4. Aalener Schmertag Die Last mit dem Kreuz Was tun bei chronischen Rückenschmerzen M.Schiltenwolf Ambulanz und Tagesklinik für Schmerztherapie

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1 4. Aalener Schmertag Die Last mit dem Kreuz Was tun bei chronischen Rückenschmerzen M.Schiltenwolf Ambulanz und Tagesklinik für 1

2 4. Aalener Schmerztag Leitlinien Effekte Was können wir tun/ändern? 2

3 Leitlinien In nahezu allen industrialisierten Staaten DGAM: Leitlinie 4: Kreuzschmerzen - Im Fokus vorwiegend akute Rückenschmerzen Nicht interdisziplinär, Stand 2002 Hinweise auf red flags Beratung, NSAR, Bewegung, Chirotherapie Europäische Rückenschmerzleitlinie Interdisziplinär, Stand 2004 Unterscheidung zwischen akut und chronisch Review ohne Metaanalyse 3

4 Akute Rückenschmerzen - Leitlinien Akute Rückenschmerzen - Ausschluss wesentlicher körperlicher Erkrankungen - Vorübergehend Medikamente - Beratung und Motivation zur Bewegung - Zunächst (vier Wochen) keine apparative Diagnostik - Reevaluierung wenn innerhalb von 4 Wochen nicht Halbierung der Schmerzen 4

5 Akute Rückenschmerzen - Leitlinien Positiv The diagnostic and therapeutic recommendations in the guidelines for acute LBP were mainly comparable while the recommendations for the management of chronic LBP varied widely. CONCLUSION.: Compared to the quality assessment performed in 2004, the average quality of guidelines has improved. However, guideline developers should still improve the quality transparency of the development process. Especially the applicability of guidelines and the editorial independence need to be ensured in future guidelines. Bouwmeester W et al. Quality of Low Back Pain Guidelines Improved. Spine

6 Problematisch Akute Rückenschmerzen - Leitlinien Erheblicher Sozialgradient in der Kenntnis z.b. Notwendigkeit der Bewegung Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain of at least six weeks' duration is not associated with improved patient functioning, severity of pain, or overall health status but is associated with an increase in doctor workload....patients receiving radiography are more satisfied with the care they received. Kendrick D et al. BMJ 2001; 322: Work advice was significantly related the PABS.PT scores with higher biomedical and lower behavioural scores associated with advice to remain off work...many health care practitioners held the belief that LBP necessitates some avoidance of activities and work. The attitudes and beliefs of these HCPs were associated with their self reported clinical behaviour regarding advice about work. Bishop A et al. Pain 135 (2008)

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8 Akute Rückenschmerzen - Effekte Effektstärken For acute LBP, the effect size of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and manipulation were only modest (ES: 0.51 and 0.40, respectively) and there was no effect of exercise (ES: 0.07). Keller A et al. Effect sizes of non-surgical treatments of non-specific low-back pain. Eur Spine J 2007; 16: Clinicians should provide patients with evidence-based information on low back pain with regard to their expected course, advise patients to remain active, and provide information about effective self-care options... Keine Physiotherapie bei akuten Rückenschmerzen, eigenverantwortlich aktiv sein! Chou R et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint ClinicalPractice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med2007; 147:

9 Chronische Rückenschmerzen - Leitlinien Chronische Rückenschmerzen Monotherapie - Medikamente - Injektionen - Üben - Schmerzpsychotherapie Multimodale Therapie OP 9

10 Chronische Rückenschmerzen - Medikamente LONTS - Langzeit- Opioidtherapie von nicht Tumor Schmerzen - Interdisziplinäre S3-Leitlinie Kein kontrollierten Studien über 3 Monate hinaus Effekte erreichen Schmerzlinderung um 15 Punkte auf Skala Kein Wirkunterschied zwischen NSARs und Opioiden Nachlassende Wirkung mit Einnahmedauer Zunehmende Nebenwirkungen: - Kognitive Beeinträchtigungen - Hyperalgesie - Keine Verhaltensförderung - Substanzmissbrauch Bei psychischer Komorbidität nicht verordnen 10

11 Chronische Rückenschmerzen - Medikamente LONTS Ein Anwendungsversuch mit opioidhaltigen Analgetika von dreiwöchiger bis zu dreimonatiger Dauer ist bei Patienten mit CNTS wegen der geringen Einzelwirkung nur bei Berücksichtigung spezieller Gegenindikationen und anderer Anwendungsbeschränkungen sowie einer Inanspruchnahme zusätzlicher schmerzlindernder (z.b. kognitiv-behavioraler, konfliktund problemlösender, physikalischer, soziotherapeutischer) Maßnahmen zu erwägen. 11

12 Chronische Rückenschmerzen - Injektionen We cannot recommend the use of epidural corticosteroids... - Do not use epidural steroid injections for acute non-specific low back pain. - Conflicting evidence for the use of epidural steroid injections for acute radicular low back pain. the use of intraarticular injections of steroids to the facet joints or nerve blocks... the use of intradiscal injections... the use of sacroiliac joint injections with corticosteroids... the injection of sclerosants (prolotherapy)... the use of trigger point injections... Acupuncture. 12

13 Chronische Rückenschmerzen - Effekte For chronic LBP, acupuncture, behavioral therapy, exercise therapy, and NSAIDs had the largest effect sizes (SMD: 0.61, 0.57, and 0.52, and RR: 0.61, respectively), all with only a modest effect. Transcutaneous electric nerve stimulation and manipulation had small effect sizes (SMD: 0.22 and 0.35, respectively). As a conclusion, the effect of treatments for LBP is only small to moderate. Therefore, there is a dire need for developing more effective interventions. Keller A et al. Effect sizes of non-surgical treatments of non-specific low-back pain. Eur Spine J 2007; 16:

14 Chronische Rückenschmerzen - Psychotherapie Cochrane Database Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults Eccleston C, Williams AC, Morley S. Cochrane Database Syst Rev 2009; (2): CD Overall there is an absence of evidence for BT, except for pain immediately following treatment compared with treatment as usual (TAU). CBT has some small positive effects for pain, disability and mood... CBT and BT have weak effects in improving pain. CBT and BT have minimal effects on disability associated chronic pain. CBT and BT are effective in altering mood outcomes... 14

15 Chronische Rückenschmerzen - OP In the Norwegian study (N=64), at the 1-year follow-up, 97% of the patients were examined, including 6 who had either not attended treatment or had changed groups (four patients randomised to lumbar fusion did not have surgery, and two patients randomised to cognitive/exercises did not attend treatment (Brox 2003). The Oswestry Disability Index was significantly reduced from 41 to 26 after surgery, compared with 42 to 30 after the cognitive intervention and exercises. The mean difference between groups was 2.3 (-6.7 to 11.4) (P = 0.33). Improvements in back pain, use of analgesics, emotional distress, life satisfaction, and return to work were not different. Fearavoidance beliefs and fingertip-floor distance were reduced more after the conservative treatment, and lower limb pain was reduced more after the surgical treatment, in each case significantly. The success rate according to an independent observer was 70% after surgery and 76% after cognitive intervention and exercises. In the UK Medical Research Council trial (N=349), at the 2-year follow-up there was no clinical or statistical difference in outcome (pain, Oswestry disability, quality of life, SF36 physical or mental components) between spinal fusion and an intensive 3week (15 day) programme of exercise therapy, spine stabilisation exercises and education using cognitivebehavioural principals (Fairbank et al 2004). The surgery results paralleled those reported in the other two trials (Brox 2003, Fritzell et al 2001). Aus der europ. Rückenschmerzleitlinie: 15

16 Chronische Rückenschmerzen - OP Zur Anzeige wird der QuickTime Dekompressor benötigt. 16 Deyo et al. JABFM 2009; 22: 62-68

17 ...So who needs back surgery? The consensus seems... absent major deficit, patients with herniated discs, degenerative spondylolisthesis, or spinal stenosis do not need surgery, but the appropriate surgical procedures may provide valuable pain relief... 17

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19 Ergebnisse Beinschmerz Rückenschmerz p<

20 N Engl J Med 2007; 356: Another unresolved question concerns the use of spinal fusion or disc replacement for patients with only back pain and degenerated discs. European trials have reached conflicting conclusions, though the discrepancies may be explained by differences in nonsergical treatments; structured rehabilitation incorporating cognitiv-behavioral therapy seems to be nearly equivalent to surgery for such patients... 20

21 Chronische Rückenschmerzen multimodale Therapie Multimodale Therapie Das integrierte Wirken von verschiedenen Modulen unter einem gemeinsamen Störungskonzept - Multimodale Therapie > Multikomponententherapie Das Ganze ist nicht die Summe der Teile, sondern mehr, ist ein selbstständiger Ursprung, ist Gestalt. Karl Jaspers 21

22 Chronische Rückenschmerzen multimodale Therapie Wochenplan Hochintensive tagesklinische Therapie c Uhrzeit Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag 08:00 Visite Visite Visite Visite Visite 08:30 09:00 Verhaltensth. Belastungsaufbau Verhaltensth. Belastungsaufbau Verhaltensth. Belastungsaufbau Verhaltensth. Belastungsaufbau Verhaltensth. Belastungsaufbau 09:30 10:00 Team 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 Bewegungserfahrung Musiktherapie Bewegungserfahrung Psych. Schmerzbewältignung Bewegungserfahrung Tanztherapie Entspannung Bewegungserfahrung Gruppengespräch Arzt Psych. Schmerzbewältignung Bewegungserfahrung Gruppengespräch Arzt Entspannung Psych. Schmerzbewältignung 17:00 o 3 4 Wochen tagesklinisch, tägliche Therapiedosis 5 6 Stunden o offene Gruppen o 2 3 x krankengymnastische, sporttherapeutische, ergotherapeutische Einzeltherapie o 3 x psychologische Einzeltherapie o 2 x ärztliche Einzeltherapie 22

23 Multimodale Therapie - Indikation Dauer der Arbeitsunfähigkeit 100 % acute subacute chronic Multimodale Therapie weeks 12 weeks Disability resulting from occupational low back pain. Part II: What do we know about secondary prevention? A review of the scientific evidence on prevention after disability begins. Frank JW et al.spine (Phila Pa 1976) (24):

24 Multimodale Therapie - Therapieeffekte Schmerz (VAS) Beweglichkeit (Schober) T 1 T 2 T T 1 T 2 T 3 Kontolle Verum Kontolle Verum Depressivität (ADS) Gesamtbeschwerden (GBB) T 1 T 2 T 3 Kontolle Verum 5 0 T 1 T 2 T 3 Kontolle Verum Schiltenwolf M et al. Comparison of a biopsychosocial therapy (BT) with a conventional biomedical therapy (MT) of subacute low back pain in the first episode of sick leave: a randomized controlled trial. Eur Spine J

25 Si ck leave d ata T 3 Effekte Durin g first two year afte r th era py s p M T v s BT M T BT Cost effectiveness of two rehabilitation programmes for neck and back pain patients: A seven year follow-up. Percen tage of pa tien ts 10 % 59 % Jensen IB et al. Pain 142 (2009) Aus Schweden: withou t si ck leave The first programme was relatively low-intensity programme based on orthpaedic follo w ing the manual rapy therapy and exercise therapy (OMTP). The second programme was full-time multidisciplinary programme (MDP)...The Percen tage of pa tien ts with 35 % 18 % results show that participatns referred to MDP and with less than 60 sick days sic k leav before e m ore rehabilitation than 6 have reduced sickness absence after intervention as compared to matched controls. This corresponds to a cost m onreduction ths fo llow ing of ther about apy per referred individual. Further, the results indicate that participants of the OMTP who have more than 60 Si ck leave period s pe r * sick days before rehabilitation programmes have a statistically significant increased pa tien t risk of disability pension. This means increased cost in terms of loss of production of per referred individual. Si ck leave days per pa tien t * 25

26 Skala Aufteilung der Multimodale Stichprobe Therapie - Therapieeffekte VAS gesamt 0.7 FFbH gesamt -0.4 Effektstärke d SF36 Fkt gesamt -0.5 SF36 Psy 0,9 gesamt -0.8 SF36 Vit gesamt ,8 0,8 0,7 0,7 ADS gesamt 0.7 0,6 0,5 0,4 0,4 HWS 0.6 0,3 0,2 0,1 0 Gerbershagen I 0.6 Gerbershagen II 0,5 0.8 Gerbershagen III 0.7 LWS 0.4 HWS+LWS 1 Frauen 0.8 Männer 0.5 monolokulär 0.7 bilokulär 0.6 multilokulär 0.6 Effektstärken Schmerzstärke (VAS) 0,7 Alltagstätigkeiten ( FFbH) 0,4 Lebensqualität körperlich (SF 36) 0,5 Lebensqualität psychisch (SF 36) 0,8 Lebensqualität psychosozial (SF 36) 0,5 Depressivität gesamt (ADS) 0,7 Rückkehr zur Arbeit (PDI) 0,7 Stiftung Orthopädische monolokulär Universitätsklinik 1 Heidelberg bilokulär 0.6 0,5 0,7 0,7 PDI gesamt 0.7 Gerbershagen I 0.8 Gerbershagen II 0.7 Gerbershagen III 0.5 HWS 0.8 Schiltenwolf et al. 2008; N=384 LWS 0.8 HWS+LWS 0.4 Frauen 0.8 Männer 0.6 multilokulär

27 0,9 0,8 0,7 0,7 Multimodale Therapie Therapieeffekte 0,8 Schiltenwolf M et al ,9 0,7 0,7 0,8 1 Reha-Setting Bandemer-Greulich et al. Halle/Saale 0,6 0,5 0,4 0,4 0,5 0,5 0,7 0,6 0,3 0,5 0,2 0,4 0,1 0 Effektstärken Schmerzstärke (VAS) 0,7 Alltagstätigkeiten ( FFbH) 0,4 Lebensqualität körperlich (SF 36) 0,5 Lebensqualität psychisch (SF 36) 0,8 Lebensqualität psychosozial (SF 36) 0,5 Depressivität gesamt (ADS) 0,7 Rückkehr zur Arbeit (PDI) 0,7 1 0,9 0,8 0,3 0,2 0,1 0 Schmerzempfinden 0,1 subjektiver Leistungsfähigkeit 0,2 Wohlbefinden 0,2 FPZ-Gerätetraining Klinik für Rehabilitation 0,1 0,2 0,2 Effektstärken 0,7 0,6 0,5 0,4 0,38 0,35 0,3 0,2 0,2 0,25 0,1 0 Effektstärken Angst 0,2 Depressivität 0,38 gehobene Stimmung 0,35 Duchhalteappel 0,25 27

28 Multimodale Therapie Therapieeffekte 100 Stunden pro Woche! There was strong evidence that intensive multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation with functional restoration improves function when compared with inpatient or outpatient nonmultidisciplinary treatments... Less intensive outpatient psychophysical treatments did not improve pain, function, or vocational outcomes when compared with non-multidisciplinary outpatient therapy or usual care. Guzman J et al. BMJ Jun 23;322(7301):

29 Multimodale Therapie - Indikation Dauer der Arbeitsunfähigkeit...Further, the results indicate that participants... who have more than 60 sick days before rehabilitation have a satistically significant increased risk a disability persion. Tbis means increased cost in terms of loss of production of 44,593 EUR per referred individual...a direct comparison strengthened the assumption that long-term sickness absence prior to rehabilitation is associated with more days on sick leave after rehabilitation... Jensen IB et al.: Cost effectiveness of two rehabilitation programmes for neck and back pain patients: A seven year follow-up. Pain 142 (2009)

30 Multimodale Therapie - Indikation Dauer der Schmerzen Moradi B, Neubauer E, Schiltenwolf M Eur J Pain

31 Ach - wer wird eigentlich chronisch? hohe Tendenz zur Generalisierung arthrosis of spine, hip, knee gastritis hypertension varicosis migraine contact allergy arthritis and rheumatologic disorders thyroid dysfunction hay fever no LBP LBP psychic disorders Schneider, Mohnen, Schiltenwolf, Rau (2006) Eur J Pain 31

32 Ach - wer wird eigentlich chronisch? psychische Komorbidität vitality low (10 % under mean of SF36-subscore) +20%*** depression disorder +78%*** somatization disorder +74%*** possible somatization disorder +30%* Schneider, Randoll, Schiltenwolf (2006) Clin J Pain 32

33 Ach - wer wird eigentlich chronisch? Geringe Arbeitszufriedenheit Niedriger Sozialstatus Stress, schwere Arbeit Alter, weibliches Geschlecht Möglichkeit des Krankheitsgewinns Passiver Lebensstil Rauchen, Alkohol, Drogen BMI hoch Mangelnde Selbstregulation - Katastrophisieren - Vermeiden Schneider et al. Int Arch Occup Environ Health 2005;78: Niedrige körperliche und psychische Gesundheitsreserven - Nicht unterstützte Kindheit - Belastende Ereignisse Nickoll BI et al. Pain 2009;141: Gupta A et al. Rheumatology (Oxford) 2007; 46: Schneider S et al. Dtsch Med Wochenschr 2006; 131: Eher psychosozialer Stress und Somatisierung als physische Arbeitsplatz-Stressoren McBeth J et al. Rheumatology (Oxford) 2003; 42:

34 Was Sie mit nach Hause nehmen können Rückenschmerzen benötigen weniger Interventionen als einen autonomen Patienten, der seinen Schmerz versteht und aktiv bewältigt. 34

35 Zum Nachlesen 35