Konzept des Sozialdienstes

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1 Konzept des Sozialdienstes Stand: Februar 2014

2 Inhaltsverzeichnis 1. Präambel Das Onkologische Centrum Chemnitz Gesetzliche Grundlagen u. Aufgaben eines Sozialdienstes im Krankenhaus Sächsisches Krankenhausgesetz SächsKHG Sozialgesetzbuch V Gesetzliche Krankenversicherung Sozialgesetzbuch IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses Psychosoziale Arbeit als Bestandteil der Versorgung onkologischer Patienten Der Sozialdienst für das Onkologische Centrum Chemnitz Die Grundsätze für die Arbeit des Sozialdienstes im OCC Ziele der Sozialarbeit in der Onkologie Leistungen des Sozialdienstes

3 1. Präambel Derzeit erkranken in Deutschland jährlich etwa Menschen neu an Krebs, Menschen sterben daran. Aufgrund der Zunahme des Anteils älterer Menschen an der Wohnbevölkerung ist die Tendenz der Krebsneuerkrankungen steigend. Krebs ist eine Erkrankung des gesamten Menschen, die auch im frühen Stadium eine ganzheitliche und langfristige Behandlung des Patienten erfordert. Krebspatienten sind im Verlauf der Erkrankung mit einer Vielzahl unterschiedlicher Belastungen konfrontiert. Sie müssen sich in Abhängigkeit vom Krankheitsstadium mit der Diagnose, Operationen, Behandlungen und den Nebenwirkungen der Behandlung, körperlichen Beeinträchtigungen und Schmerzen oder einer veränderten Lebenssituation bzw. -perspektive auseinandersetzen. Krebspatienten sind primär mit krisenhaften Ereignissen im Verlauf einer Erkrankung konfrontiert. Dazu gehört die Erstdiagnose, das Auftreten von Rezidiven, Progredienz oder Komplikationen bei der Krebstherapie. Die Ungewissheit über den Verlauf der Erkrankung, eine eingeschränkte Erwerbsfähigkeit oder die langfristige Abhängigkeit von medizinischen Versorgungseinrichtungen können zusätzliche Belastungsfaktoren darstellen und Hilfsangebote des Sozialdienstes erforderlich machen. Die Situation von Krebspatienten während des stationären Aufenthaltes im Akutkrankenhaus unterscheidet sich dabei in wesentlichen Punkten von der Situation in der ambulanten Behandlung. Die Beratung und Unterstützung zur sozialen und wirtschaftlichen Sicherung oder zur rehabilitativen Versorgung von Krebspatienten und deren Familien stellt die zentrale Aufgabe in der psychosozialen Betreuung im Krankenhaus dar. Häufige Anlässe für eine Betreuung onkologischer Patienten durch den Sozialdienst sind Informationserfordernisse zur medizinischen und beruflichen Rehabilitation, zu finanziellen Hilfen, zur Nachsorge, zu Beratungsstellen und Selbsthilfegruppen. Ziel der psychosozialen Betreuung ist die Förderung der Alltags- und sozialen Handlungskompetenz des Patienten und die Befähigung und Bestärkung des Patienten durch Hinführung zu Hilfs- und Unterstützungsquellen, um seine Alltagsanforderungen, insbesondere im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt besser bewältigen zu können. Die unterstützenden Leistungen eines Sozialdienstes im Krankenhaus für Patienten sind in den Krankenhausgesetzen auf Länderebene sowie dem Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) und im Recht der Rehabilitation und Teilhabe (SGB IX) verankert. 3

4 2. Das Onkologische Centrum Chemnitz Das Konzept des Onkologischen Zentrums wurde in Deutschland von der Deutschen Krebsgesellschaft e.v. mit dem Ziel entwickelt, die Versorgung der von Krebs betroffenen Patienten zu optimieren. Nach diesen Vorgaben werden bei den Onkologischen Zentren im Gegensatz zu den Organkrebszentren mehrere Tumorentitäten behandelt. Organkrebszentren sind hingegen auf den Krebsbefall einzelner Organe spezialisiert, wie zum Beispiel Brust, Prostata und Haut. Wesentliche Merkmale eines Onkologischen Zentrums sind: interdisziplinäre und sektorenübergreifende Versorgung leitlinienorientierte Therapieverfahren und Qualitätsmanagement einheitliche und sektorübergreifende Dokumentation hohe Qualifikation aller Professionen Patientenorientierung durch bessere Information und Beteiligung Ganzheitliche Betreuung und Versorgung eines Krebspatienten Im Jahr 2012 wurde das Onkologische Centrum an der Klinikum Chemnitz ggmbh am Standort Flemmingstraße 2 eingerichtet. Das Onkologische Centrum Chemnitz übernimmt mit seinen Versorgungseinheiten die Funktion einer Anlaufstelle für Tumorpatienten sowie einer Leitstelle zwischen verschiedenen Diagnostik- und Therapieschritten, die dann in den am OCC beteiligten Organkrebszentren, Kliniken und Einrichtungen durchgeführt werden. Es wurde ein Netzwerk von Spezialisten unterschiedlicher medizinischer und pflegerischer Fachrichtungen auf ambulanter und stationärer Ebene geschaffen, wobei die operative, konservative und/oder strahlentherapeutische Therapie jeweils auf den individuellen Bedarf des Patienten abgestimmt wird. Ergänzende Hilfe erhalten die Patienten aus den Bereichen Physiotherapie, Ernährungstherapie, Psychoonkologie, Sozialdienst, Seelsorge, Palliativmedizin u.a. Auch die Kooperation mit Selbsthilfegruppen ist ein wichtiger Bestandteil des ganzheitlichen Konzeptes. Durch standardisierte Abläufe in der Diagnostik und Behandlung wird eine nachhaltig konstante und bestmögliche Behandlungsqualität erbracht. Die Zusammenführung von mehreren Organkrebszentren, Kliniken und Einrichtungen, die hohe festgelegte Anforderungen an qualifizierte personelle Voraussetzungen erfüllen und über medizinische Geräte mit hohem technischen Standard verfügen, ermöglicht und gewährleistet eine kontinuierliche und kompetente Betreuung der Patienten von der Erstdiagnose bis zur Nachsorge hinaus über die gesamte onkologische Patientenkarriere von fünf Jahren. Zentrales Steuerungselement des Onkologischen Zentrums sind die Tumorboards, die jedem Mitglied, den kooperierenden Abteilungen, zuweisenden Institutionen und Ärzten offen stehen. Im Rahmen der Tumorboards sollen auch diejenigen Patienten besprochen werden, bei denen erst im Verlauf der Abklärung in anderen Fachabteilungen die Diagnose einer Krebserkrankung gestellt wird. 4

5 3. Gesetzliche Grundlagen u. Aufgaben eines Sozialdienstes im Krankenhaus In SGB V 70 Abs. 2 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit legt der Gesetzgeber fest, dass die Krankenkassen und die Leistungserbringer durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken haben. Die wesentliche landesrechtliche Grundlage für das Handeln eines Sozialdienstes im Krankenhaus in Sachsen bildet das Gesetz zur Neuordnung des Krankenhauswesens (Sächsische Krankenhausgesetz - SächsKHG) vom 19. August 1993: 3.1 Sächsisches Krankenhausgesetz SächsKHG SächsKHG 23 Pflege, soziale und seelsorgerische Betreuung ( ) (5) Das Krankenhaus hat einen Sozialdienst einzurichten. (6) Der Sozialdienst hat die Aufgabe, die ärztliche und pflegerische Versorgung des Patienten im Krankenhaus zu ergänzen, ihn in psychologischen Fragen zu beraten, bei der Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen zu unterstützen und Hilfen, die sich an die Entlassung aus dem Krankenhaus anschließen, zu vermitteln. Weitere gesetzliche Grundlagen für das Handeln eines Sozialdienstes im Krankenhaus: 3.2 Sozialgesetzbuch V Gesetzliche Krankenversicherung SGB V 11 Leistungsarten Abs. 4 (4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche, dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach 7a des Elften Buches zu gewährleisten. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. SGB V 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung (1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen. (2) Die Verträge regeln insbesondere ( ) die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus, ( ) 5

6 3.3 Sozialgesetzbuch IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen SGB IX 13 Gemeinsame Empfehlungen ( ) (2) Die Rehabilitationsträger nach 6 Abs. 1 Nr. 1 bis 5 vereinbaren darüber hinaus gemeinsame Empfehlungen, ( ) 10. über ihre Zusammenarbeit mit Sozialdiensten und vergleichbaren Stellen. ( ) 3.4 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtlinie) vom (letzte Änderung , in Kraft getreten am ). 4. Psychosoziale Arbeit als Bestandteil der Versorgung onkologischer Patienten Die Beratung durch den Sozialdienst wird in allen Phasen der Krebserkrankung benötigt: bei Erstdiagnose und behandlung, in der Nachsorge, beim Fortschreiten der Erkrankung oder in der Palliativphase. Sie richtet sich an alle onkologischen Patienten, unabhängig von der Art der Erkrankung, Alter, sozialer Situation und Herkunft. Die Themen der Beratung sind insbesondere: Bewältigung der Krankheitsfolgen Rehabilitationsmaßnahmen Sozialrechtliche Fragen Entlassungsmanagement / pflegerische Nachsorge Wirtschaftliche Unterstützungsmaßnahmen Arbeitsrechtliche Fragen Onkologische Patienten und ihre Angehörigen benötigen eine bedarfsgerechte und neutrale Beratung, die die körperliche, psychische und soziale Situation im Sinne des biopsychosozialen Modells, die das von der Weltgesundheitsorganisation entwickelte ICF- Modell (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) berücksichtigt. Bei dem ICF-Modell werden neben der Funktionsfähigkeit und Behinderung des Patienten nicht nur die Körperfunktionen- und Strukturen, sondern auch Aktivitäten und Partizipation einbezogen. Aber auch Kontextfaktoren wie personenbezogene oder Umweltfaktoren finden Berücksichtigung. Eine frühzeitige psychosoziale Intervention, supportive Begleitung und eine der jeweiligen Bedarfslage angemessene Informationsvermittlung reduzieren Belastungen, eröffnen Handlungsspielräume und geben verlorene Kontrolle zurück. 6

7 Die psychosoziale Beratung durch den Sozialdienst berücksichtigt Patientenwünsche und wahrt das Selbstbestimmungsrecht. Die Beratung bezieht die relevanten Bereiche der Sozialgesetzgebung mit ein und umfasst auch die Organisation von Maßnahmen, einschließlich der erforderlichen Antragstellung. Bei der Planung der Interventionen werden die Krankheitsphase, die sozialen Ressourcen, der Umfang der körperlichen Beeinträchtigung und das Rehabilitationspotential mit einbezogen. Der Sozialdienst begleitet die onkologischen Patienten in persönlichen Gesprächen, unterstützt bei der Perspektivenentwicklung und trägt durch die Beratung zu Problemlösungen bei. Entsprechend dem aktuellen individuellen Bedarf und den vorhandenen Ressourcen leistet der Sozialdienst Hilfe bei der Beantragung von Leistungen, einschließlich der Verhandlungen mit Leistungserbringern und Kostenträgern und koordiniert Leistungen aus verschiedenen Bereichen (stationärer/ambulant, Kombination von Leistungen verschiedenen Kostenträger, zeitliche Abstimmung der Leistungen). 5. Der Sozialdienst für das Onkologische Centrum Chemnitz Der Sozialdienst im OCC erbringt seine Betreuungsarbeit der onkologischen Patienten aufgrund eines Vertrages des OCC mit der Cc Klinik-Verwaltungsgesellschaft mbh, einer Tochtergesellschaft der Klinikum Chemnitz ggmbh. Diese Tochtergesellschaft unterhält den zentralen Sozialdienst mit 16 Mitarbeitern unter einer Leitung des zentralen Sozialdienstes. Dieser betreut das gesamte Klinikum Chemnitz. Die im Auftrag des OCC eingesetzten Mitarbeiter des zentralen Sozialdienstes haben alle fachspezifische onkologische Zusatzausbildungen und erbringen ihre Aufgaben auf Basis der fachlichen Vorgaben des Vorstandes des OCC. 5.1 Die Grundsätze für die Arbeit des Sozialdienstes im OCC 1. Die Soziale Arbeit im OCC ist ein integrativer Bestandteil der umfassenden Versorgung von Patienten mit Krebs. Die Versorgungsangebote des Sozialdienstes im OCC sind daher für alle onkologischen Patienten verfügbar und allgemein zugänglich. 2. Der Sozialdienst gewährleistet eine qualifizierte Beratung und Betreuung des onkologischen Patienten, die sich an dem individuellen Bedarf des Patienten orientiert. Art und Umfang der Leistungen werden mit dem Patienten abgestimmt. 3. Angehörige und Vertrauenspersonen werden auf Wunsch des onkologischen Patienten einbezogen. 4. Alle Hilfs- und Unterstützungsangebote werden mit dem Einverständnis des onkologischen Patienten erbracht und bedürfen der Mitwirkung des Patienten. 5. Die Soziale Arbeit orientiert sich an der Würde und am Selbstbestimmungsrecht des Menschen. 6. Die Vertretung des onkologischen Patienten gegenüber Behörden oder anderen Einrichtungen erfolgt unter Erteilung einer Vollmacht. 7. Die Soziale Arbeit im OCC beruht auf Standards, Leitlinien und Handlungsanleitungen. 7

8 5.2 Ziele der Sozialarbeit in der Onkologie Durch die Soziale Arbeit bei der Versorgung onkologischer Patienten werden entsprechend dem ICF-Modell folgende Ziele verfolgt: Förderung der Genesung der Krebspatienten durch psychosoziale Hilfen bei der Krankheitsannahme und Krankheitsbewältigung Erhaltung eines hohen Anteils an Lebensqualität, Eigenständigkeit und sozialer Integration trotz Krebserkrankung Entlastung der Krebspatienten und Angehörigen durch Erschließen von geeigneten Hilfsmöglichkeiten Zielgerichtete Vermittlung von geeigneten Nachsorgeeinrichtungen und Einsatz von ambulanten Hilfen bei der häuslichen Versorgung Förderung der sozialen Kompetenz zur Entwicklung von adäquaten Lebensbewältigungsmechanismen Stabilisierung des Krebspatienten innerhalb seines sozialen Netzwerkes Neben den oben genannten Zielen hat sich der Sozialdienst des OCC folgende quantitative Ziele gesetzt: Jeder onkologische Patient soll bei der Aufnahme vom behandelnden Arzt über die mögliche Unterstützung durch den Sozialdienst informiert werden. Mit jedem onkologischen Patienten, der Beratung wünscht, nimmt der Sozialdienst Kontakt auf, um ihn hinsichtlich seiner Möglichkeiten und Rechte in der Sozialmedizin informieren zu können. Jeder onkologische Patient soll in allen Phasen der Erkrankung (Aufnahme, Diagnostik, Therapie) die Möglichkeit haben, sich vom Sozialdienst beraten und unterstützen zu lassen. Die soziale Situation jedes onkologischen Patienten wird ausreichend im Sozialen Verlaufsbericht (SAP Dokument XSOZ 01) dokumentiert. Das Erstgespräch des Sozialdienstes mit dem onkologischen Patienten erfolgt innerhalb von drei Tagen nach der Anforderung über den Powerchart. Die Dokumentation durch den Sozialdienst ist vollständig. 5.3 Leistungen des Sozialdienstes Der Mitarbeiter des zentralen Sozialdienstes der Cc Verwaltungsgesellschaft mbh ergänzt die ärztliche und pflegerische Versorgung des Krebspatienten. Er berät Krebspatienten in psychosozialen Fragen, unterstützt ihn bei der Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen und vermittelt Hilfen, die sich an die Entlassung aus dem Krankenhaus anschließen. Als Grundlage der Sozialen Arbeit im OCC dient das biopsychosoziale Modell ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) der WHO (World Health Organization). Der Zugang zum Sozialdienst erfolgt i. d. R. über Ärzte und Pflegende, die den Patienten beim Aufklärungsgespräch immer und ausführlich eine Betreuung durch den Sozialdienst anbieten. Jederzeit können Patienten und Angehörige auch direkt an den Sozialdienst herantreten, mit der Bitte, sich beraten zu lassen. Für die onkologischen Patienten und Angehörige liegt in allen onkologischen Einrichtungen Informationsmaterial und Flyer aus. 8

9 In einem Erstgespräch wird der Beratungs- und Betreuungsbedarf des Patienten erhoben. Dabei werden sowohl die körperlichen, seelischen und sozialen Probleme als auch die psychischen Belastungen analysiert und berücksichtigt. Darauf baut die weitere Beratung/ Unterstützung und die Koordination mit weiteren Netzwerkpartnern auf. Der Sozialdienst arbeitet sehr eng mit Pflegekräften, Ärzten, Psychoonkologen und der Seelsorge und weiteren Kooperationspartnern zusammen, um sich ein umfassendes Bild vom Zustand des Patienten machen zu können. Mit Zustimmung des Patienten werden auch seine Angehörige oder Freunde einbezogen. Entscheidend ist insbesondere ein guter gegenseitiger Informationsaustausch zwischen den Beteiligten. Es wird gewährleistet, dass die Tätigkeit des Sozialarbeiters im Behandlungsverlauf bei jedem Patienten überprüft, fortgeschrieben und dokumentiert wird. Der Sozialdienst kann von den Psychoonkologen in der Krisenintervention mit herangezogen werden. Hierbei handelt es sich um akute, nicht aufschiebbare, ungeplante Kontakte, wobei schnelles, flexibles und fachlich kompetentes Handeln besonders gefragt ist. Bei seinen Leistungen bedient sich der zentrale Sozialdienst festgelegten, standardisierten Arbeitsanweisungen in Verbindung mit Formularen, um auch den behördlichen und gesetzlichen Anforderungen gerecht zu werden. Diese Unterlagen des Sozialdienstes werden grundsätzlich mit dem Vorstand des OCC abgestimmt und bei Änderungen der behördlichen und gesetzlichen Regelungen aktualisiert. Die Unterlagen sind im internen Netzlaufwerkordner einzusehen. Interventionen durch den Sozialdienst umfassen je nach Bedarf u.a.: Beratung und Information der onkologischen Patienten und dessen Angehörigen über soziale, versicherungs- und arbeitsrechtliche Bestimmungen Ansprechpartner für die Patienten bei Fragen und Problemen bezüglich der Entlassung und Nachsorge Beratung in Krisen- und Konfliktsituationen Anbieten von Unterstützungsleistungen bei Angelegenheiten mit Behörden und Ämtern (z.b. Antragsstellungen) Individuelle Planung von Hilfemaßnahmen Klärung der Anspruchsvoraussetzungen gegenüber Leistungsträgern Unterstützung bei der Durchsetzung finanzieller Ansprüche Kontaktvermittlung zu Betroffenen und Selbsthilfegruppen, zu Beratungsstellen und ambulanten Diensten Soziale Interventionen o Betreuungsangelegenheiten o Wohnungsangelegenheiten o Unversorgte Angehörige o Praktische Hilfen Psychosoziale Interventionen: o Krankheitsbewältigung 9

10 o Soziales Umfeld o Familie/Beziehung o Existentielle Krisen o Suchtberatung Wirtschaftliche Intervention: o Entgeltfortzahlungsregelungen (SGB V) o Rentenleistungen (SGB VI) o Härtefond der Deutschen Krebshilfe o Schwerbehindertenleistungen (SGB IX) o Leistungen aus der Pflegeversicherung (SGB XI) o Leistungen zur Hilfe in besonderen Lebenslagen und Grundsicherung (SGB XII) Organisation, Koordination und Kostenklärung sozialtherapeutischer Maßnahmen o Einleitung stationärer Nachsorgemaßnahmen Kurzzeit-, Verhinderungs- und Langzeitpflege Hospizpflege Teilstationäre Pflege o Einleiten ambulanter Nachsorge Häusliche Pflege Haushaltshilfe/Familienpfleger Hospizdienst / Brückendienst i. R. SAPV Hilfsmittel/Perücke Essen auf Rädern Hausnotruf Fahrdienst Pflegeberatung o Einleiten medizinischer Rehabilitation Anschlussheilbehandlung / Anschlussgesundheitsmaßnahme (AGM) Frührehabilitation Geriatrische Rehabilitation Stationäre Weiterbehandlung o Einleiten beruflicher Rehabilitation Leistungen zur Teilhabe Stufenweise Wiedereingliederung Der Sozialdienst stellt bei komplexem Hilfs- und Unterstützungsbedarf die stabile Versorgung des Patienten auch sektorenübergreifend sicher. Der Sozialdienst verfügt über eine enge Vernetzung mit außerklinischen Unterstützungsangeboten (z.b. ILCO bei Darmkrebspatienten). Die Patienten und ihre Angehörigen können durch diese unmittelbar lebenspraktisch ausgerichteten Unterstützungsleistungen ihr häusliches Alltagsleben erfolgreicher bestreiten. Den Mitarbeitern des Sozialdienstes stehen für die Patientengespräche geeignete Räumlichkeiten in den Kliniken des Klinikums Chemnitz zur Verfügung. 10

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