Leitliniengerechte Therapie und gesunde Ernährung wie kann dies bei Typ-2-Diabetes aussehen? Prof. Dr. med. Rüdiger Landgraf

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1 4. Patiententag Diabetes 2016 München, Leitliniengerechte Therapie und gesunde Ernährung wie kann dies bei Typ-2-Diabetes aussehen? Prof. Dr. med. Rüdiger Landgraf

2 Diabetes ist nicht Diabetes! Die häufigsten Diabetes-Typen Klassischer Typ-1-Diabetes absoluter Insulinmangel (ca. 0,4% der Bevölkerung) Zunahme 5% pro Jahr Typ-2-Diabetes relativer bis absoluter Insulinmangel + Insulinresistenz (ca. 10% der Bevölkerung) Zunahme ca Patienten pro Jahr -Schwangerschaftsdiabetes schwangerschaftsbedingte (meist) vorübergehende Insulinunempfindlichkeit + relativer Insulinmangel (ca. 5% aller Schwangeren) Zunahme durch z.b. Adipositas, Bewegungsmangel etc Sonstige Typen/Formen Mod. nach Tamayo T et al. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 77 82

3 Vorkommen und Entwicklung von Diabetes in Deutschland 65 Millionen Versichertendaten der GKV: 2009 und 2010 Tamayo T et al. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: Frauen Männer Prävalenz, % Frauen Männer Vorkommen des Diabetes ,5% 12,3% abhängig vom Bundesland Menschen mit nicht erkanntem Diabetes: 2 8% in der Bevölkerung Alter in Jahren

4 Typ-2-Diabetes in unserer Gesellschaft - Die großen Irrtümer Dieser Diabetes-Typ ist eigentlich keine schwere Erkrankung Verharmlosung der Krankheit (Gesellschaft, Arzt, Patient) Wenn diabetische Komplikationen auftreten, hat das nichts mit Diabetes zu tun (z.b. Herzinfarkt) Diabetes ist eine selbstverschuldete Erkrankung Menschen mit Diabetes sind häufiger krank Berufsauswahl stark begrenzt Leistungsfähigkeit im Beruf deutlich geringer Diskriminierung der Menschen mit Diabetes Stigmatisierung

5 Mögliche Folgen des Diabetes mellitus Mundgesundheit Mikrovaskulär Makrovaskulär Gehirn: Gehirn Schlaganfall 2-4-fach erhöhtes Risiko Chronisches, hirnorganisches Psychosyndrom [HOPS] Herz: Augen: Häufigste Erblindungsursache der Bevölkerung im erwerbstätigen Alter Herzerkrankungen/Herztod 2-6-fach erhöhtes Risiko Nieren: Hauptursache der terminalen Niereninsuffizienz Periphere Arterien: Nerven: Durchblutungsstörungen 3-5x mal häufiger Nervenfunktionsstörungemn Ca. 50% aller Diabetiker Diabetisches Fuss-Syndrom Hauptursache nicht-traumatischer Amputationen der unteren Extremitäten 5-10% aller Diabetiker Bindegewebe- und Gelenkerkrankungen Hände und Füße

6 Diabetes hat weitreichende Auswirkungen auf das Leben von Menschen mit Diabetes DAWN2 Deutschland Studie Kulzer B, Landgraf R et al. Diabetologe 2015;11: Diabetes hat weitreichende Auswirkungen auf das Leben der Angehörigen Diabetes F

7 Prognose von Menschen mit Diabetes Komplikationen (Morbidität) und Sterblichkeit (Mortalität)

8 Kardiovaskuläre Erkrankungen und Sterblichkeit: Verlorene Jahre! The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA. 2015;314(1):52-60 Frauen Verlust an Lebensjahren Verlust an Lebensjahren Männer Alter, Jahre Alter, Jahre

9 Behandlung des Typ-2-Diabetes

10 Allgemeine Behandlungs- und Betreuungsziele Nationale Versorgungs-Leitlinie 2016

11 Orientierungsgrößen der Therapieziele Landgraf R et al: Diabetologie und Stoffwechsel 2016, im Druck

12 EASD/ADA Consensus 2016

13 Übersterblichkeit von Menschen mit Typ-2-Diabetes in Schweden Tancredi M et al. N Engl J Med 2015;373:

14 Medikations-Adhärenz ist eine PartnerschaftMedikations-Compliance nicht! Gould E, Mitty E. Geriatr Nurs. 2010;31(4): Compliance Adhärenz Patienten zentriert Zusammenarbeit zwischen Patient/Betreuer und Diabetesteam Austausch von Informationen Aktive Einbindung des Patienten/sozialen Umfelds Diskussion und Verhandlung Arzt zentriert Arzt dominiert Informations-Diktat Patient passiv Zwang, Überreden MedikamentenAdhärenz: 20-60% nach einem Jahr

15 Typ-2-Diabetes Praxisempfehlungen DDG Landgraf R et al. Diabetologie und Stoffwechsel 2016, im Druck und Nationale Versorgungs-Leitlinie Therapie Typ-2-Diabetes:

16 Praxisempfehlungen DDG Landgraf R et al. Diabetologie und Stoffwechsel 2016, in press und Nationale Versorgungs-Leitlinie: Gefahr von Unterzuckerungen: Sulfonylharnstoffe und Insuline

17 Effekte der Antidiabetika auf das Körpergewicht 2-4 kg Insulin/Detemir 4-10 kg Glitazone 4-6 kg 2-4 kg Sulfonylharnstoffe 1-3 kg Glinid -Glukosidase-Inhibitor Metformin DPP-4-Inhibitor 2-4 kg 2 kg Gewichtsabnahme GLP-1- RA SGLT2-Inhibitor Gewichtszunahme

18 Praxisempfehlungen DDG Landgraf R et al. Diabetologie und Stoffwechsel 2016, in press und Nationale Versorgungs-Leitlinie:

19 Praxisempfehlungen DDG Landgraf R et al. Diabetologie und Stoffwechsel 2016, in press und Nationale Versorgungs-Leitlinie: Schulung Ernährungstherapie Erste Er Steigerung der körperlichen Aktivität Raucher-Entwöhnung Stressbewältigung

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21 Schutzfaktoren zur Vermeidung oder deutlichen Verbesserung der Prognose eines Typ-2-Diabetes Mehr Bewegung Schlanke Taille Weniger energiereiche Nahrung Softdrink-Stopp Alkoholgenuss reduzieren Guter Schlaf Nikotin-Stopp Entspannte Blutgefäße

22 Ernährung: Nationale Versorgungs-Leitlinie

23 Ernährung: Nationale Versorgungs-Leitlinie Eine generelle Empfehlung zu einer kohlenhydratarmen Kost bei Menschen mit Typ-2-Diabetes ist wissenschaftlich nicht begründet. Je nach Therapie gilt es, die Kohlenhydratmenge und die Art der Kohlenhydrate anzupassen. Die Kostform soll immer individuell und anhand der zusätzlichen vaskulären Risikofaktoren und der Verträglichkeit der Zusammensetzung der Nahrung des Patienten entschieden werden. Bestandteil einer gesunden Ernährung bei Menschen mit Typ-2Diabetes sind Kohlenhydrate aus Gemüse, Hülsenfrüchten, frischem Obst, Vollkorngetreideprodukten und fettarmer Milch wichtiger

24 Ernährung: Nationale Versorgungs-Leitlinie

25 Glykämischer Index Hoch

26 Kritische Übersicht über eine Kohlenhydrat-arme Diät bei Typ-2-Diabetes. van Wyk HJ,, Davis RE, Davies JS. Diabet. Med 2016;33: Die Gesamtkalorienzufuhr ist der wichtigste Prädiktor für das Körpergewicht. Eine Niedrig-Kohlenhydrat-Diät ( 45% der Gesamtkalorien) hat keinen Vorteil gegenüber einer höheren Kohlenhydratzufuhr in Bezug auf viele Stoffwechselparameter einschließlich der Blutglukose und des Körpergewichts. Extrem Niedrig-Kohlenhydrat-Kostformen ( g KH pro Tag) werden von den Menschen nur kurzfristig toleriert. Sie ändern dann auf höhere Kohlenhydrat-Kostformen. Die unterschiedliche Qualität der Studien und Meta-Analysen erklären die inkonsistenten Aussagen früherer Meta-Analysen.

27 Effekte von Niedrig-Fett-Diäten im Vergleich zu anderen Kostformen auf die langfristigen Gewichtsveränderung. Systematischer Review und Meta-analyse Deirdre K Tobias KD et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3: Niedrig-Kohlenhydrat-Diäten führen zu einem größeren Gewichtsverlust als Niedrig-Fett-Diäten: -1,15 kg [0,52 bis 1,79] Niedrig-Fett-Diäten führen zu keinem Unterschied in der Gewichtsveränderung im Vergleich zu Hoch-Fett-Diäten: - 0,36 kg [ 0,66 bis1,37], Niedrig-Fett-Diäten führten zu einem größeren Gewichtsverlust als gewöhnliche Diäten: - 5,41 kg [ 7,29 bis 3,54]

28 Auswirkungen einer Mittelmeer-Diät ohne Fettrestriktion auf wichtige klinische Endpunkte Systematic Review and Meta-analysis Bloomfield HE et al. Ann Intern Med. doi: /m Mittelmeer-Diät: 7 Komponenten Hoher Anteil ungesättigter zu gesättigten Fettsäuren (z.b. viel Olivenöl) Viel Früchte und Gemüse Viel Hülsenfrüchte, Korn und Getreide Mäßiger Rotweinkonsum Mäßiger Genuss von Milchprodukten Geringer Verzehr von Fleisch (rotem!) und Fleischprodukten Größerer Verzehr von Fisch

29 Auswirkungen einer Mittelmeer-Diät ohne Fettrestriktion auf klinische Endpunkte: PREDIMED-Studie Systematic Review and Meta-analysis Bloomfield HE et al. Ann Intern Med doi: /m n=7447 Teilnehmer an einer Mittelmeer-Diät mit zusätzlich Extra-Virgin Olivenöl oder Nüssen Kontrollgruppe mit einer Diät mit niedrigem Fettanteil Mittlere Beobachtung 4,8 Jahre

30 Auswirkungen aeiner Mittelmeer-Diät ohne Fettrestriktion auf klinische Endpunkte: PREDIMED-Studie Systematic Review and Meta-analysis Bloomfield HE et al. Ann Intern Med. doi: /m Reduktion: Große kardiovaskulärer Ereignisse um 29% (HR, 0.71 [95% CI, 0.56 to 0.90]) Brustkrebs um 57% (HR, 0.43 [CI, 0.21 to 0.88]) Diabets Risiko um 30% (HR, 0.70 [CI, 0.54 to 0.92]) Die Gesamtmortalität wurde nicht beeinflußt. Diese RCT zeigte über einen Beobachtungszeitraum von fast 5 Jahren in einer Gruppe (n=7447) von meist älteren Menschen (55-80 Jahren), dass eine Pflanzen-basierte, nicht Kalorien-restriktive, fettreiche Diät (>40%) (=klassische mediterrane Kost) nicht zu einer Zunahme von Gewicht und Taillenumfang führt, aber:

31 Ernährungsempfehlungen zur Behandlung des Diabetes mellitus Empfehlungen zur Proteinzufuhr Für Menschen mit Diabetes mellitus und einer GFR über 60 ml/min gibt es auf Basis einer Studie keine Hinweise auf eine Verschlechterung der Stoffwechselkontrolle bei dauerhafter Zufuhr von % Protein der täglichen Energiezufuhr, dies entspricht einer oberen Grenze von 1,2 g/kg KG; für Frauen und 1,3 g/kg KG für Männer. Die Proteinaufnahme sollte bei diabetischer Nephropathie um circa 0,8 g/kg KG pro Tag liegen. In Kombination mit einer Energierestriktion kann eine kurz- bis mittelfristige moderate Senkung des HbA1c Wertes bei Menschen mit Diabetes mellitus durch einen erhöhten Proteinanteil erreicht werden. Es gibt Hinweise, dass eine Ernährung mit vorwiegend pflanzlichen Proteinen anstatt tierischer Proteine den Cholesterinspiegel bei Menschen mit Diabetes mellitus günstig beeinflussen kann.

32 Schutzfaktoren zur Vermeidung oder deutlichen Verbesserung der Prognose eines Typ-2-Diabetes Mehr Bewegung Schlanke Taille Weniger energiereiche Nahrung Softdrink-Stopp Alkoholgenuss reduzieren Guter Schlaf Nikotin-Stopp Entspannte Blutgefäße

33 Schutzfaktoren zur Vermeidung oder deutlichen Verbesserung der Prognose eines Typ-2-Diabetes 1. Mehr Bewegung 2. Schlanke Taille 3. Weniger energiereiche Nahrung Softdrink-Stopp Alkoholgenuss reduzieren 4. Guter Schlaf 5. Nikotin-Stopp 6. Entspannte Blutgefäße

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35 Foodwatch Studie 2016

36 Foodwatch Studie 2016

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38 Gesunde Getränke 3g Zucker=12 Kcal Getränk (ca. 200 ml) Würfelzucker Eistee bis 15 Smoothies (Ganzfruchtgetränke) 9 Orangensaft 8 Bier 2 Der gesündeste Durstlöscher ist frisches Wasser!!

39 Schutzfaktoren zur Vermeidung eines Diabetes Schlanke Taille Mehr Bewegung Weniger energiereiche Nahrung Softdrink-Stopp Alkoholgenuss reduzieren Guter Schlaf Nikotin-Stopp Entspannte Blutgefäße

40 Relationsship between alcohol consumption and vascuar complications and mortality in type 2 diabetes Blomster Ji et al. Diabetes Care 2014;37: Das Risiko für Gefäßerkrankungen und Tod ist geringer bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, die mäßig Alkohol trinken. Starker Trinker: 21 Drinks pro Woche bei Männer, 14 bei Frauen Moderate Trinker: 21 Drinks pro Woche für Männer, 14 bei Frauen

41 Alkohol-Konsum und das Typ-2-Diabetes-Risiko. Review und Meta-Analyse Li XH et al. Am J Clin Nutr 2016;103: Light: RR: 0.83; 95% CI: 0.73, 0.95; P = Moderate: RR: 0.74; 95% CI: 0.67, 0.82; P < Heavy: RR: 0.95; 95% CI:0,83, 1,09; P=0,480

42 10 Regeln einer gesunden Ernährung Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) 1. Die Lebensmittelvielfalt genießen 2. Reichlich Getreideprodukte sowie Kartoffeln 3. Gemüse und Obst Nimm 5 am Tag 4. Milch und Milchprodukte täglich, Fisch ein- bis zweimal in der Woche, Fleisch, Wurstwaren sowie Eier in Maßen 5. Weniger Fett und fettreiche Lebensmittel 6. Zucker und Salz in Maßen 7. Reichlich Flüssigkeit 8. Schonend zubereiten 9. Sich Zeit nehmen und genießen 10.Auf das Gewicht achten und in Bewegung bleiben

43 Schutzfaktoren zur Vermeidung eines Diabetes Schlanke Taille Mehr Bewegung Weniger energiereiche Nahrung Softdrink-Stopp Alkoholgenuss reduzieren Guter Schlaf Nikotin-Stopp Entspannte Blutgefäße

44 Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit und Ihr Interesse