Anämie-Definition. Klinische Symptome Anämie-Management

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1 Die 3 Säulen des Patient des Blood PBM Management in der in der Umsetzung AnämieManagement AnämieDefinition Altgriechisch (ἄναιμος) (anaimos) und bedeutet blutlos (αν (an) un, nicht, αἷμα (haima) Blut ). EryMasse aufwändig bestimmbar (Radioisotopen) Kai Zacharowski Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Universitätsklinkum Frankfurt/ Main Direktor: Prof. Dr. Dr. Kai Zacharowski, FRCA Daher wird Bezug auf den quantitativen Mangel des in den Erythrozyten eingelagerten Sauerstoff Transportmoleküls Hämoglobin genommen Grenzwerte stammen aus einem Bericht der WHO zu ernährungsbedingter Anämie (1968) WHO Definition der Anämie vs Verteilung der Konzentration in der allgemeinen Bevölkerung Klinische Symptome Häufigkeit Anämie bei Frauen: <12 g/dl Anämie bei Männern: <13 g/dl Verteilung bei Frauen: g/dl Verteilung bei Männern: g/dl Wert (g/dl) N=40,000 (NHANES III, ) World Health Organization. Geneva, Switzerland; Dallman PR, et al. In: Iron Nutrition in Health and Disease. London, UK: John Libbey & Co; 1996:6574. Allgemeinsymptome Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Schwäche, Kälteempfinden GastroIntestinalTrakt Appetitlosigkeit, Übelkeit ZNS gestörte kognitive Funktion, Konzentrationsschwäche, Benommenheit, Niedergeschlagenheit, Depressionen Immunsystem Infektionsanfälligkeit durch gestörte ImmunzellenFunktion Kardiopulmonal Kurzatmigkeit, Belastungsdyspnoe, Tachykardie, Rhythmusstörungen, Palpitationen, Stenocardien Vaskulär Geringe Hauttemperatur, Blässe, Schwindel, Kollapsanfälligkeit 1

2 Prävalenz der präop. Anämie Ursachen der (präop.) Anämie Angeboren (z.b. bei Hämoglobinopathien) Erworben Blutverluste Mangelernährung (Vit B 12, FolsäureMangel) Autoimmunerkrankung Erkrankungen der Blutbildung Niereninsuff, Leberinsuff Toxine und Arzneimittel chronischentzündliche Erkrankungen Malignome (Tumoranämie) Präoperativ Eisenmangel unerklärbar, idiopathisch (ältere Menschen): altersbedingt ändernde Stammzellenphysiologie, verminderte ErythropoetinReaktivität, alternder Hormonhaushalt Guralnik JM, et al. Blood. 2004;104(8):22638 Gombotz H, et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011; 46: Ursachen der (präop.) Anämie Differentialdiagnostik 8% renale Anämie 20% chronische Infektion/ Tumor 30% Ernährungsbedingt (Fe, VitB 12 ) 30% Unbekannt ACIanemia of chronic inflammation; UA unexplained anemia Guralnik JM, et al. Blood. 2004;104(8):

3 Diagnostische Abklärung Eisenstoffwechsel Goodnough L et al. Br J Anaesthesia 2011;106 (1): Gombotz H, et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011; 46: Labor EisenStoffwechsel Diagnostische Abklärung Eisen i.s.: Keine Aussagekraft Ferritin i.s.: FerritinKonzentration Speichereisen ( 100µg/l) Cave: zusätzlich AkutPhaseProtein (z.b. bei Entzündungen, Malignomen, etc.) Transferrin i.s.: Transportportein für freies Eisen zu den Zellen ( mg/dl) Transferrinsättigung i.s.: Eisen Transferrinsättigung (%) = x 70,9 (20%50%) Transferrin TSAT Transferrinsättigung Goodnough L et al. Br J Anaesthesia 2011;106 (1): Gombotz H, et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011; 46:

4 Diagnostische Abklärung Diagnostische Abklärung TSAT Transferrinsättigung Goodnough L et al. Br J Anaesthesia 2011;106 (1): Gombotz H, et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011; 46: TSAT Transferrinsättigung Goodnough L et al. Br J Anaesthesia 2011;106 (1): Gombotz H, et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011; 46: Eisensubstitution i.v.eisentherapie GanzoniFormel: Gesamteisendefizit = KG x (Ziel Ist) x 2,4 + Reservespeichereisen Bsp: 70J Mann mit 80 kg, Ist = 9 g/dl (Ziel =13 g/l) = 80kg x 4 x 2, mg = 1286 mg Die zu verabreichende Eisenmenge liegt häufig zwischen mg Orale Eisensubstitution: langwierig, geringe Compliance i.v.eisensubstitution: Verfügbar: Eisengluconat, Eisensucrose, Eisendextran, Eisencarboxymaltose Eisencarboxymaltose bis zu 15mg/kg KG (max. 1000mg einmal pro Woche) N=456 Frauen mit Anämie bei menstrualer Blutung N=250 Pat mit renaler Anämie Van Wyck DB et al. Transfusion 2009;49: Qunibi WY et al. Nephrol Dial Transplant 2011; 26:

5 i.v.eisentherapie Fazit Eisen = potenter Wachstumsfaktor für Bakterien, da diese Ferritinähnliche Rezeptoren exprimieren bei chronischen Entzündungen wird Eisenmangel als Schutzmechanismus vor Tumor bzw. Bakterienwachstum betrachtet aus Sicherheitsaspekten sollte bei Patienten mit einer akuten Infektion und Bakteriämie kein Eisen i.v. substituiert werden Zulassung für KDIGOInitiative zur renalen Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz ESCGuidelines zur Behandlung der Herzinsuffizienz NCCNGuidelines zur Therapie der Krebs bzw. Chemotherapieinduzierten Anämie Aber: zum routinemäßigen Einsatz bei der Korrektur einer präoperativen Eisenmangelanämie hat die FDA Eisencarboxymaltose noch nicht explizit genehmigt KDIGO Clinical Practice Guideline for Anaemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2012;2: McMurray JJ et al. Eur Heart J 2012;33: National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ). Version Erythropoesestimulierende Agents (ESA) Erythropoesestimulierende Agents (ESA) N=695 Patienten mit orthopädischem Eingriff Weber E, et al. European Journal of Anaesthesiology 2005; 22:

6 Bei langfristiger Anwendung: Thrombembolische Ereignisse (TVT, Lungenarterienembolie, Apoplex, Myokardinfarkt), daher Ziel <12g/dl Epoetine als Wachstumsfaktor von Tumoren Kontraindikationen: schwere arterielle Hypertonie, chirurgische Patienten ohne Thromboseprophylaxe Schwere KHK, pavk, Carotisstenose, Z.n. Apoplex Ferraris V, et al. Ann Thorac Surg 2011;91: Erythropoetin Fazit Lohnt sich die präoperative AnämieBehandlung? BfArMZulassung ausschließlich für Behandlung der symptomatischen Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz, Behandlung der symptomatischen Anämie bei onkologischen Patienten mit einer Chemotherapie Behandlung der präoperativen Anämie zur Reduktion von Fremdblut nur vor orthopädischen Eingriffen (erwarteter Blutverlust von ml) Ziel maximal10 bis12 g/dl Aber: Empfehlung in internationalen Leitlinie für herzchirurg. Eingriffe (IIa) Valide Sicherheitsdaten bei kurzzeitiger (präop) Anwendung liegen nicht vor Wieviel? (100600IU/kg), Wann? (30 0 Tage präop) und Wie? (s.c., i.v.) Blut (2 EK s) Eisen Epoetin Konserven ( Einkaufspreis ) Material/Labor (Blutgruppenbestimmung, Kreuzprobe, Bedside Test, Transfusionssystem) Personal (Arzt, Pflege/ Blutbank/ Transport) ca Min Eisen(II)sulfat, Eisen(III)sucrose oder Eisen(III) carboxymaltose Material/Labor (Ferritin,, CrP, Transferrinsättigung, Kreatinin) Labor (Vitamin B 12 Spiegel, Folsäure Spiegel) Personal (Arzt, Pflege) ca. 15 Min Darbepoetin alfa oder Epoetin alfa Σ50 Material/Labor (Ferritin,, CrP, Transferrinsättigung, Kreatinin) Σ30 Labor (Vitamin B 12 Spiegel, Folsäure Spiegel) 20 Personal (Arzt/Pflege) ca. 15 Min Komplikationen?? Komplikationen?? Komplikationen?? Gesamtkosten Ca. 240 Gesamtkosten Ca. 80 Gesamtkosten Ca Σ50 Σ

7 Lohnt sich die präoperative AnämieBehandlung? Σ50 Material/Labor aus Kosten und Budgetaspekten, (Ferritin,, CrP, Transferrinsättigung, für den Patienten selbst (weniger Transfusions Kreatinin) Material/Labor (Blutgruppenbestimmung, Kreuzprobe, Bedside Material/Labor (Ferritin,, CrP, Transferrinsättigung, Kreatinin) Test, Transfusionssystem) Labor (Vitamin B 12 assoziierte Risiken), Spiegel, Folsäure Spiegel) Σ30 Labor (Vitamin B 12 Spiegel, Folsäure Spiegel) für die Klinik (Patientenrekrutierung), Blut (2 EK s) Eisen Epoetin Konserven Merke: Eisen(II)sulfat, Darbepoetin alfa oder ( Einkaufspreis ) Eisen(III)sucrose oder Epoetin alfa Eisen(III) Die präoperative Anämiebehandlung lohnt sich carboxymaltose Personal (Arzt, Pflege/ Blutbank/ Personal (Arzt, Pflege) ca. 15 Min 20 Personal (Arzt/Pflege) 20 ca. 15 Min Transport) ca Min für die Allgemeinheit (Blutkonservenknappheit Komplikationen?? Komplikationen?? Komplikationen?? Gesamtkosten Ca Gesamtkosten Ca Gesamtkosten Ca Σ50 Σ30 Präoperative Anämiebehandlung durch Eisen ± EPO: Fremdbluttransfusion (23% 7%) Krankenhausverweildauer (6 Tage 5 Tage) Stationäre Wiederaufnahme (14% 8%) N=717 Patienten mit Hüft(THR) oder Knie(TKR)TEP Kotze A, et al. Br J Anaesthesia 2012;108 (6):

8 Einschlusskriterien: alle stationär chirurgischen Patienten (Alter 18J) aus: 1. Universitätsklinikum Frankfurt am Main 2. Universitätsklinikum Bonn 3. Universitätsklinikum SchleswigHolstein, Kiel 4. Universitsklinikum Münster Ausschlusskriterien: Alter <18J ambulant, nichtchirurgische (anästhesierte) Patienten Patienten aus der Klinik für Dermatologie & Augenheilkunde Primärer Endpunkt: Kombinierter Endpunkt definiert aus i) ischämische Ereignisse (Myokardinfarkt, Schlaganfall, akutes Nierversagen) ii) Tod iii) infektiöse Ereignisse (Pneumonie und Sepsis) Datenquellen und auswertung: KrankenhausInformationssystem Agfa ORBIS kodierte Nebendiagnosen Sekundäre Endpunkte: Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation Krankenhausverweildauer Anzahl der transfundierten EK s bis KrankenhausEntlassung Verbrauch von Gerinnungsprodukten (z.b. Fibrinogen, PPSB, Faktor XIII) Verbrauch an kristalloiden/ kolloidalen Infusionslösungen Fallzahlanalyse: Anästhesien im Jahr 2010: Frankfurt n= /Jahr Bonn n= /Jahr Kiel n= /Jahr Münster n= /Jahr Potentiell rekrutierbar (60% aller Anästhesien): Frankfurt/M. n= /Jahr Bonn n= /Jahr Kiel n= /Jahr Münster n= /Jahr Gesamt: n= > (2 Jahre) 8

9 Statistische Analyse: Primäres Studienziel: vergleichbare Sicherheit (noninferiority) zwischen der Interventionsgruppe (PBM) und der Kontrollgruppe Ethische Aspekte: Machbarkeit wurde mit dem Vorsitzenden der Ethikkommission der Frankfurter Universität (Prof. Dr. S. Harder) geklärt Implementierung des PBM Programms wird einen Grossteil der stationären chirurgischen Patienten betreffen eine individuelle Aufklärung und Einwilligung ist nicht notwendig 2013 Zentrum * * * * * * Frankfurt Kontrolle IM PBM Bonn Kiel Kontrolle Kontrolle * * * * * IM PBM * * * * IM PBM * * * Münster Kontrolle IM PBM IM = Implementierungsphase jeweils 3 Mon. * = Schulungstermine alle 3 Monate 1. Optimierung der präoperativen Anämie 2. Transfusion (intraund postoperativ) 3. Fortbildung des klinischen Personals Patient Blood Management (Interventionsgruppe) Protokollbasierte Optimierung der Anämie bei elektiven Eingriffen, welche ein 10% Risiko für EKTransfusion haben (intern. Konsil, Aufschieben der OP, ggf. Erythropoietin, Eisentherapie) Strenges Einhalten der Querschnittsleitlinien der BÄK mittels Checkliste für alle chirurgischen Patienten Regelmäßige Fortbildung (á 45 Minuten; alle 6 Monate) Standard (Kontrollgruppe) Individuelles Vorgehen Individuelle Transfusionspraxis Präoperative Diagnose und Therapie bei Anämie Notfall >13g/dl Elektiv <10% <13g/dl <13 g/dl <12 g/dl >10% 4. Öffentlichkeitsarbeit Kommunikation mit Hausärzten und Patienten; Infoflyer, Poster, Checklisten, Webseite und App für Handy s und TabletPC s OP 9

10 Präoperative Diagnose und Therapie bei Anämie Präoperative Diagnose und Therapie bei Anämie Notfall Elektiv Notfall Elektiv >13g/dl <13g/dl <13 g/dl <12 g/dl >13g/dl <13g/dl <13 g/dl <12 g/dl <10% >10% <10% >10% Eisenmangel Eisenmangel Unbekannt OP Eisentherapie OP Eisentherapie Zusätzliche Diagnostik & Therapie (intern. Konsil) 1. Optimierung der präoperativen Anämie Patient Blood Management (Interventionsgruppe) Protokollbasierte Optimierung der Anämie bei elektiven Eingriffen, welche ein 10% Risiko für EKTransfusion haben (intern. Konsil, Aufschieben der OP, ggf. Erythropoietin, Eisentherapie) Standard (Kontrollgruppe) Individuelles Vorgehen Transfusionstriggerliste 2. Transfusion (intraund postoperativ) 3. Fortbildung des klinischen Personals Strenges Einhalten der Querschnittsleitlinien der BÄK mittels Transfusionstriggerliste für alle chirurgischen Patienten Regelmäßige Fortbildung (á 45 Minuten; alle 6 Monate) Individuelle Transfusionspraxis 4. Öffentlichkeitsarbeit Kommunikation mit Hausärzten und Patienten; Infoflyer, Poster, Checklisten, Webseite und App für Handy s und TabletPC s QuerschnittsLeitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten

11 Patient Blood Management (Interventionsgruppe) Standard (Kontrollgruppe) Patient Blood Management (Interventionsgruppe) Standard (Kontrollgruppe) 1. Optimierung der präoperativen Anämie Protokollbasierte Optimierung der Anämie bei elektiven Eingriffen, welche ein 10% Risiko für EKTransfusion haben (intern. Konsil, Aufschieben der OP, ggf. Erythropoietin, Eisentherapie) Individuelles Vorgehen 1. Optimierung der präoperativen Anämie Protokollbasierte Optimierung der Anämie bei elektiven Eingriffen, welche ein 10% Risiko für EKTransfusion haben (intern. Konsil, Aufschieben der OP, ggf. Erythropoietin, Eisentherapie) Individuelles Vorgehen 2. Transfusion (intraund postoperativ) 3. Fortbildung des KlinikPersonals Strenges Einhalten der Querschnittsleitlinien der BÄK mittels Transfusionstriggerliste für alle chirurgischen Patienten Regelmäßige Fortbildung (á 45 Minuten; alle 3 Monate) Individuelle Transfusionspraxis 2. Transfusion (intraund postoperativ) 3. Fortbildung des KlinikPersonals Strenges Einhalten der Querschnittsleitlinien der BÄK mittels Transfusionstriggerliste für alle chirurgischen Patienten Regelmäßige Fortbildung (á 45 Minuten; alle 3 Monate) Individuelle Transfusionspraxis 4. Öffentlichkeitsarbeit Kommunikation mit Hausärzten und Patienten; Infoflyer, Poster, Checklisten, Webseite und App für Handy s und TabletPC s 4. Öffentlichkeitsarbeit Kommunikation mit Hausärzten und Patienten; Infoflyer, Poster, Checklisten, Webseite Take home message Sollten Sie unter Anämie (Blutarmut) leiden, weisen wir Sie darauf hin, dass mit der Operation große Risiken verbunden sind (z.b. erhöhte Transfusionsrate, erhöhte Infektionsrate, erhöhte Infarktrate und damit verbunden ein längerer Krankenhausaufenthalt). Eine präoperative AnämieBehandlung könnte dieses Risiko wesentlich reduzieren. Aus diesem Grund empfehlen wir bei allen geplanten, also nicht ganz dringlichen Eingriffen eine entsprechende Behandlung 11