Aus Fehlern lernen: Von der Schadensfallanalyse zur Patientensicherheit

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1 Symposium: Notfall - Patientensicherheit - Präklinik und Notaufnahme Aus Fehlern lernen: Von der Schadensfallanalyse zur Patientensicherheit Martin Meilwes Gesellschaft für Risiko-Beratung mbh, Detmold

2 Neonatologie Nuklearmedizin Kinderkardiologie Nephrologie Pneumologie Psychosomatik / Psychotherapie Hämatologie und intern.onkolog Kinderchirurgie Thoraxchirurgie Dermatologie Gastroenterologie Geriatrie Intensivmedizin Strahlenheilkunde Herzchirurgie Prävention/Reha (nur Schaden) Zahn-,Kiefer-HK, Kieferchirurg Plastische Chirurgie Kardiologie Pädiatrie Augenheilkunde Neurologie Hals-, Nasen- Ohrenheilkunde Neurochirurgie Gefäßchirurgie Allgemeine Psychiatrie Anästhesie Urologie Sonstige Fachrichtung Gynakologie Innere Medizin Orthopädie Allgemeine Chirurgie Unfallchirurgie TOP 34 der Fachdisziplinen nach Anzahl n= Quelle: Ecclesia Versicherungsdienst GmbH,

3 Ursachen Verteilung Falsch durchgeführte Therapie 32,5% Falsch gestellte Diagnose 9% Nicht oder zu spät eingeleitete Therapie 7,5% Falsche Therapiewahl 6% Nichterhebung erforderlicher Befunde 6% Sturzereignisse 5% Hinterlassen von Fremdkörpern 4% Nerverletzung/-durchtrennung 3,5 Fehlerhafte pflegerische Intervention/Prophylaxe 3% Fehlerhafte Lagerung 2% Fehlerhafte Medikamentenverabreichung 2% alle anderen (Aufsichtspflichtverletzung, Gefäßdurchtrennung, Hygienefehler, Überwachungsfehler, Aufklärungsfehler, Dokumentationsfehler,...) 19,5% Ursachen für Behandlungsfehler (Quelle: Ecclesia-Versicherungsdienst)

4 Schadenursachen Unfallchirurgie sonstige 3,75% Fehler bei der OP-Vorbereitung 0,51% Gerätedefekt, Materialfehler 0,52% Aufsichtspflichtverletzung 0,55% Mangel in der Verkehrssicherheit 0,58% Verwechslung (Personen, OP-Seiten etc.) nicht erfolgte Aufklärung Intubationsfehler fehlerhafte Medikamentenverabreichung unvollständige/unverständliche Aufklärung fehlerhafte Lagerung Hygienefehler verbliebener Fremdkörper Fehler bei d. Durchführung pfleger. Maßnahmen u. Prophylaxen Sturz Nervdurchtrennung, -verletzung Falsche Therapiewahl Nichterheben erforderl. Befunde Nicht oder zu spät eingeleitete Therapie Falsch gestellte Diagnose, Diagnosefehler falsch durchgeführte Therapie 0,62% 0,86% 0,89% 1,01% 1,12% 1,16% 1,71% 2,00% 2,31% 2,88% 3,14% 5,76% 6,41% 10,03% 100% = Schadenfälle 14,68% 39,51% Quelle: Ecclesia Versicherungsdienst GmbH, Detmold 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00%

5 Quelle: Ecclesia-Schadendatenbank Auswertung Notaufnahme: Selektionskriterien - Schaden geschlossen und Haftung besteht - Schaden offen und Haftung besteht - Schaden offen und Zahlung über Selektierte Fälle: 4.333

6 Schadenauswertung Notaufnahme (N= 4.333) Quelle: Ecclesia-Schadendatenbank 1. Schmerzen 20,42% 2. zusätzlich notwendige OP 12,09% 3. Fraktur 6,14% 4. Funktionseinschränkung 5,52% untere Extremität (außer Fuß) 5. Infektion 5,10% 6. Todesfall 4,71% 7. verlängerter Krankenhausaufenthalt 4,55% 8. Haut- oder Gewebedefekt durch Druck, 4,06% Verletzung etc. 9. Funktionseinschränkung Hand 3,00% 10.Lähmung 2,91%

7 Schadenauswertung Notaufnahme (N= 4.333) Quelle: Ecclesia-Schadendatenbank 1. falsch durchgeführte Therapie 22,00% 2. Diagnosefehler 16,44% 3. Nicht oder zu spät eingeleitete Therapie 16,10% 4. Befunderhebungsfehler 10,90% 5. Falsche Therapiewahl 4,67% 6. Fehler bei d. Durchführung pfleger. 3,34% Maßnahmen u. Prophylaxen 7. Sturz 2,97% 8. Dokumentationsmangel 2,42% 9. verbliebener Fremdkörper 2,27% 10.Fehlerhafte Medikamentenabgabe 1,96%

8 Schadenauswertung Notaufnahme (N= 2.510) Quelle: Ecclesia-Schadendatenbank

9 1. falsch durchgeführte Therapie 22,00% 2. Diagnosefehler 16,44% Schadenstiftende 3. Nicht oder zu spät eingeleitete Therapie Prozesse 16,10% im 7. Sturz Bereich der Notaufnahme 2,97% 4. Befunderhebungsfehler 10,90% 5. Falsche Therapiewahl 4,67% 6. Fehler bei d. Durchführung pfleger. 3,34% Maßnahmen u. Prophylaxen 8. Dokumentationsmangel 2,42% 9. verbliebener Fremdkörper 2,27% 10. Fehlerhafte Medikamentenabgabe 1,96% GRB, 2007

10 schaden- bzw. risikoadjustierte Präventionsmaßnahmen Schaden

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14 Quelle: Ecclesia-Schadendatenbank Auswertung Präklinik / Rettungsdienst: Selektionskriterien - Schaden geschlossen und Haftung besteht - Schaden offen und Haftung besteht - Schaden offen und Zahlung über Selektierte Fälle: 201

15 Schadenauswertung Präklinik (N= 201) Quelle: Ecclesia-Schadendatenbank 1. Schmerzen 16,92% 2. Todesfall 8,46% 3. Hirnschaden 7,46% 4. zusätzlich notwendige OP 5,47% 5. Fraktur 5,47% 6. Infektion 4,98% 7. verlängerter Krankenhausaufenth. 3,48% 8. Herz-Kreislaufschaden 3,48% 9. Funktionseinschränkung Fuß 2,99% 10.Schaden sonstiger Bauchorgane 2,99%

16 Schadenauswertung Präklinik (N= 201) Quelle: Ecclesia-Schadendatenbank 1. Nicht oder zu spät eingeleitete Therapie 21,83% 2. Diagnosefehler 18,78% 3. Befunderhebungsfehler 16,24% 4. falsch durchgeführte Therapie 14,72% 5. Fehlerhafte Medikamentenabgabe 4,06% 6. Falsche Therapiewahl 3,55% 7. Sturz 3,55% 8. Fehlpunktion 2,03% 9. Überwachungsfehler 1,52% 10.Mangelnde Personalausstattung/Sachausstattung 1,52%

17 Schadenauswertung Präklinik (N= 201) Quelle: Ecclesia-Schadendatenbank

18 Publikation: Patientensicherheit Wo steht der Rettungsdienst?

19 schaden- bzw. risikoadjustierte Präventionsmaßnahmen

20 20

21 21

22 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite 22

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