziehung und die optimale Milchmenge werden erst etwa nach drei bis vier Wochen als gut eingespielt angesehen 3, 14. Hungerzeichen 3, 5 - Such-und Saugbewegungen mit dem Mund - Babylaute, schmatzen, seufzen - Motorische Aktivität: Hände zum Mund, Beugen der Arme, Beinbewegungen/Strampeln, Fäuste geballt - Schreien ist ein spätes Hungerzeichen Sättigungszeichen 5 - Beendigen des hörbaren Schluckens; verstärktes nonnutritives Saugen und längere Pausen zwischen den Saugepisoden. - Der Säugling lässt die Brust selbst los. - Verschwinden der Hungerzeichen - Arme, Hände und Beine entspannt, schläfrig - Schlafen Stillfrequenz in den ersten Tagen Innerhalb der ersten 2 Stunden nach der Geburt: erstes Stillen sobald das Kind Zeichen von Hunger zeigt. Das Kind sucht ev. selber die Brust 18 _ENREF_4. 1.Tag: mindestens 4-6mal stillen 14. Das gesunde Neugeborene ist häufig schläfrig, spätestens nach 6 8 Stunden sanft aufwecken (z.b. indem dem Kind von Hand gewonnene Muttermilch an die Lippen gestrichen wird oder mit dem Löffel verabreicht bekommt, oder Haut zu Haut Kontakt von Mutter und Kind; wickeln ist keine sanfte Aufweckmethode). 2.Tag: mindestens 6-8mal stillen, oder so oft das Kind will, häufiges Stillen beugt der schmerzhaften initialen Brustdrüsenschwellung vor. Ab 3. Tag: mindestens 6-12mal stillen, oder so oft das Kind will. Während der initialen Brustdrüsenschwellung ist 2-3 stündliches Stillen normal 14, 18. 7

30 Cluster Feeding Vor allem bei jungen Kinder und Kinder mit geringem Geburtsgewicht tritt das sogenannte Cluster Feeding auf. Beim Cluster Feeding möchte das Kind zu bestimmten Zeiten während mehrerer Stunden sehr oft gestillt werden (phasenweises Dauerstillen). In der Regel finden die Phasen des Cluster Feedings am späten Nachmittag oder Abends statt. Die langdauernden Stillphasen können sehr anstrengend sein, vor allem, wenn sie sich bis in die Nacht hinein ziehen. Es kann für Eltern entlastend sein, zu wissen, dass Cluster Feeding kein Anzeichen von Milchmangel, sondern ein normales Stillverhalten ist. Eine wohlwollende, unterstützende Begleitung kann ebenfalls dazu beitragen, dass diese Phase erfolgreich gemeistert werden kann 4. Wachstumsschub Im Unterschied zum Cluster Feeding wird bei einem Wachstumsschub davon ausgegangen, dass das Kind durch sein Wachstum mehr Milch braucht und deshalb über eine beschränkte Zeit von einigen Tagen häufiger gestillt werden will. Wenn das Kind weiterhin nach dem Bedarf gestillt wird, geht diese Phase von alleine vorüber und das Gleichgewicht zwischen Angebot und Nachfrage stellt sich wieder ein. Häufig werden Wachstumsschübe bei Kindern im Alter von ein bis drei Wochen, sechs bis acht Wochen und drei Monaten beschrieben 33. Querverweis Ernährungsrichtlinie für NG mit begrenzten Risiken Korrektes Ansetzen Initiale Brustdrüsenschwellung 8

31 Muttermilchtransfer Theoretischer Hintergrund Der Muttermilchtransfer bezeichnet das Übertreten der Muttermilch von der Frau zum Kind. Ein effektiver Muttermilchtransfer spielt eine wesentliche Rolle für den erfolgreichen Aufbau der Milchbildung, der Milchmenge und beeinflusst das Gewicht des Kindes. Eine laktierende Brust ist auch nach erfolgtem Muttermilchtransfer niemals vollständig leer. Es wird bereits während dem Saugen des Kindes neue Milch gebildet 3 _ENREF_1. Es ist wichtig zu wissen, dass häufiges Stillen die Milchmenge nur dann steigert, wenn ein erfolgreicher Milchtransfer stattfindet. Das korrekte Ansetzen und effizientes Saugen sowie eine optimale Stillposition sind die Voraussetzungen für einen erfolgreichen Milchtransfer 3. Während einer Stillmahlzeit können deutliche Zeichen beobachtet werden, die für ein Übertreten der Muttermilch von der Frau zum Kind sprechen. Zeichen eines erfolgreichen Milchtransfers: Beim Kind: - Veränderungen im Saugverhalten: der Säugling wechselt von häufigen, kleinen Saugbewegungen zu längeren, langsamen und rhythmischen Saugbewegungen, gefolgt von Schlucken. - Feuchter Mund, entspannte Arme und Hände gegen Ende der Stillmahlzeit. Bei der Frau: - Prickelndes Gefühl in der Brust, wird auch wie ein kräftiges Ziehen /Kribbeln wahrgenommen, das nicht schmerzhaft ist (Milchspendereflex, Let-Down Reflex ). - Auslaufen der Milch auf der Gegenseite - Gebärmutterkontraktionen, die stärker wahrnehmbar sind als vor dem Beginn des Stillens. - Ein Gefühl der Ruhe, Entspannung oder sogar Schläfrigkeit - Die Brust wird während/nach dem Stillen weicher, (dies gilt nur bedingt während der initialen Brustdrüsenschwellung) - Trockener Mund, Durst Massnahmen Alle stillenden Frauen müssen auf die Zeichen des Muttermilchtransfers hingewiesen werden. Während dem Spitalaufenthalt muss mindestens 1xtäglich eine Stillmahlzeit beobachtet und dokumentiert werden. Querverweis Asymmetrisches Ansetzen Saugmuster / Saugrhythmus / Saugverhalten Stillpositionen Stillfrequenz / Hungerzeichen 9

32 Initiale Brustdrüsenschwellung Theoretischer Hintergrund Unter initialer Brustdrüsenschwellung (früher Milcheinschuss genannt) versteht man nicht das Einsetzen der Milchbildung, sondern den Übergang von Kolostrum zu reifer Milch bei gleichzeitig erhöhter Milchbildung zwischen dem 2. und 6. Lebenstag. Die Brustdrüsenschwellung wird vor allem durch die erhöhte Zufuhr von Blut- und Lymphflüssigkeit bewirkt. Die initiale Brustdrüsenschwellung wird unterschiedlich erlebt und kann sehr schmerzhaft und belastend für die Mutter sein. In speziellen Situationen (psychisch, hormonell bedingt) kann es während der gesamten Stillzeit zu einer erneuten Brustdrüsenschwellung kommen. Die Symptome treten beidseits auf, wobei nicht beide Brüste gleich ausgeprägt betroffen sein müssen. Eine besonders stark ausgeprägte initiale Brustdrüsenschwellung ist oft vermeidbar durch Vorbeugung: Früh, oft, richtig stillen. Sie tritt meistens 2-3 Tage postpartal ein; kann sich aber auch bis zu 7 Tage nach der Geburt verzögern. Unterstützende Massnahmen sollten mit der Frau immer wieder neu besprochen werden. Mögliche Zeichen der initialen Brustdrüsenschwellung: - Brust- und Lymphdrüsenschwellung, wobei eine allfällige akzessorische axilliäre Drüse mit betroffen sein kann - Spannungsgefühl in der Brust - eine starke Durchblutung der Brüste sichtbar an der Venenzeichnung - empfindliche, schmerzhafte, pralle oder harte Brust, in der Regel beidseits - überwärmte Brüste - Rötung der ganzen Brust - evtl. leicht erhöhte Körpertemperatur / Schüttelfrost Massnahmen Häufiges, beidseitiges Ansetzen. Vor allem während der initialen Brustdrüsenschwellung kann es jedoch sein, dass das Kind von einer Brust genügend Milch erhält. Bei der nächsten Mahlzeit wird die andere Brust angeboten. vor dem Stillen - feucht warme Wickel auflegen oder Brüste abduschen und anschliessend Brustmassage durchführen - bei stark abgeflachter Mamille und gespannter Areola vor dem Ansetzen manuell Muttermilch ausstreichen - Reverse pressure softening Methode (RPS, siehe Anhang) anwenden während dem Stillen - Stillpositionen variieren und auf gute Ansetztechnik achten nach dem Stillen - Quarkwickel, Néo-Décongestine - Kataplasma oder Coldpack (aus dem Kühlschrank) können bei starker initialer Brustdrüsenschwelung Linderung bringen - in seltenen Fällen, bei übermässiger Milchproduktion (Hypergalaktie), kann es notwendig werden, die Brust durch Massage, Ausstreichen von Hand oder Pumpen zu entlasten. 10

33 Querverweis Physiologie der Milchbildung Zusammensetzung der Muttermilch Brustmassage Pumpen von Muttermilch Pflegestandard Wickel, Kompressen und Kataplasmen in der Geburtshilfe Anhang Reverse pressure softening Methode 11

34 Anlege- und Absetz-Technik Theoretischer Hintergrund Die richtige Anlegetechnik ist für ein korrektes und effizientes Saugen von entscheidender Bedeutung. Beim korrekten Saugen fasst das Kind Mamille und einen Teil der Areola. Die Zunge reicht über die Zahnleiste hinaus und umschliesst dabei dachrinnenförmig Mamille und einen Teil der Areola. Das Kind kann dabei ein Vakuum aufbauen und während der ganzen Stillmahlzeit aufrecht erhalten. Ist das Kind korrekt angelegt, ist keine Beschränkung der Stilldauer erforderlich. Das Kind wird in der Regel beidseits angesetzt. Dabei wird bei der nächsten Mahlzeit auf der Brustseite begonnen, bei welcher beim letzten Mal aufgehört wurde. Das Neugeborene hat beim Seitenwechsel die Möglichkeit aufzustossen. Manche Kinder haben schon nach einer Brust genügend getrunken. In der Zeit vor der initialen Brustdrüsenschwellung ist das Erlernen des korrekten Anlegens in der Regel einfacher, da die Brust meist weicher ist. Korrektes Anlegen und Absetzen ist diejenige Massnahme, die Mamille und Areola der Mutter erwiesenermassen am besten vor Verletzungen und wunden Mamillen schützt 32. Korrektes Anlegen - Mit der einen Hand die Brust (nicht die Areola) umfassen, den Daumen oben, die Finger unter die Brust legen (C-Griff). - Das Kind so halten, dass es mit dem Kopf auf der Höhe der Mamille liegt. Das Kind liegt mit seiner Vorderseite zum Körper der Mutter gedreht. - Mit der Mamille sacht die Oberlippe des Neugeborenen antippen. Dieser Reiz veranlasst, dass das Kind seinen Mund weit öffnet. Dabei muss die Zunge auf der unteren Zahnleiste aufliegen. - Die Frau zieht das Kind mit einer Armbewegung zur Brust hin. - Das Kind fasst mehr von demjenigen Teil der Areola, der bei der unteren Zahnleiste des Kindes liegt (Asymmetrisches Anlegen). 12

35 Spürt die Mutter nach dem Ansetzen noch Schmerzen, ist ihr sichtbar unwohl oder hat das Kind die Mamille nicht korrekt gefasst, muss der Ansetzvorgang erneut erfolgen. Zeichen des korrekten Anlegens 10 : - Mund geöffnet (kein Kussmund) - Mamille und ein Teil der Areola sind im Mund des Kindes - Die Lippen sind nach aussen gestülpt - Das Kinn des Kindes berührt die Brust - Die Nase des Kindes ist nahe der Brust oder berührt sie, ist frei zum Atmen - Von demjenigen Teil der Areola, der bei der unteren Zahnleiste des Kindes liegt, wird mehr gefasst als vom oben gelegenen Teil - Die Wangen sind beim Saugen nicht eingezogen, sondern eher rund (keine Grübchen sichtbar) Korrektes Absetzen Im Idealfall löst sich das Kind selbst von der Brust. Je nach Bedürfnissen der Mutter, wie z.b. Belastung der Mamille, Schmerzen oder um die zweite Brust noch anzubieten, kann es jedoch sein, dass die Mutter den Stillvorgang an der einen Brust beenden will. Dann wird am besten folgendermassen vorgegangen: - In der Nähe des Mundwinkels mit dem Zeigefinger leicht auf die Brust drücken - Den Finger (mit kurz geschnittenem Nagel) zwischen die Lippen und die Zahnleisten des Kindes schieben - Das Vakuum hör- und spürbar lösen - Das Kind von der Brust wegnehmen Querverweis Stillpositionen Saugtechnik 13

36 Stillpositionen Theoretischer Hintergrund Durch eine geeignete Stillposition wird der Frau und dem Kind ermöglicht, in unverkrampfter Haltung zu stillen. Eine bequeme Stillposition erleichtert das korrekte Ansetzen. Jede Position, in der Mutter und Kind sich wohl fühlen, sind zum Stillen geeignet. Die Mutter kann jedoch darin unterstützt werden, eine geeignete Position für sich und ihr Kind zu finden, indem ihr verschiedene im Alltag erprobte Stillpositionen gezeigt werden. Im Folgenden werden deshalb die Grundpositionen: klassische und modifizierte Wiegehaltung, Rückenhaltung und Stillen im Liegen, sowie die Australia-Haltung, die Hoppe-Reiter-Position und der Dancer Hold vorgestellt. klassische Wiegehaltung Die Frau sitzt bequem angelehnt in einem Sessel oder im Bett. Auf dem Schoss der Frau liegt ein Stillkissen. Sie hält das Kind im Arm, der Nacken des Kindes liegt auf dem Unterarm und ihre Hand liegt am Gesäss des Kindes. Der Körper des Kindes ist Bauch an Bauch der Mutter zugewandt. Der Körper des Kindes bildet eine gerade Linie. Die Frau kann ihre Arme abstützen. Ein Fussschemel kann helfen, die Haltung der Frau zu unterstützen. Die Wiegehaltung ist die bekannteste Stillposition Die klassische Wiegehaltung ist besonders geeignet: - unmittelbar nach der Geburt - wenn die Frau eine Hand frei haben möchte 14

37 modifizierte Wiegehaltung Die Frau sitzt bequem angelehnt in einem Sessel oder im Bett. Je nach Höhe der Mamille kann ein Stillkissen auf dem Schoss der Frau eine bequemere Haltung ermöglichen. Wird das Kind an der rechten Seite angelegt, hält die Frau die Brust mit der rechten Hand (linke Seite gegengleich). Mit dem linken Unterarm stützt sie das Kind. Die linke Hand stützt Nacken und den unteren Teil des Kopfes des Kindes. Der Körper des Kindes ist Bauch an Bauch der Mutter zugewandt. Der Körper des Kindes bildet eine gerade Linie. Eine Windel zwischen der Hand der Frau und dem Kopf des Kindes kann verhindern, dass sich das Kind reflexartig zurückbiegt. Die Frau kann ihre Arme abstützen. Ein Fussschemel kann helfen, die Haltung der Frau zu unterstützen. Die modifizierte Wiegehaltung ist besonders geeignet: - für Ansetzversuche bei Früh- und kleinen Neugeborenen - bei kranken Neugeborenen - für ungeübte Frauen, da es eine übersichtliche Art ist, das Kind anzusetzen 15

38 Rückenhaltung Die Frau sitzt aufrecht und bequem in einem Sessel oder im Bett. Auf dem Schoss der Frau liegt ein Stillkissen. Das Kind liegt seitlich der Frau. Die Beine zeigen gegen die Rückenlehne. Die Hand der Frau stützt den Nacken und den unteren Teil des kindlichen Kopfes. Der Körper des Kindes bildet eine gerade Linie. Eine Windel zwischen der Hand der Frau und dem Kopf des Kindes kann verhindern, dass sich das Kind reflexartig zurückbiegt. Stösst sich das Kind mit seinen Beinen ab, dreht sich die Frau ein wenig, so dass die Fusssohlen nicht mehr die Lehne berühren. Die Frau kann ihre Arme abstützen. Ein Fussschemel kann helfen, die Haltung der Frau zu unterstützen. Die Rückenhaltung ist besonders geeignet: - bei sehr grosser Brust - bei Flach- oder Hohlwarzen - nach Sectio caesarea - bei Ansetzschwierigkeiten - bei Frühgeborenen - wenn die Frau eine Hand frei haben möchte - bei Verhärtungen in den äusseren Quadranten der Brust - für einen guten Augenkontakt der Mutter mit dem Kind 16

39 Stillen im Liegen Die Frau liegt auf der Seite, Rücken und Kopf sind mit Kissen gestützt. Das Kind liegt in Seitenlage, Bauch an Bauch zur Frau gedreht, sein Rücken kann durch ein Kissen oder gerolltes Tuch gestützt werden. Der Körper des Kindes bildet eine gerade Linie. Die Frau kann das Kind an der Schulter/ Schulterblatt an die Brust heranziehen. Stillen im Liegen ist besonders geeignet: - bei schmerzhaften Dammverletzungen - bei Kindern, die stark auf Berührung reagieren - bei unruhigen Kindern - in der Nacht 17

40 Australia- Haltung (Liegestuhlhaltung) Die Frau liegt auf dem Rücken. Der Kopfteil des Bettes ist leicht hochgestellt. Das Kind liegt in Bauchlage auf ihrem Körper und wird vom Arm der Mutter gehalten. Der Körper des Kindes bildet eine gerade Linie. Der Kopf des Kindes wird eventuell an der Stirn mit der Handfläche der Frau gestützt. Die Arme der Frau sind mit Kissen abgestützt. Die Australia- Haltung ist besonders geeignet: - bei einem starken Milchspendereflex - nach Sectio caesarea 18

41 Hoppe- Reiter- Position Die Frau sitzt aufrecht auf einem Stuhl oder im Bett- mit gerader/ hochgestellter Lehne. Das Kind sitzt auf dem Oberschenkel der Frau oder auf einem zusätzlichen Kissen ganz nahe an ihrem Körper, so dass der Mund sich direkt vor der Mamille befindet. Die Frau stützt den oberen Teil des Rückens ihres Kindes mit dem Unterarm, den Nacken und den unteren Teil des Hinterkopfes des Kindes mit der Hand ab. Eventuell kann ein Stillkissen um Mutter und Kind gelegt werden. Dieses trägt zu einer zusätzlichen Stabilisierung und einem zusätzlichen Sicherheitsgefühl seitens der Frau bei. Ausserdem kann die Frau ihre Arme darauf abstützen. Die Hoppe- Reiter- Position ist besonders geeignet: - bei Kindern, die schlecht saugen - bei schnell ermüdenden Kindern - bei Frühgeborenen 19

42 Dancer Hold Die Frau stützt die Brust durch den C-Griff (Daumen oben, die übrigen 4 Finger umfassen die Brust von unten, s. Bild). Die Hand, welche die Brust stützt, nach vorne gleiten lassen, so dass die Brust von 3 Fingern gehalten wird. Zeigefinger und Daumen sind frei vor der Brustwarze. Der Zeigefinger wird leicht gebeugt, so dass er sanft die Wange des Kindes hält, während die andere Wange vom Daumen gehalten wird. Zeigefinger und Daumen formen ein U, in dessen Bogen das Kinn des Kindes ruht. Der Dancer Hold- Griff ist besonders geeignet bei: - Hoppe- Reiter- Position - Australia- Haltung - Frühgeborenen - Kinder mit einer Spaltbildung oder muskulärer Hypotonie (z.b. bei Down Syndrom) Querverweis Ansetz- und Absetztechnik Stillen von Zwillingen/ Mehrlingen Pflegestandard: Wahrnehmungs- und Entwicklungsfördernde Pflege von Früh- und Neugeborenen 20

43 Stillen von Zwillingen / Mehrlingen Theoretischer Hintergrund Es ist möglich, dass eine Frau ihre Zwillinge/Mehrlinge ausschliesslich stillt. Die Vorteile des Stillens, der Aufbau der Milchproduktion und die Entwicklung der Stillfrequenz sind bei Zwillingen/ Mehrlingen analog zu einem Kind. Eine gute Stillanamnese um die Vorstellungen, Ziele und Möglichkeiten der Mutter bezüglich Stillen abzuklären und individuelle Lösungen zu finden, ist bei Mehrlingen besonders wichtig. Eine Stillberatung bereits während der Schwangerschaft kann sich positiv auf die Stilldauer auswirken. Gleichzeitiges Ansetzen, Stereo stillen der Kinder ist zu bevorzugen, weil es Zeit spart. Prolaktin wird in höherem Mass gebildet und die Milchproduktion wird dadurch verstärkt angeregt. Jedoch braucht das Stereo stillen eine gute Anleitung und oft auch etwas mehr Geduld, bis es reibungslos läuft. Es kann nicht davon ausgegangen werden, dass es bereits während dem Spitalaufenthalt gelernt werden kann. Werden die Kinder nacheinander gestillt, ist der Vorgang wie beim Stillen eines einzelnen Kindes. Angestrebt wird, dass jedes Kind eine Seite trinkt, bei der nächsten Mahlzeit werden die Kinder an die andere Seite angesetzt. Im Folgenden werden einige mögliche Stillpositionen für das Stillen von Zwillingen aufgezeigt. Es sind dies die doppelte Rückenhaltung, die kombinierte Rücken- und Wiegehaltung, die doppelte Wiegehaltung und die V-Position. Die doppelte Rückenhaltung Die Frau sitzt bequem im Bett oder auf einem breiten Stuhl. Auf dem Schoss der Frau liegt ein Stillkissen. Die Kinder liegen seitlich der Frau. Die Beine zeigen gegen die Rückenlehne. Der Körper jedes Kindes bildet eine gerade Linie. Die Frau positioniert die beiden Kinder so, dass ein Kind nach dem anderen in Rückenhaltung angesetzt werden kann, so dass beide gleichzeitig trinken können. Die doppelte Rückenhaltung ist die häufigste Stillposition bei Zwillingen. 21

44 Die kombinierte Rücken- und Wiegehaltung Die Frau sitzt bequem im Bett oder auf einem breiten Stuhl. Ein Kind ist in der Rückenhaltung angesetzt, das andere Kind in der Wiegehaltung. Beide Kinder sind mit dem Stillkissen gut abgestützt. Die kombinierte Rücken- und Wiegehaltung ist die ideale Position, wenn eines der beiden Kinder Mühe hat, die Brust korrekt zu fassen und das Vakuum zu halten. Dieses Kind wird dabei in der Rückenhaltung angesetzt. Die doppelte Wiegehaltung Beide Kinder sind in der Wiegehaltung angesetzt. Eines der beiden Kinder liegt direkt Bauch an Bauch zu der Frau, das andere Kind ist an das erste angelehnt. 22

45 Die V -Position Die Frau sitzt aufrecht oder halbliegend im Bett, nach Bedarf den Nacken und die Arme gut mit Kissen unterstützt. Beide Kinder liegen in Seitenlage, ihre Körper sind einander zugewendet, so dass sie ein V bilden. Querverweis Stillpositionen An- und Absetztechnik 23

46 Brustmassage Theoretischer Hintergrund Brustmassagen haben verschiedene Anwendungsgebiete. Sie können in folgenden Situationen hilfreich sein: - Zum Auslösen des Milchspendereflexes vor dem Stillen oder Abpumpen, dadurch kommt es seltener zu wunden Mamillen - Zum Anregen der Milchproduktion - Zur Linderung von Beschwerden bei starker Schwellung, initialer Brustdrüsenschwellung, gespannter Brust, Schmerzen an nur einer Stelle, Milchstau, Mastitis Die Wirkungen einer Brustmassage können sein 25 : - Stimulation der Oxytocinausschüttung (Milchspendereflex) - Erhöhung der Milchmenge, vor allem in den Tagen vor der Initialen Brustdrüsenschwellung - Lockerung des Brustgewebes - Milderung der Schwellung bei starker initialer Brustdrüsenschwellung - Förderung des Abflusses der Lymphflüssigkeit Nicht jede Mutter will / muss vor dem Stillen eine Brustmassage durchführen, jedoch soll sie auf die Möglichkeit hingewiesen und darin angeleitet werden, um sich in speziellen Situationen selber helfen zu können. Es gibt verschiedene Techniken der Brustmassage. Wichtig zu wissen ist, dass Berührung, Wärme, Zärtlichkeit die hormonelle Stimulation und somit das Fliessen der Milch auslösen. Damit eine Brustmassage gut wirken kann, muss darauf geachtet werden, dass sich die Mutter dabei entspannen und die Berührung der Brust als etwas Angenehmes empfunden werden kann. Die Brustmassage darf keine Schmerzen bereiten. Das empfindliche Brustgewebe ist leicht verletzbar und es können bei zu starkem, schmerzhaftem Druck Hämatome, oder sogar nekrotisches Gewebe entstehen. Vorgehen Bei der Anleitung zur Brustmassage halten wir uns an die Angaben in der abgegebenen Stillbroschüre. Folgende Grundsätze bei der Anleitung beachten: - Vor der ersten Anleitung: Der Mutter erklären, dass verschiedene Techniken zur Brustmassage möglich sind und dass grundsätzlich Berührung, Wärme, Zärtlichkeit die Milch zum Fliessen bringt - Die Intimsphäre der Mutter respektieren. Zum Zeigen der Brustmassage das Brustmodell verwenden. Nur mit ausdrücklichem Einverständnis der Frau wird eine Brustmassage durch die Hebamme / Pflegefachfrau durchgeführt. - Vor der Massage ev. während etwa 10 Min. einen feuchtwarmen Wickel auflegen - Darauf achten, dass die Mutter eine bequeme Position einnimmt. Ev. mit tiefem Durchatmen die Entspannung der Mutter fördern. - Die Massage mit sauberen Händen durchführen, ohne etwaige Öle. Öle können die Montgomery-Drüsen verstopfen und ätherische Öle den Geruchsinn des Kindes irritieren. Querverweis manuelles Gewinnen von Muttermilch Initiale Brustdrüsenschwellung Pumpen von Muttermilch Erhöhte Milchmenge Verminderte Milchmenge 24

47 Manuelles Gewinnen von Muttermilch Theoretischer Hintergrund Um die Brust zu entlasten oder um Muttermilch für das Kind zu gewinnen kann anstelle des Pumpens die Muttermilch auch manuell gewonnen werden. In den ersten beiden Tagen nach der Geburt wird in der Regel beim manuellen Gewinnen sogar mehr Muttermilch als beim Pumpen gewonnen 34. Auch bei schläfrigen und trinkschwachen Kindern kann es hilfreich sein, wenn vor Beginn der Stillmahlzeit einige Tropfen Milch ausmassiert und ev. dem Kind zur Anregung auf die Lippen gegeben werden. Um das manuelle Gewinnen von Muttermilch zu unterstützen, empfiehlt es sich, den Milchspendereflex vorgängig mittels Brustmassage auszulösen. Vor allem in den ersten Tagen nach der Geburt oder in der Phase der initialen Brustdrüsenschwellung kann dieses Vorgehen hilfreich sein. Die Anleitung zur manuellen Gewinnung von Muttermilch geschieht nach denselben Prinzipien wie diejenige der Brustmassage. Vorgehen - Bei Bedarf Brustmassage durchführen - Daumen, Zeige- und Mittelfinger ca. 2-3 cm hinter die Mamille legen. Der Daumen liegt oberhalb, Zeige- und Mittelfinger liegen unterhalb der Mamille. - die Brust leicht von unten stützen. Die Finger wenig in Richtung Brustkorb bewegen - Finger nach vorne schieben. Die gleitende Bewegung der Finger übt sanften Druck auf die erweiterten Milchgänge aus. Die Milch tropft oder spritzt aus der Mamille und wird aufgefangen - der sanfte Druck der Finger entspannt sich; in die erweiterten Milchgänge kann Milch nachfliessen - die Position der Finger ändern, wenn der Milchfluss nachlässt um die Brust möglichst optimal zu entleeren 25

48 Querverweis Brustmassage Initiale Brustdrüsenschwellung Pumpen von Muttermilch Erhöhte Milchmenge Verminderte Milchmenge 26

49 Pflege, Beobachtung und Kontrolle der Brust Theoretischer Hintergrund Während der Schwangerschaft und ganz besonders nach der Geburt verändern sich Form und Beschaffenheit der Brust in einem fortlaufenden Prozess. Pflege von Brust und Mamille Es wird empfohlen, die Brust mit ph-neutraler Seife zu waschen und Cremes oder Lotion zurückhaltend anzuwenden, da diese die normale Hautflora stören und zu Irritationen der Haut führen können 22. Beobachtung und Kontrolle von Brust und Mamille Indem die Frau ihre Brüste schon während der Schwangerschaft durch sorgfältiges Beobachten und Abtasten kennen lernt, kann sie Veränderungen frühzeitig wahrnehmen 22. Eine spezifische Behandlung der Mamillen ist nicht nötig. Falls in der Schwangerschaft Vormilch vorhanden ist, diese nicht ausstreichen, evtl. Stilleinlagen tragen. Manipulationen an der Brust, vor allem an der Mamille, können Wehen auslösen. Während dem Spitalaufenthalt nach der Geburt soll die Mutter dazu angeleitet werden, ihre Brust selber zu beurteilen. Das tägliche Beobachten und ev. Abtasten der Brust ist zu empfehlen, um die stattfindenden Veränderungen wahrnehmen und beurteilen zu können. Anleiten der Brustkontrolle Das Anleiten der Brustkontrolle durch die Pflegefachfrau/ Hebamme richtet sich nach dem Bedürfnis der Frau und wird respektvoll und einfühlsam durchgeführt. Wichtig ist die Wahrung der Intimsphäre. Auf Feststellungen und Empfindungen der Frau soll eingegangen werden um ihre Selbstkompetenz zu stärken. Die Brustbeobachtung kann vor und/ oder nach einer Stillmahlzeit durchgeführt werden. Die Brustkontrolle beinhaltet die visuelle Begutachtung, sowie das Abtasten der Brust. Falls ein Abtasten der Brust durch die Pflegefachfrau / Hebamme nötig wird, wird der Frau der Grund erklärt und ihr Einverständnis dafür eingeholt. Palpieren der Brust: mit einzeln nacheinander abgelegten flachen Fingern das ganze Brustgewebe kontrollieren. Die andere Hand stützt die zu kontrollierende Brust von unten. Drücken, Klemmen usw. vermeiden. Verbale und nonverbale Äusserungen der Frau wahrnehmen. Zurückhaltend sein mit Äusserungen, welche die Frau verunsichern können. Folgende Kriterien beachten 3, 15 : Brust Grösse Beobachtungen / Norm Die Brüste vergrössern sich während Schwangerschaft und anfangs Stillzeit Abweichungen und klinische Auswirkungen Die Grösse der Brust hat in der Regel keinen Einfluss auf Milchbildung und Stillfähigkeit. Beide Brüste sollten sich ähnlich vergrössern. Bei grossen Brüsten ist das richtige Positionieren des Neugeborenen manchmal erschwert. 27

50 Brust Form Symmetrie Farbe und Hautbeschaffenheit Hautveränderungen Narben Akzessorische Brustdrüsen Zeichen einer initialenbrustdrüsen schwellung Beobachtungen / Norm Konisch Konvex Ptotisch (Hängebrust) Tubulär Brüste annähernd symmetrisch, eine Brust ist oft etwas grösser. Stärkere Venenzeichnung möglich Striae möglich, bilden sich v.a. während der SS Ekzeme / Exantheme Pilzerkrankungen Herpesläsionen Verbrennungen Verletzungen Plastische Operationen (Mammareduktionsplastik, Mammaaugmentation, Implantate usw. Zusätzliche Brustdrüsen meist entlang der Milchleiste Druckdolenz Starke Venenzeichnung Leichte Rötung Überwärmung Spannungsschmerz prall Abweichungen und klinische Auswirkungen Die Form der Brust hat keine Auswirkung auf die Stillfähigkeit, ausser bei der (sehr seltenen) tubulären Brustform, bei der ein Mangel an Brustdrüsengewebe besteht und die Milchproduktion häufig eingeschränkt ist. Grosser Grössenunterschied oder starke Asymmetrie der Brüste können auf eine Fehlbildung hindeuten. Die initiale Brustdrüsenschwellung kann bei beiden Brüsten ungleich auftreten, dies hat keine Bedeutung für den Stillerfolg. Während der initialen Brustdrüsenschwellung kann die Haut gedehnt werden, sie sollte nicht glänzend erscheinen. Rote Streifen sind pathologisch, ebenso Orangenhaut, Einziehungen und Grübchenbildung; ärztliche Abklärung nötig Ekzeme / Exantheme sind oft beidseitig feststellbar und müssen kein Stillhindernis darstellen. Sollten ärztlich abgeklärt werden, falls sie in der Stillzeit erstmalig auftreten. Pilzerkrankungen sollen behandelt werden, bei Soor ist das Kind oft ebenfalls betroffen. Herpesläsionen bedürfen der ärztlichen Abklärung, das Kind darf nicht mit Herpesbläschen in Kontakt kommen. Wenn nur die äussersten Hautschichten betroffen sind, haben Narben wenig Einfluss auf das Stillen. Nach plastischen Operationen kann die Stillfähigkeit eingeschränkt sein. Prinzipiell ist Stillen aber möglich. Treten oft in der Achsel auf, können während der initialen Brustdrüsenschwellung ebenfalls anschwellen; meist konservativ gut behandelbar. meist beidseitig geschwollene Milchdrüsen Mamillen und Areola sind manchmal schwierig zu fassen fürs Kind 28

51 Milchstau Mastitis Zeichen eines erfolgreichen Milchtransfers Druckdolenz Abgegrenzte Rötung Überwärmung, derbe Resistenz / Induration Kribbeln / Ziehen in der Brust während dem Stillen, Brust weicher, weniger knotig nach dem Stillen. Meist nur eine Brust betroffen. Weitere ärztliche Abklärung nötig, inklusive Ultraschall Frau ist durstig Frau wird müde Mamille und Areola Beobachtungen / Norm Abweichungen und klinische Auswirkungen Form Die meisten Mamillen treten bei Berührung / Kältereiz hervor Flachwarze / Hohlwarze/ Schlupfwarze Können korrektes Ansetzen erschweren, bzw. verunmöglichen Grösse Grosse Variationsbreite Sehr grosse Mamillen können dem Kind das korrekte Saugen erschweren Farbe der Mamille und Areola während der Schwangerschaft und Stillzeit stärkere Ungleichmässige Verteilung der Pigmentierung sollte abgeklärt werden Verletzungen Auffälligkeiten auf Mamille und Areola Zeichen eines aktiven Milchspendereflexes Mamillen nach einer Stillmahlzeit: Pigmentierung Unversehrte Mamille und Areola glänzende, schuppende Areola, weisse Bläschen, entzündete Montgomery- Drüsen, auffällige Rötung, etc. tropfende Brüste beim Stillen tropft die zweite Brust Uteruskontraktionen Die Mamille steht hervor. Sie sollte ihre ursprüngliche Form während des Stillens behalten und rosig bleiben Wunde und geschürfte Mamillen, Rhagaden, blutige Mamillen sind oft Folgen von unkorrektem Anlegen Verlangen Abklärung durch Stillberaterin/Ärztin Muttermilch fliesst zu schnell, Kind verschluckt sich, unruhige Stillmahlzeiten. Gequetschte oder schlecht durchblutete Mamillen weisen auf unkorrektes Anlegen hin Querverweis Anatomie der Brust Physiologie der Milchbildung Initiale Brustdrüsenschwellung Milchstau Mastitis Stillbedarfserfassung Flach- und Hohlwarzen Muttermilchtransfer Stillen nach Eingriffen an der Brust 29

52 Stillanamnese Viele Mütter entscheiden sich bereits vor der Schwangerschaft oder im ersten Trimester für oder gegen das Stillen 20, 21. Die Ermunterung / Motivierung durch Ärzte und Pflegende hat einen wesentlichen Einfluss auf den Stillbeginn und die Dauer des Stillens 17, 21, 28. Um abschätzen zu können, welche Unterstützung Eltern zum Thema Stillen brauchen, wird im Rahmen der Schwangerenkontrolle durch die Hebamme oder die Ärztin, oder während eines allfälligen Aufenthaltes auf der Pränatalstation ein Gespräch über das Stillen / die Laktation geführt und in der Stillanamnese dokumentiert. Dabei wird die Frau über die Vorteile des Stillens und die Muttermilchernährung orientiert, die Stillphilosophie der Frauenklinik erklärt und bei Bedarf eine Broschüre zum Stillen abgegeben. Falls vor der Geburt keine Pflegebedarfserfassung stattgefunden hat, wird diese nach der Geburt erhoben. Anatomische Gegebenheiten, Operationen, Narben, Verletzungen, usw. können das Stillen für die Frau erschweren oder verunmöglichen. Eine gute Anamnese um die medizinischen, physischen oder psychischen Gegebenheiten zu erfassen, die einen Einfluss auf die Stillfähigkeit haben können, ist für eine Beurteilung ebenfalls nötig. Ziel ist es, der Frau / den Eltern zu ermöglichen, eine informierte Entscheidung für die Art der Ernährung ihres Kindes zu treffen 22. Nach Möglichkeit sollen beide Elternteile in die Beurteilung / Beratung mit einbezogen werden. Vorgehen Das Gespräch soll in einem Rahmen stattfinden, der Zeit, Ruhe und Intimität zulässt. Themen, die bereits in der allgemeinen Anamnese oder der Pflegebedarfserfassung erhoben wurden, müssen nur dann nochmals angesprochen werden, wenn sich durch die Situation neue Fragen ergeben. Eine umfassende Aufklärung und Beratung umfasst folgende Inhalte: Inhalt Gespräch Ziel Mögliche Einstiegsfragen Wichtige Themen Vorstellungen über das Stillen Stillwunsch Besonderheiten in der Anamnese Informationsbedarf und Motivation abklären fachliche Informationen vermitteln Mögliche Stillerschwernisse erfassen, weiteren Beratungsbedarf abklären - Welche Vorstellungen haben Sie bezüglich der Ernährung ihres Kindes? - Welche Stillerfahrungen haben Sie gemacht? - Haben Sie sich schon Gedanken darüber gemacht, wie Sie ihr Kind nach seiner Geburt ernähren möchten? - Können Sie Besonderheiten an Ihrer Brust beobachten? - Gibt es sonstige Gründe, die das Stillen beeinflussen können? - Ich sehe aus Ihrer Vorgeschichte, dass.. - Frühere Stillerfahrungen - Stillschwierigkeiten - Bewältigungsstrategien Ammenmärchen auflösen - operative Eingriffe - Narben - Hohl-oder Flachwarzen - Schmerzen in der Brust - Allergien - akute od. chronische Krankheiten - Medikamente 30

53 Inhalt Gespräch Ziel Mögliche Einstiegsfragen Wichtige Themen Information über Vorteile des Stillens und Stillphilosophie Aufklärung der Eltern über Angebot der Klinik In der Frauenklinik ist es uns wichtig, dass Mütter gut informiert sind über die Vorteile der Muttermilch. Wissen Sie darüber schon - Vorteile für Mutter und Kind - Zertifizierung baby friendly hospital - Angebot der Stillberatung Lifestyle-Einfluss auf die Muttermilchernährung Abmachungen Weiteren Beratungsbedarf abklären Vorstellungen der Eltern festhalten Bescheid? Es gibt Gewohnheiten, die das Stillen beeinflussen Deshalb möchte ich Ihnen dazu ein paar Fragen stellen:... - Haben Sie sich bereits Gedanken gemacht, wie es mit dem Stillen weiter gehen wird, wenn Sie die Arbeit wieder aufnehmen werden? Zusammenfassend wünschen Sie folgendes Vorgehen bezüglich Stillen: Gibt es noch etwas, das Sie dazu wissen möchten oder das wir dazu beachten sollten? und Stillhelpine - Besondere Ernährungsform wie vegan, vegetarisch (Ernährungsberatung?) - Rauchen (Rauchentwöhnungprogramm?) - Alkohol - Drogen - Arbeitssituation - pos. od. neg. Stillwunsch - abgemachtes Vorgehen - besondere Wünsche - allfällige Empfehlungen 31

54 Quellen 1 ILCA International Lactation Consultant Association, 'Klinische Leitlinien Zur Etablierung Des Ausschliesslichen Stillens', (Alpnach Dorf: VELB Verband Europäischer Laktationberaterinnen, 2005). 2 M. Bauer, 'Bonding Ein Fundament Fürs Leben', Kinderkrankenschwester, 31 (2012), 5. 3 M. Biancuzzo, Stillberatung. Mutter Und Kind Professionell Unterstützen. trans. D. Booth. 1. Auflage edn (München: Elsevier GmBH, 2005). 4 E. Bogensperger, A. Hemmelmayr, A. Lessiak, and I. Seiringer, 'Babys Wissen Was Sie Brauchen - Mütter Brauchen Bestärkung', Springer-Verlag GmbH, (2011) <http://www.springermedizin.at/fachbereiche-a-z/i-o/kinder--undjugendheilkunde/?full=23849> [Accessed ]. 5 D. Frischknecht Both, K., Stillen Kompakt. Atlas Zur Diagnostik Und Therapie in Der Stillberatung (München: Elsevier, 2007). 6 K. Bystrova, V. Ivanova, M. Edhborg, A. S. Matthiesen, A. B. Ransjo-Arvidson, R. Mukhamedrakhimov, K. Uvnas-Moberg, and A. M. Widstrom, 'Early Contact Versus Separation: Effects on Mother-Infant Interaction One Year Later', Birth, 36 (2009), K. Bystrova, A. S. Matthiesen, A. M. Widstrom, A. B. Ransjo-Arvidson, B. Welles-Nystrom, I. Vorontsov, and K. Uvnas-Moberg, 'The Effect of Russian Maternity Home Routines on Breastfeeding and Neonatal Weight Loss with Special Reference to Swaddling', Early Hum Dev, 83 (2007), S. Carfoot, P. Williamson, and R. Dickson, 'A Randomised Controlled Trial in the North of England Examining the Effects of Skin-to-Skin Care on Breast Feeding', Midwifery, 21 (2005), J. Crenshaw, 'Care Practice #6: No Separation of Mother and Baby, with Unlimited Opportunities for Breastfeeding', J Perinat Educ, 16 (2007), Nationale Stillkommission Deutschland, 'Stillen - Richtiges Anlegen Und Saugen', ed. by Bundesinstitut für Risikobewertung (http://www.bfr.bund.de/cm/343/stillen_richtiges_anlegen_und_saugen.pdf, 2007), p L. Dumas, M. Lepage, K. Bystrova, A. S. Matthiesen, B. Welles-Nystrom, and A. M. Widstrom, 'Influence of Skin-to-Skin Contact and Rooming-in on Early Mother-Infant Interaction: A Randomized Controlled Trial', Clin Nurs Res, 22 (2013), D. T. Geddes, J. C. Kent, L. R. Mitoulas, and P. E. Hartmann, 'Tongue Movement and Intra-Oral Vacuum in Breastfeeding Infants', Early Hum Dev, 84 (2008), D. T. Geddes, V. S. Sakalidis, A. R. Hepworth, H. L. McClellan, J. C. Kent, C. T. Lai, and P. E. Hartmann, 'Tongue Movement and Intra-Oral Vacuum of Term Infants During Breastfeeding and Feeding from an Experimental Teat That Released Milk under Vacuum Only', Early Hum Dev, 88 (2012), Ch. Geist, Harder, U. Stiefel, A., Hebammmenkunde. Lehrbuch Für Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett Und Beruf.Hippokrates, 2005). 15 K. Grüsgen, 'Stillen Bei Besonderen Brust- Und Mamillenformen', in Praxisbuch: Besondere Stillsituationen, ed. by Deutscher Hebammenverband (Stuttgart: Hippokrates Verlag, 2012). 32

55 16 T. Gubler, F. Krahenmann, M. Roos, R. Zimmermann, and N. Ochsenbein-Kolble, 'Determinants of Successful Breastfeeding Initiation in Healthy Term Singletons: A Swiss University Hospital Observational Study', J Perinat Med, 41 (2013), J. M. Guise, V. Palda, C. Westhoff, B. K. Chan, M. Helfand, and T. A. Lieu, 'The Effectiveness of Primary Care-Based Interventions to Promote Breastfeeding: Systematic Evidence Review and Meta-Analysis for the Us Preventive Services Task Force', Ann Fam Med, 1 (2003), U. Harder, Wochenbettbetreuung in Der Klinik Und Zu Hause. 3 edn (Stuttgart, 2011). 19 K. Harris Hargreaves, A., 'Nipple Confusion in Neonates', British Journal Of Midwifery, 17 (2009), J. Henderson, and M. Redshaw, 'Midwifery Factors Associated with Successful Breastfeeding', Child Care Health Dev, 37 (2011), A. V. Holmes, 'Establishing Successful Breastfeeding in the Newborn Period', Pediatr Clin North Am, 60 (2013), T. S. Johnson, and K. Strube, 'Breast Care During Pregnancy', J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 40 (2011), M. R. Keefe, 'Comparison of Neonatal Nighttime Sleep-Wake Patterns in Nursery Versus Rooming-in Environments', Nurs Res, 36 (1987), M. H. Klaus, R. Jerauld, N. C. Kreger, W. McAlpine, M. Steffa, and J. H. Kennel, 'Maternal Attachment. Importance of the First Post-Partum Days', N Engl J Med, 286 (1972), A. Kuhn, Nindl, G., Marchand, V., Herzog-Isler, Ch., Kämmerer, B., 'Massieren Der Brust Und Manuelles Gewinnen Der Muttermilch', in Seminarreihe Intensiv. Qualifikation zur Still- und Laktationberaterin IBCLC 2011/2012 (Europäisches Institut für Stilen und Laktation, 2011), p E. Kurth, E. Spichiger, E. Zemp Stutz, J. Biedermann, I. Hosli, and H. P. Kennedy, 'Crying Babies, Tired Mothers - Challenges of the Postnatal Hospital Stay: An Interpretive Phenomenological Study', BMC Pregnancy Childbirth, 10 (2010), R. Largo, Babyjahre. Die Frühkindliche Entwicklung Aus Biologischer Sicht (München: Piper, 1996). 28 M. C. Lu, L. Lange, W. Slusser, J. Hamilton, and N. Halfon, 'Provider Encouragement of Breast- Feeding: Evidence from a National Survey', Obstet Gynecol, 97 (2001), Medela, 'Das Saugmuster Von Babys' <http://www.medela.com/ch/de/breastfeeding/research-at-medela/infant-sucking.html> [Accessed ]. 30 K. Mehler, D. Wendrich, R. Kissgen, B. Roth, A. Oberthuer, F. Pillekamp, and A. Kribs, 'Mothers Seeing Their Vlbw Infants within 3 H after Birth Are More Likely to Establish a Secure Attachment Behavior: Evidence of a Sensitive Period with Preterm Infants?', J Perinatol, 31 (2011), E. R. Moore, G. C. Anderson, N. Bergman, and T. Dowswell, 'Early Skin-to-Skin Contact for Mothers and Their Healthy Newborn Infants', Cochrane Database Syst Rev, 5 (2012), CD K. Morland-Schultz, and P. D. Hill, 'Prevention of and Therapies for Nipple Pain: A Systematic Review', J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 34 (2005), H. Murkoff, 'Baby Growth Spurts', What to expect, (<http://www.whattoexpect.com/firstyear/ask-heidi/baby-growth-spurts.aspx> [Accessed ]. 33

56 34 M. Ohyama, H. Watabe, and Y. Hayasaka, 'Manual Expression and Electric Breast Pumping in the First 48 H after Delivery', Pediatr Int, 52 (2010), H. Varendi, R. H. Porter, and J. Winberg, 'Does the Newborn Baby Find the Nipple by Smell?', Lancet, 344 (1994), Y. Yamauchi, and I. Yamanouchi, 'The Relationship between Rooming-in/Not Rooming-in and Breast-Feeding Variables', Acta Paediatr Scand, 79 (1990), HENDERSON, J. & REDSHAW, M. (2011) Midwifery factors associated with successful breastfeeding, Child Care Health Dev, 37, HOLMES, A. V. (2013) Establishing successful breastfeeding in the newborn period, Pediatr Clin North Am, 60, LU, M. C., LANGE, L., SLUSSER, W., HAMILTON, J. & HALFON, N. (2001) Provider encouragement of breast-feeding: evidence from a national survey, Obstet Gynecol, 97, GUISE, J. M., PALDA, V., WESTHOFF, C. et al. (2003) The effectiveness of primary care-based interventions to promote breastfeeding: systematic evidence review and meta-analysis for the US Preventive Services Task Force, Ann Fam Med, 1, JOHNSON, T. S. & STRUBE, K. (2011) Breast care during pregnancy, J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 40,

57 Anhang 35

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