Der Versorgungsvertrag Behandlung des chronischen Lymphödems in Sachsen-Anhalt

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1 Der Versorgungsvertrag Behandlung des chronischen Lymphödems in Sachsen-Anhalt Erfahrungen aus Verhandlung und Umsetzung T. Hirsch Praxis für Innere Medizin und Gefäßkrankheiten, Halle/Saale, Deutschland Zusammenfassung Der Erfolg einer leitliniengerechten Behandlung des chronischen Lymphödems, des Lipödems und verwandter Ödementitäten ist sowohl abhängig von der Zusammenarbeit der beteiligten Ärzte, Physiotherapeuten und Sanitätshäuser als auch in erheblichem Maße von der Compliance und einer aktiven Mitarbeit der Patienten. Zur Optimierung der organisatorischen und zeitlichen Abläufe wurden in Deutschland in den letzten Jahren zahlreiche regionale Lymphnetze gegründet. Um die bürokratischen Strukturen zu vereinfachen, Rechtssicherheit zu schaffen und den organisatorischen Aufwand wirtschaftlich abzubilden, wurden durch Vertreter der Lymphnetze Schönebeck und Sachsen-Anhalt (Süd) Gespräche mit verschiedenen Kostenträgern geführt. Vermittelt und unterstützt wurden die Gespräche von der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt. Als problematisch stellte sich paradoxerweise die Tatsache heraus, dass im Prinzip sämtliche Therapieschritte Bestandteil der Regelversorgung der gesetzlichen Krankenkassen sind, nicht zuletzt auch, weil ambulante und stationäre Therapie einerseits und Rehabilitation Erwerbstätiger und Berenteter andererseits aus jeweils unterschiedlichen Ressourcen finanziert werden. Als Ergebnis der zahlreichen konstruktiven Treffen konnte am 01. November 2014 ein Versorgungsvertrag nach 73a SGB V mit der AOK Sachsen-Anhalt abgeschlossen werden. Nach Abschluss des Vertrages gilt es, Probleme bei dessen Umsetzung zu lösen, die ihre Ursachen in den innerbetrieblichen Strukturen der Krankenkasse haben. Schlüsselwörter: chronisches Lymphödem, Komplexe Physikalische Entstauungstherapie, Lymphnetz, Regelversorgung, Versorgungsvertrag The "Treatment of chronic lymphedema" care contract in Saxony- Anhalt Experience with negotiation and implementation Summary The success of treating chronic lymphedema, lipedema and related types of edemas in line with guidelines depends on cooperation by the physicians, physiotherapists and medical supply stores involved, as well as on the patient s compliance. Numerous regional lymphedema networks have recently been founded in Germany with the aim of optimizing organizational procedures and schedules. In order to streamline bureaucratic structures, create legal certainty, and illustrate organizational efforts efficiently, discussions have been conducted with various funding agencies by representatives from the Schönebeck and Saxony-Anhalt (South) lymphedema networks. The discussions were facilitated and supported by the Association of Statutory Health Insurance Physicians of Saxony-Anhalt. Paradoxically, the fact that therapy measures are part of the standard care covered by statutory health insurance schemes has proven to be problematic. This is because inpatient and outpatient treatment is financed by one source and the rehabilitation of gainfully em ployed persons and retirees by another source. The result of the numerous constructive meetings was a care contract agreed on with AOK Saxony-Anhalt Local Health Care Fund in accordance with Section 73a of the German Social Code, Book V. Once the contract has been signed, solutions will have to be found for implementation-related problems arising from the health insurance providers internal structures. Keywords: chronic lymphedema, combined decongestive therapy (CDT), lymphedema network, standard care, care contract Einleitung Die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses regelt die Verordnung physikalischer Therapiemaßnahmen ( 32 Abs.1a SGB V in Verbindung mit 8 Abs. 5) [1, 2]. Für die Behandlung eines Lymphödems ist die Verordnung von Manueller Lymphdrainage (MLD) ohne und mit Lymphologischem Kompressionsverband (LKV) vorgesehen, darüber hinaus die Verordnung des Bandagematerials und der adäquaten Bestrumpfung. Die Entstauungsphase ist ein intensiver Behandlungsprozess, welcher in den meisten Fällen in einer lymphologischen Fachklinik als stationäre Rehabilitation oder in einer Akutklinik mit lymphologischem Profil durchzuführen ist. Allerdings sind die Kapazitäten beschränkt, und in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle kann den Betroffenen eine lange Wartezeiten nicht zugemutet werden, sodass auch die initiale Entstauung der Ödeme unter ambulanten Bedingungen organisiert werden muss. Dies bedeutet, dass analog zur lymphologischen Rehabilitation bzw. stationären Akutbehandlung eine Komplexe Physikalische Entstauungstherapie der Phase 1 (KPE 1) über einen Zeitraum von zwei bis vier Wochen mit täglich verabfolgter MLD durch den behandelnden Arzt zu organisieren ist, in deren Anschluss jeweils die Konservierung des Entstauungseffektes mittels lymphologischer Kompressionsverbände erfolgt [3, 4]. Zusätzlich zur Heilmittel-Verordnung ist die Verschreibung der Bandagematerialien auf einem roten Arzneiverordnungsblatt (Muster 16) vorgesehen. Dazu ist es erforderlich, dass der Arzt für einen sachgerechten lymphologischen Verband eine Anzahl verschieden breiter Kurz- und Langzugbinden für die Extremitäten sowie Mullbinden für die Zehen bzw. Finger rezeptiert. Der behandelnde Physiotherapeut wiederum ist durch Einlassung seines Berufsverbandes dazu verpflichtet, die benötigten Polstermaterialien für relevante pathomorphologische Besonderheiten wie z.b. retromalleoläre Lymphseen vorzuhalten (Abb. 1). Zur Erzielung des gewünschten Entstauungseffektes und zur Vermeidung von Hautschäden sind diese Materialien zwingend erforderlich, weshalb dies auch in der Leitlinie zur Behand- LymphForsch 19 (1)

2 lung des chronischen Lymphödems formuliert wurde (Stufe S1). Laut Konsensusdokument der Union International de la Phlebologie (UIP) steht die sehr gute Evidenz für diese mehrlagige Kompressionsbandagierung beim Lymphödem außer Frage. Daraus resultiert ein Empfehlungsgrad 1B [5, 6]. Die Kompressionswirkung wird unter Verwendung der Materialien verbessert und Einschnürungen wird entgegengewirkt. Problematisch ist in der ambulanten Versorgung die Vergütungssituation: Während das Bandagematerial über das Arzneimittelbudget des verordnenden Arztes finanziert wird, sind Schlauchverbände und Polstermaterialien in der Vergütung des Physiotherapeuten enthalten und mit der Abrechnungsposition X0204 abgegolten. In Sachsen-Anhalt werden für diese Leistung 6,82 berechnet [7]. Legt man zugrunde, dass für eine fachgerechte Bandagierung eine Zeit von zehn bis 15 Minuten pro Bein zu veranschlagen ist, so ist dem Therapeuten die Vorhaltung der Materialen weder zuzumuten noch überhaupt möglich. Von der Industrie entwickelte Lymphsets beinhalten sämtliche für die sachgerechte Bandagierung erforderlichen Materialien und Komponenten. Sie sind aber mit dem Verweis auf eine Doppelversorgung nicht verordnungs- bzw. erstattungsfähig. In der Realität führt diese bürokratische Hürde dazu, dass in sehr vielen Fällen eine insuffiziente Bandagierung angelegt und der Behandlungserfolg dadurch verhindert wird [3, 8]. Ein weiteres Problem besteht darin, dass die effektive lymphologische Behandlung ein exaktes Timing voraussetzt. Nach der Entstauungphase mit MLD und Bandagierung muss die angepasste Kompressionsbestrumpfung aus Flachgestrick vom Kostenträger genehmigt und vom Hersteller gefertigt zur Verfügung stehen. Erfahrungsgemäß wirkt sich gerade dieser Verwaltungsprozess komplizierend auf den Behandlungablauf aus und kann zu Verzögerungen führen, die das Ergebnis gefährden. Steht die Bestrumpfung nach Abschluss der KPE 1 nicht zur Verfügung, muss im therapiefreien Intervall der nachfolgenden Erhaltungsphase (KPE 2 mit sequenzieller MLD) prinzipiell weiter bandagiert werden, um den Therapieeffekt zu Abb. 1 Die lymphologische Bandagierung im Anschluss an die Manuelle Lymphdrainage (MLD) setzt eine hohe Kunstfertigkeit des Therapeuten voraus, aber auch die korrekte Verordnung der Bandagematerialien durch den Arzt. Die adäquate Verordnung von MLD und Lymphologischem Kompressionsverband (LKV) bereitet in der Regelversorgung große Schwierigkeiten. konservieren. Dies ist durch den Patienten selbst schlechterdings unmöglich. Eine Weiterführung der KPE 1 wiederum bedürfte der unnötigen Fortschreibung einer Arbeitsunfähigkeit. Nur durch eine interdisziplinär vernetzte Zusammenarbeit ist es möglich, die Abläufe zu optimieren und auch für die Patienten zu vereinfachen. Die teilnehmenden Physiotherapiepraxen achten auf eine indikationsgerechte Frequenz der Anwendungen. Korrekt ausgestellte Rezepte für Bandagierung und Bestrumpfung werden durch die Sanitätshäuser bei der zuständigen Krankenkasse rechtzeitig eingereicht, um nach der Entstauungsphase kurzfristig maßgerecht bereitgestellt werden zu können. Zur administrativen Unterstützung haben Dr. Volkmar Rahms, Lymphnetz Schönebeck, sowie Dr. Tobias Hirsch und Dr. Jörg Schleinitz, Lymphnetz Sachsen- Anhalt (Süd), seit 2010 verschiedenen Kostenträgern wiederholt Angebote für einen Vertrag zur Versorgung von Patienten mit chronischem Lymphödem gemacht, welcher unter anderem auf den Wegfall des Budgetzwangs für die entsprechenden Heil- und Hilfsmittel sowie der Genehmigungspflicht für Flachstrickstrümpfe und eine Erstattungsfähigkeit des Lymphsets zur wirksamen Bandagierung abzielt. Unterstützt wurden die Aktivitäten durch die Managementgesellschaft mbh der Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt [9]. Verhandlungsziel Versorgungsvertrag Obwohl im Heilmittelreport der Gmünder Ersatzkasse (später Barmer GEK) seit 2008 wiederholt die Fehl- und Unterversorgung von Lymphödempatienten nebst Kostenrelevanz nachgewiesen wurde [10], stieß bei den Verantwortlichen der Barmer GEK das Angebot eines Vertrages auf Ignoranz. Dieselben Erfahrungen wurden bei der Knappschaft und auch der Deutschen Rentenversicherung gemacht. Die AOK Sachsen-Anhalt bekundete hingegen Interesse an einer leitliniengerechten qualitätsgesicherten und nachhaltigen Behandlung der bei ihr versicherten Lymphödempatienten. Die wesentlichen Ziele der Verhandlungsparteien waren: die Vereinfachung der bürokratischen Strukturen, die rechtliche Absicherung und die wirtschaftliche Abbildung des Aufwandes, den die Umsetzung einer leitliniengerechten Entstauungstherapie erfordert. 42 LymphForsch 19 (1) 2015

3 Da die ärztliche Behandlung und die Heil- und Hilfsmittelversorgung von Patienten mit Ödemkrankheiten durch die gesetzliche Regelversorgung im Prinzip abgesichert sind, war es erforderlich, den Nutzen eines Vertrages für die beteiligte Krankenkasse herauszuarbeiten. Zu diesem Zweck wurden anhand der bereits publizierten Daten der Gmünder Ersatzkasse, verfügbarer Daten der AOK sowie der beteiligten Schwerpunktpraxen Ursachen für eine lymphologische Unter- und Fehlversorgung identifiziert und die damit verbundenen Kosten abgeschätzt. Einsparpotenzial ergibt sich für die Kostenträger aus: Erkennung von Fehlversorgung mit Manueller Lymphdrainage, die ohne gesicherte Indikation und ohne begleitende Kompression verordnet wird, Limitierung der Versorgung mit insuffizienter Bestrumpfung (unzureichende Passform; Rundstrick, statt Flachstrick), Verbesserung der Behandlungscompliance von Seiten der Patienten, Vermeidung von Komplikationen (Erysipele, Exulzerationen, Lymphzysten), Verminderung von Arbeitsunfähigkeit und Verhinderung von Invalidität. Wenngleich sich das Einsparpotenzial plausibel darlegen lässt, ist der wirtschaftliche Nutzen, den ein Abstellen der Probleme erbringen könnte, nur schwer vermittelbar. Die Schwierigkeiten in der Vertragsentwicklung resultierten aus folgenden Gründen: Die einzelnen Leistungen der KPE werden von unterschiedlichen Leistungserbringern erbracht (Arzt, Physiotherapeut, Sanitätshaus). Die Versorgung von erwerbstätigen Versicherten und Versicherten mit Rentenanspruch erfolgt aus verschiedenen Ressourcen, wie andererseits auch die Versorgung stationär bzw. ambulant versorgter Patienten. Und schließlich wird der Schweregrad der relevanten Ödemerkrankungen (Lipödem, Lymphödem) nicht durch die ICD-10-Codierung abgebildet. Das hat gravierende Folgen. Für die Diagnose chronisches Lymphödem gibt es die ICD I89.0, welche ein leichtes, reversibles Ödem ohne Differenzierung ebenso abbilden muss wie ein massives elephantiatisches und invalidisierendes Ödem. Codiert man ein Lipödem mit R60.9, so erscheint in der De- Codierung der Kassenärztlichen Vereinigung die Diagnose sonstiges Ödem ohne ätiologische Zuordnung und ohne Berücksichtigung der Ausprägung. Es war erforderlich und für die Partner von KV und AOK überaus aufschlussreich, die zugrunde liegenden medizinischen Sachverhalte zu vermitteln. Es ist hervorzuheben, dass die Gespräche der Vertreter der Lymphnetze mit der KV-Sachsen-Anhalt und der AOK Sachsen-Anhalt sehr konstruktiv verliefen und die AOK den festen Willen bekundete, ein leitliniengerechtes Versorgungsangebot für ihre Versicherten zu realisieren. Als Ergebnis der unzähligen Treffen bei der Kassenärztlichen Vereinigung und der Hauptverwaltung der AOK Sachsen-Anhalt in Magdeburg wurde am 01. November 2014 ein Vertrag nach 73a SGB V zur Behandlung von Patienten mit Erkrankungen des Lymphgefäßsystems zwischen der AOK Sachsen- Anhalt, der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt und lymphologischen Schwerpunktpraxen abgeschlossen. Chancen und Limitierung des Versorgungsvertrages 73a SGB V regelt den Abschluss sogenannter Strukturverträge und ermöglicht den Kassenärztlichen Vereinigungen (...) mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen (...) Versorgungsund Vergütungsstrukturen (zu, d.a.) vereinbaren, die dem vom Versicherten gewählten Hausarzt oder einem von ihm gewählten Verbund haus- und fachärztlich tätiger Vertragsärzte (vernetzte Praxen) Verantwortung für die Gewährleistung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung sowie der ärztlich verordneten oder veranlassten Leistungen insgesamt oder für inhaltlich definierte Teilbereiche dieser Leistungen (zu, d.a.) übertragen (...) Sie können für (...) bestimmte Leistungen ein Budget vereinbaren. Das Budget umfasst Aufwendungen für die von beteiligten Vertragsärzten erbrachten Leistungen; in die Budgetverantwortung können die veranlassten Ausgaben für Arznei-, Verband- und Heilmittel sowie weitere Leistungsbereiche einbezogen werden. Für die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen können die Vertragspartner von den nach 87 getroffenen Leistungsbewertungen abweichen. Die Teilnahme von Versicherten und Vertragsärzten ist freiwillig. [11]. Die ursprünglich vorgesehene Einbeziehung aller an der Patientenversorgung beteiligten Leistungserbringer (Hausarzt, Gefäßmediziner, ggf. Onkologe, Physiotherapeut, Sanitätshausfachkraft) ließ sich nicht durchsetzen. Dies hatte neben wirtschaftlichen vor allem administrative und juristische Gründe. Erwartungsgemäß wurde das Argument der begrenzten finanziellen Möglichkeiten vorgebracht. Die Verhandlungspartner konnten sich schließlich darauf einigen, zur besseren Kostenkontrolle für den Kostenträger einen budgetierten Vertrag abzuschließen, welcher in Bezug auf die jährliche Gesamt- Patientenzahl limitiert ist und im Falle eines positiven Assessments ausschließlich auf den Einschluss von Patienten abzielt, die potenziell noch dem Arbeitsmarkt zur Verfügung stehen, also keine Alters- bzw. Erwerbsunfähigkeitsrente beziehen. Die Vergütung erfolgt außerhalb des Regelleistungsvolumens gemeinsam mit der KV- Abrechnung und orientiert sich an bereits bestehenden Verträgen nach 73a SGB V. Der abgeschlossene Versorgungsvertrag beinhaltet die Identifizierung bzw. Ausschlussdiagnostik von Ödemerkrankungen sowie bei Stellung der Diagnosen sonstiges Lymphödem (I89.0), hereditäres Lymphödem (Q72.0), postoperatives Lymphödem (I97.2) und Lymphödem nach Ablatio mammae (I97.8) im dekompensierten Krankheitsstadium die Einleitung und Begleitung der Entstauungsphase (KPE 1). Zum Zweck der Abrechnung wurde eine Pseudoziffer festgelegt für das Negativ-Assessment (Ausschlussdiagnostik) sowie zwei Ziffern für den Fall eines Positiv-Assessments (Patienteneinschluss, Schulung und Beratung zum Umgang mit der Erkrankung innerhalb der Entstauungsphase). Letztere darf im Rahmen der KPE 1 bis zu dreimal abgerechnet werden. Dass auch für das Negativ-Assessment eine Vergütung vorgesehen ist, soll LymphForsch 19 (1)

4 Strukturvertrag Lymphologie Anlage 2 Strukturvertrag Lymphologie Anlage 4 Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten geb. am Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten Kostenträgererkennung Versicherten-Nr. Status geb. am Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Kostenträgererkennung Versicherten-Nr. Status Checkliste für Patienten mit Verdacht auf ein Chronisches Lymphödem Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum 1. Anamnestische Angaben Schwellung am Arm und Bein seit mehr als 4 Wochen ja nein einseitig ja nein asymmetrisch ja nein symmetrische Ödeme ja nein 2. Unklare Ursache des Ödems, da keine der nachfolgenden Erkrankungen zutreffen Unfall, Operation (Extremität, Bauch, Thorax) in der Vorgeschichte ja nein Herzinsuffizienz ausgeschlossen ja nein Niereninsuffizienz ausgeschlossen ja nein Leberzirrhose ausgeschlossen ja nein Ödemverursachende Medikamente ausgeschlossen ja nein 3. Positives STEMMERsches Zeichen ja nein Bei mindestens 3 angekreuzten ja-feldern liegt die Vermutung eines Chronischen Lymphödems vor. Sie können den Patienten zur kollegialen Mitbehandlung an eine der genehmigten lymphologischen Schwerpunktpraxen nach 2 des Vertrages überweisen: Therapieempfehlung an den Hausarzt/Facharzt zum Strukturvertrag nach 73a SGB V zur Behandlung von Patienten mit Erkrankungen des Lymphgefäßsystems An den Hausarzt / ggf. Facharzt Bei dem o. g. Patienten wurde der vorliegende Verdacht eines Chronischen Lymphödems nicht bestätigt. Es ist keine Lymphtherapie erforderlich. bestätigt. Es sind weitere Abklärungen erforderlich: Dr. med. Tobias Hirsch, Leipziger Str. 5, Halle Dr. med. Volkmar Rahms, Am Gradierwerk 3, Schönebeck Dr. med. Jörg Schleinitz, Ernst-Thälmann-Str. 19, Lützen Diagnosen: Wir erbitten zeitgleich mit Überweisung um Übermittlung folgender vorhandener aktueller Laborparameter. (Bitte ggf. in Anlagen beifügen.) Kreatinin/GFR TSH Gesamteiweiß Wert Abnahmedatum Der Patient / die Patientin erhält aktuell nachfolgende Medikamente: Es erfolgt eine Entstauung (KPE1) über unsere lymphologische Praxis sowie die Verordnung i. R. der angezeigten Lymphtherapie. Es werden folgende Empfehlungen unter Zugrundelegung der einschlägigen Leitlinien für die Zukunft gegeben: Der Patient / die Patientin möchte bitte die aktuelle Kompressionsbestrumpfung ggf. vorhandene relevante Untersuchungsbefunde, Krankenhausentlassungsberichte etc. in unsere Spezialsprechstunde mitbringen. Arztstempel Datum, Unterschrift a b Abb. 2 Zur Vereinfachung der Kommunikation mit dem zuweisendem Arzt bzw. Hausarzt wurden übersichtliche Formblätter kreiert, die über den Einschluss des gemeinsamen Patienten in den Versorgungsvertrag und die geplanten Behandlungsschritte informieren. zu einer Kosten einsparung durch Fehlund Überversorgung für die Krankenkasse führen. Wenngleich die Vergütung unter den zu Beginn angestrebten Kenngrößen liegt, so stellt sie einen ersten Versuch dar, den interdisziplinären Einsatz anzuerkennen, dessen es bedarf, um die Behandlungsschritte aller beteiligten Leistungserbringer zu koordinieren. Als willkommener Nebeneffekt gestatten die Daten, die im Rahmen der strukturierten Patientenversorgung zu gewinnen sind, eine weitere wissenschaftliche Auswertung. Bedauerlicherweise ist es aufgrund der bestehenden gesetzlichen Regelungen nicht gelungen, eine Vereinfachung für die Verordnung des Bandagematerials (Lymphset) zu erzielen. Ebenso ließ sich die angestrebte Aussetzung der teilnehmenden Ärzte von der Heil- und Hilfsmittelprüfung aus formal-juristischen Gründen nicht durchsetzen. Schwierige Vertragsentwicklung schwierige Vertragsumsetzung Nachdem Ende des vergangenen Jahres Einigkeit über den exakten Vertragsgegenstand und dessen Umsetzung erzielt werden konnte und der Vertrag abgeschlossen war, begannen die teilnehmenden Ärzte umgehend mit dem Einschluss von Patienten. Wie allgemein üblich, ist die Teilnahme am Vertrag für die Versicherten freiwillig. Eine schriftliche Teilnahme- und Datenschutzerklärung ist erforderlich. Die Einschlussformalitäten beinhalten eine verbindliche Patientenbelehrung. Grundsätzlich wird zur Erstkonsultation neben dem üblichen Arztbrief ein Formblatt mit den wesentlichen Informationen zur individuellen Ödem-Diagnose für den Hausarzt verfasst, welches den weiteren Behandlungsplan abbildet. Zur Verkürzung der Abläufe und zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen beinhaltet das Formblatt eine Befundanforderung (Medikamentenanamnese, Labor: TSH, Kreatinin, GFR, Eiweißausscheidung, Abb. 2). Die praktische Umsetzung der Lymphödemtherapie wird von den teilnehmenden Ärzten organisiert und erfolgt innerhalb der im Laufe der vergangenen Jahre entstandenen Lymphnetzwerk-Strukturen. Das Konzept sieht vor, dass analog einer stationären Rehabilitationsmaßnahme die initiale Entstauung (KPE 1) innerhalb eines Zeitraumes von zwei bis vier Wochen mit täglicher Verabreichung von MLD inklu- 44 LymphForsch 19 (1) 2015

5 sive suffizienter Bandagierung realisiert wird. Gegebenenfalls ist dazu die Attestierung von Arbeitsunfähigkeit erforderlich. Nach Abschluss der KPE 1 soll die Entlassung des Patienten in die Regelversorgung im entstauten Zustand und mit angepasster Flachstrickbestrumpfung erfolgen. In der Realität stellte sich heraus, dass es trotz der vertraglich gesicherten Regelungen noch immer sehr schwer ist, auch die über Jahre entwickelten Prozesse innerhalb der beteiligten Krankenkasse umzustellen. So wurde das Ineinandergreifen der Maßnahmen verschiedener Leistungserbringer zunächst weiter aufgrund langwieriger Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) blockiert, verbunden mit langen Bearbeitungszeiten, wodurch die Behandlung verzögert wurde. Allerdings hat sich durch die Vertragsverhandlungen eine unkomplizierte und direkte Gesprächsbasis zwischen Ärzten, KV und Krankenkasse entwickelt, auf deren Grundlage diesen Problemen kurzfristig abgeholfen werden konnte. Die für die Heil- und Hilfsmittelversorgung zuständigen Mitarbeiter der AOK Sachsen-Anhalt wurden daraufhin intern geschult. Verwendet wurden Lehrmaterialien, die von den beteiligten Lymphärzten speziell erarbeitet worden waren. Eine gesonderte Bearbeitung der Verordnungen durch die beteiligten Vertragspraxen wurde vereinbart und eine spezielle Kennzeichnung der Verordnungen von Vertragspatienten wurde festgelegt. Des Weiteren ist es gelungen, eine beratende Ärztin des MDK der Krankenkassen in den Gesprächskreis aufzunehmen. Es ist zu bemerken, dass seit Gründung der Lymphnetze bis dahin trotz konsequent wiederholter Einladungen nicht eine einzige der circa 20 Lymphnetz- Veranstaltungen in Sachsen-Anhalt von einem Vertreter des MDK besucht wurde. Fazit und Ausblick Der interdisziplinäre Charakter der Behandlung von Erkrankungen des Lymphgefäßsystems erschwert den Abschluss geeigneter Versorgungsverträge ebenso wie wirtschaftliche und formaljuristische Gegebenheiten. Ein wichtiger Effekt einer jeden Verhandlung ist die Schaffung eines besseren Verständnisses zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern mit dem Ergebnis einer stärkeren Nähe. Weitere Erfahrungen aus dem Versorgungsvertrag in Sachsen-Anhalt werden mit großer Spannung erwartet. Sollten sich die angestrebten Zielstellungen erreichen lassen, wäre eine Ausweitung des Konzeptes auf andere Krankenkassen zu erwägen. Literatur 1. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie/HeilM-RL) in der Fassung vom 20. Januar 2011/19. Mai 2011, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2011; Nr. 96 (S. 2247) in Kraft getreten am 1. Juli heilmittel/ heilmittelrichtlinie/heilmittel-richtlinie.jsp 3. Pritschow H, Schuchhardt C: Die Entödematisierung von Lymphödemen in der ambulanten, physiotherapeutischen, lymphologischen Schwerpunktpraxis, Ergebnisse einer Pilotstudie. Vasomed 2012;24: Lasinski BB, McKillip Thrift K, Squire D et al. A systematic review of the evidence for complete decongestive therapy in the treatment of lymphedema from 2004 to PM R 2012;4: S1-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Lymphödeme. szleitlinien/058001l_s1_diagnostik_und_therapie_der_lymphoedeme_ 2009_abgelaufen.pdf 6. Best Practice for the Management of Lymphoedema 2nd edition, ILF. MEP Ltd., London Hollmann K: Langfristige Heilmitteltherapie (Lymphdrainage) bei lymphatischen Erkrankungen Wie verordnet man wirtschaftlich? KVHaktuell 2015;01: Hirsch T, Schleinitz J: Die Behandlung des chronischen Lymphödems ein ambulantes Versorgungsproblem, Ärzteblatt Sachsen-Anhalt 2014;25:5. 9. Hirsch T: Vom Lymphnetz zum Versorgungsvertrag - oder warum sich Versorgungsverträge auf dem Gebiet der Lymphologie schwer umsetzen lassen. Phlebologie 2015;44: Kemper C et al. GEK- Heil- und Hilfsmittel- Report Asgard-Verlag, Sankt Augustin 2008; pp Korrespondenzadresse Dr. med. Tobias Hirsch Praxis für Innere Medizin und Gefäßkrankheiten Venen-Kompetenz-Zentrum Leipziger Straße 5, D Halle/Saale info@gefaessmedizin-hirsch.de LymphForsch 19 (1)