Diabetische Retinopathie

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1 Diabetische Retinopathie Ute Wolf-Schnurrbsuch Universitätsklinik für Augenheilkunde

2 Diabetische Folgeerkrankungen Häufigste Erblindungsursache der Bevölkerung im erwerbstätigen Alter Diabetische Retinopathie Kardiovaskuläre Erkrankungen Schlaganfall 2-4fach erhöhtes Risiko für Schlaganfall und Herzerkrankung Diabetische Nephropathie Hauptursache der terminalen Niereninsuffizienz Diabetische Neuropathie Herztod Hauptursache nicht-traumatischer Amputationen der unteren Extremitäten National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes Statistics Complications of Diabetes. (website) 2

3 Komplikationen des Diabetes mellitus DIABETES MIKROVASKULÄRE KOMPLIKATIONEN MAKROVASKULÄRE KOMPLIKATIONEN Diabetische Retinopathie Diabetische Nephropathie Diabetische Neuropathie KHK Schlaganfall Herzinsuffizienz Grobbee D.E. Metabolism 2003; 52 (Suppl. 1):

4 Prävalenz der diabetischen Retinopathie bei Typ I Diabetes mellitus [%] Klein et al. (1984) Arch Ophthalmol 102: Diabetische Retinopathie Schwere nicht-proliferative diabetische Retinopathie Proliferative diabetische Retinopathie Erkrankungsdauer [Jahre] 4

5 Prävalenz der diabetischen Retinopathie bei Typ II Diabetes mellitus [%] Klein et al. (1984) Arch Ophthalmol 102: Insulin + Insulin + Diabetische Retinopathie Proliferative diabetische Retinopathie Zeit nach Erstdiagnose [Jahre] 5

6 Prävalenz der diabetischen Retinopathie und Diabetes-Dauer DR gesamt Prävalenz der Retinopathie (%) X X X Leichte Retinopathie Proliferative Retinopathie X 0 X X X Diabetes-Dauer (Jahre) EURODIAB. Diabetologia 1994; 37:

7 Inzidenz der proliferativen diabetischen Retinopathie (Typ-1 Diabetes) Kumulative Inzidenz der proliferativen Retinopathie (%) (n=113, Gruppe A) (n=130, Gruppe B) (n=113, Gruppe C) (n=224, Gruppe D) p<0,001, Log-Rank Test, gepoolte Strata Die Patienten in Gruppe D wurden nicht alle für 20 Jahre nachbeobachtet Hovind P. et al. Diabetes Care 2003; 26: Dauer des Diabetes (Jahre) 7

8 Diabetische Retinopathie Ursachen Schädigung der Gefäßwände durch erhöhten Blutzucker Vermehrte Durchlässigkeit der Blutgefäße für Blut und Blutbestandteile Verschluß der kleinen Kapillargefäße Unterversorgung der Netzhaut mit Sauerstoff 8

9 Diabetische Retinopathie Diabetes Hyperglykämie AGE DAG oxidativer Stress Retinale Gefäßschäden Minderperfusion der Kapillaren Hypoxie Gefässleckagen Diabetische Makulopathie Visusabfall VEGF Produktion Neovaskularisation Gesichtsfeldverlust 9

10 Diabetische Retinopathie Progressive ischämische Mikroangiopathie Störungen der Blut-Retina Schranke, dadurch Ödeme, harte Exsudate und Netzhautblutungen Kapillarverschlüsse mit Ausbildung nicht durchbluteter Areale Gefäßproliferationen sekundäre Komplikationen Glaskörperblutung, Netzhautablösung, Neovaskularisationsglaukom) 10

11 Patient: 45 Jahre, seit 20 Jahren DM Typ I 11

12 Universitätsklinik für Augenheilkunde Patient: 62 Jahre, seit 4 Jahren DM Typ II 12

13 Nicht proliferative diabetische Retinopathie geringe Ausprägung einzelne Blutungen und/oder Mikroaneurysmen mittlere Ausprägung wenig Blutungen und/oder Mikroaneurysmen weiche Exsudate venöse Gefäßveränderungen (Perlschnurvenen) schwere Ausprägung viele Blutungen und/oder Mikroaneurysmen in allen vier Quadranten weiche Exsudate und venöse Kaliberschwankungen in mindestens zwei Quadranten IRMAs in mindestens einem Quadranten 13

14 Milde nicht proliferative diabetische Retinopathie 14

15 Nicht proliferative diabetische Retinopathie geringe Ausprägung einzelne Blutungen und/oder Mikroaneurysmen mittlere Ausprägung wenig Blutungen und/oder Mikroaneurysmen weiche Exsudate (cotton wool spots) venöse Gefäßveränderungen (Perlschnurvenen) schwere Ausprägung viele Blutungen und/oder Mikroaneurysmen in allen vier Quadranten weiche Exsudate und venöse Kaliberschwankungen in mindestens zwei Quadranten IRMAs in mindestens einem Quadranten 15

16 Nicht proliferative diabetische Retinopathie geringe Ausprägung einzelne Blutungen und/oder Mikroaneurysmen mittlere Ausprägung wenig Blutungen und/oder Mikroaneurysmen weiche Exsudate venöse Gefäßveränderungen (Perlschnurvenen) schwere Ausprägung viele Blutungen und/oder Mikroaneurysmen in allen vier Quadranten weiche Exsudate und venöse Kaliberschwankungen in mindestens zwei Quadranten IRMAs in mindestens einem Quadranten 16

17 Proliferative diabetische Retinopathie Gefäßproliferationen von der Netzhaut ausgehend von der Papille ausgehend Glaskörperblutungen Traktive Netzhautablösung 17

18 Risikofaktoren für eine diabetische Retinopathie: Typ 1 Diabetes Diabetesdauer Die Progression der diabetischen Retinopathie korreliert direkt mit der Dauer der Erkrankung (p<0.001) Hyperglykämie Der HbA1c-Wert korreliert mit der Progression der Retinopathie (p<0.001) und der Progression Klein R, et al. Ophthalmology 1998; 105:

19 Risikofaktoren für eine diabetische Retinopathie: Typ 1 Diabetes Bluthochdruck Der systolische BD korreliert mit der Progression zu einer PDR (p<0.001) Der diastolische BD korreliert mit der: Progression der Retinopathie (p<0.05) Progression zu einer PDR (p<0.001) zu einer PDR (p<0.001) Klein R, et al. Ophthalmology 1998; 105:

20 Risikofaktoren für eine diabetische Retinopathie: Typ 2 Diabetes Diabetesdauer Die Dauer der Erkrankung ist ein wichtiger Prädiktor für den Schweregrad der Retinopathie Bluthochdruck Erhöhte systolische BD- Werte waren ebenfalls assoziiert mit einem erhöhtem Risiko für diabetische Retinopathie (p=0.002) Hyperglykämie Der HbA1c-Wert, und Nüchtern- Glukose Manaviat MR, et al. BMC Ophthalmology 2004; 4: 9. verschlechtern die DR Varma R, et al. Ophthalmology 2007; [Epub ahead of print]. Klein R, et al. Ophthalmology 1998; 105:

21 Patienten Management Partnerschaft Ophthalmologe Hausarzt/ Diabetologe Partnerschaft Partnerschaft Patient 21

22 Diabetische Retinopathie: Therapie nicht proliferative diabetische Retinopathie (NPDR) Gute Blutzuckerkontrolle Gute Blutdruckeinstellung (125/80) milde NPDR bisher keine Therapie etabliert Medikamentöse Behandlung? schwere NPDR milde Laserkoagulation Medikamentöse Behandlung? 22

23 Diabetische Retinopathie: Therapie -Studien Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) study Vergleich einer intensivierten Blutzuckerkontrolle mit einer Standardtherapie bei Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Vergleich einer intensivierten glykämischen Kontrolle mit einer konventioneller Diätmethode bei Typ-2- Diabetikern2 Vergleich einer scharfe Blutdruckeinstellung mit einem Betablocker oder einem ACE-Hemmer mit einer weniger scharfen Blutdruckeinstellung DCCT. N Eng J Med 1993; 329(14): UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998; 352: UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317:

24 DCCT: Enge Blutzuckerkontrolle und Veränderung der Retinopathie Patienten (%) Primärprävention Konventionell p<0,001 Intensiviert Patienten (%) Sekundärprävention Konventionell Intensiviert p<0, Studiendauer (Jahre) Studiendauer (Jahre) Konventionell Konventionell Intensiviert Intensiviert Enge Blutzuckereinstellung reduziert das Risiko für die Entwicklung einer Retinopathie und die Progression bei Typ-1-Diabetes DCCT Group, N Eng J Med 1993; 329:

25 UKPDS: Blutdrucksenkung und mikrovaskuläre Ereignisse Mikrovaskuläre Ereignisse* Schlechte Einstellung (n=156) Syst. Blutdruck (mm Hg) Schlechte Einstellung Gute Einstellung Patienten mit Ereignissen (%) Gute Einstellung (n=297) Risikoreduktion mit guter Einstellung 37% 95% KI: 11 56%; p=0, Jahre seit Randomisierung Jahre seit Randomisierung Eine enge Blutdruckeinstellung hat einen günstigen Effekt auf die Progression der diabetischen Retinopathie und die Sehkraft UKPDS Group, BMJ 1998; 317:

26 Prävention der diabetischen Retinopathie Blutzucker normalisieren je besser die Blutzuckereinstellung, desto weniger Auftreten der diabetischen Retinopathie (HbA 1c -Zielwert 7,0 %) Blutdruck normalisieren Behandlung des Bluthochdruckes bringt 47%ige Risikoverminderung (< 130/80 mm Hg) Verzicht auf Nikotingenuss Regelmäßige Kontrollen beim Augenarzt 26

27 Prävention der diabetischen Retinopathie Kontrollen beim Augenarzt Nur 32% der Diabetiker gehen regelmäßig zum Augenarzt Nur 20% der Diabetiker, die zum Augenarzt gehen, werden zur Kontrolle der diabetischen Retinopathie vom Hausarzt überwiesen 27

28 Kontrollen beim Augenarzt Diagnosealter 0-30 Lbj. > 30 Lbj. erste Untersuchung beim Augenarzt nach Diagnose bzw. ab 10 Lbj. sofort nach Diagnose Routinemäßige Kontrollen* jährlich jährlich * bei pathologischen Befunden häufigere Kontrollen erforderlich 28

29 Diabetische Retinopathie: Therapie Proliferative Diabetische Retinopathie (PDR) Panretinale Laserkoagulation [%] Sehschärfe < 0,05 Kontrolle Laser Follow-up [Monate] 29

30 Therapie der proliferativen diabetischen Retinopathie Panretinale Laserkoagulation Pars-plana Vitrektomie Anti-VEGF? [%] Sehschärfe < 0,05 Kontrolle Laser Follow-up [Monate] 30

31 Diabetische Retinopathie: Behandlung Diabetische Retinopathie Laserkoagulation Medikamentöse Therapie? Anti-VEGF? clinicaltrials.gov: 190 trials 31

32 Diabetisches Makulaödem (DME) Ischämische Makulopathie Makulaödem fokales Makualödem Leckage von Mikroaneurysmata Ödem oft von harten Exsudaten umgeben diffuses Makualödem Leckage von dilatierten Kapillaren Zystoide Veränderungen 32

33 Diabetisches Makulaödem: Moderat Retinale Verdickung oder harte Exsudate am hinteren Pol in der Nähe der Makula 33

34 Diabetisches Makulaödem: Schwer Retinale Verdickung oder harte Exsudate am hinteren Pol unter Einbezug der Fovea 34

35 Klinisch signifikantes diabetisches Makulaödem (CSME) Diffuses Makulaödem Oft mit zystoiden Veränderungen Diffuse Leckage 35

36 Diabetisches Makulaödem: Therapie Diabetische Makulopathie Klinisch signifikantes diabetisches Makulaödem (focal) fokale Laserkoagulation Medikamentöse Therapie? Steroide? Anti-VEGF? diffuses Makulaödem keine effektive Therapie Medikamentöse Therapie? Steroide? Anti-VEGF? clinicaltrials.gov: 103 trials 36

37 Diabetisches Makulaödem: Therapie Laserkoagulation Reduziert das risiko eines schweren Visuverlustes um 50% Beste Ergebnisse bei fokalem Makulaödem 37

38 Diabetisches Makulaödem: Therapie Fokale Laserkoagulation 38

39 Diabetisches Makulaödem: Therapie Diffuse macular edema Grid-Laser photocoagulation Visual out-come limited 39

40 Vitrektomie bei diabetischer Retinopathie Indikationen schwerste proliferative diabetische Retinopathie Glaskörperblutung Traktionsamotio Ergebnisse bei 75 % der Patienten kann orientierendes Sehvermögen erhalten werden bei 45 % der Patienten wird Lesefähigkeit erreicht 40

41 Pars-Plana Vitrektomie Infusion Vitrektomie Linse Licht Cutter Glaskörper 41

42 Diabetische Retinopathie Häufigste Erblindungsursache bei Erwachsenen unter 50 Jahre Progressive ischämische Mikroangiopathie Einflußfaktoren Blutzuckereinstellung Blutdruckeinstellung Hyperlipidämie Rauchen Bisher ist die Laserkoagulation die einzige wirksame Behandlung 42