BEFUND. Bitte geben Sie auf einer Skala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (schlimmster vorstellbarer Schmerz) Ihr momentanes Schmerzempfinden an!

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1 BEFUND Allgemeine Daten: Name: Tel.: Adresse: Geb.Datum: Größe: Beruf: Kinder: Gewicht: Familienstand: Hobbys: Ich komme aus folgendem Anlass: Seit wann haben Sie die Beschwerden? Bitte geben Sie auf einer Skala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (schlimmster vorstellbarer Schmerz) Ihr momentanes Schmerzempfinden an!

2 Bitte markieren Sie den Ort Ihrer Beschwerden: X = Schmerzlokalisation = Ausstrahlung xxxx = Taubheitsgefühl Schmerzverlauf, bitte ankreuzen! O Der Schmerz hat seit dem Auftreten zugenommen O Abgenommen O Gleich geblieben O Ständig da O Der Schmerz ist nur zeitweise spürbar O Zur Zeit habe ich keine akuten Schmerzen aber ich weiß dass sie immer wieder auftreten können Treten die Beschwerden zu einer bestimmten Tages-/Nachtzeit auf? O Morgens O Mittags O Abends O Nachts

3 Wie fühlt sich der Schmerz an? O Stechend, hell O dumpf O pochend O krampfend O ziehend O verbunden mit Kribbeln O Wärme oder Kälte O Schwere O Brennen O taub O Verbunden mit Steifigkeit Welche Faktoren haben Einfluss auf die Beschwerden? Besser bei: O Bewegung O Im Stehen O Im Liegen O Im Sitzen O In der Nacht O Bei Ablenkung O Am Morgen O Am Abend O In Ruhe Schlechter bei: O Bewegung O Im Stehen O Im Liegen O Im Sitzen O In der Nacht O Bei Ärger/Stress O Am Morgen, wird im Laufe des Tages besser O Am Abend O In Ruhe Wo hatten Sie in den letzten Jahren Beschwerden, unabhängig vom aktuellen Problem? Bitte entsprechendes ankreuzen und Problembereich unterstreichen! O Halswirbelsäule, Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule O Hüfte rechts, links O Knie rechts, links O Füße rechts, links O Schulter re, li O Ellenbogen re, li O Hände re, li O Beckenbereich re, li O Kopf O Kiefergelenk re, li (Schmerz, Knacken, Knirschen, Bewegung behindert) O Sonstige Beschwerden (bitte kurz beschreiben)

4 Können Sie die Schmerzen provozieren? Wenn ja, wie (bestimmte Bewegung/ Tätigkeit)? Sind Sie Schwanger? O Ja O Nein Haben Sie Beschwerden im HNO-Bereich, auch abgelaufene Prozesse? Bitte wieder entsprechendes ankreuzen und unterstreichen! O Nasennebenhöhle, Kieferhöhle, Stirnhöhle, Mittelohr O Ohrgeräusche, laufende Nase, Schwerhörigkeit, Tinnitus O Schwindel (ständig, bei Lagewechsel, nur manchmal, abhängig vom Blutdruck) Beschwerden in den Bronchien, Lunge O Häufige Bronchitis, Lungenentzündung, Asthma, allergische Atembeschwerden, Atemnot Beschwerden im Herz-Kreislaufbereich? O Bluthochdruck O zu niedriger Blutdruck O Beklemmung O spürbare Herzschläge O Herzstolpern O Herzinfarkt O Krampfadern O gestaute Beine/ Arme, Thrombose, Embolien O OP (wenn ja welche?) Probleme im Verdauungsapparat? O Blähungen, Völlegefühl, Krämpfe O Sodbrennen O Verstopfungen, Durchfälle, Blut im Stuhl O Nahrungsmittelallergie O Nahrungsmittel, die schlecht vertragen werden (z.b. auch Fett)

5 Beschwerden im urologischen Bereich? O Blasenentzündungen, wie oft? O Reizblase O Nierensteine O Prostata O ständiger Harndrang, Probleme beim Wasserlassen/-halten Gynäkologischer Bereich O Schmerzen vor/ während der Regel O Beschwerden während des Eisprungs O Probleme in der Schwangerschaft O Geburten? Ja/ Nein Anzahl der Geburten? Fehlgeburten? O OP? wenn ja, welche? Leiden Sie an folgenden Erkrankungen? O Schilddrüsenerkrankung (Über- oder Unterfunktion) O Diabetes O Tumore O Infektanfälligkeit O Kopfschmerzen (wenn ja, wie häufig, wann treten diese auf, wo spüren Sie den Kopfschmerz?) Sonstige Erkrankungen: O Schlaganfall O Multiple Sklerose O Osteoporose O Rheuma O Bluter-Krankheit Erfolgte OP s, ungefährer Zeitpunkt: Datum (ca) Art der OP

6 Unfälle, Stürze, Schleudertraumen? Hier ist zu beachten, das oft die älteste Verletzungen den größten Einfluss auf den Körper haben, weil der Körper viele Jahre Zeit hat sich anzupassen usw. Nehmen Sie Medikamente? O Blutdruckmittel O Magensäurehemmende Mittel O Schmerzmittel O Blutverdünner O Pille O Sonstige (welche?, für/gegen was?) Noch ein paar wichtige Fragen im Allgemeinen: O Schlafen Sie nachts schlecht O Kommen Sie nicht zur Ruhe O Sind Sie oft müde O Schwitzen Sie nachts oft O Haben Sie immer wieder leicht erhöhte Temperatur O Sind Ihre Lymphknoten geschwollen oder schmerzhaft O Wie viel und was trinken Sie täglich Welche Wünsche/ Erwartungen/ Ziele verbinden Sie mit der Therapie? Datum: Unterschrift:

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