Osteopathische Medizin. Das Hüftgelenk. Luc Peeters & Grégoire Lason

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1 Osteopathische Medizin Das Hüftgelenk Luc Peeters & Grégoire Lason

2 Das Hüftgelenk Luc Peeters & Grégoire Lason Copyright von Osteo 2000 bvba Diese Publikation darf ohne schriftliches Einverständnis des Verlags weder kopiert noch in sonstiger Form (Druck, Fotokopie, Mikrofilm oder jegliche andere Form) veröffentlicht werden. Kontakt: Osteo 2000, Kleindokkaai 3-5, B 9000 Gent, Belgien Mail: info@osteopathie.eu Web: und Tel: Fax: ISBN: The International Academy of Osteopathy I.A.O. 2

3 Inhalt Inhalt Einführung Biomechanik Allgemeines Mobilität Bewegungsausmaß Mobilität der begrenzenden Ligamente Muskulatur des Hüftgelenkes Das Hüftgelenk beim Gehen Stabilität Lokale Stabilität Stabilität des Beckens Rumpfstabilität Hüftschmerz Sensorische Innervation Kapsel des Hüftgelenkes Area Nervina Entzündungen Bursitis Tendinitis des M. iliopsoas Transient Synovitis Degenerative Hüftgelenkserkrankungen Osteoarthrosis Labrumläsionen Rheuma Rheumatoide Arthritis - RA Femoro-acetabulares Impingment Infektionen Septische Arthritis Schnappende Hüfte Deformationen Hüftdysplasie Epiphysialis capitis femoris Syndrom Morbus Perthes Avaskuläre Nekrose - AVN Traumatische Verletzungen des Hüftgelenkes Hip Pointer Abrissfrakturen

4 Stressfrakturen Piriformis Syndrom Läsionen - Dysfunktionen Anamnese Observation Allgemein Observation der verkürzten Strukturen Observation der Lotlinien Observation der dominanten Ebene einer schwachen Posturologie Observation einer antalgischen Position Observation eines Kapselmusters Observation des Ganges Provokation und testende Palpation Klinische Untersuchung von Neugeborenen und Kindern Palpation Provokationstests Provokative Palpation der vorderen Hüftgelenkskapsel Provokative Kompression im Hüftgelenk Provokative Kompression des Hüftgelenkes Seitlage Provokative Kompression des Hüftgelenkes Rückenlage Traktionstest Traktionstest Provokationstest der ventralen Kapsel Kapsuläre Provokation Differenzierungstest Hüfte Sacroiliacales Gelenk Differenzierungstest Hüfte Sacroiliacales Gelenk (Fabere Test) Sign of the Buttock Mobilitätstests Flexionstest Extensionstest Abduktionstest Adduktionstest Innenrotationstest Außenrotationstest Elastizitätstest für die mediale Kapsel Elastizitätstest für die laterale Kapsel Elastizitätstest für die posteriore Kapsel Techniken Mobilisationen Allgemein Mobilisation einer Adduktionsläsion Mobilisation einer Adduktionsläsion Mobilisation einer Abduktionsläsion

5 Mobilisation einer Abduktionsläsion Mobilisation einer Läsion in Innenrotation Mobilisation einer Läsion in Außenrotation Mobilisation einer Läsion in Flexion Allgemeine Dehnung der Kapsel Allgemeine Dehnung der Kapsel Muscle Energy Techniques MET Allgemeines Massage des M. psoas MET des M. psoas MET des M. psoas Fasziale Dehnung des M. psoas Massage des M. iliacus MET des M. iliacus Fasziale Dehnung des M. iliacus MET des M. rectus femoris MET der Hamstrings MET der Hamstrings MET des M. gluteus maximus MET der Abduktoren MET der Abduktoren MET der Adduktoren MET der Adduktoren Massage des M. piriformis MET der Außenrotatoren MET der Außenrotatoren MET der Innenrotatoren MET der Innenrotatoren Strain and Counterstrain Techniques SCT Allgemein Spasmus des M. piriformis Spasmus des M. iliacus Läsion in Extension Läsion in Abduktion Läsion in Flexion Läsion in Flexion Spasmus der Adduktoren Ligamentum inguinale Bibliographie Über die Autoren Danksagung Terminologie der Osteopathie

6 9.1. Die drei anatomischen Achsen Die drei anatomischen Ebenen Biomechanik der Wirbelsäule Allgemeine Abkürzungen Spezifische Begriffe Alle Videos

7 1. Einführung Das Hüftgelenk bildet die Verbindung zwischen Femur und Acetabulum. Seine primäre Funktion ist es, dass Gewicht des Körpers zu tragen, sowohl im Stand, als auch in der Bewegung. Es ist ein Kugelgelenk und damit ein mehrachsiges Gelenk. Umgeben von kraftvoller Muskulatur wird einerseits ein großes Bewegungsausmaß ermöglicht, andererseits aber auch eine bemerkenswerte Stabilität gewährleistet. Die Kräfte der unteren Extremitäten werden zum axialen System weitergeleitet, ebenso werden die Bewegungen der oberen Extremitäten und des Rumpfes aufgefangen. Folglich ist es ein wichtiges Gelenk bei sportlichen Aktivitäten. Dabei wird es aber häufig größeren Kräften ausgesetzt, als den normalen axialen- und Torsionskräften. Dieses wichtige Gelenk benötigt ausreichend Stabilität um die einwirkenden Kräfte aufzunehmen, muss aber auch über genügend Mobilität verfügen um ein ausreichendes Bewegungsausmaß zu gewährleisten. So kann es Dysfunktionen im Bereich von LWS und Becken kompensieren. Für diejenigen, die mit der typischen osteopathischen Terminologie nicht vertraut sind, verweisen wir auf Kapitel 9 am Ende dieses E-Books. 7

8 2. Biomechanik (Bergman et al 2001, Byrne et al 2010, Denham 1959, Greenwald 1991, Johnston et al 1998, Moore 1992, Paul 1966) 2.1. Allgemeines Das Hüftgelenk hat zwei Hauptfunktionen: Mobilität: Es muss über ein ausreichend gutes Bewegungsausmaß auf allen drei Ebenen verfügen, um in der Lage zu sein sich frei zu bewegen, zu gehen und zu laufen. Das Hüftgelenk soll aber auch beim Verlust der Mobilität umliegender Gelenke, durch Läsionen oder Alterungsprozesse, kompensieren können. Stabilität: Bereitstellung eines guten Gleichgewichtes und Verteilung der einwirkenden Schwerkraft, um die verschiedenen Gelenke und Weichteile, wie Muskeln und Sehnen, nicht zu überlasten Mobilität Bewegungsausmaß Mit der unteren Extremität als Hebel Die Hüfte ist ein multiaxiales Gelenk. Sieben verschiedene Bewegungen sind möglich im Hüftgelenk: Bewegung auf der sagittalen Ebene: Flexion und Extension Abbildung 1 - Hüftflexion Abbildung 2 - Hüftextension 8

9 Bewegung auf der frontalen Ebene: Abduktion und Adduktion Abbildung 3 - Hüftabduktion Abbildung 4 - Hüftadduktion Bewegung auf der horizontalen Ebene: Außen- und Innenrotation Abbildung 5 - Außenrotation Abbildung 6 - Innenrotation Kombination: Circumduktion. 9

10 Mit dem Becken und der Wirbelsäule als Hebel Diese Hüftbewegungen beruhen darauf, dass der Patient mit den Füßen auf dem Boden steht. Becken Wirbelsäule Hüftgelenke Beckenkippung Hyperextension geringe Flexion Beckenaufrichtung geringe Flexion starke Extension Shift links Seitneigung rechts re. Hüfte: Abduktion li. Hüfte: Adduktion Shift rechts Seitneigung links re. Hüfte: Adduktion li. Hüfte: Abduktion Rotation rechts Rotation links re. Hüfte: Innenrotation li. Hüfte: Außenrotation Rotation links Rotation rechts re. Hüfte: Außenrotation li. Hüfte: Innenrotation Mobilität der begrenzenden Ligamente Lig. iliofemorale (auch Lig. Von Bigelow genannt): Das Lig. iliofemorale liegt anterior im Hüftgelenk in Form eines umgekehrten Y. Es verläuft spiralförmig von seiner proximalen Befestigung am Ilium zu seinem Ansatz entlang der Linea intertrochanterica. Es steht unter Spannung in Extension und entspannt sich in Flexion. Es hält das Becken, damit es nicht nach posterior kippt und limitiert bei gestrecktem Bein die Adduktion. Es ist das stärkste Band des menschlichen Körpers mit einer Zugfestigkeit von mehr als 350N. Lig. pubofemorale: Das Lig. pubofemorale liegt inferior im Hüftgelenk. Es verstärkt die Gelenkkapsel und trägt damit zur Stabilität des anterior-inferioren Teiles der Gelenkkapsel bei. Es ist aber ein eher schwächeres Band. Lig. ischiofemorale: Dieses Ligament liegt posterior im Hüftgelenk. Es besteht aus dreieckig angeordneten starken Fasern, die die Kapsel verstärken. Seine Fasern verlaufen vom medialen Ursprung am os ischii nach lateral zum superiorlateralen Bereich des Schenkelhalses und verflechten sich im Bereich der Innenseite des Trochanter major mit den Fasern des Lig. iliofemorale. Damit vervollständigt es die hier liegenden ligamentären Strukturen. Zona orbicularis: Die Zona orbicularis liegt unterhalb und an der Rückseite der Kapsel. Sie formt ein enganliegendes Band rund um den Schenkelhals. 10

11 3. Hüftschmerz (Bethesda 2008, Birnbaum et al 1997, Campbell et al 2001, Dee 1969, Cotran 1999, Dabou 2007, Dee et al 1997, Eberhardt et al 1995, Ferguson et al 2003, Hoppenfeld 1980, Kim 1987, Kennedy et al 2009, Kumar & Clark 2002, McCarthy et al 2001, Nasser & Ewan 2001, Philippon et al 2007, Robinson et al 2003, Rossi & Metelli 2006, Salvi & Metelli 2006) 3.1. Sensorische Innervation Kapsel des Hüftgelenkes Die vordere und hintere Kapsel des Hüftgelenkes ist unterschiedlich innerviert. Die anteromediale Innervation der Gelenkkapsel kommt von Ästen des N. obturatorius. Sensorische Zweige des N. femoralis innervieren die vordere Kapsel. Die hintere Kapsel wird durch den N. ischiadicus innerviert, Äste die zusätzlich den M. quadratus femoris versorgen, innervieren auch den posteromedialen Abschnitt der Hüftgelenkskapsel. Darüber hinaus wurden Zweige gefunden vom N. gluteus superior, die den posterolateralen Bereich der Gelenkkapsel versorgen. 39

12 Area Nervina Area nervina sind Hautareale die sensorisch von einem peripheren Nerven innerviert werden. N. iliohypogastricus (L 1 ) N. genitofemoralis (L 1-2 ) N. femoris cutaneous lateralis (L 2-3 ) N. obturatorius (L ) N. cutaneous femoralis medialis (L 2-3 ) N. ilioinguinalis (L 1 ) N. dorsalis penis (L 1 ) N. cutaneous lateralis (L 5, S 1-2 ) N. saphenus (L 3-4 ) N. peronealis superficialis (L 4-5, S 1 ) N. peroneus profundus (L 4-5 ) N. suralis (S 1-2 ) N. plantaris medialis Abbildung 44 - Area nervina - ventral 40

13 T 1 L 1 S 1 N. iliohypogastricus (L 1 ) Nervi clunei N. cutaneous femoris posterior (L 5 -S 1 ) Posteriorer Aste lumbaler, sacraler und coccygealer Nerven N. cutaneous lateralis (L 2-3 ) N. obturatorius (L ) N. cutaneous femoris medialis (L 2-3 ) N. cutaneous lateralis (L 5, S 1-2 ) N. saphenus (L 3-4 ) N. peroneus superficialis (L 4-5, S 1 ) N. suralis (S 1-2 ) N. tibialis (S 1-2 ) Abbildung 45 - Area nervina - dorsal 41

14 4. Läsionen - Dysfunktionen (Peeters & Lason 2005) Läsion bedeutet, dass es einen funktionellen Verlust der Mobilität gibt. Dysfunktionen der Hüftgelenke können die Ursache für die Beschwerden sein. Diese Dysfunktionen können sowohl Hypo-, als auch Hypermobilitäten sein Anamnese In der Anamnese versucht der Osteopath die Ursache für den Schmerz herauszufinden: Schmerz kann von den ligamentären Strukturen ausgehen, vor allem, wenn er am Morgen vorhanden ist, in Verbindung mit morgendlicher Steifheit. Ebenso wenn er nach einer Zeit der Immobilisation (Sitzen oder Stehen) auftritt. Ligamentäre Beschwerden gehen oft einher mit Arthrose. Vorübergehender morgendlicher Schmerz, der aufhört, sobald der Patient einige Schritte getan hat, aber bei längerer Belastung wiederkehrt (gehen über eine längere Strecke oder Treppen steigen) ist typisch für degenerative Hüftveränderungen. Scharfer Schmerz bei speziellen Bewegungen kann seine Ursache haben in muskulärem Hypertonus, Entzündungen, Tendinitis oder Bursitis. Ermüdung kann die Folge einer schlechten Körperhaltung oder einer Muskeldysbalance sein. Es kann aber auch in Arteriosklerose, rheumatoider Arthritis oder Krebserkrankungen begründet sein. Ausstrahlender Schmerz hat eine neurologische Ursache und kann radikulärer oder pseudoradikulärer Herkunft sein. Taubheit oder eine muskuläre Schwäche werden durch eine Kompression oder Läsion eines Nervs hervorgerufen. Diffuser, sich ausbreitender Schmerz in den Beinen, während Bewegung kann durch eine ischämische Neuralgie verursacht sein. Als Differentialdiagnose kommt eine neurogene Claudicatio (bei Spinalkanalstenose) oder eine vaskuläre Claudicatio (periphere arterielle Verschlußkrankheit/ pavk) in Frage. Bei einer neurogenen Claudicatio strahlt der Schmerz in die Beine symmetrisch aus, sowohl zur ventralen, als auch zur dorsalen Seite. Zu Beginn fühlt der Patient bei Belastung keinen Schmerz. Das Neigen nach vorne in eine sitzende Position würde die Schmerzen verringern. Bei einer vaskulären Claudicatio tritt der Schmerz schneller auf bei Belastung und der Schmerz ist distal stärker als proximal. Dies wird hervorgerufen durch eine verminderte Durchblutung. Hin und wieder kann man dann, bei der Auskultation der A. femoralis, ein murmelndes Geräusch hören. 68

15 Ein bilateraler Schmerz in den Hüftgelenken kann assoziiert werden mit einer lumbalen Spinalkanalstenose oder einer rheumatischen Erkrankung. Ein instabiler Gang weist auf eine Arthrose hin (Trendelenburg), aber auch auf zentral neurologische Probleme, wie z.b. eine cervicale Myelopathie. Gibt es viszerale Symptome die mit Schmerzen in den Hüftgelenken einhergehen? Nächtlicher Schmerz deutet auf eine Entzündung/ Infektion, rheumatische Erkrankung oder eine Krebserkrankung hin. Welche Art von Patient (Kind, Erwachsener, älterer Mensch, Schwangere, Frau in den Wechseljahren) man vor sich hat, ist alleine schon eine wichtige Information für den OsteopathIn. Wann der Schmerz in der Hüfte begonnen hat ist eine wichtige Information: Gab es ein Trauma? War der Beginn plötzlich oder schleichend? Hatte der Patient kürzlich eine Infektion? Verstärken sich die Symptome bei psychischer Belastung? Gibt es anatomisch nicht erklärbare Schmerzen sensorischer oder motorischer Art, oder inkonsistente neurologische Symptome? Werden die Schmerzen überdimensional verbalisiert? 4.2. Observation Allgemein Bei der allgemeine Observation soll herausgefunden werden: Muskuläre Asymmetrien. Muskuläre Atrophien. Schwellung und/oder ein Erythem. Andere Deformitäten. Links/rechts Symmetrie. Wo befinden sich die somatischen Dysfunktionen (nähere Einzelheiten dazu in den e-books Integration and Applied Principles in Osteopathy derselben Autoren). Observation anderer Gelenke, wie z.b. dem Fuß (Position und eventuelle Deformitäten). 69

16 Observation der verkürzten Strukturen Der Osteopath observiert die Hüftgelenke indem der Patient steht. Es ist hier wichtig darauf zu achten, wo sich die verkürzten Strukturen befinden. Als Beispiel: Steht der Patient mit nach außen rotierten Hüftgelenken, dann befinden sich die verkürzten Strukturen an der posterioren Seite des Gelenkes und die überdehnten Strukturen auf der anterioren Seite. Steht der Patient mit nach innen rotierten Hüftgelenken, dann befinden sich die verkürzten Strukturen auf der anterioren Seite und die überdehnten Strukturen auf der posterioren Seite. Steht der Patient mit einer Seite in Abduktion, dann werden die lateralen Strukturen verkürzt und die medialen Strukturen überdehnten sein. Steht der Patient mit einer Seite in Adduktion, dann befinden sich die verkürzten Strukturen auf der medialen Seite und die überdehnten auf der lateralen Seite. Steht der Patient mit einer Seite in Abduktion und mit der anderen in Adduktion, dann befindet sich das Problem zumeist im Bereich der lumbalen Wirbelsäule in Form einer Shift-Läsion. Das Becken wird dann in Shift-Position stehen. Hüfte in adduktion Hüfte in abduktion Abbildung 72 - Becken mit Shift links 70

17 Das Ziel ist es, die verkürzten Strukturen zu finden, damit der Osteopath weiß, wo lokal behandeln sollte. Eine lokale Behandlung kann nur an den verkürzten Strukturen durchgeführt werden (Mobilisation oder Manipulation). Die Beschwerden die der Patient angibt, können sowohl auf der Seite der verkürzten Strukturen sein, aber auch auf der Seite der Überdehnung. Abbildung 73 - Verkürzte Strukturen oder falsche Gelenkachse Es ist wichtig zu verstehen, das der Osteopath nicht alleine nur die Amplitude des Gelenkes (ROM - Range of Motion) verbessern sollte, sondern auch die umliegenden Strukturen mit behandeln muss. In diesem Beispiel (Abbildung 73) ist eine Rotation zwischen den zwei Strukturen möglich. Aber nach wie vor ist die Biomechanik (unabhängig von der Veränderung der ROM) nicht korrekt und muss korrigiert werden. Die verkürzten peri-artikulären Strukturen werden sonst eine falsche 3-dimensionale Bewegungsachse bilden. Dieses Konzept ist ein signifikanter Unterschied zwischen der Osteopathie und anderen manuellen Therapien, bei denen die ROM als das wichtigste Element angesehen wird für die Mobilität eines Gelenkes. 71

18 Observation der Lotlinien Diese Observation wird an einem stehenden Patienten/Patientin durchgeführt auf der sagittalen Ebene. Normaler Typus Die normale zentrale Schwerkraftlinie. Vom Meatus Akustikus (Gehörgang) zum TalonavikularGelenk. Posterior-Typus Die zentrale Schwerkraftlinie verläuft zu weit hinten. Anterior-Typus Die zentrale Schwerkraftlinie verläuft zu weit vorn. Abbildung 74 - Observation auf der sagittalen Ebene Wichtig ist es bei dieser Inspektion zu sehen, ob die zentrale Lotlinie zwischen dem sacroiliakalen Gelenk und dem Acetabulum liegt, denn nur dann sind Becken und Hüftgelenke stabil in der sagittalen Ebene. 72

19 5. Techniken 5.1. Mobilisationen (Kutchera 1996, 2001, Maitland 2001, Peeters & Lason 2005) Allgemein Das Ziel einer Mobilisation ist: Korrektur einer eingeschränkten Bewegungsrichtung in einem Gelenk, in dem die verkürzte Kapsel und die umliegenden Ligamente gedehnt werden. Dies wird sehr spezifisch ausgeführt, vor allem mit Gelenken die in eine Bewegungsrichtung hypermobil sind. Dadurch wird die biomechanische Qualität des Gelenkes wieder hergestellt und die überbelasteten Weichteile werden entspannt. Durch rhythmische Mobilisationen und den Gebrauch von langem Hebel werden alle Weichteile die das Gelenk umgeben drainiert (Anregung der Zirkulation). In die Richtung der Bewegungseinschränkung (verkürzte Strukturen) wird die Kongestion bestehen bleiben. Die Mobilisation wird in rhythmischer und schmerzfreier Weise durchgeführt. Das Ziel ist es jegliche Hyperaktivität des sympathischen Nervensystems im umliegenden Gewebe zu normalisieren. Schmerz würde die sympathicotone Aktivität erhöhen. Durch rhythmische Kompression/Traktion wird die Produktion von Synovia angeregt, welches eine wünschenswerte Reaktion ist bei der Behandlung von arthrotischen Gelenken. Das ist auch der Grund, warum Mobilisation an einem arthritischen Gelenk nicht indiziert sind. Die Zunahme der Range of Motion ist nicht das primäre Ziel einer Mobilisation. Es kann sogar eine relative Kontraindikation sein, insbesondere bei arthritischen Gelenken und bei Instabilität. Eine Mobilisation muss schmerzfrei sein um eine erhöhte sympathicotone Aktivität zu vermeiden, was einen Widerspruch zum Behandlungsziel bedeuten würde. Die Mobilisation wird am Bewegungsende durchgeführt um eine leichte Spannung der zu behandelnden Strukturen aufrecht zu erhalten. Die Mobilisation erfolgt rhythmisch und eventuell mit einer Circumduktion (kreisende Bewegung). Hat man das Ziel die Produktion von Synovia anzuregen, dann wird eine leichte Traktions- /Kompressionskomponente hinzugefügt. Die Mobilisation erfolgt in jedem Fall in die Richtung der eingeschränkten Bewegung (verkürzte Strukturen) um eine normale Biomechanik im Gelenk wieder herzustellen. 94

20 Mobilisation in die Richtung einer Hypermobilität muss vermieden werden. Kontraindikationen: Entzündung oder Infektion. Gelenk mit einer intraartikulären Schwellung. Eine Mobilisation würde hier zu eine Zunahme und Verschlechterung der Schwellung führen. Schmerz am Bewegungsende. In Richtung einer strukturell geschädigten Gelenkkapsel. Direkt nach einem Trauma Mobilisation einer Adduktionsläsion Der Patient befindet sich in Seitenlage. Der Osteopath umgreift das Bein des Patienten und nutzt es als Hebel für die Mobilisationstechnik. Er legt seine Hand auf die superior laterale Seite des Trochanters major. Er hält das Bein auf der Frontalebene des Patienten. Mit diesem Hebel sucht er sich das Bewegungsende und mobilisiert mit der externen Hand in Richtung der verkürzten medialen Kapsel. Zusätzlich führt er eine leichte Circumduktion durch. Die Durchführung der Technik erfolgt schmerzfrei. Video 21 - Mobilisation einer Addukionsläsion 95

21 Mobilisation einer Adduktionsläsion Mit einer Hand fixiert der Osteopath das Ilium der Gegenseite. Er abduziert im Hüftgelenk bis zum Bewegungsende. Die Mobilisation erfolgt mit einer leichten Circumduktion. Video 22 - Mobilisation einer Adduktionsläsion Mobilisation einer Abduktionsläsion Mit einer Hand fixiert der Osteopath das Ilium des Patienten. Mit seinem Knie unterlagert er das Bein des Patienten nah zum Hüftgelenk, er bleibt dabei in der Frontalebene. Er adduziert im Hüftgelenk bis zum Bewegungsende und mobilisiert mit einer leichten Circumduktion. Die laterale Seite der Kapsel wird dabei gedehnt. Video 23 - Mobilisation einer Abduktionsläsion 96

22 7. Über die Autoren Grégoire Lason Luc Peeters Gent (B), Terhagen (B), Beide Autoren haben einen osteopathischen Universitätsabschluss (Master of Science in Osteopathie) und engagieren sich für Förderung und Akademisierung der Osteopathie in Europa gründeten sie The International Academy of Osteopathy (IAO) und sind bis heute deren Co-Direktoren. Die IAO ist seit einigen Jahren das größte Lehrinstitut für Osteopathie in Europa. Beide Osteopathen sind Mitglieder in diversen Berufsverbänden, beispielsweise der American Academy of Osteopathy (AAO), der International Osteopathic Alliance (IOA) und der World Osteopathic Health Organisation (WOHO). Diese osteopathische Enzyklopädie hat das Ziel, das ganzheitliche Osteopathie- Konzept der IAO vorzustellen, welches auf einer integrierten osteopathischen Untersuchung und Behandlung des musculoskelettalen, des viszeralen und des craniosacralen Systems basiert. 129

23 Dieses E-Book ist eine Veröffentlichung von Osteo 2000 bvba. Sind Sie interessiert, ein E-Book mit uns zu veröffentlichen, haben Sie Fragen oder Vorschläge? Nehmen Sie Kontakt auf mit uns per: Mail: Fax: Tel: Web Osteopedia: Web The International Academy of Osteopathy - IAO: 139