Fragebogen zum Lebenslauf

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1 KLINIK AM KORSO Herrn Prof. Dr. med. Thomas Huber persönlich/vertraulich Ostkorso Bad Oeynhausen Etwa Tage nachdem Sie diesen Fragebogen an uns zurückgeschickt haben, erhalten Sie von uns eine mit dem Zugangscode zu unserer Online Terminplanung. Dort können Sie sich einen Termin auswählen. Sollten Sie keine Mail erhalten, rufen Sie bitte unser Aufnahmesekretariat an. Fragebogen zum Lebenslauf Dieser Fragebogen soll dazu dienen, Sie etwas genauer kennenzulernen. Indem Sie ihn so sorgfältig wie möglich ausfüllen, helfen Sie uns, Ihnen sowohl im ambulanten Vorgespräch als auch während der stationären Behandlung gerecht zu werden. Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Senden Sie deswegen den Fragebogen direkt an unseren Chefarzt Prof. Dr. med. Thomas Huber. Bei Rückfragen können Sie uns unter 7 / 8- telefonisch erreichen. Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus. Besonders bei Ihren persönlichen Daten (Adresse, Hausarzt etc.) sind vollständige Angaben wichtig. Fachzentrum für gestörtes Essverhalten Ostkorso Bad Oeynhausen Tel.: 7 /8 - Internet: - Mail:

2 Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen Vorname Name Geburtsname Straße H. Nr. PLZ Ort Telefon privat Telefon dienstlich Telefon mobil Adresse Bitte in Druckschrit! Über diese Adresse erhalten Sie den Zugangscode zu unserer Terminauswahl. Geschlecht männl. weibl. Geburtsdatum.. Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit Deutsch Deutsch, im Ausland geboren Andere Staatsangehörigkeit und im Ausland geboren Wo? Welche? Andere Staatsangehörigkeit und in Deutschland geboren Welche? Versicherter Vorname Name Geburtsdatum.. Krankenkasse (bitte genaue Angabe welche) Rentenversicherung (bitte genaue Angabe welche) Haben Sie bereits einen Antrag auf Kostenübernahme gestellt? Wenn, bei wem? Hausarzt Herr Frau Vorname Name Strasse H.Nr. PLZ Ort Heutiges Datum:.. /7. K. Braks, G. E. coby und T. Huber (/7.)

3 . Hatten Sie schon einmal Kontakt mit unserer Klinik aufgenommen? Wenn ja, wie und wann? Ambulantes Vorgespräch in der Klinik am Korso am:.. Stationärer Aufenthalt in der Klinik am Korso vom:... Wie sind Ihre Ziele, Erwartungen und Wünsche an Ihren Aufenthalt in unserer Klinik?. Familienstand Ledig Verheiratet Eheähnliche Partnerschaft 6 Getrennt lebend Geschieden Verwitwet. Kinder Anzahl der Kinder Im Alter von: Bis: hre Davon in Ihrem Haushalt lebend. Wie leben Sie zur Zeit? 9 Allein Mit (Ehe-) Partner ohne Kind/er Mit (Ehe-) Partner mit Kind/ern Mit Kind oder Kindern Andere Wohnform, welche? Bei den Eltern Bei Verwandten Mit Freunden Wohnheim/Wohngruppe/WG 6. Fragen zur (Ehe-) Partnerbeziehung Es besteht eine Partnerbeziehung Es bestehen gelegentliche Beziehungen Es besteht seit weniger als einem ½ hr keine Partnerbeziehung Es besteht seit mehr als einem ½ hr keine Partnerbeziehung Es bestand bisher noch keine Partnerbeziehung

4 7. Höchste abgeschlossene (bei Schüler/innen angestrebte) Schulausbildung. Ohne Schulabschluss Hauptschulabschluss Realschulabschluss 7. Wenn Sie SchülerIn sind, in welche Klasse gehen Sie? 6 Fachhochschulreife Hochschulreife / Abitur 8. Höchste abgeschlossene Berufsausbildung. Keine Lehre Meister Fachhochschul/Universitätsabschluss Sonstiges, was? 9. Genaue Berufsbezeichnung der von Ihnen derzeit ausgeübten (beruflichen) Tätigkeit des erlernten Berufes: des angestrebten Berufes: 9.. Arbeiten Sie z.zt. Sie selbst (Ehe-)Partner Vollzeit Teilzeit Stunden pro Woche Schicht- und /oder enddienst Mit Nachtschicht. Wie lange waren Sie im letzten hr krank bzw. arbeitsunfähig? Anzahl der Kalendertage ca. Sind Sie im Moment krankgeschrieben?, seit dem:... Für mich treffen eine oder mehrere der folgenden Aussagen zu: Ich bekomme eine Rente Ich habe eine Rente beantragt Ich habe eine berufliche/schulische Rehabilitation beantragt. Wo sind Sie bis zum Ende des. Lebensjahres überwiegend aufgewachsen? Vater und Mutter 6 Großeltern Mutter 7 Andere Verwandte Vater 8 Pflegeeltern Vater und Stiefmutter 9 Andere Personen Mutter und Stiefvater Heim o.ä. Mit welchem Alter haben Sie ggf. das "Elternhaus" verlassen? Mit hren

5 . Als Nächstes möchten wir Sie bitten, uns Auskunft über Ihre Eltern, Ihre Geschwister, die Geschwisterfolge und Krankheiten in Ihrer Familie zu geben. Geb.hr Eltern Geschwister Vater Mutter Ggf. Todesjahr Geschlecht Ggf. Halb- oder Stiefgeschwister Magersucht Bulimie Adipositas (Fettsucht) Alkoholabhängigkeit Drogenabhängigkeit Medikamenten -abhängigkeit männl. weibl. früher jetzt früher jetzt früher jetzt früher jetzt früher jetzt früher jetzt Depression Andere psychische Erkrankung Schwere körperliche Erkrankung. Alter zu Beginn der Essstörung Aktuelle Grösse cm Aktuelles Gewicht (ohne Kleidung) kg Welche Diagnose trifft auf Sie zu Magersucht Bulimie Adipositas Andere. Wie häufig hatten Sie in den letzten zwei hren Gewichtsschwankungen von ± oder mehr kg? ca mal 6. Welches Gewicht hätten SIE gerne, einmal völlig abgesehen von Meinungen und Ratschlägen Anderer? kg 7. Wie häufig haben Sie sich im letzten halben hr durchschnittlich gewogen? ca mal pro Woche

6 8. Bitte beschreiben Sie uns kurz Ihr: - aktuelles Essproblem - dessen Entstehungsgeschichte - auftretende Probleme, die damit in Zusammenhang stehen (Partnerschaft, Beruf, Familie, Sexualität usw.).

7 9. Haben Sie Essanfälle Ess-Brechanfälle Wie oft pro Woche.. Seit wann? Monat hr Wenn ja, schildern Sie bitte wenn möglich Anlässe und Befindlichkeiten vor und nach dem Anfall. vor: nach: 9.. Haben Sie das Gefühl, bei einem solchen Anfall die Kontrolle in Bezug auf das Essen zu verlieren? nie selten gelegentlich oft immer. Welche METHODEN ZUR GEWICHTSKONTROLLE verwenden Sie jetzt, bzw. haben Sie früher verwendet? Aktuell Früher von (hr) bis (hr) Diät Erbrechen Wie oft pro Woche (Durchschnitt) Appetitzügler Abführmittel Entwässerungsmittel Nahrungsmittel in den Mund nehmen und ohne zu schlucken wieder ausspucken Fester Essplan Ständige Selbstkontrolle beim Essen Fasten / Hungern zur Gewichtsreduktion Sport Sonstiges Was? Gar nichts. Wieviel Angst haben Sie vor dem Essen? sehr wenig sehr viel

8 . Wie oft denken Sie an das Essen? sehr selten sehr häufig. Schämen Sie sich für Ihre Essgewohnheiten?. Haben Sie Schuldgefühle in Bezug auf Ihre Essgewohnheiten?. Wie deutlich haben Sie ein Gefühl für Hunger? 6. Wie deutlich haben Sie ein Gefühl für Sättigung? nie selten gelegentlich oft gar nicht sehr sehr undeutlich deutlich undeutlich immer / sehr oft deutlich 7. Bei Magersucht und Bulimie: Fürchten Sie sich davor, dick zu werden? gar nicht sehr stark 8. Waren Sie zu Beginn Ihrer Essstörungssymptomatik eher stark untergewichtig stark übergewichtig 9. Sind Sie Ihrer Meinung nach im Augenblick stark untergewichtig stark übergewichtig. Sind Sie mit Ihrem Körper sehr unzufrieden sehr zufrieden. Bewegen Sie sich körperlich häufig oder treiben Sie regelmäßig Sport?. Was? Wie oft wöchentlich? mal. Wie lange jeweils? ca. Minuten. Fühlen Sie sich unwohl, wenn Sie sich körperlich nicht bewegen bzw. keinen Sport treiben? nie selten gelegentlich oft immer. Wie leicht fallen Ihnen die folgenden Verhaltensweisen? sehr schwer mittel sehr leicht Die Fähigkeit, sich zu entspannen Das Erkennen eigener Bedürfnisse Äußern von Gefühlen/Wünschen Durchsetzung eigener Interessen oder Wünsche Die Fähigkeit, zu sagen

9 . Wie alt waren Sie, als Sie Ihre erste Periode bekamen bzw. in den Stimmbruch kamen? hre Für Frauen: Haben Sie Ihre Periode Seit (Monat.hr):. regelmäßig unregelmäßig regelmäßig, aber schmerzhaft gar nicht regelmäßig, aber mit Pille gar nicht, da jenseits der Wechseljahre 6 gar nicht, wegen gynäkologischer Operation 7 gar nicht, wegen Schwangerschaft 8. Haben Sie körperliche und/oder sexuelle Übergriffe erlebt? 6. Welche der folgenden psychischen (seelischen) Probleme liegen bei Ihnen vor? Keine Depressionen Ängste Zwänge Minderwertigkeitsgefühle Selbstmordgedanken Andere, welche? 7. Haben Sie schon einmal einen Selbstmordversuch unternommen? Wenn ja, wie viele? Wieviele davon in den letzten hren? mal mal, niemals. 8. Haben Sie sich schon einmal absichtlich verletzt? Wenn ja, wie oft ca? Wie oft davon in den lezten hren? mal mal In welchem hr haben Sie begonnen? In welchem hr haben Sie ggf. aufgehört?, niemals 8. Beschreiben Sie uns bitte einige typische Situationen, bei denen es zu Selbstverletzungen kam (wie, warum, womit und an welchen Körperteilen).

10 9. Waren Sie schon einmal wegen einer psychischen oder psychosomatischen Krankheit in stationärer psychiatrischer / psychotherapeutischer Behandlung, ambulanter Behandlung oder bei einer Selbsthilfegruppe (SHG)? Krankheit:... Name der Einrichtung... Art: Stationär Amb. SHG Krankheit:... Name der Einrichtung... Art: Stationär Amb. SHG Krankheit:... Name der Einrichtung... Art: Stationär Amb. SHG Krankheit:... Name der Einrichtung... Art: Stationär Amb. SHG Krankheit:... Name der Einrichtung... Art: Stationär Amb. SHG Krankheit:... Name der Einrichtung... Art: Stationär Amb. SHG Krankheit:... Name der Einrichtung... Art: Stationär Amb. SHG

11 . Haben Sie derzeit körperliche Beschwerden oder Erkrankungen? Wenn ja, welche 6 7. Krankenhausaufenthalt wegen körperlicher Beschwerden oder Erkrankungen. In welchem hr Krankheit Name der Einrichtung (Adresse) Behandlungswochen. Welche Medikamente (inkl. Abführmittel aller Art, Appetitzügler, Antibabypille, Hormon- und Vitaminpräparate) nehmen Sie z.z. (in welcher Dosierung)? Name des Medikaments Dosierung

12 . Welche der folgenden Genußmittel oder Stoffe nehmen Sie zu sich? Kaugummi Kaffee Schwarzer Tee Stück pro Tag Tassen pro Tag Tassen pro Tag Alkohol: Bier. Liter pro Woche Wein/Sekt. Liter pro Woche Spirituosen. Liter pro Woche Sonstiges. Liter pro Woche Was? Zigaretten Haschisch bzw. Marihuana andere Drogen Stück pro Tag. Wenn Sie drei Wünsche frei hätten, was würden Sie sich wünschen? Vielen Dank für die Zeit, die Sie sich für unseren Fragebogen genommen haben! Ihr Team der Klinik am Korso

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