Prof. Dr. Wolfgang Hiller Stichworte aus den gezeigten Folien zur Vorlesung Klinische Psychologie Thema: Psychotherapie III

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1 Prof. Dr. Wolfgang Hiller Stichworte aus den gezeigten Folien zur Vorlesung Klinische Psychologie Thema: Psychotherapie III Psychotherapieforschung Themen: Einige Grundprinzipien Methodik und Qualität von Therapiestudien Kontrollgruppen und Plazebo Metaanalysen Evidence-Based Medicine/Psychotherapy Stadien der Therapieentwicklung Naturalistische Psychotherapieforschung (Phase IV) Therapien an der Poliklinischen Institutsambulanz Mainz 7 Fragen zur Effektivität von Psychotherapie 1. Ist Psychotherapie generell effektiv? 2. Sind die Veränderungen klinisch relevant? 3. Ist Psychotherapie wirksamer als Placebo? 4. Erhalten Patienten ihre Veränderungen aufrecht? 5. Wieviel Psychotherapie ist notwendig? 6. Verschlechtern sich einige Patienten auch? 7. Kann man Ergebnisse aus Forschungsstudien auch auf angewandte Settings übertragen? [nach Lambert & Ogles, 1994] Einige Grundprinzipien Nehmen wir einmal an, ich möchte die Wirksamkeit einer Psychotherapieform nachweisen. Was müsste ich beachten? Das Verfahren muss beschreibbar und vermittelbar sein Es muss verlässlich replizierbar sein (unterschiedliche Therapeuten) Der Einsatzbereich (Störungs-/Patientenmerkmale) muss erkennbar sein Die Veränderung muss messbar sein im Vergleich zu (a) Personen ohne diese Intervention, (b) Personen mit anderen Verfahren Das Verfahren muss sicher und risikoarm sein Es sollte ökonomische Vorteile bieten

2 - 2 - Wie können derartige Wirksamkeitsnachweise erbracht werden? 1. Mögliche Designs: Fallstudien (nicht überzeugend) Kontrollierte Fallstudien (besser und aufschlussreicher, Schlussfolgerungen durch N=1 aber begrenzt) Wartelisten- oder Therapie-Kontrollgruppenstudien (guter Standard, da sowohl mit keiner Therapie als auch mit Vergleichstherapie verglichen werden kann; aber Zuteilung kann bias enthalten) Randomisierte Kontrollgruppenstudien = RCT (Randomized Controlled Trial) (State of the Art harter Test, da zufällige Zuteilung auf Gruppen) Weitere, nicht immer verfügbare Optionen: blinde vs. offene Studien (z.b. bei Pharmakatestung, gemischte Designs z.b. "Dismantling"-Studien) 2. Messinstrumente und Voraussetzungen: Genaue Spezifikation des Verfahrens (z.b. Manual) Störungsrelevante, d.h. im Gebiet akzeptierte Messinstrumente (z.b. bei Depressionen Hamilton- Depressionsskala als Fremd- und Beck-Depressionsinventar als Selbstrating) = primäre Outcomemaße Spezifizierte Prä-, Verlaufs-, Post- und Follow-up-Messzeitpunkte Hinreichende Teststärke (Power), um den erwarteten Unterschied auch nachweisen zu können Prüfbare Hypothesen für primäre und sekundäre Erfolgsmaße Prototypisches Design (oder Plazebo) Kontrollbedingungen - keine Behandlung (No Treatment Control) - Warteliste (WLC) - Aufmerksamkeits-Plazebo (Attention-Placebo Control) - Standardbehandlung (TAU) Plazebo in der Psychotherapieforschung Lat.: ich werde gefallen Naturwissenschaftliche Bedeutung: als Medikament: chemisches Nichts ; als Intervention: ohne spezifische Aktivität für den behandelten Zustand Widerspruch: Plazebo muss auf der einen Seite unwirksam sein, sonst gäbe es kein Plazebo; andererseits gibt es den Plazeboeffekt, also muss es etwas bewirken

3 - 3 - Plazebo = Der Wunsch nach Kontrolle von Erwartungseffekten... Aufmerksamkeitszuwendungen... Rahmenbedingungen einer Untersuchung... Freundlichkeiten gegenüber den Behandlern... Zustimmungstendenzen... Einschlussbias... Spontanbesserungen... anderen unspezifischen Aspekten einer Intervention Typische Beispiele plazeboähnlicher Untersuchungsdesigns Bibliotherapien (Broschüren, Selbsthilfebücher) Ton-, Videobänder, DVDs Vorträge mit Diskussionsrunden (oft mit Broschüren und Medien) Gruppentreffen (soziale Begegnung und Austausch gleichermaßen Betroffener unter Anwesenheit eines Gruppenleiters) Selbsthilfegruppen Entspannungsverfahren (als unspezifische, psychohygienische Maßnahme) Klinische Routine, Kurzkontakte (Arztkontakte, Visiten, klinisches Management mit festgelegten erlaubten Interventionen) Übliche und bewährte Routinebehandlung (Standard) Metaanalyse zum Plazeboeffekt von Lambert und Bergin (1994) Wirksamkeit der Plazebobedingung für Psychotherapie im Vergleich zu keiner Behandlung erreicht eine (mittlere) Effektstärke von d = 0,42 Durchschnittliche Effektstärke für jegliche Formen spezifischer Psychotherapie im Vergleich zu keiner Behandlung liegt bei d = 0,82 (großer Effekt) Definition von Behandlungseffekten Placebo: Eine Substanz oder Intervention, die positive Effekte auf den Outcome bewirkt Nocebo: Eine Substanz oder Intervention, die negative Effekte auf den Outcome bewirkt Iatrogene Effekte: Im Wortsinn arzt-verursacht ; verwendet für nicht-intendierte, oft negative Effekte der Behandlung Spezifische Effekte: Behandlungsergebnisse, die aufgrund der theoretischen Erwartungen eintreten Unspezifische Effekte: Behandlungsergebnisse, die aufgrund der Behandlungstheorie nicht erwartet werden; z.b. allgemeine psychologische Effekte oder Kontextfaktoren im Behandlungssetting Gemeinsame Faktoren: Faktoren, die bei jeder Behandlung auftreten wie die Patient-Therapeut- Beziehung oder Besserungserwartungen; gemeinsame Faktoren bilden eine Untergruppe der unspezifischen Effekte

4 - 4 - Common Factors in der Psychotherapie Unterstützung Lernen Handeln Identifikation mit dem Therapeuten Korrektur emotionaler Erfahrung Verhaltensregulation Positive Beziehung Kognitives Lernen Übungen Aktive Teilnahme (Patient und Therapeut) Einsicht Realitätsprüfung Bekräftigung Feedback/Ratschläge Angst zulassen Wärme, Empathie, Respekt, Akzeptanz, Natürlichkeit Veränderung von Erwartungen an das eigene Selbst Risiken eingehen Forschungsstrategien und Designs klinisch im Labor ganze Behandlung Teile der Behandlung beobachtend manipulierend Einzeltherapien Gruppentherapien Die vier Phasen der Therapieevaluation Phasen Inhaltlicher Schwerpunkt Art der Studien Phase I Konzeptentwicklung Explizierung theoretischer Annahmen und Manualentwicklung; Bezüge zu Kasuistiken und Analogstudien Phase II Exploration mit (nicht-kontrollierten) Pilotstudien Erste Prüfung z. B. durch verlaufsbeschreibende Einzelfallstudien, offene Studien, Prozess-Outcome-Studien; auch Durchführbarkeitsstudien; Minimierung von Aufwand und Risiken (z. B. Untersuchung von freiwilligen Probanden oder Personen mit nur minimalen Störungen) Phase III Wirksamkeitsprüfung Efficacy-Studien / RCTs mit Zielgruppen; experimentelle Einzelfallstudien Phase IV Anwendung unter Routinebedingungen, klinische Nützlichkeit Nicht-randomisierte Effectiveness-Studien, erweiterte Einschlusskriterien, zunehmend naturalistische Bedingungen, Anwendungsbeobachtungen; Bezug zu QM/QS Efficacy Effectiveness Efficacy (Wirksamkeit) einer Behandlung: meist untersucht in der klinischen Forschung Effectiveness (Effektivität) einer Behandlung: untersucht in der klinischen Praxis >> Problem der internen Validität vs. externen Validität

5 - 5 - Das CONSORT-Statement CONSORT = "Consolidated Standards Of Reporting Trials" Entwicklung durch eine internationale Gruppe klinischer Forscher, Statistiker, Epidemiologen und Herausgeber; mittlerweile Teil der Autorenrichtlinien von über 70 internationalen Fachzeitschriften Erste Veröffentlichung 1996; revidierte Fassung 2001 Checkliste und Flussdiagramm mit Merkmalen, die sich als bedeutsam für die Qualität von Publikationen erwiesen haben CONSORT-Statement wozu? Design, Durchführung, Analyse und Interpretation sollen nachvollziehbar sein Beurteilung der Zuverlässigkeit und Relevanz von Studienergebnissen Hilfestellung beim Verfassen, Beurteilen und Auswerten von Berichten über RCTs Qualitätsverbesserung von Publikationen

6 - 6 - CONSORT-Checkliste zur Publikation von Studien Probanden/Patienten Intervention/Behandlung Ziele Zielkriterien Fallzahlbestimmung Randomisierung Verblindung Ergebnisse: Ein- und Ausschlüsse Patientenmerkmale zu Studienbeginn (Baseline) Anzahl der ausgewerteten Personen Ergebnisse und Schätzmethoden Zusätzliche Analysen Unerwünschte Wirkungen Einschlusskriterien, Studienorganisation, Ort der Studiendurchführung (z.b. in Klinik, ambulant) Präzise Angaben zur Intervention jeder Gruppe und zur Art der Durchführung Genaue Ziele, Fragestellungen, Hypothesen Klar definierte primäre und sekundäre Zielkriterien und alle zur Optimierung der Ergebnisqualität verwendeten Methoden (z.b. Mehrfachbeobachtungen, Training der Prüfer) Wie wurden die Fallzahlen bestimmt? Falls notwendig, Beschreibung von Zwischenanalysen und Kriterien für einen vorzeitigen Studienabbruch Erzeugung der Behandlungsfolge (Methode zur Generierung der zufälligen Zuteilung, z.b. inklusive Blockrandomisierung, Stratifizierung); Geheimhaltung der Behandlungsfolge (war diese garantiert?); Durchführung (wer nahm die Zuteilung vor?) Waren Probanden/ Behandler/ Prüfer verblindet? Wurde der Erfolg der Verblindungsmaßnahmen festgestellt? Anzahl der Studienteilnehmer für jede durch Randomisierung gebildete Gruppe die (a) die tatsächlich geplante Intervention erhielten (b) die Studie protokollgemäß beendeten (c) in der Analyse des primären Zielkriteriums berücksichtigt wurden (Darstellung mit Flussdiagramm, Beschreibung von Protokollabweichungen mit der Angabe von Gründen) Demografische und klinische Charakteristika aller Gruppen Angaben der Personenzahl in jeder Gruppe und Angabe, ob es sich um eine "Intention-to-treat"-Analyse handelt; möglichst Angabe in absoluten Zahlen (z.b. 10 von 20, nicht 50%) Zusammenfassung der Ergebnisse aller primären und sekundären Zielkriterien für jede Gruppe und die geschätzte Effektegröße sowie ihre Präzisen (z.b. Konfidenzintervalle) Angabe von weiteren Tests, insbesondere Subgruppen- und adjustierte Analysen Angabe aller wichtigen unerwünschten Wirkungen und Nebenwirkungen für jede Gruppe

7 - 7 - Das CONSORT-Flussdiagramm Verzerrungen im Prozess der Veröffentlichung Publikations-Bias: Selektive Publikation signifikanter Ergebnisse Verzögerungs-Bias: Schnellere Publikation signifikanter Ergebnisse Multiple Publikation: Schein von Evidenz durch Mehrfachveröffentlichung Sprachen-Bias: Sprachwahl je nach Ergebnis Selektiver Bericht: Selektiver Bericht von signifikanten Endpunkten

8 - 8 - Good Clinical Practice (GCP) Richtlinien der ICH (International Conference on Harmonization), obligatorisch für alle Zulassungsstudien Internationaler ethischer und wissenschaftlicher Standard für klinischen Studien am Menschen Design Durchführung Dokumentation Berichterstattung Einhaltung der GCP soll sicherstellen, dass die Daten und die berichteten Ergebnisse glaubwürdig und zutreffend sind, die Rechte und Unversehrtheit der Personen sowie die Vertraulichkeit von Daten geschützt sind Wie soll Therapieerfolg gemessen werden? Multimodal störungsspezifische und störungsübergreifende Fragebögen, globale Patienten- und Therapeutenurteile zu Therapieerfolg, Lebenszufriedenheit/Wohlbefinden/Lebensqualität, Verhaltensbeobachtung, physiologische oder bildgebende Techniken, Challenge-Tests, externe Urteile (z.b. Partner, Eltern, Hausarzt, externer Begutachter) Primäre Outcome-Maße störungsspezifisch; z.b. störungsspezifische Fragebogen, Panikanfälle, Abstinenz Sekundäre Outcome-Maße z.b. Erwerbsfähigkeit, Kosten-Effektivität (Euro pro Patient bzw. versorgte Patienten pro Therapeut), Kosten-Nutzen-Analyse (Reduktion von direkten und indirekten Störungskosten), Risiken und Nebenwirkungen/Adverse Events/Verträglichkeit, Beeinträchtigung in verschiedenen Lebensbereichen, allgemeine Symptombelastung Erfolgskriterien z.b. diagnostischer Status, Rückfälle (Relapse); bei dimensionalen Maßen: Nähe zu Gesunden, Abstand zu Auffälligen, definierte Mindestverbesserung oder andere Schwellenwerte Weitere Gesichtspunkte zusammengesetzte Maße, Abbruchraten, Kundenzufriedenheit, Reduktion von Risikofaktoren (z.b. Problemlösetraining bei Bulimikerinnen), Persönlichkeitsveränderung/Reifung, Kommunikationsfähigkeit, Follow-Up-Zeitraum Studienqualität (Kriterien des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie) Klares, strukturiertes Studiendesign (z.b. Messzeitpunkte) Transparenter Patientenfluss (Consort) Objektive und reliable Diagnosenstellung Valide Outcomemessung, definierte primäre Zielkriterien Spezifizierte Ein- und Ausschlusskriterien Operationale Definition der Interventionen (Manuale, Leitlinien) Prüfung der Manualtreue Stichprobengröße pro Gruppe > 30 Drop-out-Rate bei Therapieende < 20% Erfassung unerwünschter Wirkungen (Abbrecheranalyse) Intention-to-Treat-Analyse Follow-up-Messungen

9 - 9 - Welche Aufgaben hat Psychotherapieforschung? Deskription = Prozessforschung Evaluation = Outcomeforschung Explanation = Prozess-Outcomeforschung Anzahl der Psychotherapiestudien Zeitraum und Anzahl der Studien bis ca bis ca bis ca bis ca bis ca bis heute?? Phasen der Psychotherapieforschung Legitimationsphase 50er und 60er Jahre Psychoanalyse und unkontrollierte Erfolgsberichte Grund für Unterschiede im Behandlungserfolg = Patientenmerkmale Druck: stichhaltigere Erfolgsbelege mit kontrollierten Vergleichen mit unbehandelten Gruppen Erster großer Zweifel: Wirkt es wirklich? Eysenck 1952 Zweiter großer Zweifel: Sind die Wirkungen vorgehensspezifisch? Shapiro und Morris: Plazebobegriff Frank: Unspezifische Wirkfaktoren Konkurrenzphase 60er und 70er Jahre Neue Formen der Psychoanalyse, der Gesprächspsychotherapie und der Verhaltenstherapie Grund für Unterschiede im Behandlungserfolg = Therapeutenvariablen (GT) und Therapietechnik (VT) Trend: nicht nur Therapiemethoden mit unbehandelten Gruppen vergleichen, sondern Therapiemethoden untereinander Welche Methode wirkt besser? - Vergleich der durchschnittlichen Effektivität einzelner Erfolgskriterien - Sloane et al., Metaanalysen - Luborsky et al., 1975; Smith & Glass, 1977; Smith, Glass & Miller, 1980 Phase differenzieller Fragestellungen 70er und 80er Jahre Uniformitätsmythen (Kiesler 1966): es gibt nicht den Patienten, den Therapeuten, die Therapie, den Outcome - denn das alles sind Variablen mit Varianz Gründe für Unterschiede im Behandlungserfolg = Interaktionen der einzelnen o.g. Variablen (Bausteine) Trend: unabhängig von Therapieschulen nach relevanten Merkmalen suchen und deren Interaktion erforschen Frage: Welche Therapie, durch wen angewandt, bewirkt unter welchen Bedingungen bei welchen Patienten welche Effekte? Erste Versuche, empirisch gesicherte Kriterien für die differenzielle Indikationsstellung herauszuarbeiten

10 Phase der Prozess-Outcome-Forschung 80er und 90er Jahre Zu viele Kombinationsmöglichkeiten und uneinheitliche Methodik und theoretische Basis der Studien machen die Befundlage unübersichtlich Vorschlag: Man sollte zuerst besser verstehen (durch eine verbesserte zugrundeliegende Theorie), warum etwas wirkt, bevor man es wirklich verbessert Warum wirkt Psychotherapie? - Outcomeforschung alleine bringt nichts - Prozessforschung alleine bringt auch nichts getrennte Traditionen von Prozess- und Outcomeforschung müssen zueinander in Beziehung gesetzt werden Aktuelle Trends Störungsspezifische Therapien: durch Verbesserung der klassifikatorischen Diagnostik Trend zur Spezialisierung; Therapieverfahren für spezifische Störungen werden entwickelt; bessere Einbindung störungsbezogenen Wissens Manualisierung von Therapien: Kriterien und Materialien für die konkrete Durchführung von Therapien Evidence Based Medicine: Kriterien zur Beurteilung der Wirksamkeit von bestimmten Behandlungen Ökonomische Anforderungen: Trend zu kürzeren, preiswerteren, aber dennoch belegbar wirksamen Therapien (z.b. spezielle kognitiv-verhaltenstherapeutische oder psychodynamische Kurztherapien) Metaanalysen Luborsky (1975): 1. Metaanalyse, reine Auszählmethode ( Everybody has won and all must have prizes ) Smith, Glass & Miller (1980): erstmals Effektstärken berechnet Grawe et al. (80/90er Jahre): systematische Metaanalyse, mehrere tausend Arbeiten berücksichtigt Effektstärke ES = (M1-M2)/SD konventionelle Interpretation nach Cohen: < 0.50 = unzureichend 0.50 = akzeptabel 0.80 = sehr gut

11 Metaanalyse: Der Klassiker von Smith, Glass & Miller (1980)

12 Aufstellung von Shapiro et al. (1985) Metaanalyse von Psychotherapiestudien von Grawe und Mitarbeitern K. Grawe, R. Donati, F. Bernauer (1994): Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Göttingen, Hogrefe Deadline der Literaturrecherche: Jahresende 1984/85 nur kontrollierte Studien berücksichtigt Umfang zunächst etwa Studien diese selegiert nach folgenden Ausschlusskriterien: Untersuchungsbericht < 4 Seiten; Anzahl Patienten in Behandlungsbedingung < 4; Behandlungsdauer < 4 Sitzungen; Rauchen, Übergewicht, Bettnässen; geistig Behinderte; Gefängnisinsassen; reine Studentenstudien (gesunde freiwillige Vpn.); Kinder und Jugendliche < 17 J.... und folgenden Aufnahmekriterien: Untersuchung einer angemessenen, intensiven Intervention mit therapeutischem Ziel; Kontrolle mindestens einer Variable; gruppenstatistischer Vergleich mit Kontrollbedingung und/oder mind. einer weiteren Behandlungsbedingung. danach verblieben 897 Studien Auswertungskatalog: ~ Einzelmerkmale Angaben zu Untersuchung/ Untersuchern; Design und Versuchsbedingungen; Angaben zu Patienten/ Therapeuten/ Methoden; interne und externen Validität; Messung; Auswertung; Ergebnisse Ergebnisse im groben Überblick Humanistische Therapien + Psychodynamische Therapien + Kognitiv-behaviorale Therapien ++ Interpersonelle Therapien + Entspannungstherapien und Hypnose + Eklektische und richtungsübergreifende Therapien ++

13 Weitere Metaanalyse von Grawe et al. (1994) Ziel: Aussagen zur Effektivität verschiedener Therapieformen im direkten Intra-Studien-Vergleich, d.h. es wurden nur solche Studien berücksichtigt, bei denen verschiedene Therapieverfahren unmittelbar im Rahmen eines randomisiert-kontrollierten Designs miteinander verglichen wurden Berücksichtigte Therapieverfahren: (a) Kognitive Verhaltenstherapie; (b) Gesprächspsychotherapie; (c) Psychoanalytische Therapie; (d) Familientherapie Material: erweiterte Stichprobe durch alle bis 1991 veröffentlichten Arbeiten Ausschlusskriterien: < 3 Erfolgsmaße; < 6 Std. Therapiedauer; unterschiedliche Therapiedauern; keine Mittelwerte und Streuungen angegeben Basis: 41 Studien statistisches Vorgehen: Veränderungsmittelwerte verglichen, mit + oder - für jeden Vergleich bewertet; zweiseitige Binomialtests Beispiel für eine Ergebnisdarstellung (hier: Psychoanalyse vs. Verhaltenstherapie)

14 Verbindung von unterschiedlichen Therapieansätzen Weg der differenziellen Indikation Weg des technischen Eklektizismus Weg der theoretischen Integration Ansatz einer Allgemeinen Psychotherapie Klaus Grawe (1998): Psychologische Therapie. Göttingen, Hogrefe. Theorie und Praxis einer Allgemeinen Psychotherapie können gut aus der modernen psychologischen und neurowissenschaftlichen Forschung heraus begründet werden Ausgangsbasis: (a) bisherige Metaanalysen über Wirksamkeit von Therapien; (b) empirisch gesicherte Ergebnisse über Zusammenhänge zwischen Prozessmerkmalen und Therapieergebnissen 4 grundlegende Psychotherapeutische Wirkprinzipien: Bewältigungskompetenz, Motivationale Klärung, Problemaktualisierung, Ressourcenaktivierung Transfer der Theorie in die Praxis Psychotherapieforschung aus der Sicht der Praxis Die Bedeutung der Psychotherapieforschung für die Behandlung in der privaten Praxis Wer bestimmt, was hilft? Studie von Beelman & Hamm (1999) Stichprobe: N=158 praktisch tätige Psychotherapeuten (70 Frauen, 88 Männer) Einziges formales Kriterium: Regelmäßige Praxistätigkeit mind. 1 Std./Woche Alter Jahre (M = 44.3 Jahre) durchschnittlich 12.6 Jahre Berufstätigkeit (Range 1-42 Jahre) durchschnittlich 18.5 Std. Psychotherapie pro Woche (Range 1-55 Std.) Rezeption von Psychotherapieforschung:

15 Informationsquelle Nummer 1 Prozentualer Anteil der Therapeuten mit Rangplatz 1 M Rangplatz n Erfahrung in der Arbeit mit Patienten Supervision/Teambesprechungen Eigentherapie Workshops/Seminare Falldarstellungen Vorträge zur Psychotherapieforschung Diskussion mit Kollegen Artikel zur Psychotherapieforschung Theoretische Veröffentlichungen Eigene Forschungstätigkeit Sonstige Informationsquellen Kritikpunkte der befragten Psychotherapeuten Keine Differenzierung zwischen verschiedenen Therapeuten Komplexität des therapeutischen Prozesses wird zu selten berücksichtigt Therapeutische Beziehung wird vernachlässigt Gruppenstatistische Werte ignorieren wichtige Resultate Klinische Bedeutsamkeit wird zu selten mitgeteilt Zu wenig relevante Erfolgskriterien Therapeuten und Patienten unterscheiden sich von der klinischen Praxis Zu globale oder zu spezifische Differenzierungen (Therapeuten, Patienten) Wichtige Variablen des therapeutischen Prozesses werden ignoriert Traditionelle (naturwissenschaftl.) Forschungsmethoden eignen sich nicht Klinisch bedeutsame Fragen werden nicht untersucht Zu wenig systematische Fallstudien Form der Berichterstattung ist zu wenig praxisorientiert Zusammenfassende Ergebnisdarstellungen fehlen Psychotherapieforscher haben keine Praxiserfahrung Therapeuten in Psychotherapiestudien haben zu geringe Praxiserfahrung Eine Psychotherapiestudie behindert die therapeutische Beziehung Zustimmung in %

16 Evidenzbasierte Psychotherapie EBM = Evidenzbasierte Medizin Anspruch, Therapieempfehlungen auf eine systematische und transparente Literaturrecherche zu stützen Die Cochrane Collaboration (CC) Archibald Cochrane ( ): Epidemiologe, der schon 1972 auf die Notwendigkeit hinwies, medizinische Interventionen systematisch zu evaluieren und diese Evaluationen leicht zugänglich zu machen It is surely a great criticism of our profession that we have not organised a critical summary, by specialty or subspecialty, adapted periodically, of all relevant randomized controlled trials. (1979) 1992 Gründung des ersten Cochrane-Zentrums in Oxford durch den Gynäkologen Ian Chalmers; 1993 Gründung der CC CC heute weltweites Netzwerk mit 13 Cochrane-Zentren auf allen fünf Kontinenten; deutsches Cochrane-Zentrum in Freiburg Ziele der CC 1. Hochwertige, systematische Reviews zu sämtlichen therapeutischen Fragestellungen in der Medizin erstellen, 2. diese durch leichte Zugänglichkeit zu verbreiten, 3. diese regelmäßig zu aktualisieren. Die Cochrane Review Groups (CRG) Die Hauptverantwortung für die Erstellung von Reviews liegt bei Review-Gruppen Cochrane Acute Respiratory Infections Group Cochrane Airways Group Cochrane Anaesthesia Group Cochrane Back Group Cochrane Breast Cancer Group Cochrane Colorectal Cancer Group Cochrane Consumers & Communication Group Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group Cochrane Drugs and Alcohol Group Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group Cochrane Epilepsy Group etc. Review-Groups für den Bereich Psychiatrie / Psychotherapie Dementia and Cognitive Improvement Group Depression, Anxiety and Neurosis Group Drug and Alcohol Group Schizophrenia Group Tobacco Addiction Group

17 Die Depression, Anxiety and Neurosis Group Insgesamt mehr als 40 Cochrane-Reviews, u.a. - Active placebos versus antidepressants for depression - Amitriptyline versus other types of pharmacotherapy for depression - Antidepressants versus placebo for people with bulimia nervosa - Antidepressants versus psychological treatments and their combination for bulimia nervosa - Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in adults - Drugs versus placebo for dysthymia - The effectiveness of psychosocial interventions delivered by general practitioners - Individual psychotherapy in the outpatient treatment of adults with anorexia nervosa - Interventions for preventing eating disorders in children and adolescents - Interventions for vaginismus - Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD) Die Tobacco Addiction Group Insgesamt mehr als 30 Cochrane-Reviews, u.a. - Acupuncture for smoking cessation - Antidepressants for smoking cessation - Aversive smoking for smoking cessation - Community interventions for preventing smoking in young people - Enhancing partner support to improve smoking cessation - Exercise interventions for smoking cessation - Family and carer smoking control programmes for reducing children's exposure to environmental - tobacco smoke - Group behaviour therapy programmes for smoking cessation - Hypnotherapy for smoking cessation - Impact of tobacco advertising and promotion on increasing adolescent smoking behaviours - Individual behavioural counselling for smoking cessation Die Arbeit der CC ruht auf zehn Prinzipien 1. Zusammenarbeit 2. Bauen auf das Engagement der Einzelnen 3. Vermeidung von Doppelarbeit 4. Minimierung von Bias 5. permanente Aktualisierung 6. Sicherstellung der Relevanz 7. Sicherstellung des Zugangs 8. permanente Qualitätsverbesserung der eigenen Arbeit 9. Kontinuität, durch Sicherung der Verantwortung für Übersichtsarbeiten, redaktionelle Betreuung und andere Schlüsselfunktionen 10. Ermöglichen von breiter Mitarbeit in der CC durch den Abbau von Barrieren und Ermutigung zu Vielfalt Die Cochrane Library Datenbank, die online oder über CD-ROM zugänglich ist CDSR = Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness CCTR = Cochrane Controlled Trials Register CRMD = Cochrane Review Methodology Database DARE wird vom Centre for Reviews and Dissemination betrieben

18 Evidenzstufen Agency for Health Care Policy and and Research Ia Ib IIa IIb III IV Evidenz aufgrund von Metaanalysen randomisiert-kontrollierter Studien Evidenz aufgrund mindestens einer randomisiert-kontrollierten Studie Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten kontrollierten Studie ohne Randomisierung Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, quasi-experimentellen Studie Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht-experimenteller deskriptiver Studien (z.b. Fall-Kontroll-Studien) Evidenz aufgrund von Berichten/Meinungen von Expertenkreisen, Konsensus- Konferenzen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten Wichtige Effektgrößen für die Interpretation aus dem Cochrane Review Imipramin vs. Placebo bei Dysthymie (Lima & Moncrieff, 2002); Outcomevariable: Anzahl von Non-Respondern (Diagnosekriterium weiterhin erfüllt) [Stand: SS 2012]

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