Adjuvante Verfahren der Behandlung verzögert heilender Wunden

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1 Adjuvante Verfahren der Behandlung verzögert heilender Wunden

2 Krankengymnastik / physikalische Therapie

3 Biomechanische Stimulationstherapie Klyscz T, Ritter-Schempp C, Jünger M, Rassner G. Biomechanische Stimulationstherapie (BMS) zur physikalischen Behandlung des arthrogenen Stauungssyndroms. Hautarzt 1997; 48:

4 Gefässsport zur Therapie der chronischen venösen Insuffizienz Klyscz T, Nicolaus M, Mohr C, Horstmann T, Steins A, Hahn M et al. Clinical improvement in patients with chronic venous incompetence (CVI) with an intensified 6-week-long physical training programme. Phlebology 1995; Suppl 1:

5 Elektrostimulation

6 Low-frequency Ultrasound Treatment of chronic Venous Leg Ulcers in an Outpatient Therapy Peschen M.*, Weichenthal M.**, Schöpf E.*, Vanscheidt W.* Departement of Dermatology, University of Freiburg; **Allgemeines Krankenhaus, Sankt Georg, Germany Acta Derm Venerol (Stockh) 1997; 77: kHz low-dose ultrasound in local treatment 10 min of footbathing, application of 30 khz continuous ultrasound 100 mw/cm 2, three times a week after 12 weeks: decrease of 16.5 % of ulcerated area (control group) decrease of 55,4 % of ulcerated area (ultrasound group) daily ulcer reduction: 0.08 mm ± 0.04 mm (ultrasound group) 0.03 mm ± 0.03mm (placabo patiens)

7 Meta-analysis (fixed-effects model) of the effect of ultrasound therapy versus no ultrasound therapy in venous ulcers as to healing Schwache Evidenz für die Wirksamkeit bei venösen Ulzera Flemming K., Cullum N.: Systematic reviews of wound care management: low level laser therapy, therapeutic ultrasound, electrotherapy and electromagnetic therapy for the treatment of chronic wounds. Health Technology Assessment 2001; Vol. 5: No. 9

8 wira bei chronischen venösen Ulzera (RCT) N=20+20 Standard: Kompressionstherapie, anti-bakterielle Gaze, Wundreinigung wöchentlich Verum: zusätzlich WIRA (3x30 min / Woche), Placebo: Weißlicht Ergebnisse: 18 versus 42 Tage bis Wundschluß Restulcus nach 42 Tagen: 0,4 versus 2,8 qcm Weniger Analgetika (p<0,001)

9 Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) bei chronischem venösen Ulcus cruris

10 ESWT-Anwendung, Ankoppelung ohne Gelkissen Reaktive Hyperämie nach der 1. ESWT-Anwendung

11 Therapie schmerzhafter Wunden

12 Charakteristika von Schmerz SENSORISCH Diskrimination des Ortes, der Intensität des Schmerz EVALUATIV-BEWERTEND Frühere Erfahrungen, Bedeutung des Schmerzes AFFEKTIV Negative Gefühle assoziiert mit Schmerz.

13 Wundschmerz sensorische Komponente Schmerz Intensität Ort des Schmerzes Natur and Qualität des Schmerzes ( z.b. wie fühlt sich der Schmerz an)

14 Wundschmerz bewertende Komponente Analyse des Schmerzauslösers Bedeutung der früheren Erfahrungen Erwartungen an die Behandlung Gedanken/ Überzeugungen des Patienten über Schmerz & die Bedeutung, die dem Schmerz individuell beigemessen wird.

15 Wundschmerz affektive Komponente Emotionale Bedeutung des Schmerzes Auswirkung des Schmerzes auf die Stimmungslage des Patienten (z.b. furchtsam, depressiv, ängstlich) Bedeutung der Wunde (z.b. Bestrafung)

16 Socio-kulturelle Aspekte des Schmerzes Auswirkungen auf: Familie und Freunde Lebensstil

17 Für den Patienten stehen Schmerzvermeidung und Schmerzbehandlung an 1. Stelle. Effektive Schmerzkontrolle verbessert: Lebensqualität und Wohlfühlen Compliance und Zustimmung zur Behandlung Erhöht die Heilungsrate

18 Klassifikation des Schmerz Nozizeptiv Neuropathisch Psychogen Chronisches Schmerzsyndrom

19 Charakteristika des nozizeptiven Schmerz Häufigster Typ des Wundschmerz Schnitt, Quetschung, Verbrennung Typisch: klingt mit der Zeit ab Gelindert durch Analgetika/Lokalanästhetika

20 Charakteristika des neuropathischen Schmerz Nervenschaden Schmerzen werden unabhängig von dem Trauma wahrgenommen Intensiver Schmerz, ähnlich der Verbrennung Schwierig zu behandeln Antidepressiva / Antiepileptika

21 Gründe für neuropathischen Schmerz Schädigung der Nerven infolge: nozizeptivem Schmerz Ischaemie Diabetes Trauma

22 Andere Gründe für Schmerz Psychogener Schmerz Verursacht durch Angst & Antizipation von Schmerz Konstant & Stark Behandlung mit anti- Depressiva Chronisches Schmerz Syndrom Kombination aller Schmerztypen Intensiver Schmerz schwierig zu behandeln

23 Schmerzhafte Wunden Beinulzera 83% der Patienten mit arteriellen Ulzera (Lindholm 1999) 65% der Patienten mit venösen Ulzera (Ryan et al 2003, Briggs and Nelson, Cochrane Review 2003). Diabetische Fußgeschwüre 48% der Patienten ( Ebbeskog et al 1996) Decubital Ulzera 59% der Patienten (Dallum 1995),

24 Gründe für die Schmerzen? Panniculitis? Vaskulitis? Wund Infektion? Oedem? Neuropathisch? Weichteilschaden? Ischaemie? Dermatitis? Wund Reinigung? Debridement? Verbandwechsel? Kompression mit Verband/Strumpf? Beinhochlagerung? Physiotherapie? Ekzem?

25 Nozizeptiv Schmerz bei venösem Beingeschwür Entzündungsreaktion, Oedem, Infektion lokal, Ekzem Neuropathisch Nervenschaden, locale Ischaemie Iatrogen Verbandwechsel, Kompressionstherapie Psychogen Fehlende Krankheitskontrolle, soziale Isolation

26 Schmerz bei pavk Nozizeptiv Entzündung lokal, Gangrän, Hypoxie Neuropathic Iatrogen Psychogen Nervenschaden, lokale Diabetes, Trauma Verbandwechsel, lokale Manipulationen Ischaemie, Fehlende Krankheitskontrolle, soziale Isolation, Angst vor Amputation

27 RF für schmerzende Ulzera: Ischämie Ischämische Nekrosen

28 Schmerz bei Druckulcus Nozizeptiv Entzündungsreaktion, lokale Infektion, reactive Hyperaemie Neuropathisch Iatrogen Nervenschaden, Ischämie Lagerung, Verbandwechsel, Debridement Psychogen Stress, Angst, Schmerzerwartung.

29 RF für schmerzende Ulzera: Ischämie RF: Vaskulopathie, Druck, Metabolische Erkrankung Amputationsstumpf Achillessehenbereich

30 Systemische Behandlung: Pharmakologische Interventionen Opioide (z.b. Morhin) NSAIDs (z.b. Diclofenac) Allgemeine Anaesthesie (z.b. während Intervention) Entonox (GB) (Lachgas & Sauerstoff)

31 Step 1 Systemische Behandlung: WHO Stufen Schema NSAIDS Aspirin (Acetylsalicylsäure) Paracetamol (acetaminophen) Step 2 Step 1 + Codein, Tramadol, etc. Step 3 Step 1 + replace Codeine, tramadol etc mit Morphine

32 Systemische Behandlung: Antidepressiva / Antikonvulsiva Co-Analgetika Anti-depressiva (z.b. Amitriptylin) Sedativa (e.g. Diazepam) Anti-Apileptika (e.g. Carbamazepin)

33 Lokalbehandlung: nicht pharmakologisch Schmerzreduzierende Wundverbände Druckreduzierende Hilfsmittel Patientenlagerung Applikation von Wärme/Kälte Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Surgery Radiation therapy (oncology wounds) Massage Acupuncture

34 Lokalbehandlung: aktive Analgetika Lokala Analgetika (z.b. Bupivicain, EMLA) Aktiv Schmerzreduzierende Wundverbände (z.b. Biatain - Ibu)

35 Lokal versus systemische Behandlung Pros Cons Systemisch Lokal Standardisiert Niedrige Konzentrationen lokal wirksam wenig UE s Unerwünschte Ereignisse Nur bei exsudierenden Wunden

36 Biatain Ibu: ein neues Basiert auf der bewährten Schaumtechnologie von Biatain mit hoher Absorption von Sekret Konzept Kombiniert mit der lokalen Freisetzung von Ibuprofen Biatain - Ibu Schaumverband

37 Wundschmerz (Jørgensen, Friis, Gottrup. (2006),Wound Rep Reg, 14 (3), pp ) 12 Patienten, 8 Verbandwechsel über 3 Wochen Ergebnisse Ergebnisse der Schmerzmessung der Patienten unmittelbar vor dem Verbandwechsel während der dreiwöchigen Behandlungsdauer Pain Score (NBS) Placebo Placebo Biatain - Ibu Biatain - Ibu Biatain - Ibu Biatain - Ibu Biatain - Ibu Placebo Placebo Treatment regime

38 Wundschmerz (Jørgensen, Friis, Gottrup. (2006),Wound Rep Reg, 14 (3), pp ) Ergebnisse Ibuprofen Konzentration im Blutplasma und im Wundexudat während unterschiedlicher Studienphasen Parameter Ibuprofen Konzentration im Blutplasma (µg/ml) Ibuprofen Konzentration im Wundexsudat (µg/ml) Biatain -Ibu Preplacebo Postplacebo 1 Postplacebo 2 < 0.5 < 0.5 < 0.5 < 0.5 = kein Ibuprofen im Blutplasma messbar ± 40, ± ± 6.6

39 Wundschmerz (Jørgensen, Friis, Gottrup. (2006),Wound Rep Reg, 14 (3), pp ) Zusammenfassung Sicherheit von Biatain - Ibu: Ibuprofen nicht im Plasma nachweisbar Konzentrationen im Wundexsudat 3-4 mal niedriger als der zytotoxische Schwellwert) Konstante Konzentrationen in der Wunde (keine Anreicherung) Schnelle Auswaschung aus der Wunde Keine Nebenwirkungen

40 Studiendesign der Doppelblindstudie Biatain - Ibu vs. Biatain Biatain - Ibu (62 Patienten) Tag Schmerz 1-5 Biatain (60 Patienten) Schmerz Patienten aus 13 Testzentren in 6 Ländern: DK, UK, GER, LT, CZ and FI Ulcera mit stechendem oder brennendem Schmerz

41 Einschluss- und Ausschlusskriterien (Auszug) Einschlusskriterien Schmerzendes venöses Beinulkus seit mind. 8 Wochen Kompressionstherapie für mindestens zwei Wochen vor Studieneinschluss Eine Mindestlänge von 1.6 cm in jede Richtung, und eine maximale Ulkusgröße von 50 cm 2. Ein mittlerer Wert des Ulkusschmerzes auf einer verbalen 5-Punkte Skala Ausschlusskriterien Schmerz spricht nicht auf eine analgetische Behandlung an Klinische Infektion oder kritische Kolonisierung Ibuprofenunverträglichkeit Diabetes mellitus Systemische Antibiotika außer Nitrofurantoin Systemisch Kortikosteroide Immunosuppressiva Zytostatika

42 Amnamestische Daten Parameter Alter (Durchschnitt) Biatain -Ibu N=62 Biatain N= ,9 % männlich % weiblich 31% 69% 38% 62% Größe (cm) Gewicht (kg) Schmerzstärke bei Einschluss in die Studie (Mittelwert NBS) Ulkus Größe (Mittelwert/cm 2 ) p<0,

43 Schmerz Assesment Dauerhafter (chronischer) Wundschmerz Schmerz während der Tragezeit des Verbandes = zwischen Verbandwechseln Akuter Wundschmerz Prozedural verursachter Schmerz = bei Verbandwechsel Schmerzintensität Schmerz hier und jetzt 11 Punkte NBS Skala 0=kein Schmerz, 10=stärkster vorstellbarer Schmerz Schmerzlinderung Rückwärtsbetrachtung 5 Punkte VRS Skala Keine Reduzierung vollständige Reduzierung Schmerzintensität Schmerz hier und jetzt 11 Punkte NBS Skala 0=kein Schmerz, 10=stärkster vorstellbarer Schmerz

44 Zwei numerische Rangskalen Schmerzintensität (0 = kein Schmerz und 10 = schlimmster vorstellbarer Schmerz) Kein Schmerz Max. Schmerz Schmerzlinderung keine mässig geringgradig überwiegend vollständig

45 Ergebnisse: Schmerzlinderung und Schmerzintensität während der Tragezeit des Verbandes Schmerzlinderung Biatain - Ibu hat eine höhere (p<0.05) Schmerzlinderung während der gesamten Beobachtungszeit Schmerzintensität Biatain - Ibu reduziert die Schmerzintensität (p<0.05) während der gesamten Beobachtungszeit

46 Schmerz zwischen den Verbandwechseln der erste Abend P< % 58 % Biatain - Ibu Biatain Persons with pain relief the first evening (%)

47 Abheilung und Sicherheit Abheilung Verum 09/62 Kontrolle 10/60 Keine Unterschiede bei Abheilungzeit Ulcusflächenreduktion Abheilungsgeschwindigkeit unerwünschten Ereignissen Mazeration, Leckagen a. d. Verband

48 Biatain Ibu Schaumverband WHO - Stufenschema Ibuprofen = ein getesteter, nichtsterioidaler, antiinflammatorischer Wirkstoff (NSAID) Ibuprofen ist ein Wirkstoff der Stufe 1 des WHO Stufenschema zur Schmerztherapie Nicht-Opioid- Analgetika Starke Opioid- Analgetika Schwache Opioid- Analgetika Dr. Diane L. Krasner, St. Agnes Hospital, Baltimore, Maryland, USA

49 Folgerung I Die meisten Wunden schmerzen Schmerzen tangieren das tägliche Leben der Patienten Schmerzhaftigkeit erfragen Ursache der Wunde bedenken Lokale Behandlung gestalten Systemische Analgesie nicht vorenthalten

50 Folgerung II Schmerzreduktion signifikant und rasch durch Biatain Ibu Vergleichbare Abheilung Vergleichbare Verträglichkeit und Sicherheit

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