des lymphologischen Kompressionsverbandes bei Kopf-, Brust- und Genitallymphödem unter ambulanten Bedingungen * FORTBILDUNG

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1 Lymphologischer Kompressionsvernd ei Kopf-, Brust- und Genitllymphödem unter mulnten Bedingungen * O. Gültig Lymphologic med. Weiterildungs GmH, Aschffenurg Zusmmenfssung Der lymphologische Kompressionsvernd (LKV) ist in der Behndlung von Lymphödemen uch in ntomisch prolemtischen Bereichen, wie Kopf, Brust und Genitlien unverzichtr. Die erste entstuende Behndlungsphse der Kominierten Physiklischen Entstuungstherpie (KPE) ei Lymphödemen in diesen Körpergeieten wird in Deutschlnd meist in einer lymphologischen Fchklinik durchgeführt. Die sich drn nschließende Lngzeitehndlung unter mulnten Bedingungen mcht häufig große Schwierigkeiten, d ds erzielte Entstuungsergenis nur mit der Mnuellen Lymphdringe in Komintion mit lltgsfreundlichem LKV/Kompression erhlten werden knn. Mit hierfür geeigneten Mterilien, Aufpolsterungen und entsprechender Wickeltechnik lssen sich sehr gut zu trgende lymphologische Kompressionsverände nlegen. Diese sind uch vom Ptienten leicht zu erlernen und sichern so den Behndlungserfolg, uch n Tgen ohne Mnuelle Lymphdringe. Schlüsselwörter: lymphologische Kompressionsverndstechniken, Kopflymphödem, Brustlymphödem, Genitllymphödem Summry The lymphologicl compression ndge is essentil in the tretment of lymphedem, even in ntomiclly prolemtic res, such s the hed, chest, nd genitli. In Germny the initil tretment phse of comined physicl decongestive therpy (CDT) is crried out in specilist lymphologicl clinic in most cses. The long-term, outptient tretment frequently cuses mjor difficulties, ecuse the results cn only e mintined with mnul lymph dringe in comintion with dily user-friendly lymphologicl compression ndges. Using suitle mterils for this purpose, pdding nd pproprite wrpping technique, compression ndges cn e pplied which re very esy to wer. Ptients cn lso lern these techniques esily, nd so ensure the success of the tretment even on dys when mnul lymph dringe is not ville. Key words: lymphologicl compression ndge, lymphedem of the hed, lymphedem of the rest, lymphedem of the genitli ödemen, Lymphödemen der Mmm, primären und sekundären Genitl- und Rumpfödemen fordern vom ehndelnden Arzt, Physiotherpeuten (in vielen Ländern Europs uch Krnkenschwestern) und dem etroffenen Ptienten esonders differenzierte Kenntnisse üer Hygiene, Wundversorgung, dem Einstz der Mnuellen Lymphdringe (ML) und den Möglichkeiten des lymphologischen Kompressionsverndes (LKV). Ohne diese wäre eine erfolgreiche erste entstuende und zweite erhltende und optimierende Phse der Kominierten Physiklischen Entstuungstherpie nicht möglich (1). Zusätzlich erfordern diese Lymphödemformen lle ein esonders hohes Mß n unterstützender Selstehndlung durch den Ptienten (2). Ds Dmoklesschwert des Kresrezidivs schwet üer diesen Ptienten sttistisch esonders häufig, so dss neen der Verordnung der unverzichtren physiotherpeutischen Mßnhmen und den Mterilien für Infektionsprophylxe, Wundmngement und dem lymphologischen- Kompressionsvernd, der ehndelnde Arzt die lückenlose onkologische Nchsorge üerwchen muss (A. 1). In Deutschlnd werden Ptienten mit sekundären Kopf- oder primären und sekundären Genitllymphödemen initil in der Regel in einer der lymphologischen Fchkliniken entstut, d ei strker Ausprägung unter Umständen mehrere Behndlungen täglich nötig sein können. In den meisten nderen europäischen Ländern und in Nordmerik, müssen diese Ptienten islng meist mulnt versorgt werden. Ddurch kommt, neen den physiotherpeutischen Behndlungen, der egleitenden Selstehndlung des Ptienten ein noch höherer Stellenwert zu. Dies edeutet eispielsweise, dss der Lymphödemptient möglichst schnell lernen muss lymphologische Verände uch selst nzulegen (4). Einleitung Die erfolgreiche Entstuung und die optimle Erhltung einer Entödemtisierung eim Ptienten mit sekundären Kopflymph- *Der Artikel Lymphoedem ndging for the hed, rest nd genitli wurde veröffentlicht im EWMA Focus Document on Lymphoedem ndging in prctice, MEP Ltd, London, Septemer 2005; Sekundäres Kopflymphödem Die Entstehung des sekundären Kopflymphödems nch einem mlignen Prozess im HNO-Geiet ist eine häufige Kompliktion. Insesondere nch eidseitiger Neckdissektion und nschließender perkutner Strhlentherpie können sich, LymphForsch 9 (2) 2005; (Vivitl Verlg GmH, Essen) 97

2 Lymphologischer Kompressionsvernd ei Kopf-, Brust- und Genitllymphödem unter mulnten Bedingungen A. 1 Sekundäres Lymphödem im Genitlereich und linkes Bein nch Therpie eines Uteruskrzinoms (Aufnhme: Hns Pritschow, Wldkirch) A. 2 Sekundäres Kopflymphödem mit rdiogener Firose nch Lymphknoten-Dissektion und perkutner Strhlenehndlung (Aufnhme: S. Rink, Uniklinik-Freiurg, Ateilung HNO) usgeprägte Hls-, Gesichts- und Nckenlymphödeme mit der Betonung des Mundodens und der Wngen entwickeln (A. 2 und 3) (5). Häufig entstehen zusätzlich im Bestrhlungsfeld uch sekundäre Gewesveränderungen, wie die einer Strhlendermtose und rdiogenen Firose. Ds Spnnungsgefühl durch ds Ödem und die eventuelle Firosklerosierung des Bestrhlungsfeldes führen zu Bewegungseinschränkungen im gesmten Hlwirelsäulenereich und dem Schultergürtel. Die Vielzhl der Beschwerden führen immer wieder zu schweren Depressionen und psychosoziler Isolierung (6). Vorussetzung für einen erfolgreichen Einstz des lymphologischen Kompressionsverndes eim sekundären Kopflymphödemptienten, ist wie ei jedem Lymphödem die gründliche Hutpflege, die die erhöhte Infektionsgefhr üer die Hut reduziert (7). Die lymphologische Kompression ht in der Kopf-Gesichts-Region immer esonders milden Chrkter und drf in estrhlten Geieten weder Prästhesien noch Schmerzen uslösen! Der Hls wird nicht in die Kompression mit einezogen. Die hierfür geeigneten Mterilien sind duerelstische Trikotschluchverände (Größen für mittleren oder großen Rumpf, je nch Schweregrd) in Verindung mit 0,4 2 cm reiten Schumstoff, zur loklen Aufpolsterung. Mn schneidet ein etw cm reites Stück des Trikotschluchverndes, legt diesen doppelt und fixiert dmit den ntomisch zugeschnittenen Schumstoff. Um Reizungen der Hut oder Blutkpillrschäden zu verhindern, werden eim lymphologischen Kompressionsvernd grundsätzlich lle Schumstoffe im Rndereich in einem 45-Grd-Winkel mit der Schere geflcht. Aus hygienischen Gründen wird dieses Schumstoffteil mit einem umwollenen Schluchvernd üerzogen. Je nch Ausprägung des Gesichtslymphödems können hier, sowohl Mundoden, Unterkiefer und große Teile der Wnge unter milde Kompression gercht werden (A. 4). Eventuell vorhndene rdiogene Firosen werden durch die Mikromssgewirkung des Schumstoffpolsters zusätzlich gelockert. Um nch dem Prinzip von Lplce (Druck P= S (Spnnkrft der Binde): r (Teilrdius)) lokl mehr Druck zu erzeugen, können uch mehrere Schumstofflgen üereinnder eingesetzt werden (8). Nch der gleichen Vorgehensweise können uch lymphödemtöse Regionen der Oerlippe is hin zum Jochein komprimiert werden. Diese Art der lymphologischen Kompression ist gut zu trgen und vom Ptienten leicht zu hndhen. Nch erfolgter Entstuung hen sich die speziell ngemessenen Kompressionsstrümpfe mit Klettverschluss sehr ewährt (A. 4). Werden die Mßnhmen der Kominierten Physiklischen Entstuungstherpie schon möglichst ld nchdem chirurgischen Eingriff und nch Erkennen der ersten Zeichen lymphödemtöser Schwellungen eingesetzt, lässt sich häufig eine Chronifizierung verhindern oder mindestens eindämmen. Sekundäres Brustlymphödem Bei einem Mmmkrzinom werden immer häufiger rusterhltende Opertionstechniken gewählt woei die xillären Lymphknoten ls nächstgelegene (regionäre Lymphknotengruppe) nch wie vor häufig exstirpiert/teilexstirpiert werden. Auf eine sich nschließende Strhlentherpie knn oft nicht verzichtet werden. Aus diesen Gründen entstehen neen dem eknnten sekundären Armlymphödem immer häufiger uch sekundäre Lymphödeme der Mmm selst (9). Spnnungsgefühl, Größendifferenz zur nicht operierten Seite, oder uch frliche Veränderungen ls Neenwirkung der Strhlenehndlung, sind ls Hinweise nzusehen. Meist ist ds Hutfltenzeichen uf der etroffenen Seite positiv. Neen der uch hier unverzichtren kontinuierlichen Pflege der Hut und der vorusgehenden Mnuellen Lymphdringeehndlung, die die lymphtischen Anstomosenverindungen zu den gegenüerliegenden gesunden xillären Lymphknoten und den gleichseitigen Lymphknoten der 98 (Vivitl Verlg GmH, Essen) LymphForsch 9 (2) 2005;

3 Lymphologischer Kompressionsvernd ei Kopf-, Brust- und Genitllymphödem unter mulnten Bedingungen FORTBILDUNG Leiste ktiviert, ist die milde Kompression der lymphödemtösen, mnchml sogr firotischen Mmm unverzichtr (A. 5). Hierzu eignet sich is zu 1 cm dicker weicher Schumstoff. Dieser wird körchenrtig zugeschnitten und die Innenseite wird ls weiche jedoch unruhige Oerfläche gestltet. Unter den drüer getrgenen BH entsteht so, neen der höheren Kompression, eine snfte firoselockernde Mikromssge (A. 5). Sowohl n den unteren Knten des BH-Körchens wie n der Flnkenregion seitlich unter der Axill (Lini xillris, musculus serrtus) der etroffenen Seite, müssen die Schumstoffpolsterungen üerlppend mit einezogen werden, d es sonst im Kntenereich des BH durch Aschnürungen zu Lymphflussehinderung kommt (A. 5c). Auch in der Region des Schulterträgers sollte der BH keinerlei Aschnürungen provozieren und gegeenenflls entsprechend unterpolstert werden. Um die Hutfreundlichkeit und Hltrkeit des Polsters zu erhöhen, sollte die Innenseite mit einem großflächigen und tmungsktiven Fixierpflster eklet werden Genitllymphödem A. 3 Zustnd nch Kehlkopfkrzinom m zweiten Tg () und sechsten Tg postopertiv () (Aufnhme: S. Rink, Ateilung HNO, Uniklinik-Freiurg) Primäre und sekundäre Genitllymphödeme eim männlichen und weilichen Ptienten sollten, wenn möglich in der ersten Phse der Kominierten Physiklischen Entstuungstherpie in einer lymphologischen Fchklinik, oder flls dies nicht möglich ist, mindestens ein- is zweiml täglich üer einige Wochen hinweg mulnt ehndelt werden (10-12). Beim Mnn ist ds Erlernen des Selstverndes für die Wochenenden und die ehndlungsfreie Zeit unerlässlich, d Penis und Skrotum ohne den lymphologischen Kompressionsverndes oft in sehr kurzer Zeit reödemtisieren. Meist estehen uch zusätzlich usgeprägte primäre oder sekundäre Beinlymphödeme, sodss der etroffene Ptient in der Entstuungsphse der Kominierten Physiklischen Entstuungstherpie in der Regel krnkgeschrieen werden muss. D durch den lymphologischen Kompressionsvernd eine gewisse Bewegungseinschränkung verurscht wird, sollte der Ptient uch nicht selst mit dem PKW m öffentlichen Verkehr teilnehmen. In der Erhltungs- und Optimierungsphse der Kominierten Physiklischen Entstuungstherpie ist durch die nch Mß gefertigten Kompressionsstrumpfhosen mit loklen Aufpolsterungen und eim Mnn dem zusätzlichen Skrotum- und Penisvernd, eine normlere Alltgsgestltung wieder möglich (13) (A. 6). Vor Beginn der ersten Phse der Kominierten Physiklischen Entstuungstherpie, müssen die üer ds Alltgsmß hinusgehende hygienische Mßnhmen eingeleitet worden sein, d Ptienten mit Genitllymphödemen schon grundsätzlich n A. 4 Trikotschluchvernd mit ntomisch ngepssten Schumstoffpolster, Lymphologic (), individuell gefertigter Kompressionsstrumpf mit Klettverschluss () (Aufnhme: Venvitl, Ptrizi Lorenz, Aschffenurg) LymphForsch 9 (2) 2005; (Vivitl Verlg GmH, Essen) 99

4 Lymphologischer Kompressionsvernd ei Kopf-, Brust- und Genitllymphödem unter mulnten Bedingungen c A. 5 Mmmkompression. Körchenrtig zugeschnittener Schumstoff (). Innenseite der Schumstoffpolsterung ewirkt durch unruhige Oerfläche () lockernde Mikromssge. Ds Schumstoffpolster wird unter dem BH fixiert ( c). Optisch gut sichtre Wirkung der Mikromssge durch die unruhige Oerfläche (Aufnhme: Dipl.-Phys. T. Künzel, Sn Derm Bd Mergentheim) d einem strk erhöhten Erysipelrisiko leiden. Die in diesem Geiet häufig uftretenden Lymphzysten und Fisteln werden vor und während der Kominierten Physiklischen Entstuungstherpie, im Rhmen professioneller Wundversorgung, esonders intensiv mitehndelt (14). Nicht heilende Lymphzysten und lymphokutne Fisteln werden uch häufig einer Verödung durch Lsertherpie zugeführt. Die grundlegende Vorussetzung um zusätzliche Wundheilungsstörungen und immer wieder ftl verlufende Infektionen uszuschließen, ist die weitgehende Entödemtisierung. Beim männlichen Ptienten mit primären oder sekundären Genitllymphödemen reichen ei leichter is mittlerer Ausprägung für den loklen Kompressionsvernd meist elstische Mullinden. Im Skrotumgeiet sollten diese kohäsiv usgestttet sein um ein Arutschen zu verhindern. Grundsätzlich eginnt der Behndler mit geringem Anlgedruck, der je nch Ausprägung und Rektion des Lymphödems und in Asprche mit dem Ptienten gesteigert wird. Dei dürfen die verwendeten Mullinden immer nur innerhl ihrer Elstizität mit leichten is mittleren Zug geführt werden. Ds Erlernen des Selstverndes ist für den etroffenen Ptienten unerlässlich, d er immer in der Lge sein muss diesen lymphologischen Kompressionsvernd selst nzulegen. Ohne ihn würden die äußeren Genitlien innerhl kürzester Zeit reödemtisieren. Auch der meist mitgestute Mons puis wird mit Hilfe eines ntomisch entsprechend zugeschnittenen Schumstoffteiles von mindestens 2 cm Dicke zusätzlich in die Kompression mit entsprechenden Bindentouren üer den Unteruch oder mit Hilfe einer Kompressionsermud mit einezogen. Bei diesen Veränden ist zum Wsserlssen meist nur der vordere Teil des Penis- 100 (Vivitl Verlg GmH, Essen) LymphForsch 9 (2) 2005;

5 Lymphologischer Kompressionsvernd ei Kopf-, Brust- und Genitllymphödem unter mulnten Bedingungen FORTBILDUNG A. 6 Sekundäres Genitllymphödem vor der KPE Behndlung (). Nch Behndlung mit individuell ngepsster Flchstickstrumpfhose/Bermud () (Aufnhmen: Dr. C. Schuchhrdt, St. Blsien-Menzenschwnd) verndes zunehmen (Stufenvernd) (A. 7). Ausgeprägte Genitllymphödeme eim Mnn werden mit 3-4 mm dicken individuell zugeschnittenen Schumstoffen, die zylindrisch eingesetzt werden, gepolstert. Durch diese vom Therpeuten mit Tpend kschierten Mterilien (eispielsweise Rosidl soft) werden uch höhere Drücke durch die Verwendung der elstischen Mullinden gleichmäßig verteilt. Ein lymphologischer Kompressionsvernd, gleich in welcher Region ngelegt, drf nie Prästhesien oder Schmerzen verurschen (15). Auch der lymphologische Strumpf eim Ptienten mit Bein- und Genitllymphödemen integriert immer uch die Kompression der unteren ventrlen und dorslen Rumpfqudrnten. c A. 7 Erste Stufe Skrotumvernd mit kohäsiver Binde (). Hutfreundlicher Schluchvernd (). Vierte Stufe des Kompressionsverndes mit Schumstoffpolster und elstischer Mullinde im Vorhutereich ist leicht vor dem Wsserlssen seprt nehmr (c und d) d LymphForsch 9 (2) 2005; (Vivitl Verlg GmH, Essen) 101

6 Lymphologischer Kompressionsvernd ei Kopf-, Brust- und Genitllymphödem unter mulnten Bedingungen Beim männlichen Ptienten im Kindesund Jugendlter mit primärem Genitllymphödem muss der verordnende Arzt eziehungsweise der ehndelnde Therpeut us juristischen Gründen unter Eineziehung der Eltern druf hinweisen, dss durch die notwendige Lngzeitkompression und der dmit verundene kontinuierliche Temperturerhöhung der Hoden die spätere Zeugungsfähigkeit eingeüßt werden knn. Diese Aufklärung sollte uch in schriftlicher Form vom Jugendlichen und dessen Eltern unterzeichnet werden. Nur nch erfolgter Entstuungsphse und Asprche mit dem lymphologisch spezilisierten Arzt wird es unter Umständen möglich, die nun üerschüssige skrotle Hut chirurgisch Entfernen zu lssen, um so die hohe Gefhr von Infektionen und der Reödemtisierung in ds schlffe Gewee hinein zu reduzieren. Die Weiterehndlung mit den Mßnhmen der Kominierten Physiklischen Entstuungstherpie im Sinne der zweiten erhltenden Phse ist leenslng notwendig. Bei weilichen Ptienten gestltet sich die Kompressionsehndlung des primären oder sekundären Genitllymphödems komplizierter. Zur loklen Druckerhöhung im ödemtisierten und gegeenenflls firosierten Geiet des Mons puis und der Lien eignet sich ein ntomisch entsprechend zugeschnittenes mindestens 1 cm dickes Schumstoffteil (zum Beispiel Komprex ). Dieses wird zusätzlich mit einem hutfreundlichen Schluchvernd und einer uswechselren Slipeinlge usgestttet, so dss die Schumstoffpltte nie in direkten Kontkt mit der Hut gerät und so immer hygienisch gehlten werden knn. Ds Schumstoffteil drf im Schritt nur so reit zugeschnitten werden, dss ein Gehen ohne Beeinträchtigung möglich ist. Den eigentlichen Kompressionsdruck erzielt mn durch eine entsprechend ngemessene Kompressionsermud eziehungsweise Kompressionsstrumpfhose (Flchstrick), in die dieses Schumstoffteil eingelegt wird. Zur weiteren loklen Druckerhöhung können mehrere dieser Schumstoffpltten verwendet werden. Zur zusätzlichen Lockerung von firotischen Gewee ist es sinnvoll, in der Mons-puis-Region zusätzliche Schumstoffwürfel oder Streifen mit selsthftenden Flies uf die Innenseite der ersten Schumstoffpltte zu fixieren. Die Behndlung der Ptienten unter mulnten Bedingungen sollte grundsätzlich in einem geschlossenen Rum erfolgen, d sich nur ohne fremde Zuhörer eine für die erfolgreiche Therpie notwendige Offenheit im Gespräch entwickeln knn. Unter diesem Aspekt ist es in der Amulnz uch häufig günstiger, wenn weiliche Ptientinnen uch von weilichen Physiotherpeuten oder Pflegekräften (eim Mnn entsprechend) versorgt und ehndelt werden. Unter klinischen Bedingungen knn dies häufig nicht miterücksichtigt werden. Bei Kindern is zum Alter von zehn Jhren ist es wichtig einen der eiden Elternteile zusätzlich in ds therpeutische Prozedere einzulernen, um eine lückenlose Versorgung uch n den ehndlungsfreien Tgen zu gewährleisten. Die hier vorgestellten Formen des Lymphödems elsten den dvon etroffenen Ptienten physisch und psychisch in esonders hohem Mße. Die erfolgreiche Behndlung dieser Erkrnkungen knn diesen Ptienten viel ihrer eingeüßten Unhängigkeit und ihres verlorenen Leensmutes wieder zurückgeen (16). Litertur 1. Földi M, Földi E: Therpie des Lymphödems. In Földi M, Kuik S. eds. Lehruch der Lymphologie für Mediziner und Physiotherpeuten. G. Fischer, Stuttgrt Jen Lüeck Ulm 2005, Gültig O: Ds Lymphgefäßsystem. Heilerufe spezil, Ulcus cruris. Issue 2003/2004, Jungkunz W, Wörmnn P, Gtzenerger R; Amulnte Betreuung lymphologischer Ptienten, LymphForsch 2001; 2: Gültig O: Short-term cre for lymphedem pys off. Europen Hospitl 2001; 10: 8 5. Weissleder H, Schuchhrdt C, Pritschow H: Lymphödem nch mlignen Tumoren im Kopf- Hlsereich. In: Weissleder H, Schuchhrdt C (eds.) Erkrnkungen des Lymphgefäßsystems. 3. Aufl. Vivitl, Köln 2000; Bräuer B, Koscielny S, Sonnefeld U: Einfluss der Mnuellen Lymphdringe uf die Leensqulität von Ptienten mit Kopf-Hlstumoren. Lymphologie gegen Ende des 20. Jhrhunderts. Lymphologic 1999, Kongressnd, Shker Verlg, Herzogenrth 1999, Strössenreuther RHK, Dx J, Emde C: Erfoglreich entstuen durch kominierte Therpie, MMW Fortschr Med 2004; 146: Schmitz R: Grundlgen der Kompressionstherpie, Lymphologic 1987, Kongressnd, Perimed Fchuch-Verlgsgesellschft mh, 1988, Eisenhut C: Ds Brustödem nch Tumorektomie. Lymphologic Jhresnd Kgerer Kommuniktion, Bonn 1998; Hrinle P, Földi E: Lymphödem des weilichen Genitle. Lymphologic Jhresnd Kgerer Kommuniktion, Bonn 1998; Földi E: Genitllymphödeme us klinischer Sicht. 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