Chirurgische Akuterkrankungen: worauf muss ich im Praxisalltag besonders achten?

Transkript

1 Chirurgische Akuterkrankungen: worauf muss ich im Praxisalltag besonders achten? Prof. Dr. T. Boemers Klinik für Kinderchirurgie & Kinderurologie Kinderkrankenhaus Amsterdamer Straße Köln

2 Pareto Prinzip Ursachen Fehler

3 Murphy s Law Murphy's Laws - If anything can go wrong, it will - If there is a possibility of several things going wrong, the one that will cause the most damage will be the first one to go wrong

4 Leitgedanken HT Man sieht nur das was man weiß J.W. von Goethe dass Missverständnisse und Trägheit vielleicht mehr Irrungen in der Welt machen als List und Bosheit. Wenigstens sind die beiden letzteren gewiss seltener J.W von Goethe IF YOU DON T TAKE A TEMPERATURE, YOU CAN T FIND A FEVER Law 10 The fat man in The House of God

5 Ärztliche Behandlungsfehler Appendizitis Invagination Volvulus Hodentorsion Inkarzerierte Leistenhernie Traumatologie Tumore Appendizitis Suprakondyläre - Zirkumzisionen

6 Bauchschmerzen intraabdominal extraabdominal systemisch Distension des Darmes Kapselspannung parenchymatöser Organe Entzündung Ischämie

7 P A R E T O P R I N Z I P 20/80

8 Allgemeine Symptome Schmerz Erbrechen viszeral (diffus) somatisch (lokalisiert) reflektorisch (Mageninhalt) mechanisch (Gallig!!!) Bauchdeckenspannung Peritonitis!

9 Akutes Abdomen Diagnostik Laborchemische Untersuchungen Elektrolyte SB - Haushalt CRP BB Diff Urin- Status/Sediment Bildgebende Verfahren Sonographie Röntgen CT MRT Invasive Diagnostik Endoskopie Laparaskopie

10 Akutes Abdomen Appendizitis Meckel sches Divertikel Invagination Volvulus Malrotation Andere (nicht abdominal)

11 Appendizitis Eine der häufigsten Baucherkrankungen im Kindesalter Am häufigsten fehldiagnostiziert! junge Kinder behinderte Kinder Teen-age Mädchen andere Erkrankung

12 Appendizitis Differentialdiagnose Lymphadenitis mesenterica Gastroenteritis Obstipation Sigmavolvulus Meckel`sches Divertikel Primäre Peritonitis Pneumonie Salpingitis - Pelvic inflamatory disease PID Mittelschmerz HWI Urolithiasis

13 Appendizitis Symptome Bauchschmerzen (erst Nabel, dann rechter UB) retrozökale Appendizitis macht atypische Schmerzen (15%) Übelkeit, Anorexie, Erbrechen ein hungriges Kind hat keine Appendizitis! Temperaturanstieg? rektal axilläre Temperaturdifferenz??? Diarrhoe unsicheres Zeichen (oft bei Perforation)

14 Appendizitis Symptome Schmerzpunkte McBurney Lanz scher Punkt.. oder besser im rechten Unterbauch Gangbild (vermeidet Bewegung, Erschütterung, meidet Autofahrt)

15 Appendizitis Untersuchungszeichen Psoaszeichen (Anheben des gestreckten Beines gegen Widerstand Rovsing Zeichen (retrogrades Ausdrücken des Kolon, bläht und dehnt Appendix = Schmerz) Blumberg Zeichen (Loslaßschmerz) Leistenregion untersuchen! Rektale Untersuchung nicht nötig!!!

16 Rektale Untersuchung - Paradigmenwechsel! Dickson, MacKinlay: Rectal examination and acute appendicitis. Arch Dis Child 1985 sehr unangenehme Untersuchung für Kinder Bonello, Abrams: The significance of a positive rectal examination in acute appendicitis. Dis Colon Rect 1979 n=495 pos.46% (228/495) mit bew. Appendizitis pos. 53% (262/495) ohne Appendizitis in 90% der Fälle hat die RU nichts beigetragen! Dixon et al: Rectal examination in patients with pain in the abdomen. BMJ 1991 n=1204 pain RLQ (Rx 1024 vor und nach Erstdiagnose) kein Unterschied im Behandlungsplan!

17 Rektale Untersuchung - Paradigmenwechsel! Sholer et al: Use of rectal examination in children with acute abdominal pain. Clin Pediatr Kinder (2 12) nur 25% (n=56) hatten Rx sinnvolle Aussage nur in 12/56 Patienten Jesudason, Walker: Rectal examination in paediatric surgical practice. Br J Surg 1999 Rx nicht zur Diagnose beigetragen! Rx soll keine Routineuntersuchung bei Kindern sein! Berücksichtigung in zukünftigen Gutachten!?

18 Appendizitis Diagnostik Laborchemie Leukozytenzahl unsicher, Linksverschiebung und CRP aussagefähiger, Kombination entscheidend! Procalcitonin!? Urin (Röntgen) Kotstein

19 Appendizitis Diagnostik Sonographie (S&S 85% / 6mm)

20 Appendizitis Diagnostik CT (S&S 97%)

21 Appendizitis Perforation Perforationsrate Generell 15 40% Jüngere Kinder 50 85% Komplikationsrate signifikant niedriger bei Kinderchirurgen!

22 Appendizitis Therapie Offene Appendektomie (10 20% falsch positiv) Laparaskopische Appendektomie

23 Appendizitis Postoperative Ergebnisse Wundinfekte/Abszeß 5-20% Ileus Relaparotomie 1-2% Mortalität 0,25% Infertilität (Mädchen)?

24 Meckel`sches Divertikel Schmerzlose oft massive intestinale Blutungen (hellrot oder teerschwarz) Relikt des Ductus omphaloentericus Inzidenz 2% Symptomatisch 4% Rule of 2 2% of the population fewer than 2 feet from the ileocecal valve 2 types of heterotopic mucosa (gastric & pancreatic) younger than 2 years of age 2 inches long

25 Meckel`sches Divertikel Szintigraphie Laparoskopie Laparotomie

26 Invagination (Ileokolisch) Mechanischer Ileus (2:1000) Kinder im 2. Lebenshalbjahr (65%) Risikofaktoren: Peyer`sche Plaques (hypertrophes lymphatisches Gewebe) Vergrößerte Lymphknoten Meckel`sches Divertikel Polypen Duplikaturen Lymphome

27 Invagination Symptome Plötzlicher Erkrankungsbeginn (nach Infekt) Kolikartige Schmerzen Ileussymptomatik Erbrechen (gallig) Blutig-schleimiger Stuhl (Himbeergelee-Stühle)

28 Ileozoekale Invagination Sono KE diagnostisch therapeutisch OP - Keine KE Reposition - Kinder > 3 Jahre

29 Ileozoekale Invagination

30 Volvulus Risikofaktoren Malrotation Mukoviszidose Briden

31 Volvulus Symptome Plötzlich heftige Bauchschmerzen, die im weiteren Stadium abklingen können Erbrechen (gallig) Schocksymptomatik Aufgetriebener Bauch

32 Malrotation - Volvulus galliges Erbrechen häufig duodenale Obstruktion oft lange Zeit unbemerkt Nonrotation Zwerchfellhernie und Gastroschisis Notfall!

33 Notfall!!! Auch bei älteren Kindern

34 Volvulus

35 Malrotation Volvulus Whirlpool Zeichen

36 Malrotation obere MDP! KEIN Kontrasteinlauf!

37 Malrotation Durchtrennen der Ladd schen Bänder Verbreitern des Mesenterialstiels Appendektomie

38 Volvulus Übersehen = komplette Dünndarmnekrose

39 Wichtige andere Diagnosen Hodentorsion Inkarzerierte Leistenhernie Ovarialtosion (selten) Kind vollständig untersuchen: bei Bauchschmerzen immer auch Leiste und Genitale

40 Zusammenfassung Appendizitis = häufigste chirurgische Diagnose Oft Fehldiagnostiziert Diff.-diagnose / Lebensalter Galliges Erbrechen = Ileus = chirurgisch Blut im Stuhl + Bauchschmerzen Schocksymptomatik = Volvulus Invagination kann tödlich sein Volvulus ist oft tödlich

41 Zusammenfassung Sicherungsaufklärung Dokumentation Konsil machen = Kinderchirurg Kind vollständig untersuchen (Leiste/Skrotum) Bildgebung - Sonographie An Murphy, Goethe & Fat Man denken