StationBlau. Personalbogen

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1 StationBlau Personalbogen

2 StationBlau UG(haftungsbeschränkt) Personal für Medizin & Pflege Firmensitz: Gröbenstraße 9, Fürstenwalde/Spree, Tel.: / Fax: / Amtsgericht Frankfurt (Oder) HRB 15721

3 Personalbogen (Grau hinterlegte Felder werden vom Arbeitgeber ausgefüllt) Name des Mitarbeiters Personalnummer 1. Allgemeine Angaben Familienname ggf. Geburtsname Vorname Straße und Hausnummer inkl. Anschriftenzusatz PLZ, Ort Geburtsdatum Geschlecht männlich weiblich Versicherungsnummer gem. Sozialvers.Ausweis Familienstand Geburtsort Schwerbehindert ja nein Staatsangehörigkeit Elterneigenschaft ja nein Kontonummer (IBAN) Handynummer Bankleitzahl (BIC) Beschäftigung Eintrittsdatum Ersteintrittsdatum Betriebsstätte Berufsbezeichnung Ausgeübte Tätigkeit Höchster schulischer Abschluss ohne Schulabschluss Haupt-/Volksschulabschluss o. gleichwertiger Abschluss Abitur/Fachabitur Höchster beruflicher Abschluss ohne abgeschlossene Berufsausbildung abgeschlossene min. 3 Jährige Berufsausbildung Berufsausbildung mit Zusatzqualifikation als/ in abgeschlossenes Studium Promotion, Bachelor Urlaubsanspruch (Kalenderjahr) Wöchentl./Tägl.Arbeitszeit Vollzeit Teilzeit monatl. Soll Kostenstelle Abt.-Nummer Personengruppe Arbeitsverhältnis ist befristet Grund Tbg: Schriftlicher Abschluss des befristeten Arbeitsvertrages am: Abschluss unbefr. Arbeitsvertrag spätestens am: Seite 1 von 10

4 Personalnummer Angaben zum bisherigen schulischen und beruflichen Werdegang (besondere Kenntnisse, Fort- und Weiterbildungen, Berufsjahre etc.) _ Angaben zur Sozialversicherung Krankenversicherung Gesetzlich Privat Name Krankenkasse/ Priv. Versicherung Nur bei geringfügig Beschäftigten: Option für die Aufstockung der RV-Beiträge Verzicht auf die RV-Option ( 5 Abs. 2 Satz 2 SGB VI) Ausübung der RV-Option (Verzicht auf RV-Freiheit) KV RV AV PV UV - Gefahrtarif Steuerrechtliche Angaben Identifikationsnr. Finanzamt Kinderfreibeträge Steuerklasse/Faktor Konfession Pauschalierung 2% 20% Abwälzung an Arbeitnehmer ja nein Status zum Beginn der Beschäftigung Arbeitnehmer/in Beamtin/Beamter Schulentlassene/r ALG-/Sozialhilfeempfänger/in Arbeitnehmer/in in Elternzeit Hausfrau/Hausmann Selbständige/r Studienbewerber/in Arbeitslose/r Schüler/in Student/in sonstiges: Falls Sie arbeitslos/ arbeitssuchend sind: Seit wann? Zuständige Behörde: Vermögenswirksame Leistungen (nur notwendig, wenn Vertrag vorliegt) Empfänger VL Betrag AG-Anteil (Höhe mtl.) Seit wann Vertragsnr. Kontonummer (IBAN) Bankleitzahl/Bankbe- Zeichnung (BIC) Entlohnung Bezeichnung Betrag Gültig ab Stundenlohn Gültig ab Bezeichnung Betrag Gültig ab Stundenlohn Gültig ab

5 Personalnummer 2. Spezielle Angaben Sind Sie erwerbsbeschränkt oder schwerbehindert? Falls ja, Zuviel Prozent/ Grund:! Sind sie im Besitz eines gültigen Führerscheins der Klasse B? Falls ja/ Sind Sie im Besitz eines eigenen Fahrzeuges? Falls ja/ Bitte amtliches Kennnzeichen angeben (steuerfreie Fahrkostenerstattung):!! Bitte benennen Sie alle Arbeitgeber, bei denen Sie innerhalb der letzten 6 Monate beschäftigt waren. Diese Angaben werden ausschließlich auf Grund gesetzlicher Nachweispflichten erhoben. Falls Sie innerhalb der letzten 6 Monate bei einer Zeitarbeitsfirma angestellt waren, benötigen wir zusätzlich eine Auflistung der Kundenunternehmen bei denen Sie in diesem Zeitraum tätig waren: Gibt es einen medizinischen, pflegerischen Bereich oder ein Fachgebiet in dem Sie bevorzugt eingesetzt werden wollen? (Wir sind natürlich bemüht individuelle Einsatzwünsche zu realisieren.) Gibt es einen medizinischen, pflegerischen Bereich oder ein Fachgebiet in dem Sie trotz entsprechender Qualifikation möglichst nicht eingesetzt werden wollen? Seite 3 von 10

6 Personalnummer 3. Bitte nur wenn Sie ein geringfügiges und/ oder kurzfristiges Beschäftigungsverhältnis anstreben. Es besteht/ bestehen derzeit ein oder mehrere Beschäfunggungsverhältnis/se bei einem oder mehreren Arbeitgebern: Falls ja, Ich übe derzeit folgende Beschäftigungen aus: Beschäftigungsbeginn Arbeitgeber Die weitere Beschäftigung ist " geringfügig entlohnt " mit Eigenanteil zur Rentenversicherung " ohne Eigenanteil zur Rentenversicherung " nicht geringfügig entlohnt Anmerkung: Eine geringfügig entlohnte Beschäftigung liegt vor, wenn das monatliche Arbeitsentgelt regelmäßig 450 nicht übersteigt.sofern neben einer mehr als geringfügig entlohnten (Haupt-) Beschäftigung nur eine geringfügig entlohnte Beschäftigung ausgeübt wird, wird die (Haupt-) Beschäftigung nicht mit der geringfügig entlohnten Beschäftigung zusammengerechnet. Jede weitere geringfügig entlohnte Beschäftigung wird mit der Hauptbeschäftigung zusammengerechnet und ist nach den allgemeinen Regeln versicherungs- und beitragspflichtig in allen Zweigen der Sozialversicherung. Wenn Sie sich von der Rentenversicherungspflicht befreien lassen entrichtet allein der Arbeitgeber eine Pauschalabgabe zur Rentenversicherung. Achtung: Damit werden keine vollen Ansprüche in der Rentenversicherung erworben., ich möchte mich nicht von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung befreien lassen. Es handelt sich um eine normale geringfügige Beschäftigung. Der Arbeitgeber trägt die Pauschalabgabe zur Rentenversicherung. Der Arbeitnehmer trägt die Differenz zum vollen Beitragssatz in der Rentenversicherung (2013: 3,9 %). Den Arbeitnehmeranteil am Beitrag zur Rentenversicherung zieht der Arbeitgeber vom Arbeitsentgelt ab und leitet diesen mit den Pauschalabgaben an die Minijob Zentrale weiter., ich beantrage die Befreiung von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung. Der Arbeitgeber zahlt die Pauschalabgabe. Die einmal beantragte Befreiung von der Versicherungspflicht kann nicht rückgängig gemacht werden. Bitte füllen Sie den Befreiungsantrag der Anlage 2 aus. Seite 4 von 10

7 Personalnummer 3.1. Bitte nur wenn Sie ein kurzfristiges Beschäftigungsverhältnis anstreben. Anmerkung: Eine kurzfristige für den Arbeitnehmer und Arbeitgeber sozialabgabenfreie Beschäftigung liegt vor, wenn die Beschäftigung innerhalb eines Kalenderjahres auf zwei Monate oder 50 Arbeitstage nach ihrer Eigenart begrenzt zu sein pflegt oder im Voraus vertraglich begrenzt ist und nicht berufsmäßig ausgeübt wird. Mehrere kurzfristige Beschäftigungen im laufenden Kalenderjahr sind zusammenzurechnen. Im laufenden Kalenderjahr habe ich bereits eine/mehrere befristete Beschäftigung(en) ausgeübt oder war als Beschäftigungslose(r) arbeits- bzw. ausbildungssuchend gemeldet (vgl. Anmerkung). Falls, bitten wir um Auskunft zu Ihren steuerpflichtigen Vorbeschäftigungszeiten im laufenden Kalenderjahr: Zeitraum von Zeitraum bis Art der Beschäftigung Anzahl der Beschäftigungstage Leiden Sie an einer/ oder mehreren chronischen Erkrankung/en? Falls ja,/ an welche/n: Haben Sie andere gesundheitliche Beeinträchtigungen in Bezug auf die vorgesehene Tätigkeit? Falls ja,/ welche: Haben Sie bereits an einer Gesundheitsbelehrung des Gesundheitsamtes teilgenommen? Falls ja, ist diese jährlich aktualisiert worden? Zuletzt teilgenommen am: Gibt es Anhaltspunkte dafür, dass Sie wegen Ihres derzeitigen Zustandes Rechte aus dem Mutterschutz geltend machen könnten? Seite 5 von 10

8 Personalnummer Leiden Sie an Allergien/ Unverträglichkeiten? Falls ja,/ an welche/n: Haben Sie regelmäßig an arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen teilgenommen? Falls ja, wann zuletzt: Liegen einschlägige Vorstrafen vor, die für die vorgesehene Tätigkeit von Bedeutung sein können? Falls ja,/ welche: Erklärung des Arbeitnehmers "Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, meinem Arbeitgeber alle Änderungen, insbesondere die Aufnahme weiterer Beschäftigungen, unverzüglich mitzuteilen." Ort, Datum Unterschrift Mitarbeiter 4. Datenschutz Anmerkung nach 5 Bundesdatenschutzgesetz haben Unternehmen die Pflicht, ihre Arbeitnehmer - soweit diese bei der Verarbeitung personenbezogener Daten beschäftigt sind - bei der Aufnahme ihrer Tätigkeit auf das Datengeheimnis zu verpflichten. Aus Beweisgründen wird empfohlen, diese Erklärung schriftlich abzufassen. Wir möchten Sie deshalb bitten die nachfolgende Erklärung, zu lesen und unter Angabe Ihrer personenbezogenen Daten zu unterschreiben. Für Rückfragen steht das Team StationBlau natürlich jederzeit zur Verfügung. In der Anlage 1 auf stellen wir Ihnen außerdem einen Auszug aus dem Bundesdatenschutzgesetz zur Verfügung. Seite 6 von 10

9 Verpflichtungserklärung nach 5 Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) Stand: 01. April 2016 StationBlau UG (haftungsbeschränkt) Personal für Medizin & Pflege Gröbenstraße Fürstenwalde/ Spree Sehr geehrte(r) Frau/Herr aufgrund Ihrer Aufgabenstellung in unserem Unternehmen bzw. bei Ihren Einsätzen in Kundenbetrieben gilt für Sie das Datengeheimnis nach 5 des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG). Nach dieser Vorschrift ist es Ihnen untersagt, personenbezogene Daten unbefugt zu erheben, zu verarbeiten oder zu nutzen. Gemäß 5 Bundesdatenschutzgesetz sind Sie verpflichtet, das Datengeheimnis zu wahren. Diese Verpflichtung besteht auch über das Ende Ihrer Tätigkeit in unserem Unternehmen hinaus. Wir weisen Sie darauf hin, dass Verstöße gegen das Datengeheimnis nach 44, 43 Absatz 2 BDSG und anderen Strafvorschriften mit Freiheits- oder Geldstrafe geahndet werden können. Abschriften der genannten Vorschriften des Bundes- Datum, Unterschrift Arbeitgeber Über die gesetzlichen Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes wurde ich unterrichtet. Die sich daraus ergebenden Verhaltensweisen wurden mir mitgeteilt. Meine Verpflichtung auf das Datengeheimnis nach 5 BDSG habe ich hiermit zur Kenntnis genommen. Datum, Unterschrift Mitarbeiter Seite 7 von 10

10 Anlage 1 Auszug aus dem Bundesdatenschutzgesetz Den bei der Datenverarbeitung beschäftigten Personen ist untersagt, personenbezogene Daten unbefugt zu erheben, zu verarbeiten oder zu nutzen (Datengeheimnis). Diese Personen sind, soweit sie bei nicht-öffentlichen Stellen beschäftigt werden, bei der Aufnahme ihrer Tätigkeit auf das Datengeheimnis zu verpflichten. Das Datengeheimnis besteht auch nach Beendigung ihrer Tätigkeit fort. 43 Absatz 2 BDSG Ordnungswidrig handelt, wer vorsätzlich oder fahrlässig 1. unbefugt personenbezogene Daten, die nicht allgemein zugänglich sind, erhebt oder verarbeitet, 2. unbefugt personenbezogene Daten, die nicht allgemein zugänglich sind, zum Abruf mittels automatisierten Verfahrens bereithält, 3. unbefugt personenbezogene Daten, die nicht allgemein zugänglich sind, abruft oder sich oder einem anderen aus automatisierten Verarbeitungen oder nicht automatisierten Dateien verschafft, 4. die Übermittlung von personenbezogenen Daten, die nicht allgemein zugänglich sind, durch unrichtige Angaben erschleicht, 5. entgegen 16 Abs. 4 Satz 1, 28 Abs. 5 Satz 1, auch in Verbindung mit 29 Abs. 4, 39 Abs. 1 Satz 1 oder 40 Abs. 1, die übermittelten Daten für andere Zwecke nutzt, 6. entgegen 29 Abs. 2 Satz 3 oder 4 die dort bezeichneten Gründe oder die Art und Weise ihrer glaubhaften Darlegung nicht aufzeichnet, 7. entgegen 29 Abs. 3 Satz 1 personenbezogene Daten in elektronische oder gedruckte Adress-Rufnummern-, Branchenoder vergleichbare Verzeichnisse aufnimmt, BDSG 1. Wer eine in 43 Abs. 2 bezeichnete vorsätzliche Handlung gegen Entgelt oder in der Absicht, sich oder einen anderen zu bereichern oder einen anderen zu schädigen, begeht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu zwei hren oder mit Geldstrafe bestraft. 2. Die Tat wird nur auf Antrag verfolgt. Antragsberechtigt sind der Betroffene, die verantwortliche Stelle, der Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit und die Aufsichtsbehörde. Seite 8 von 10

11 Anlage 2 (Nur für Minijobber) Antrag auf Befreiung von der Rentenversicherungspflicht Arbeitnehmer: Name: Vorname: Rentenversicherungsnummer: Hiermit beantrage ich die Befreiung von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung im Rahmen meiner geringfügig entlohnten Beschäftigung und verzichte damit auf den Erwerb von Pflichtbeitragszeiten. Ich habe die Hinweise auf dem Merkblatt über die möglichen Folgen einer Befreiung von der Rentenversicherungspflicht zur Kenntnis genommen. Mir ist bekannt, dass der Befreiungsantrag für alle von mir zeitgleich ausgeübten geringfügig entlohnte Beschäftigungen gilt und für die Dauer der Beschäftigungen bindend ist; eine Rücknahme ist nicht möglich. Ich verpflichte mich, alle weiteren Arbeitgeber, bei denen ich eine geringfügig entlohnte Beschäftigung ausübe, über diesen Befreiungsantrag zu informieren. (Ort, Datum) (Unterschrift des Arbeitnehmers) Arbeitgeber: Name: StationBlau UG (haftungsbeschränkt) Personal für Medizin & Pflege Gröbenstraße Fürstenwalde/ Spree Betriebsnummer : Der Befreiungsantrag ist am bei mir eingegangen. Die Befreiung wirkt ab dem. (Ort, Datum) (Unterschrift des Arbeitgebers) Seite 9 von 10

12 Anlage 3 Merkblatt über die möglichen Folgen einer Befreiung von der Rentenversicherungspflicht Allgemeines Seit dem 1. nuar 2013 unterliegen Arbeitnehmer, die eine geringfügig entlohnte Beschäftigung (450-Euro-Minijob) ausüben, grundsätzlich der Versicherungs- und vollen Beitragspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung. Der vom Arbeitnehmer zu tragende Anteil am Rentenversicherungsbeitrag beläuft sich auf 3,9 Prozent (bzw. 13,9 Prozent bei geringfügig entlohnten Beschäftigungen in Privathaushalten) des Arbeitsentgelts. Er ergibt sich aus der Differenz zwischen dem Pauschalbeitrag des Arbeitgebers (15 Prozent bei geringfügig entlohnten Beschäftigungen im gewerblichen Bereich bzw. 5 Prozent bei solchen in Privathaushalten) und dem vollen Beitrag zur Rentenversicherung in Höhe von 18,9 Prozent. Zu beachten ist, dass der volle Rentenversicherungsbeitrag mindestens von einem Arbeitsentgelt in Höhe von 175 Euro zu zahlen ist. Vorteile der vollen Beitragszahlung zur Rentenversicherung Die Vorteile der Versicherungspflicht für den Arbeitnehmer ergeben sich aus dem Erwerb von Pflichtbeitragszeiten in der Rentenversicherung. Das bedeutet, dass die Beschäftigungszeit in vollem Umfang für die Erfüllung der verschiedenen Wartezeiten (Mindestversicherungszeiten) berücksichtigt wird. Pflichtbeitragszeiten sind beispielsweise Voraussetzung für einen früheren Rentenbeginn, Ansprüche auf Leistungen zur Rehabilitation (sowohl im medizinischen Bereich als auch im Arbeitsleben), den Anspruch auf Übergangsgeld bei Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rentenversicherung, die Begründung oder Aufrechterhaltung des Anspruchs auf eine Rente wegen Erwerbsminderung, den Rechtsanspruch auf Entgeltumwandlung für eine betriebliche Altersversorgung und die Erfüllung der Zugangsvoraussetzungen für eine private Altersvorsorge mit staatlicher Förderung (zum Beispiel die so genannte Riester-Rente) für den Arbeitnehmer und gegebenenfalls sogar den Ehepartner. Darüber hinaus wird das Arbeitsentgelt nicht nur anteilig, sondern in voller Höhe bei der Berechnung der Rente berücksichtigt. Antrag auf Befreiung von der Rentenversicherungspflicht Ist die Versicherungspflicht nicht gewollt, kann sich der Arbeitnehmer von ihr befreien lassen. Hierzu muss er seinem Arbeitgeber - möglichst mit dem beiliegenden Formular - schriftlich mitteilen, dass er die Befreiung von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung wünscht. Übt der Arbeitnehmer mehrere geringfügig entlohnte Beschäftigungen aus, kann der Antrag auf Befreiung nur einheitlich für alle zeitgleich ausgeübten geringfügigen Beschäftigungen gestellt werden. Über den Befreiungsantrag hat der Arbeitnehmer alle weiteren - auch zukünftige - Arbeitgeber zu informieren, bei denen er eine geringfügig entlohnte Beschäftigung ausübt. Die Befreiung von der Versicherungspflicht ist für die Dauer der Beschäftigung(en) bindend; sie kann nicht widerrufen werden. Die Befreiung wirkt grundsätzlich ab Beginn des Kalendermonats des Eingangs beim Arbeitgeber, frühestens ab Beschäftigungsbeginn. Voraussetzung ist, dass der Arbeitgeber der Minijob-Zentrale die Befreiung bis zur nächsten Entgeltabrechnung, spätestens innerhalb von 6 Wochen nach Eingang des Befreiungsantrages bei ihm meldet. Anderenfalls beginnt die Befreiung erst nach Ablauf des Kalendermonats, der dem Kalendermonat des Eingangs der Meldung bei der Minijob-Zentrale folgt. Konsequenzen aus der Befreiung von der Rentenversicherungspflicht Geringfügig entlohnte Beschäftigte, die die Befreiung von der Rentenversicherungspflicht beantragen, verzichten freiwillig auf die oben genannten Vorteile. Durch die Befreiung zahlt lediglich der Arbeitgeber den Pauschalbeitrag in Höhe von 15 Prozent (bzw. 5 Prozent bei Beschäftigungen in Privathaushalten) des Arbeitsentgelts. Die Zahlung eines Eigenanteils durch den Arbeitnehmer entfällt hierbei. Dies hat zur Folge, dass der Arbeitnehmer nur anteilig Monate für die Erfüllung der verschiedenen Wartezeiten erwirbt und auch das erzielte Arbeitsentgelt bei der Berechnung der Rente nur anteilig berücksichtigt wird. Hinweis: Bevor sich ein Arbeitnehmer für die Befreiung von der Rentenversicherungspflicht entscheidet, wird eine individuelle Beratung bezüglich der rentenrechtlichen Auswirkungen der Befreiung bei einer Auskunfts- und Beratungsstelle der Deutschen Rentenversicherung empfohlen. Das Servicetelefon der Deutschen Rentenversicherung ist kostenlos unter der zu erreichen. Bitte nach Möglichkeit beim Anruf die Versicherungsnummer der Rentenversicherung bereithalten.