Inkraftsetzung am durch die Zertifizierungskommission der DGfN Nephrologische Schwerpunktabteilung Prof. Dr. med.

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1 Erhebungsbogen der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie Inkraftsetzung am durch die Zertifizierungskommission der DGfN Nephrologische Schwerpunktabteilung Vorsitz: Kommissionsmitglieder: Prof. Dr. med. Christiane Erley Dr. med. Manfred Grieger (Mayen) Prof. Dr. med. Markus Ketteler (Coburg) Prof. Dr. med. Andreas Kribben (Essen) Prof. Dr. med. Gerhard Lonnemann (Langenhagen) Dr. med. Markus Schmidt (Marl) In Abstimmung mit den Arbeitsgruppen Nephrologische Schwerpunktkliniken Erley (Berlin), Alscher (Stuttgart), Daschner (Saarbrücken), Heemann (München), Kunzendorf (Kiel), Riegel (Darmstadt) Interdisziplinäre Zentren für Dialysezugänge Daschner (Saarbrücken), Haage (Wuppertal), Hollenbeck (Bottrop), Metzler (Hann. Münden), Mündlein (Offenburg), Ranft (Bottrop), Scholz (Berlin) Präsident DGfN: Prof. Dr. med. Jürgen Floege (Aachen) _eb_nsa-b0 (141204) - änderungen markiert Copyright 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 1 von 17

2 Präambel Das Thema Zertifizierung in Medizinischen Einrichtungen hat in den letzten Jahren eine große Dynamik entwickelt. Nach anfänglich zögerlicher Haltung in diesem Bereich gibt es inzwischen ein riesiges Spektrum an Qualitätsmanagementsystemen und Zertifizierungsverfahren. Dabei gibt es verschiedene treibende Kräfte für das gesteigerte Interesse an Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen generell und an entsprechenden Zertifizierungsverfahren. Die entsprechenden Vorgaben im Sozialgesetzbuch V, 137 sind eine davon. Gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V sind alle nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser verpflichtet, im Abstand von 2 Jahren, erstmals im Jahr 2005 für das Jahr 2004 einen strukturierten Qualitätsbericht zu erstellen und zu veröffentlichen. Dies führt dazu, dass natürlich auch im Bereich der Nephrologie zunehmend Daten erfasst werden und entsprechend Qualitätsanforderungen gestellt werden. Eine ist eine Einrichtung an einer Klinik unter Leitung eines hauptamtlich in dieser Einrichtung tätigen Nephrologen, die die Inhalte des Teilgebietes Nephrologie in der jeweils gültigen Weiterbildungsordnung in Aus- und Weiterbildung und in der klinischen Versorgung betroffener Patienten anbietet und vertritt, und gemäß den Vorgaben der DGfN über eine aktuelle Zertifizierung verfügt. Das Ziel ist die Verbesserung der Versorgung von Patientinnen und Patienten die einer nephrologischen Therapie bedürfen. Voraussetzung hierfür ist die Erfüllung definierter Kriterien in Bezug zur Struktur- und Prozessqualität, um letztendlich die Ergebnisqualität steigern zu können. Zum Erreichen dieses Zieles ist Voraussetzung, dass alle extrakorporalen Therapieverfahren durch die zertifizierte Nephrologische Schwerpunktabteilung durchgeführt werden. Dies schließt die sektorübergreifende Kooperation zwischen der zu zertifizierenden Nephrologischen Schwerpunktabteilung (DGfN) und ambulanten nephrologischen Behandlungseinrichtungen und zertifizierten Nephrologischen Schwerpunktkliniken ein. _eb_nsa-b0 (141204) - änderungen markiert Copyright 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 2 von 17

3 Strukturangaben Nephrologische Schwerpunktabteilung Leiter Koordinator Behandlungseinheiten / Kooperationen Nephrologische Schwerpunktabteilung Einrichtung Leitung (Titel, Vorname, Nachname) Anschrift (Straße, PLZ, Ort) Intensivmedizin Ambulante nephrologische Einrichtung(en) Nephrologische Schwerpunktklinik(en) Weitere internistische Abteilung(en) Shuntchirurgie ggf. Chirurgie (PD- Katheter) Radiologie / Angiologie Interventionelle Radiologie Weitere Abteilung(en) Gegebenenfalls Erweiterung der Tabelle. Erstellung /Aktualisierung Der elektronisch erstellte Erhebungsbogen dient als Grundlage für die Zertifizierung. Die hier gemachten Angaben wurden hinsichtlich Korrektheit und Vollständigkeit überprüft. Die Daten zur Ergebnisqualität beziehen sich auf das Kalenderjahr Erstellung-/Aktualisierungsdatum des Erhebungsbogens _eb_nsa-b0 (141204) - änderungen markiert Copyright 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 3 von 17

4 Inhaltsverzeichnis 1. Struktur 2. Diagnostik 3. Verfahren 4. Organisation 5. Kennzahlenbogen _eb_nsa-b0 (141204) - änderungen markiert Copyright 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 4 von 17

5 1. Struktur 1.1 Art des Krankenhauses / Abteilung 1.2 der für die Nephrologische Schwerpunktabteilung zur Verfügung stehenden Betten(-äquivalente) Mittlere Verweildauer gesamt (bezogen auf 1.2) Durchschnittlicher CMI in der Abteilung (bezogen auf 1.2) Zahl der Belegungstage im Jahr (bezogen auf 1.2) 1.3 der stationären nephrologischen Patienten (Haupt- oder Nebendiagnose muss nephrologisch sein) pro Jahr (bezogen auf 1.2) Mindestanforderung: 200 stat. nephrologische Patienten pro Jahr Übersicht der behandelten Fälle nach den Top-ICD (3-stellig) als Haupt- oder Nebendiagnose der behandelnden Klinik mit Nennung der Diagnosen (bezogen auf 1.2). Nephrologische Haupt- und Nebendiagnosen sind aufgeführt in der jeweils aktuellen Version des Kodierleitfadens Nephrologie der DGfN. Nr Nephrologische ICD-10 der Fälle _eb_nsa-b0 (141204) - änderungen markiert Copyright 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 5 von 17

6 1. Struktur Beschreibung der Struktur mit Nennung der in Vollzeitäquivalenten (VK) Ärztliche Besetzung Mindestens 2 Nephrologen (in Summe 2 VK angestellt in der Klinik, müssen keine Vollstellen sein) und 1 Weiterbildungsassistent (mind. 0,5 VKmuss keine Vollstelle sein) Nephrologie in der Nephrologischen Abteilung (DGfN). Gewährleistung eines Rund-um-die-Uhr- Rufdiensts durch Fachärzte für Nephrologie (ggf. in Kooperation mit ambulanten Einrichtungen) Mindestanforderung: Eine 24-Stunden-Rufbereitschaft (ggf. als Hintergrunddienst) durch einen Nephrologen ist zwingend erforderlich und muss nachgewiesen werden. Rund-um-die-Uhr-Vorhandensein eines in der Anlage von Gefäßzugängen / Katheter für extrakorporale Therapieverfahren erfahrenen Arztes Weiterbildungsermächtigung im Schwerpunkt Nephrologie muss vorhanden sein und gefördert werden (ggf. in Kooperation mit ambulanten Einrichtungen) Nichtärztliche Besetzung (Pflegepersonal, Dialysefachpersonal, Med. Fachangestellte) Die extrakorporale Therapie muss nachweislich von in diesen Verfahren geschultem Pflegepersonal erbracht werden. 1.5 Patienten pro Jahr, deren Versorgung durch die Nephrologische Schwerpunktabteilung sichergestellt sein muss: Monate angeben: Fachpflegekräfte (mit Angabe der Qualifikation): der stationär behandelten NTX- _eb_nsa-b0 (141204) - änderungen markiert Copyright 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 6 von 17

7 1. Struktur Fälle 2. der stationär behandelten PD- Fälle 3. Fälle Akutes Nierenversagen mit Dialysepflicht 3 Mindestanforderung: Die Betreuung von PD-Patienten in der Nephrologischen Schwerpunktabteilung muss gewährleistet sein (Fälle müssen nachgewiesen werden). 20 Fälle mit Akutem Nierenversagen mit Dialysepflicht pro Jahr 1.6 Alle extrakorporalen Therapieverfahren unterliegen der Verantwortung eines Facharztes/einer Fachärztin für Nephrologie. Dies schließt die Indikationsstellung, Durchführung, Dokumentation sowie Qualitätssicherung ein. 1.7 Die intermittierenden extrakorporalen Therapieverfahren erfordern während der gesamten Therapie die Verfügbarkeit im Krankenhaus eines in das Verfahren eingewiesenen Arztes und einer entsprechend eingewiesenen Pflegekraft. Im Auditverfahren muss die personelle Struktur im ärztlichen und pflegerischen Bereich während der Durchführung des Verfahrens dargelegt werden. Ja Nein (Begründung erforderlich) Ja Nein (Begründung erforderlich) Bereitstellung der nötigen maschinellen Voraussetzungen zur Durchführung der extrakorporalen Therapieverfahren 1.8 Apparative Ausstattung a) der Hämodia-/Filtrationsgeräte b) der Geräte zur Plasmaseparation c) der Geräte zu kontinuierlichen Verfahren d) der PD-Cycler a b c d 1.9 Zur Behandlung von Notfällen ist das Vorhandensein einer Ja Intensivmedizinischen Behandlungseinheit Voraussetzung Nein (Begründung erforderlich) 1.10 der zur Verfügung stehenden Dialyseplätze gesamt 1.11 der Patienten aus der eigenen Betreuung auf der Warteliste zur Nierentransplantation (NTX) _eb_nsa-b0 (141204) - änderungen markiert Copyright 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 7 von 17

8 1. Struktur 1.12 Patienten in Transplantationsnachsorge 1.13 der Fälle in der Sprechstunde/Ambulanz pro Quartal 5. Kennzahlenbogen _eb_nsa-b0 (141204) - änderungen markiert Copyright 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 8 von 17

9 2. Diagnostik 2.1 Stationäre Diagnostik von Patienten die ein extrakorporales Therapieverfahren benötigen und nicht in einer Schwerpunktklinik für Nephrologie behandelt werden Ja (Beschreibung) Nein (Begründung erforderlich) Mindestanforderung: Vorhaltung von : Labor einschl. Point-of-care Ultraschall einschl. Doppler Röntgen 3. Verfahren Mindestens eines der folgenden Verfahren muss durchgeführt werden: Mindestanforderung: vollstationäre bzw. Behandlungstage pro Jahr [Hinweis: Die Zahl basiert auf den Richtwerten zur Weiterbildung 2000 pro Weiterbildungsassistent in 3 Jahren. Weiterbildungsassistent ist auch im Urlaub, etc. Zahl daher etwas höher.] Therapieverfahren OPS der /Behandlungstage a) Hämodialyse, intermittierend b) Verlängerte intermittierende Hämodialyse (EDD, SLED) c) Hämodialyse, kontinuierlich, venovenös (CVVHD) d) Hämofiltration, intermittierend e) Hämofiltration, kontinuierlich, venovenös (CVVH) f) Hämodiafiltration, intermittierend g) Hämodiafiltration, kontinuierlich, venovenös (CVVHDF) h) Isolierte Ultrafiltration, intermittierend (Aquapherese) Gesamt mind Stationäre Hämodialyse-Fälle gesamt pro Jahr ( ) a) Stationäre Fälle mit Abrechnung _eb_nsa-b0 (141204) - änderungen markiert Copyright 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 9 von 17

10 3. Verfahren der DRG für die Hauptleistung und a Zusatzentgelte für die Dialyse b) Stationäre Fälle mit Abrechnung der DRG für die Hauptleistung Nierenversagen (L60, L71 oder L61). Bei diesen Fällen ist der Erlös für die Dialyse im DRG-Erlös enthalten. c) Stationäre Fälle mit Abrechnung der Dialyse außerhalb des DRG- Systems, wenn der Patient vor dem Krankenhausaufenthalt schon dialysepflichtig war, ein Zusammenhang mit der Krankenhausbehandlung nicht besteht und das Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung gemäß 2 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG hat ambulanter / teilstationärer Hämodialyse- pro Jahr ( ): a) in der im Haus ansässigen Abteilung b) Kooperation mit Niedergelassenen c) Kooperation mit weiteren Zentren (namentliche Nennung des Kooperationspartners, der Pat.) 3.2 Peritonealdialyse: b c a b c Für diese werden keine Mindestmengen vorgegeben. Die Qualifikation wird im Auditverfahren anhand der eingereichten Daten beurteilt. Werden die Verfahren nicht eigenständig durchgeführt muss eine Kooperation mit einer ambulanten Einrichtung, einer anderen Nephrologischen Schwerpunktabteilung oder einer Nephrologischen Schwerpunktklinik nachgewiesen werden. Therapieverfahren OPS der /Behandlungstage a) kontinuierlich, nicht maschinell unterstützt (CAPD) b) täglich maschinell unterstützt (APD) c) intermittierend maschinell unterstützt (IPD) _eb_nsa-b0 (141204) - änderungen markiert Copyright 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 10 von 17

11 3. Verfahren Gesamt 3.3 Für diese werden keine Mindestmengen vorgegeben. Die Qualifikation wird im Auditverfahren anhand der eingereichten Daten beurteilt. Werden die Verfahren nicht eigenständig durchgeführt muss eine Kooperation mit einer ambulanten Einrichtung, einer anderen Nephrologischen Schwerpunktabteilung oder einer Nephrologischen Schwerpunktklinik nachgewiesen werden. Therapieverfahren OPS der /Behandlungstage a) Hämoperfusion b) Extrakorporale Leberersatztherapie c) Photopherese d) LDL-Apherese e) Therapeutische Plasmapherese f) Immunadsorption g) Doppelfiltrationsapherese h) Apherese der löslichen, FSM-ähnlichen Tyrosinkinase i) Zellapherese zu therapeutischen Zwecken Gesamt _eb_nsa-b0 (141204) - änderungen markiert Copyright 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 11 von 17

12 Folgende Anforderungen an die apparative Ausstattung sind in Abhängigkeit von den an der Nephrologischen Schwerpunktabteilung durchgeführten Verfahren zu erfüllen und nachzuweisen: 3.4 Intermittierende Hämodialyse Die Hämodialysegeräte müssen mit einer Volumenbilanzierung ausgestattet sein. Die Durchführung orientiert sich an dem Dialysestandard (s. auch Leistungszahlen der Nephrologischen Schwerpunktabteilung pro Jahr: 1. der nicht getunnelten Dialysekatheteranlagen 2. der getunnelten (akut / permanent) Hämodialysekatheteranlagen 3. der Nierenpunktionen 4. der duplexsonographischen Shuntuntersuchungen 5. der Nierensonographien 6. der Nierenarterienduplexuntersuchungen 7. der Phasenkontrasturinuntersuchung Implantation a) passagerer und b) permanenter zentralvenöser Dialysezugänge c) PD-Katheter a b c 4. Organisation 4.1 Beschreibung der Art und Organisation des Prozesses Patientenaufnahme in die Nephrologische Schwerpunktabteilung 4.2 Beschreibung der Prozesse Patientenaufklärung, Prävention und Vorsorgemaßnahmen z.b. durch Broschüren, Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen 4.3 Beschreibung der Art und Organisation zur vorgeschalteten KV-Sprechstunde, Institutsambulanz _eb_nsa-b0 (141204) - änderungen markiert Copyright 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 12 von 17

13 4. Organisation 4.4 Prozessbeschreibungen zu: Erstellung und Vermittlung Interner Leitlinien Nutzung externer Leitlinien Darstellung der Patientenpfade zu den Hauptdiagnosen 4.5 Beschreibung der Organisation der Zusammenarbeit in der Nephrologischen Schwerpunktabteilung, Interdisziplinäre Fallbesprechungen, deren Häufigkeit (Frequenz) und die Protokollanz 4.6 Beschreibung der Zusammenarbeit mit weiteren Fachdisziplinen / Fachabteilungen 4.7 Teilnahme oder Organisation von Qualitätszirkeln unter Beteiligung der Mitarbeiter der Nephrologischen Schwerpunktabteilung und der Kooperationspartner Mindestanforderung: 4 QZ pro Jahr 4.8 Fortbildung, Lehre, Forschung Planung, Durchgeführte Veranstaltungen, Evaluation 4.9 Externe und interne Qualitätssicherung Teilnahme an folgenden QS- Programmen: 4.10 Weitere Zertifizierungen, z.b. KTQ, Diabeteszentrum, Dialysezentrum Ja (Beschreibung) Nein 4.11 Ergebnisqualität Ergebniszahlen aus der Qualitätssicherung Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses / der Abteilung Die Daten zur Ergebnisqualität werden im Audit betrachtet Sozialdienst (Inanspruchnahme möglich) Ja (Beschreibung) 4.13 Kooperation mit einer auf Dialysepatienten spezialisierten Reha- Einrichtung Nein (Begründung erforderlich) Ja (Beschreibung) Nein (Begründung erforderlich) _eb_nsa-b0 (141204) - änderungen markiert Copyright 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 13 von 17

14 5. Kennzahlenbogen 1. Struktur 2. Diagnostik 3. Verfahren 4. Organisation Alle Kennzahlen beziehen sich auf das Kalenderjahr vor dem Auditjahr. Den Anforderungen und Erhebungen entsprechend werden die Items teilweise nicht mit Minimalanforderungen oder Richtwerten versehen. Das Vorhandensein der grundsätzlich den Nephrologischen Schwerpunktabteilungen zuzuordnenden Module gilt jedoch als Voraussetzung zur Zertifizierung als Nephrologische Schwerpunktabteilung. _eb_nsa-b0 (141204) - änderungen markiert Copyright 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 14 von 17

15 Kennzahlendefinition / Sollvorgabe Nephrologische Schwerpunktabteilung 1. Struktur Nr. EB Kennzahl / Zähler Vorgaben Betten(-äquivalente) Betten Mittlere Verweildauer gesamt (bezogen auf 1.2) Durchschnittlicher CMI (bezogen auf 1.2) Zahl der Belegungstage (bezogen auf 1.2) stationärer nephrologischer Patienten (bezogen auf 1.2) der stationär behandelten NTX-Fälle der stationär behandelten PD- Fälle Fälle Akutes Nierenversagen mit Dialysepflicht Mittlere Verweildauer CMI Belegungstage Pat. Mindestens 200 stat. nephr. Patienten/a /a /a n>0 /a Mindestens 20 Fälle/a a Hämodia-/Filtrationsgeräte Geräte b Plasmaseparationsgeräte Geräte c Geräte zu kontinuierlichen Verfahren Geräte d PD-Cycler Geräte der Dialyseplätze gesamt Plätze Patienten aus der eigenen Betreuung vor Nierentransplantation (NTX) - Warteliste Patienten in Transplantationsnachsorge der Fälle in der Sprechstunde/Ambulanz pro Quartal /a /a /a / Zähler Nephrologische Schwerpunktabteilung 3. Verfahren Nr. EB Kennzahl / Zähler Vorgaben aller unter a) intermittierender Hämodialysen b) verlängerter intermittierender Dialysen c) kontinuierlicher venovenöser Hämodialysen Mindestens: 1.125/a / Zähler _eb_nsa-b0 (141204) - änderungen markiert Copyright 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 15 von 17

16 Nephrologische Schwerpunktabteilung 3. Verfahren Nr. EB Kennzahl / Zähler Vorgaben d) intermittierender Hämofiltrationen e) kontinuierlicher venovenöser Hämofiltrationen f) intermittierender Hämodiafiltrationen g) kontinuierlicher venovenöser Hämodiafiltrationen h) isolierter intermittierender Ultrafiltrationen Hämodialysefälle - gesamt Fälle/a a Fälle mit OPS Code Dialyse (Zusatzentgelt) b Stationäre Fälle mit DRGs inklusive Dialyse Fälle/a Fälle/a c Fälle mit interkurrenter Dialyse Fälle/a aller Peritonealdialysen a) kontinuierlicher, nicht maschinell unterstützter Peritonealdialysen b) täglich maschinell unterstützter Peritonealdialysen c) intermittierend maschinell unterstützter Peritonealdialysen aller unter a) Hämoperfusionen b) extrakorporaler Leberersatztherapien c) Photopheresen d) LDL-Apheresen e) therapeutischer Plasmapheresen f) Immunadsorptionen g) Doppelfiltrationsapheresen h) Apheresen der löslichen, FSM-ähnlichen Tyrosinkinase i) Zellapheresen / Zähler _eb_nsa-b0 (141204) - änderungen markiert Copyright 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 16 von 17

17 Nephrologische Schwerpunktabteilung 3. Verfahren Nr. EB Kennzahl / Zähler Vorgaben der nicht getunnelten Dialysekatheteranlagen der getunnelten (akut / permanent) Dialysekatheteranlagen /a /a der Nierenpunktionen /a der duplexsonographischen Shuntuntersuchungen /a der Nierensonographien /a der Nierenarterienduplexuntersuchungen der Phasenkontrasturinuntersuchungen a Implantation passagerer zentralvenöser Dialysezugänge b Implantation permanenter zentralvenöser Dialysezugänge /a /a /a /a c Implantation von Peritonealkathetern /a / Zähler Nephrologische Schwerpunktabteilung 1. Struktur Nr. EB Kennzahl / Zähler Vorgaben Teilnahme oder Organisation von Qualitätszirkeln /a Mindestens: 4/a / Zähler _eb_nsa-b0 (141204) - änderungen markiert Copyright 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 17 von 17