UPDATE LUNGENEMBOLIE. 3. Zentralschweizer Kardiologie Symposium 21. April Dr. Christoph Stähli Leitender Arzt Kardiologie Spital Schwyz

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1 UPDATE LUNGENEMBOLIE 3. Zentralschweizer Kardiologie Symposium 21. April 2016 Dr. Christoph Stähli Leitender Arzt Kardiologie Spital Schwyz 1

2 JUPITER JUPITER STUDIE N Engl J Med 2008 Nov 9 17`802 Personen hs CRP > 2mg/l LDL < J Endpunkte: Infarkt, CVI, ACS, PTCA, PTA, kardiovaskulärer Tod Konklusion: NNT 25 für 5 Jahre Zur Vermeidung eines Endpunktes 40% Reduktion Für TVT und LE!

3 Vermutete LE ohne Schock und Hypotonie Klinische Wahrscheinlichkeit für LE Niedrige/mittlere Wahrscheinlichkeit Hohe Wahrscheinlichkeit D- Dimer Negativ Positiv CT- Angiographie CT- Angiographie Keine LE LE bestätigt Keine LE LE bestätigt Keine Behandlung Behandlung Keine Behandlung Keine weiteren Abklärungen Behandlung 3 ESC Guideline akute Lungenembolie 2014

4 Klinische Scores (Wells, Geneva usw.) Symptom LE bestätigt (n= 1880) LE nicht bestätigt (n=528) Dyspnoe 50% 51% pleuritische Brustschmerzen 39% 28% Husten 23% 23% substernale Brustschmerzen 15% 17% Fieber 10% 10% Haemoptyse 8% 4% Synkope 6% 6% unilaterale Beinschmerzen 6% 5% Zeichen TVT (unilaterale Extremitäten- Schwellung) 24% 18% 4 Clinical characteristics of patients with suspected PE in the emergency departement (initial report of EMPEROR Pollack et al. JACC 2011

5 Vermutete LE ohne Schock und Hypotonie Klinische Wahrscheinlichkeit für LE Niedrige/mittlere Wahrscheinlichkeit Hohe Wahrscheinlichkeit D- Dimer Negativ Positiv CT- Angiographie CT- Angiographie Keine LE LE bestätigt Keine LE LE bestätigt Keine Behandlung Behandlung Keine Behandlung Keine weiteren Abklärungen Behandlung 5 ESC Guideline akute Lungenembolie 2014

6 D-Dimer Bestimmung 6

7 Normal d-dimer levels in emergency department patients suspected of acute pulmonary embolism J Am Coll Cardiol. 2002;40(8): doi: /s (02) PE N=2 PE N=53 Figure Legend: d-dimer results in a series of 1,106 patients evaluated in our emergency department for suspected acute pulmonary embolism. Date of download: 3/28/2016 Copyright The American College of Cardiology. All rights reserved.

8 the negative predictive value was 99.6% (95% CI: 98.7% to >99.9%). The specificity was 52.0% (95% CI: 48.8% to 54.9%), and the positive predictive value was 9.5% (95% CI: 7.2% to 12.2%). NPV: 99.6% PPV: 9.5% 8 J Am Coll Cardiol. 2002;40(8):

9 9 D-Dimer: 0.78mg/l

10 10 D-Dimer: 3.99mg/l

11 Alterskorrigierte Normwerte für D-Dimere? <50Jahre D-Dimer 500ug/l <10xAlter (ug/l) Douma, Renée A, Grégoire le Gal, Maaike Söhne, Marc Righini, Pieter W Kamphuisen, Arnaud Perrier, Marieke J H A Kruip, Henri Bounameaux, Harry R Büller, and Pierre-Marie Roy Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. BMJ (Clinical research ed.) (March 30). doi: /bmj.c Douma, Renée A, Melanie Tan, Roger E G Schutgens, Shannon M Bates, Arnaud Perrier, Cristina Legnani, Douwe H Biesma, et al Using an agedependent D-dimer cut-off value increases the number of older patients in whom deep vein thrombosis can be safely excluded. Haematologica, no. 10 (April 17). doi: /haematol Es, Josien van, Inge Mos, Renée Douma, Petra Erkens, Marc Durian, Tessa Nizet, Anja van Houten, et al The combination of four different clinical decision rules and an age-adjusted D-dimer cut-off increases the number of patients in whom acute pulmonary embolism can safely be excluded. Thrombosis and haemostasis, no. 1 (November 10). doi: /th Penaloza, A, P-M Roy, J Kline, F Verschuren, G LE Gal, S Quentin-Georget, N Delvau, and F Thys Performance of age-adjusted D-dimer cut-off to rule out pulmonary embolism. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH, no. 7. doi: /j x. Righini, Marc, Josien Van Es, Paul L Den Exter, Pierre-Marie Roy, Franck Verschuren, Alexandre Ghuysen, Olivier T Rutschmann, et al Ageadjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA, no. 11 ( 19). doi: /jama Schouten, Henrike J, G J Geersing, H L Koek, Nicolaas P A Zuithoff, Kristel J M Janssen, Renée A Douma, Johannes J M van Delden, Karel G M Moons, and Johannes B Reitsma Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.) (May 3). doi: /bmj.f Schouten, Henrike J, H L Dineke Koek, Ruud Oudega, Geert-Jan Geersing, Kristel J M Janssen, Johannes J M van Delden, and Karel G M Moons Validation of two age dependent D-dimer cut-off values for exclusion of deep vein thrombosis in suspected elderly patients in primary care: retrospective, cross sectional, diagnostic analysis. BMJ (Clinical research ed.) (June 6). doi: /bmj.e

12 Age-Adjusted D-Dimer Cutoff Levels to Rule Out Pulmonary Embolism: The ADJUST-PE Study JAMA. 2014;311(11): doi: /jama Date of download: 3/28/2016 Copyright 2016 American Medical Association. All rights reserved.

13 Alterskorrigierte Normwerte für D-Dimere! Ausschluss möglich: 500ug/l für alle: 43 of 673 patients (6.4% [95% CI, 4.8%-8.5%) alterskorrigiert: 200 of 673 patients (29.7% [95% CI, 26.4%-33.3%) Keine Abnahme der diagnostischen Sicherheit NPV weiterhin 99.6% 1 von 250 verpasst 13 Adjust PE Study, Righini et al: JAMA Mar 19;311(11).

14 Vermutete LE mit Schock und Hypotonie Notfall CT Angiographie möglich? NEIN JA Herzecho Normaler RV RV Overload Anderer Test nicht möglich oder instabil CT- Angiographie negativ positiv Andere Ursache der Instabilität Fibrinolyse Andere Ursache der Instabilität Fibrinolyse 14 ESC Guideline akute Lungenembolie 2014

15 PEITHO Trial 2014 «Intermediate risk» Troponin RV Dysfunktion 15

16 16

17 1 Wo 3 Wo 6 Mt. 12 Mt. 100% mit LE Rivaroxaban (Xarelto ) 2x 15mg 1x 20mg 1x20mg Rezidiv 1.3% Blutung 6.0% Einstein PE NEJM2012 Einstein Extension Enoxaparin 2x 1mg/kg/KG sc Warfarin Acenocoumarol INR 2-3 TTR 58% Placebo Rezidiv 7.1% Blutung 1.2% 25% mit LE 35% mit LE Apixaban (Eliquis ) 2x 10mg 2x 5mg 2x 2.5mg Rezidiv 3.8% Blutung 3.2% Amplify NEJM2013 Amplify Extension Enoxaparin 2x 1mg/kg/KG sc Phenprocoumon INR 2-3 TTR 68% Placebo Rezidiv 11.6% Blutung 2.7% 40% mit LE Edoxaban (Lixiana ) Enoxaparin 60mg (30mg) Hokusai VTE NEJM2013 Enoxaparin 2x 1mg/kg/KG sc Warfarin INR 2-3 TTR 64% 21% mit LE Dabigatran (Pradaxa ) LMWH 2x 150mg 2x 150mg Rezidiv 0.4% Blutung 5.3% Remedy NEJM2013 Recover NEJM2009 LMWH Warfarin INR 2-3 Placebo Rezidiv 5.6% Blutung 1.8% 29% mit LE Aspirin LMWH Warfarin INR mg Rezidiv 4.8%/J Blutung 1.1%/J Warfasa Aspire NEJM 2009 Placebo Rezidiv 6.5%/J Blutung 0.6%/J

18 Zu guter Letzt! Alterskorrigierte D-Dimere NOAK 18