HARNWEGSINFEKTIONEN IM KINDESALTER: EINE UNTERSCHÄTZTE ERKRANKUNG

Transkript

1 HARNWEGSINFEKTIONEN IM KINDESALTER: EINE UNTERSCHÄTZTE ERKRANKUNG J. Oswald, FEAPU, Abteilung für Kinderurologie, KH d. Barmh. Schwestern Linz EINLEITUNG Fieberhafte wie nicht fieberhafte Harnwegsinfektionen (HWI) im Kindesalter gehören zu den häufigsten bakteriellen Infektionskrankheiten mit einer Rezidivwahrscheinlichkeit von ca. 30 % innerhalb der nächsten 12 Monate. In den ersten 6 Lebensjahren erleiden ca. 2 % der Knaben und etwa 7 % der Mädchen einen symptomatischen HWI, männliche Säuglinge sind dabei im ersten Lebensjahr signifikant häufiger betroffen als weibliche Säuglinge, ab dem 2. Lebensjahr kehrt sich diese Inzidenz um, das Verhältnis beträgt dann 9:1 (Mädchen zu Knaben). KEIMSPEKTRUM Im ersten Lebensjahr werden die meisten HWI s durch E. Coli verursacht, weitere Keime sind Klebsiella pneumoniae, Proteus, Enterobacter spp, Enterococcus spp und Pseudomonas bei komplizierten HWI s mit urokongenitalen Fehlbildungen. DEFINITION: FIEBERHAFTER ( komplizierter ) vs NICHT-FIEBERHAFTER ( einfacher ) HWI Klinisch ist es wesentlich fieberhafte von nicht fieberhaften HWI s zu unterscheiden. Der fieberhafte HWI ist immer Ausdruck der Mitbeteiligung von Nierenparenchym, d. h. der fieberhafte HWI wird mit einer Pyelonephritis gleichgesetzt. Durch diese Entzündung des im Säuglings- und Kleinkindesalter sehr vulnerablen Nierenparenchyms kann eine permanente Parenchymschädigung in Form segmentaler oder globaler Parenchymdefekte mit Narbenbildung folgen. Die Wahrscheinlichkeit, dass bei einem Kleinkind mit Fieber (>38.5 C) ein HWI vorliegt, beträgt ca. 7 %. Die klinische Diagnose eines Harnwegsinfektes, insbesondere beim Säugling, ist nicht einfach, da die Symptome häufig unspezifisch sind. Ein (eindeutig diagnostizierter) fieberhafter Harnwegsinfekt wird als komplizierter HWI definiert, sehr häufig finden sich dabei als Ursache kongenitale Anomalien des oberen und unteren Harntraktes (vesikoureteraler Reflux, Megaureter, Ureterozelen, Harnröhrenklappen, neurogene Blasenentleerungsstörungen, etc.). Bei Beschränkung des HWI auf den unteren Harntrakt spricht man von einem einfachen HWI bzw. einer Zystitis. Entsprechende Symptome beim älteren Kind sind Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang, Inkontinenz und trüber, übelriechender Harn. Differentialdiagnostisch sind dabei eine Balano(posthitis) beim Knaben und eine Entzündung des äußeren Genitale beim Mädchen zu unterscheiden. Eine weitere Differentialdiagnose stellt die asymptomatische Bakteriurie dar. Diese findet sich im ersten Lebensjahr häufiger bei Knaben (bis zu 2,5 %), im Vorschulalter häufiger beim Mädchen (in bis zu 1-2 %), eine exakte Harngewinnung vorausgesetzt (s. u.), müssen diese Inzidenzzahlen nach unten relativiert werden. 1

2 KLINIK Im Säuglings- sowie Kleinkindesalter kann hohes Fieber der einzige Hinweis auf einen HWI sein, andererseits kann dies bei Neugeborenen fehlen und trotz eindeutiger Urosepsis finden sich nur unspezifische Symptome, wie Trinkschwäche, Erbrechen, Lethargie, Elektrolyt-entgleisung und/oder ein grau-blasses Hautkolorit. Im Kleinkindesalter ist neben einem pathologischen Harnbefund mit positiver Kultur Fieber das Leitsymptom, neben den üblichen Laborparametern, wie Leukozyturie, CRPund Procalcitoninerhöhung, kann auch ein passagerer Pseudohypoaldosteronismus mit Hyponatriämie, Hyperkaliämie und Azidose pathognomonisch sein. DIAGNOSTIK Diese beinhaltet neben einer Anamnese über bereits stattgefundene Harnwegsinfektionen, sowie einer bekannten urogenitalen Fehlbildung, die körperliche Untersuchung zum Ausschluss anderer Ursachen des Fiebers, wie z. B. einer Appendizitis. Weiteres werden das Retroperitoneum (Flankenschmerzen?) sowie die suprapubische Region (palpierbare Blase?) untersucht, neben der Inspektion der distalen Wirbelsäule (Spina bifida occulta?) muss das äußere Genitale (Balanitis/Phimose?, Labiensynechien? Vulvitis? Epididymorchitis?) untersucht werden. Urindiagnostik Diese ist, vor allem bei Säuglingen und im Kleinkindesalter nicht einfach, da hier bei Verwendung des üblichen Beutelharnes die Kontaminationsrate hoch ist. Beutel/Sackerlharn: Bei Kindern ohne Blasenkontrolle (Säuglinge, Kleinkinder) wird nach Reinigung des äußeren Genitale ein selbstklebender Plastikbeutel aufgebracht und der Urin so gewonnen. Nur bei eindeutig negativem Ergebnis (Nitrit, Leukozyten negativ und/oder fehlenden Leukozyten oder Bakterien im Mikroskop) kann ein HWI mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Bei zusätzlich klinischen Hinweisen auf andere Infektionsursachen kann hier auf eine Urinkultur verzichtet werden. Bei fehlendem Keimwachstum in der Urinkultur kann ein HWI ausgeschlossen werden, vice versa ist eine positive Kultur bei einem Beutelharn nicht beweisend für einen HWI. Letztendlich ist die Diagnose bei diesem Patientenkollektiv durch das Zusammenspiel von Erfahrung des Arztes, Harnkultur und Resistenzanalyse, wie last not least der Klinik zu stellen. Clean-catch-Urin: Bei entsprechender Geduld und Verabreichung einer größeren Trinkmenge kann versucht werden, den Harn nach spontaner Miktion in einem sterilen Gefäß aufzufangen, dies wird mit der Gewinnung eines sauberen Mittelstrahlharnes gleichgestellt. Mittelstrahlurin: Bei Kindern mit einer Blasenkontrolle, d. h. Kontinenzentwicklung, kann nach Reinigung des äußeren Genitale ein Mittelstrahlurin gewonnen werden. Die Sensitivität dieser Harngewinnungsmethode liegt zwischen 80 und 100 %. 2

3 Katheterharn: Bei sachgemäßer Anwendung weist diese Harngewinnung eine signifikant geringere Kontaminationsrate auf. Ernährungssonden oder Ch 6 Einmalkatheter, unter sterilen Kautelen verwendet, führen rasch zur erwünschten Diagnostik. Suprapubische Blasenpunktion: Wenngleich die sensitivste Methode, bleibt dies dem Erfahrenen sowie dem Kliniker vorbehalten, vor allem bei älteren Kindern sollte vor Punktion der Blase ein Lokalanästhetikum appliziert werden (EMLA- Creme: euthectic mixture of local anesthetic), zusätzlich kann mittels Ultraschall der Füllungszustand der Blase evaluiert werden. Harnlabor Urinteststreifen testen auf Nitrit, Leukozytenesterase, Protein, Glukose und Erythrozyten. Bei hoher Miktionsfrequenz kann Nitrit trotz Besiedelung der Blase mit nitratreduzierenden Bakterien (falsch) negativ sein. Harnkultur Im Zweifelsfall sollte diese immer angelegt werden. Bei Erwachsenen gilt eine Keimdichte von >10 5 als signifikant für einen HWI, beim Kind gilt derzeit eine Leukozyturie in Verbindung mit einer Keimdichte von mindestens 10 5 (koloniebildende Einheiten pro ml = KbE/ml) als beweisend für eine Harnwegsinfektion. Die Leitlinien der europäischen Urologenvereinigung (EAU/ESPU) werten andererseits bereits Keimzahlen von bei Katheterharngewinnung als positiv. Bei Wachstum von mehreren Keimen wird dies als nicht signifikant bzw. als Kontamination gesehen. (Abb 1) Punktionsharn Katheterharn Mittelstrahlurin Jede Keimzahl > KbE/ml >10 4 KbE/ml (symptomatischer HWI ) >10 5 KbE/ml (asymptomatischer HWI) Abb 1: Sinifikante Keimzahlen entsprechend der Harngewinnungsart (Kb/E = koloniebildende Einheit) SPEZIFISCHE / BILDGEBENDE DIAGNOSTIK 1 SONOGRAFIE Die Ultraschalluntersuchung des Kindes stellt eine minimal invasive in jeder Praxis durchführbare Untersuchung dar. Ziel der Untersuchung ist es bereits sonografisch auffällige Befunde zu erheben, im Blasenniveau werden die paravesikalen Strukturen evaluiert, dilatierte Ureteren können einen Hinweis auf einen Reflux darstellen, die Ursache einer erhöhten Blasenwanddicke kann in einer infravesikalen (partiellen) Obstruktion wie z.b. der Harnröhrenklappe liegen. Intravesikale Veränderungen stellen ein- oder beidseitige Ureterozelen dar. Der Nierenultraschall sollte Größe, Parenchymstruktur und das Hohlsystem beurteilen, jede Form der Hydronephrose mit 3

4 oder ohne Doppelkonturierung des Nierenbeckens als Ausdruck einer Entzündung und/oder eines vesikoureteralen Refluxes ist bei Vorliegen einer Pyelonephritis als pathologisch zu werten. 2 AKUT DMSA ( 99m Tc-DMSA statische Nierenszintigrafie) Die statische Nierenszintigrafie wird prinzipiell zur Darstellung und quantitativen Evaluierung von funktionellem Nierengewebe verwendet. Durch eine spezielle Schnittbildtechnik (99mTc-DMSA-SPECT : Single Photon Emission Computed Tomography) lassen sich mit einer hohen Signifikanz akute Parenchymdefekte, vor allem in den Polbereichen der Niere darstellen: Zur Beurteilung des Ausmaßes von schweren Pyelonephritiden sowie bei unklaren septischen Zustandsbildern mit fraglicher Nierenmitbeteiligung ist der Akut DMSA unerlässlich, weiters sind im Rahmen einer Reevaluierung 4 6 Monate nach akutem Infekt postpyelonephritische Narben darstellbar. Eine Differenzierung zwischen postpartal akquirierten Narben und angeborenen Dysplasien wie der kongenitalen Refluxnephropathie ist jedoch nicht immer möglich. 3 Bildgebung nach Pyelonephritis Die wichtigste Diagnostik nach stattgefundenem fieberhaften HWI ist nach wie vor das radiologisch durchgeführte MCUG (Miktionszystogramm), damit kann nicht nur ein vesikoureteraler Reflux bestätigt oder ausgeschlossen werden, insbesondere beim Knaben können die infravesikalen Harnwege d.h. der Blasenhals wie die Urethra dargestellt und evt. Pathologien dokumentiert werden. Diese MCUG Untersuchung sollte nach jedem primären bewiesenen fieberhaften Harnwegsinfekt unabhängig vom Geschlecht im Intervall, frühestens nach negativer Urinkultur und Abfieberung, durchgeführt werden. Bei rezidivierenden Harnwegsinfekten und bei älteren Kindern, insbesondere Mädchen kann als alternative die strahlenfreie Sono-MCUG Untersuchung indiziert sein: Wenngleich auch hier ein transurethraler Katheterismus nötig ist, scheint die Sensitivität im Vergleich zu einem konventionellen MCUG deutlich höher zu sein. Dabei wird ein Kontrastmedium in die Blase eingebracht und mittels harmonic imaging in der Niere bei vesikoureteralem Reflux nachgewiesen. Alternativ dazu kann bei negativem MCUG und Verdacht auf Reflux ( okkulter vesikoureteraler Reflux), insbesondere bei positivem DMSA Scan ein sogenanntes PIC- Zystogramm durchgeführt werden: Dabei wird in Allgemeinnarkose endoskopisch nicht nur die Ostienkonfiguration und Ostienlage sowie deren Aufspülbarkeit beurteilt, sondern auch ein radiologischer Nachweis durch zystoskopischer Kontrastmitteleinbringung ca. 1 cm vor dem Ostium durchgeführt. Bei Nachweis eines Refluxes kann in gleicher Narkose die endoskopische Refluxtherapie angeschlossen werden. 4

5 THERAPIE Bei jedem fiebernden Kind mit dem dringenden Verdacht auf einen fieberhaften HWI ist die Gabe eines Antibiotikums indiziert: Ziel einer frühzeitigen antibiotischen Therapie ist die Verminderung, im besten Fall Vermeidung einer Nierenparenchymnarbenbildung. Bei Kindern, insbesondere bei Säuglingen mit einem schlechtem Allgemeinzustand und ausgeprägter Nierenmitbeteiligung sollte eine parenterale Antibiotikatherapie erfolgen, nur in Ausnahmefällen wird einem oralen Antibiotikum der Vorzug gegeben. Mittel der Wahl sind Amoxicillin/Clavulansäure in Kombination mit einem Aminoglykosid (Einzeltagesdosis) oder einem Cefalosporin der dritten Generation. Die Therapiedauer beträgt je nach Klinik (fieberfreies Kind) und Rückgang der Entzündunsparameter, anschliessend wird die antibiotische Therapie oral fortgeführt. Die gesamte Therapiedauer liegt bei 7-14 Tagen. Literatur beim Verfasser Prim. Univ. Doz. Dr. J. Oswald, FEAPU Vorstand der Abteilung für Kinderurologie Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Seilerstätte Linz, Österreich josef.oswald@bhs.at 5