Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Charité Universitätsmedizin - Berlin

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1 Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Charité Universitätsmedizin - Berlin Systemische Therapie bei Hauttumoren in der Schwangerschaft und in der Kindheit Uwe Trefzer

2 Jede Frau im reproduktionsfähigen Alter ist möglicherweise schwanger

3 Jede Schwangere mit Neoplasie Ca. 8% davon MM Ca. 1% aller MM Patienten bei Diagnosestellung schwanger Schwangerschaft beeinträchtigt die Prognose nicht

4 32j, 6. SSW MM: 6.5 mm, Clark IV, Beratung: ungünstiger Verlauf der SSW auf die Erkrankung? Interruptio?

5 Patientin 32j, z.n. High-risk MM 2007; IIIa RTS: Epileptischer Anfall, ECOG 1 Sono: V.a. Leberfilia solitär NB : ca. 8. SSW DM Adipös Schmerzen Hypertonie HWI?????????????

6 Strahlenschutzverordnung maximale Gewebsdosen pro Jahr Haut Hände Unterarme Füße Knöchel 500 msv Schilddrüse Knochenoberfläche 300 msv Augenlinse Brust Lunge magen Darm Leber 150 msv Keimdrüsen Gebärmutter Knochenmark 50 msv Unter 18 Jahren 1 msv ( Ausnahmen) Gebärfähige Frauen Gebärmuttergrenzwert 2 msv / Monat Von Mitteilung der Schwangerschaft bis zu deren Ende 1 msv

7 Strahlenbelastung in der Medizin Röntgenuntersuchung von Arme Hand Ellenbogen Knie Füße 0,01 msv Lunge Schädel Hüfte 0,1 msv Becken Bauch Wirbelsäule Brust 1,0 msv Computertomographie 3-30 msv

8 In den ersten drei Monaten der Schwangerschaft sollte eine MRT-Untersuchung nur in bestimmten Ausnahmefällen erfolgen. Die Auswirkungen der Radiowellen auf die Leibesfrucht in der Phase der Organbildung sind nicht restlos aufgeklärt, auch wenn schädliche Wirkungen nicht nachgewiesen sind. In späteren Phasen einer Schwangerschaft können MRT-Untersuchgen durchgeführt werden. Die MRT erlangt sogar einen immer größeren Stellenwert bei der Diagnostik von Erkrankungen des Ungeborenen.

9 Metastasiertes MM in der SSW sehr selten : 87 Fälle Alexander et al. JCO (2003) 21:

10 Plazenta-Metastasen Nur 50 Fälle in der Literatur Lymphom, Mamma-Ca Melanom (50% der Fälle): 22% fötale Metastasen Green et al. Conraception (1991) 43:

11 Schmerzen

12 Arzneimittel in der Schwangerschaft Kritische Periode: : Schwangerschaftswoche. Zeitraum der Organogenese,, daher hohe Wahrscheinlichkeit irreversibler DNA-Sch Schäden; die Folge sind Fehlbildungen (teratogener( Effekt). mit wenigen Ausnahmen (z.b. Insulin, Heparin) muss davon ausgegangen werden, dass der Fetus (Embryo) mitbehandelt wird.

13 Schmerzen Paracetamol Mittel der Wahl. In jeder Phase der Schwangerschaft ASS ist Mittel 2.Wahl. Längerfristig: NSAR (z.b. Ibuprofen) zu bevorzugen, Diclofenac und Indometacin sind möglich (cave: Ductus-arteriosus-Verschluss ab der SSW möglich, deshalb dopplersonografische Kontrollen des Feten erforderlich!) Auf Pyrazolonverbindungen (z.b. Novalgin) sollte wegen der unerwünschten Wirkungen auf die Hämatopoese verzichtet werden.

14 Codein darf, auch in Kombination mit Paracetamol, eingesetzt werden. Opiate dürfen bei gegebener Indikation in jeder Phase der Schwangerschaft eingesetzt werden. Selektive Cyclooxygenase-2 (COX-2) - Inhibitoren sind aufgrund mangelnder Erfahrung zu meiden.

15 Teratogene Wirkung Antibiotika unbedenklich: Penicilline, Cephalosporine, Makrolide bedenklich: Tetrazykline (Wachstumshemmungab dem 4. Monat) Aminoglykoside (oto- und nephrotoxisch) Sulfonamide (Hyperbilirubinämie bei perinataler Gabe) Chloramphenicol (Grey-Syndrom beim Neugeborenen durch verminderte Ausscheidung mit Zyanose und Schock)

16 Patientin 32j, z.n. High-risk MM 2007; IIIa RTS: Epileptischer Anfall, ECOG 1 Sono: V.a. Leberfilia solitär NB : ca. 8. SSW DM (neu diagnostiziert) Adipös Schmerzen Hypertonie (unter ACE Hemmer) HWI?????????????

17 Thombose: : Prophylaxe mit (niedermolekularen) Heparinen (keine Vitamin-K Antagonisten = Coumarine) Diabetes mellitus: Insulin (keine oralen Antidiabetika) Hypertonie: α-methyl-dopa, β(1) (1)-selektive Blocker, Urapidil

18 Phenytoin Carbamazepin Valproinsäure Phenobarbital Antiepileptische Therapie

19 Antiepileptikatherapie Phenytoin Carbamazepin Valproinssäure Phenobarbital Teratogenes Potential: Primidon > Valproinsäure > Phenytoin > Carbamazepin > Phenobarbital

20 Solitäre hepatische Filia Solitäre cerebrale Filia

21 Therapie Leberfilia Laser-induzierte Laserablation Stereotaktische Bestrahlung

22 Stereotaxie cerebrale Meta? Z.b. 60 Gy

23 Stereotaxie cerebrale Meta? Z.b. 60 Gy Fetus: Streustrahlendosis von % = Gy Grenzdosis, bei der eine Interruptio empfohlen wird: 0.1 Gy

24 Zytostatika: Schwangerschaft/Stillzeit Kontraindiziert: DTIC, Temodal Daunorubicin, Doxorubicin, Epirubicin Cyclophosphamid, Vindesin, Vinblastin Cisplatin, Carboplatin Taxole; MTX Miltefosin

25 mabs: Schwangerschaft/Stillzeit Strenge Indikationsstellung MabThera Glivec (Stillzeit KI) Kontraindiziert: Targretin

26 Immuntherapeutika: Schwangerschaft Roferon-A/Pegasys Strenge Indikationsstellung: SS. u. Stillzeit IntronA/PegIntron Strenge Indikationsstellung: SS. Kontraindiziert: Stillzeit

27 Immuntherapeutika Schwangerschaft Strenge Indikationsstellung MabThera Kontraindiziert IL-2 Metvix

28 Mutagene Wirkung Präkonzeptionelle Chemotherapie / Bestrahlung empfohlener Abstand zur Konzeption: Frauen: Männer: 2 Jahre 6 Monate

29 Teratogenität abhängig von: Teratogene Wirkung Dosis (Dosis-Wirkungsbeziehung) Zeitpunkt der Einwirkung Verstoffwechselung durch die Mutter (unterschiedliche Metabolisierung) (Einfluss vieler Faktoren) Verstoffwechselung durch den Embryo / Feten

30 Wie hoch ist der Anteil durch chemische und pyhsikalische Ursachen einschließlich Arzneimittel verursachten Fehlbildungen? A) 2% B) 10% C) 30 % D) 50% E) 70?

31 Patientin, 32j 8 SSW, muskuläre Meta Iliopsoas Solitär, muskelinfiltrierend?

32 Chirurgie Mit abdomineller Op bis SSW warten Spontaner Abort: 40% 3% Kein bewiesener teratogener Effekt von Anästhetika

33

34

35 Rhabdomyosarkome (RMS) embryonale Rhabdomyosarkome alveoläre Rhabdomyosarkome CWS-Tumor-Gruppe Rhabdomyosarkom-artiger Tumoren Extraskelettale (extraossäre) Ewing-Tumoren (EES; inkl. maligne periphere neuroektodermale Tumoren [MPNT], synonym periphere primitive neuroektodermale Tumoren [ppnet]) Synovialsarkome (SS) Undifferenzierte Sarkome (UDS) Sarkome, nicht weiter typisierbar (NOS, not otherwise specified) CWS-Tumor-Gruppe nicht-rhabdomyosarkom-artiger Tumoren Extraskelettale Chondrosarkome (ECS) Myxoide Chondrosarkome (MyxCS) Mesenchymale Chondrosarkome (MesCS) Desmoplastische, klein- und rundzellige Tumoren (DRT)

36 Epitheloide Sarkome (ES) Fibrosarkome (FS) / kongenitale Fibrosarkome (cfs) Inflammatorische myofibroblastische Tumoren (IMFT) / inflammatorische myofibroblastische Sarkome (IMFS) Klarzellsarkome der Weichteile (CCS) (malignes Melanom der Weichteile) Leiomyosarkome (LMS) Liposarkome (LPS) Maligne fibröse Histiozytome (FMH) / Angiomatoide fibröse Histiozytome (AFH) Maligne Mesenchymome (MMM) Maligne periphere Nervenscheidentumore (MPNST): Neurofibrosarkome (NFS) und maligne Schwannome Maligne Rhabdoidtumoren (MRT) der Weichteile Vaskuläre Sarkome (VS) Hämangiotheliome (HE) Hämangioperizytome (HP) Angiosarkome (AS) Dermatofibrosarcoma protuberans

37 Onkologen empfehlen derzeit Anthrazyklin-basierte Chemotherapie-Protokolle, weil damit die größte Erfahrung vorliegt. Die Datenlage bei den Taxanen reicht noch nicht für eine Empfehlung aus. Die Entbindung sollte im Idealfall frühestens zehn Tagen nach Ende eines Chemotherapie-Zyklus stattfinden. Der Grund: Die Kinder haben vorher wie ihre Mütter weniger Leukozyten und damit ein höheres Infektionsrisiko.

38 Riskoeinschätzung für Infertilität nach Therapie eines Malignoms im Kindesalter Low Medium High ALL AML Ganzkörperbestrahlung Wilms Tumor Hepatoblastom Knochenmarkstransplantation Keimzelltumoren Osteosakom M. Hodgkin mit ohne Radiatio Gehirntumore mit lokaler Radiatio Ewing Sarkom Non-Hodgkin M. Hodgkin Alkylantientherapie Weichteilsarkom mit Metastasen

39 Sekundärmalignome Chemotherapie ( v.a. Leukämie) Bestrahlung ( v.a. solide Tumoren) individuelle Prädisposition

40 Sekundärmalignome Häufigste Entitäten AML/MDS M. Hodgkin Hirntumoren Osteosarkome Karzinome (Schilddrüse, Mamma)

41 (Ehemals) krebskranke Kinder und Jugendliche: Herzschäden Chemotherapie Anthracyclin-Kardiomyopathie Mediastinalbestrahlung koronare Herzerkrankung konstriktive Pericarditis Klappeninsuffizienz/-stenose

42 Anthracyclin-Kardiomyopathie dilatative Kardiomyopathie

43 Lineares Wachstum Risikofaktor Nr. 1: Schädelbestrahlung STH-Basalsekretion ab Gy (unfraktioniert ab ca. 9 Gy), bei 35 Gy 100% STH-Antwort auf Stimulation beeinträchtigt bei < Dosen frühere Pubertätsentwicklung ab 10 Gy, weibl. > männl.

44 Minderwuchs nach Krebsbehandlung Therapie rechtzeitig vor Epiphysenschluß Medikation = STH in ausreichender Dosis (0,2-0,35 mg/kg/wo) Erfolg oft mäßig -zuspäterbeginn - verfrühter Epiphysenschluß - spinale Bestrahlung kurzer Rumpf

45 Sonstige Arzneimittelgruppen Wundauflagen und Arzneimittel zur Wundbehandlung Arzneimittel zur Wundbehandlung Präparat Indikation Anmerkungen Enzympräparate (Varidase, Fibrolan, Novuxol ) zur Wundreinigung geeignet nur zum Ablösen schmieriger Beläge Isotonische Kochsalz-Lösung, zur Wundreinigung auch zum Aufweichen verklebter Wunden Ringer-Lösung Wasserstoffperoxid- Lösung 3 % zur Wundreinigung bei stärker verschmutzten Wunden Zuckerpaste (Rezeptur) zur Wundreinigung bei infizierten, übelriechenden Wunden PVP-Iod-Lösung (Betaisodona ) Octenisept (Octenidin) Lavasept -Lösung 0,2 % (enthält 0,04 % Polihexamid) zur lokalen Keimreduktion auf Haut, Schleimhaut und Wunden zur lokalen Keimreduktion auf Haut und Schleimhaut zur lokalen Keimreduktion auf Haut, Schleimhaut und Wunde Eiweißfehler, wegen Resorption von großen Iodmengen kontraindiziert in Schwangerschaft und Stillzeit Schleimhautantiseptikum mit breitem Spektrum und guter Verträglichkeit Silbernitrat-Lösung 0,2 % zur lokalen Keimreduktion v.a. bei Pseudomonas-Wundinfektionen Silber-Sulfadiazin (Flammazine ) zur Infektionsprophylaxe bei Verbrennungen Eosin-Lösung 0,5 1 % zur lokalen Keimreduktion nur leicht antibakterielle Wirkung

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