Antrag auf Unterstützung durch die öffentliche Sozialhilfe

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1 Antrag auf Unterstützung durch die öffentliche Sozialhilfe Zuweisende Instanz Anstalt / Institution Datum Kontaktperson (Sozialarbeiter/in) Adresse Telefon Erreichbarkeit Personalien Antragsteller/in Name, Vorname Wohnverhältnis / Adresse während den letzten 12 Monaten vor Haftantritt Datum Haftantritt Datum voraussichtliche Entlassung Nationalität / Heimatort Aufenthaltsbewilligung Geburtsdatum Zivilstand SVS-(AHV)-Nummer Seite 1 von 5

2 Personalien Ehepartner/in oder eingetragene/r Partner/in Name, Vorname Adresse, PLZ Telefonnummer Nationalität / Heimatort Aufenthaltsbewilligung Geburtsdatum SVS-/(AHV)-Nummer Wohnverhältnisse Ehepartner/in Wie viele Personen leben im Haushalt? Davon eigene Kinder Kinder Arbeitssituation Antragsteller/in Umfang derzeitiger Arbeitsleistung (in Haft) Wenn keine oder eingeschränkte Arbeitsleistung, Begründung: Letzter Arbeitgeber vor Haftantritt Finanzielle Verpflichtungen Antragsteller/in Krankenversicherungsprämie andere Verpflichtungen Seite 2 von 5

3 Sollen bei verheirateten Antragstellenden Sozialhilfeleistungen geltend gemacht werden, so muss die Bedürftigkeit des/der Ehepartner/in ebenfalls belegt werden. Andernfalls sind die notwendigen Leistungen dem/der Ehepartner/in in Rechnung zu stellen. Arbeits- und Gesundheitssituation Ehepartner/in oder eingetragen/e Partner/in Ist Partner/in erwerbstätig? Umfang der Erwerbstätigkeit Arbeitgeber Bezieht Partner/in Ersatzeinkommen? Art des Ersatzeinkommens Finanzierungsquellen Lebensunterhalt Partner/in Finanzielle Verpflichtungen Ehepartner/in Mietzins Krankenversicherungsprämie (für sich und allfällige Kinder) Prämienverbilligung Andere Verpflichtungen Seite 3 von 5

4 Einnahmen und Vermögen Einnahmen Gesuchsteller/in Ehepartner/in Kinder Einkünfte aus Arbeitsleitung Haft Einkünfte aus Erwerbstätigkeit, Lohn, Lehrlingslohn Erwerbsersatzeinnahmen (Arbeitslosigkeit, Krankheit, Unfall) Renten (AHV, IV, BVG, EL etc.) Ehegattenalimente, Kinderalimente, Familienzulagen Alimentenbevorschussung /ALBV), Kleinkinderbetreuungsbeiträge (KKBB), Stipendien Andere Einkünfte Vermögen Gesuchsteller/in Ehepartner/in Kinder Guthaben auf Sperrkonto (Haft) Guthaben auf Freikonto (Haft) Guthaben auf Bank-/Postkonti Wertschriften, Lebensversicherungen Liegenschaften Motorfahrzeuge Andere Vermögenswerte Ich stelle den Antrag, mich gemäss Sozialhilfegesetzt des Kantons Luzern zu unterstützen. Ich bestätige, vorliegendes Formular vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt zu haben. Ich werde Veränderungen in meinen Einkommens-, Vermögens-, familiären und Aufenthaltsverhältnissen sofort und unaufgefordert melden. Ausserdem bin ich damit einverstanden, dass meine Daten unter Einhaltung des Datenschutzgesetzes gespeichert und bearbeitet werden können. Ich nehme zur Kenntnis, dass alle Einkünfte mit den Unterstützungsleistungen verrechnet werden können. Datum Unterschrift Seite 4 von 5

5 Unterlagenliste Antragsteller/in (Kopien) Identitätskarte, Pass, Ausländerausweis Police Krankenkassenversicherung Dokumentation weiterer Verpflichtungen Kontoauszüge aller vorhandenen Konti der letzten sechs Monate Beleg über Guthaben Sperr- und Freikonti sowie deren Verfügbarkeit Die Unterlagen sind dem Unterstützungsantrag in Kopie beizulegen. Unterlagenliste Ehepartner/in oder eingetragene/r Partner/in (Kopien) Identitätskarte, Pass, Ausländerausweis Mietvertrag, Mietzinserhöhung Police Krankenkassenversicherung Arbeitsvertrag Unterlagen Arbeitslosenkasse Einkommensbelege: Lohnabrechnungen Verfügungen (IV, AHV, EL, BVG, Stipendien, KKBB, ALBV) Einkommensbelege für weitere Einnahmen Kontoauszüge aller vorhandenen Konti der letzten sechs Monate Die Unterlagen sind dem Unterstützungsantrag in Kopie beizulegen, sofern die Bedürftigkeit des/der Ehepartner/in ebenfalls nachzuweisen ist. Können sie nicht oder nicht innert Frist beschafft werden, so ist eine entsprechende Begründung notwendig und die Unterlagen nachzureichen. Seite 5 von 5

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