Intensivkurs Pneumologie 17. Juni 2016 Bonn Lungenembolie - Praktisches Assessment, Guidelines, Therapien

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1 Intensivkurs Pneumologie 17. Juni 2016 Bonn Lungenembolie - Praktisches Assessment, Guidelines, Therapien Dirk Skowasch Medizinische Klinik und Poliklinik II Sektion Pneumologie Universitätsklinikum Bonn

2 Venöse Thromboembolie Tiefe Venenthrombose und Lungenembolie

3 Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007, Agnelli G & Becattini C NEJM 2010, Torbicki A et al. EHJ 2008 Prozentuale Verteilung der tödlich verlaufenden VTE Häufige und lebensbedrohliche Erkrankung Fälle/ , Letalität 10% insgesamt, 30% bei unbehandelter LE hohe Letalität durch späte Diagnose und Therapie nur 1/3 der thromboembolischen Ereignisse zeitnah erkannt

4 Konstandinidis S et al. EHJ 2014 Key factors contributing to haemodynamic collapse in PE

5 Klinische Verdachtsdiagnose Symptome und Befunde (kein spezifisches Symptom) Dyspnoe ca.50% Thoraxschmerzen (pleuritisch ca.39%, retrosternal ca.15%) Husten ca. 23% Fieber ca. 10% evtl. Tachykardie evtl. Hämoptysen ca. 8% evtl. Synkope ca. 6% evtl. Schock evtl. Kreislaufstilland klinische Zeichen tiefe Beinvenenthrombose ca. 24%

6 LE-Risikofaktoren Immobilisierung OP innerhalb 3 Monaten Tiefe Venenthrombose in der Anamnese Tumorleiden Rauchen ZVK innerhalb 3 Monaten Vorbestehende Lungen- oder Herzerkrankung Reise (>4 h im letzten Monat) Langstrecken-Flug: Sitzen, Volumen, Kabinendruck zusätzlich bei Frauen: Adipositas (BMI 29 kg/m 2 ) Arterielle Hypertonie

7 LE-Risikofaktoren Faktor V Leiden Mutation (40% d.f.) Erhöhter Faktor VIII (11% Kaukasier): 6x Risiko Reduz. Spiegel Protein-S, Protein-C, AT-III: 10x Risiko Alter per se, 80J. vs 40J.: 20x Risiko Orale Kontrazeptiva: 2x Risiko Schwangerschaft und Wochenbett: 6x Risiko Kombination: genetische Dispositionen ± Risikofaktoren Nach LE neu diagnostizierter Tumor (17% idiop. LE ) - insbesondere Pankreas, Prostata - Mamma, Uterus, Lunge, Gehirn (fortgeschrittenes Stadium)

8 Scores zur Ermittlung der Wahrscheinlichkeit einer LE Konstandinidis S et al. Kardiologe 2009, Torbicki A et al. EHJ 2008

9 v

10 Konstandinidis S et al. EHJ 2014 Initiale Risikostratifizierung Lungenembolie

11 Diagnose Angio-CT Echokardiographie D-Dimere

12 Konstandinidis S et al. EHJ 2014 Diagnostischer Algorithmus LE V.a. akute Lungenembolie Schock oder persistierende Hypotonie?

13 Konstandinidis S et al. EHJ 2014 PESI/sPESI pulmonary embolism severity index

14 Prognostic assessment Konstandinidis S et al. EHJ 2014

15

16 ?

17

18

19

20 Konstandinidis S et al. EHJ 2014 Leitlinie 2014: Reperfusionstherapie intermediäres oder niedriges Risiko

21

22 Akuttherapie LE Konstandinis S et al. Kardiologe 2009, Torbicki A et al. EHJ 2008

23 Akuttherapie LE Konstandinis S et al. Kardiologe 2009, Torbicki A et al. EHJ 2008

24 Langzeitbehandlung und Sekundärprävention Konstandinis S et al. Kardiologe 2009, Torbicki A et al. EHJ 2008

25 Blutungen/100 Patientenjahre Problem: Blutung unter VKA < ,5 4,5-7 INR Risiko für schwere/tödliche Blutungen 1-2% Jahr INR >4,5: OR 6 Patienten >75 Jahre: OR 6,6 Schulman S et al. Chest 2008

26 Lösung=neue/direkte orale Antikoagulantien? TF/VIIa X IX VIIIa Va Xa II IIa IXa Rivaroxaban (2 Akut, 1 Langzeit) (Edoxaban, 1 Akut) Apixaban (1 Akut, 1 Langzeit) Dabigatran (2 Akut, 2 Langzeit) Fibrinogen Fibrin

27 Konstandinidis S et al. EHJ 2014 Leitlinie 2014: Akute Phase

28 Konstandinidis S et al. EHJ 2014 Leitlinien 2014: DOAKs

29

30 Pharmakokinetische Charakteristika DOAKs Pizarro C et al. Pneumologie 2015

31 Übersicht Studienlage DOAKs Pizarro C et al. Pneumologie 2015

32 DOAKs in der verlängerten Sekundärprophylaxe VTE Pizarro C et al. Pneumologie 2015

33 Leitlinien 2014: Dauer der AK Konstandinidis S et al. EHJ 2014

34 PE Behandlungsstragien Duale Therapie überlappend (ehemalig) LMWH VKA (INR 2-3) Duale Therapie mit Wechsel (RECOVER, HOKUSAI) LMWH LMWH Tag 1 Dabigatran 150 mg bid Edoxaban 60 mg bid Tag 6-11 Monotherapie (EINSTEIN, AMPLIFY) Rivaroxaban 15 mg bid Rivaroxaban 20 mg od Apixaban 10 mg bid 1 Woche, dann 5 mg bid Apixaban 2,5 mg bid mind. 3 Monate

35 Zusammenfassung PE Lungenembolie ist einer der häufigsten CV- Notfälle; jeder klinische Verdacht ist umgehend abzuklären Initiale Risikostratifizierung (hämodynamisch stabil vs. instabil) Bei Nicht-Hochrisiko-LE: Initiale Antikoagulation Heparin, dann VKA mind. 3 Monate Alternativ DOACs: gleiche Wirksamkeit und Reduktion schwerer Blutungen

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