Ernährung und Kachexie beim Tumorpatienten Das Aschenputtel der Hämato/Onkologie?

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1 Ernährung und Kachexie beim Tumorpatienten Das Aschenputtel der Hämato/Onkologie? 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 1

2 Toxizität der Therapie Infektion Kachexie Katabolismus der konsumierenden Erkrankung Obstruktion des Tumors 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 2

3 Tumorkachexie und prognostische Bedeutung 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 3

4 Die Tumorwachstum als Infiltrativer Prozess ist führt selten zum Tode 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 4

5 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 5

6 Tumorkachexie Kombination aus Mangelernährung, Verlust von Muskelmasse und häufig systemischer Entzündungsreaktion: 1) Mangelernährung mit ungewolltem Gewichtsverlust von mind. 10 % des Ausgangsgewichts sowie Verlust von funktionellem Gewebe 2) Inflammation: Nachweis systemischer Entzündungsmarker, z. B. Anstieg von CRP und Abfall von Albumin Führt zu Immobilisierung, Erschöpfung, Infektanfälligkeit und Bettlägrigkeit und vermehrter Therapieinduzierter Toxizität

7 Couch et al., 2007 (H&N) Unterschied zwischen Tumorkachexie und Mangelernährung bei Gesunden Parameter Kachexia Hungern Ruheumsatz ++ - Verlust von Muskelmasse ++ - Lipolyse Akute-phase Response ++ - Proinflammatorische Zytokine ++ - Erhöhter Lebermetabolismus ++ -

8 Metabolische Effekte des Tumors im Detail Lipolyse Lipolyse mobilisierende Faktoren Fett Appetitlo sigkeit Leber Gesteigerter Ruheumsatz Tumor Proteolyse induzierende Faktoren Skelettmuskelabbau Van Cutsem & Arends, Eur J Oncol Nurs 2005) Akutphase- Proteine ++ Insulinresistenz Aminosäuren Proteinabbau Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 8

9 Lipase Aktivität ist im Fettgewebe von Tumorpatienten erhöht. Das et al., Science;333(6039):

10 Tumorkachexie häufig Folge einer systemischen inflammatorischen Reaktion des Körpers auf den Tumor mit CRP Anstieg und Albumin Abfall Konsumierende Erkrankung ähnlich wie bei TBC oder anderen chronische entzündlichen Erkrankungen (COPD bei Rauchern) 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 10

11 Systemische Inflammatorische Reaktion auf den Tumor: Prognostisch relevant? Glasgow Prognostic score CRP normal und Albumin : 0 CRP elevated und Albumin normal: 1 CRP elevated und Albumin lowt : 2 Proctor et al. EJC: 8759 Tumorpatienten mit Screening nach obrigen OParametren und Follow up über 2 Jahre GPS unabhängiger Prognosefaktor.

12 T CRP und Albumin o.b. CRP ++ CRP ++ und Albumin erniedrigt

13 Figure 1 Häufigkeit von Gewichtsverlust nach Tumorart Oesophagus. > Magen Ca>.. Prostats Ca Copyright 2005 Elsevier Ltd Terms and Conditions Source: Clinical Nutrition 2005; 24: (DOI: /j.clnu )

14 Ernährungsdefizite (kcal/ Tag) bei unterschiedlichen Tumorerkrankungen (kcal) Stage I / II (n = 65) Stage III / IV (n = 206) Head/Neck Oesophagus Stomach Colon Ravasco et al., Support Care Cancer Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 14

15 Überleben bei Patienten mit metastasierten CRC mit Mangelernährung signifikant schlechter: Ergebnisse einer multizenterischen AGEO Studie N= Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 15

16 Patienten mit stabilem Gewicht erhalten mehr Chemotherapie (Andreyev et al., Eur J Cancer, 1998) Days of treatment with weight loss P < 0, without weight loss more frequent discontinuation because of CT-adverse events 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 16

17 Wie definieren wir Mangelernährung?

18 Normale Körperspeicher kg kcal Fett (1kg Fett=1,1kg Fettgewebe) Protein (1kg Protein=4kg Muskelgewebe) Leberglykogen 0,2 400 Muskelglykogen 0,5 800 Blutglucose 0, Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 18

19 Bei Diagnosestellung Während der Behandlung Rasche & einfache Abschätzung durch Patientengespräch: Änderung in Appetit, Essverhalten,.? Ungewollter Gewichtsverlust? > 10 % des normalen Gewichts innerhalb 6 Monaten BMI (Body mass index): < 18,5 kg/m 2 (Geriatrie: < 20 kg/m 2 ) Screening-Bögen: NRI Nutritional Risk Index BIA: Bioimpedanzanalyse

20 Unterschiedliche Screeningmethoden bei Verdacht auf Mangelernährung Sensitivität Spezifität BMI 0,43 0,39 % Gewichtsverlust 0,89 0,93 NRS ,8 0,89 MUST 0,85 0,93 NRI 0,29 0,27 Prozentuelle Gewichtsverlust in einer definierten Zeitperiode ist ein sensitiver und spezifische Parameter Für die Erkennung von Mangelernährung

21 Ernährung onkologischer Patienten im Spital 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 21

22 Prävalenz der Mangelernährung und Screening Mangelernährung bei stationärer Aufnahme: Geriatrie 56.2% Onkologie 37.6% Gastroenterologie 32.6% Pirlich et al. (2006) Clin Nutr Risikoerkennung in Österreich Schindler et al. (2010) Clin Nutr 30% der Stationen haben eine Screening-Routine 18% der PatientInnen haben ein Ernährungsrisiko 22

23 Hiesmayr et al. (2010) Clin Nutr nutritionday multivariate: Mortality & Ernährung im Spital

24 Gewichtsverlust 3-6 Monate Onkologie mh Nutrition Day 2011

25 Ernährungstherapie onkologischer Patienten 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 25

26 Ernährungstherapie Clinical Nurition oral Enterale Nutrition parenteral Administration: - periphervenös (max. 800mOsmol/l) - centralvenös Supplementierung Ernährungsberatung Alles oral Sonde mit Sondennahrung NDD CDD Supplements PN Amino acids Glucose Lipids Electrolytes Vitamins 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 26

27 Espen guidelines für nutritional support in cancer patients As a rule-of-thumb the following assumptions for Total Energy Expenditure can be made for non-obese patients using body weight: Ambulant patients : kcal/kg actual BW/d Bedridden patients : kcal/kg actual BW/d [ ] The optimal nitrogen supply for cancer patients cannot be determined at present. Recommendations range between: minimum protein supply of 1 g/kgbw/d target supply of g/kgbw/d. Arends J, et al. Clin Nutr 2006; 25: BW: Body Weight

28 Ernährungstherapie oral Supplementierung Ernährungsberatung Alles oral 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 28

29 Dietary counseling improves patient outcomes Ravasco P et al. JCO 2005;23: G1: Dietary counseling, regular foods G2: protein supplements G3: ad libitum intake Follow-up 3 months Week RX 111 patients with colorectal cancer, stratified by staging All receive Outpatient treatment with Radiotherapy 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 29

30 Nutrition therapy in CRC patients during RTX. In G1 significant less morbidity toxicity of treatment and better QoL Ravasco P et al. JCO 2005;23: Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 30

31 Ernährungsberatung verbessert Überlebensrate Ravasco P et al. JCO 2005;23: Gruppe G1 / N=34 Individuelle Ernährungstherapie 7,3 J N= 111 Gruppe G2 / N=29 Supplement + Ernährung ad libitum 6,5 J Gruppe G3 / N=26 Ernährung ad libitum 4,9 J

32 Ravasco P et al. (In press) Frequency of events (%) 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Late RT toxicity Permanent mucosal lesion - symptoms G1<G2 G3, p=0.002 Group 1 Group 2 Group 3 0, Time in years

33 Ravasco P et al. (In press) Quality of Life G1 highest QoL scores similar to those at 3-mts follow-up QoL adequate nutritional intake + status p<0.05 G2+G3 all QoL scores worsened vs 3 mts follow-up p<0.05 Worse QoL deterioration nutritional intake+status p<0.01 G1>G2~G3 p<0.002

34 Oral nutritional interventions and mortality meta-analysis. Baldwin C et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2012;104: Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 34

35 Ernährungstherapie Enterale Nutrition Sonde mit Sondennahrung NDD CDD Supplements 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 35

36 Clinical determinants in patients receiving chemoirradiation for head and neck cancer: a prospective longitudinal view (n=25) Kubrak et al. Baseline Mean ± SD Posttreatment Mean ± SD Energy intake, kcal/d 2565 ± ± 1018 Protein intake, g/d 108 ± ± 37 CRP, mg/l 6.0 ± ± 24.9 Loss of appetite score (1-5) 1.5 ± ± 1.8 Pain score (1-5) 1.5 ± ± 1.5 Swallowing capacity, ml/s Oral mucositis score (0-9) 13.0 ± ± ± ± Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 36

37 Evaluating the role of prophylactic gastrostomy tube placement prior to definitive chemoradiotherapy for head and neck cancer Chen et al. N=120 Advanced SCCHN Curative Radiotherapy 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 37

38 To PEG or not to PEG? Wert der Prophylaktische PEG Sonde bei Patienten mit HNO Tumoren Lee et al HNS 1998

39 GT placement is associated with improved Nutritional status but significantly higher rates of functional impairment. No difference in OS Proportion of surviving patients with Grade 3+ dysphagia after completion of radiation therapy in patients with and without GT placement 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 39

40 Parenterale Ernährung bei Tumopatienten Mangelernährung mit < 60% Des Energiebedarfs für mehr als 10 Tage Beeinträchtigte Funktion der GI Funktion oder Behinderung der Passage (Stenose durch Tumor oder Spättoxizitäten von Therapien) Schwere Mucositis Überleben von mehr als 3 Monaten parenteral PN Administration: - periphervenous (max. 800mOsmol/l) - centralvenous 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 40

41 Palliative nutritional intervention in patients with malignant disease: Effects on survival, metabolism, and function Lundholm et al. N=309 Most with advanced GI Cancer No patients icluded with a life expectancy of less than 6 mths Control and study group well balanced for stage of disease and nutrition status Cancer Volume 100, Issue 9, pages , 24 MAR 2004 DOI: 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 41

42 Nutrition intervention in the study group If food intake decreases to 90% of daily requirement nutritional counceling and supplements (600 kcal/day) are provided If food intake < 70% PN over night treatment with PE 20 kcal/kg b.w./day is started

43 Control: 170 patients: No intervention Study group: 139 patients Received Nutritional Support ( food intake decreased to 90% of expected intake): 107 patients Home PN (if intake decreased to 70%): 56 Expected intake : 30 kcal/ kg b.w. mths mths 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 43

44 Caveat: 26 patients receiving unplanned NS in the control group and were excluded for analysis. No difference if analysed as ITT 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 44

45 Maximal exercise capacity in the study and control group over the course of follow up. 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 45

46 Physical activity level (PAL) = Gesamter Energieverbrauch/Ruheumsatz) Bettlägriger Tumorpatient PAL<1,4 Angestellter (Verwaltung) mit 1h Sport/Tag PAL 1,7-1,9 Angestellter Ohne Sport PAL 1,5 1 Stunde Laufen PAL 7 (700 kcal/100kcal) Fernsehen PAL 1,2 Profi Radfahrer oder Schwerste körperl. Arbeit PAL>2,4 Source: Clinical Nutrition 2007; 26: (DOI: /j.clnu )

47 Wenig Studiendaten über Comorbiditäten und Ernährung in der Hämato/Onkologie Finanzierung von Studien schwierig, da kaum unabhängige staatliche Förderung von klinischer Forschung Finanzieller Aufwand von klinischen Studien durch administrative und legistische Auflagen immer höher Ernährung billig, Studien teuer 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 47

48 Fallbeispiel Pat; F.D. 73 Jahre 182 cm, 79 kg CRC metastasiert ( Fil Hep) CX: Xeloda plus Avastin Nach 5 Wochen starke Diarrhoe mit Mucositis und Übelkeit 72 kg Stationär Rehydrierung und Beginn mit PE über 4 Tage auf 15 kcal/ kg

49 Beginn mit 40 ml/h bis 100 ml/h über Nacht Rasche Besserung mit Mobilisierung, Ernährungsberatung und Weiterführung der CX (Capecitabine Dosis reduziert) mit guter Response auf CX Nach 1 Monat Ausgangsgewicht wieder erreicht und mobil Ambulante Versorgung möglich

50 Funktioneller Ernährungsstatus Gewicht, BMI und Körperoberfläche sagen nichts über die Zusammensetzung des Körpers bzgl.. prozentueller Verteilung von Fett, Muskelmasse ect. aus Dosierungen von Chemotherapien, targeted Therapies und auch Ernährung berücksichtigen diese Faktoren nicht

51 Fett freie Masse und Körpergewicht bei 950 Patienten mit Lungenca* Fat free mass, kg R² = 0, Body weight, kg *Population cohort. Continuing cohort of: Baracos et al. Am J Clin Nutr. 2010: 91:1133S-7S Eine 75 kg schwerer Patient hat eine FFM zwischen 30 und 65 kg!!!! Range Körperfett: 13% bis 70%!!!

52 Unterschiedlicher Fettmasse bei identer Muskelmasse Dosierung von CX oder Ernährung bisher nach kg KG oder Oberfläche Visceral Subcutaneous Intermuscular

53 Prevalence of sarcopenia in advanced pancreatic cancer: the prevalence of sarcopenia increases as BMI decreases. Nevertheless, sarcopenia is prevalent (40%!!!) even in the overweight/obese Terms and Conditions Source: Clinical Nutrition (DOI: /j.clnu ) Tan B et al., 2009:

54 Der übergewichtige und sarkopenische mangelernährte Patient. Tan B H et al. Clin Cancer Res 2009;15: by American Association for Cancer Research

55 Survival curves of patients with overweight/obese sarcopenia and patients without overweight/obese sarcopenia. Sarkopenie und Adipositas sind die ungünstigsten Prognosefaktoren!!! HR 2,01 Stadium der Erkrankung 1,7 Tan B H et al. Clin Cancer Res 2009;15: by American Association for Cancer Research

56 Figure 1 Possible mechanisms linking obesity to cancer, including the influence of sex hormones, inflammation, cytokines, acute-phase reactants and stress Tao, W. & Lagergren, J. (2013) Clinical management of obese patients with cancer Nat. Rev. Clin. Oncol. doi: /nrclinonc

57 Höhere Rezidivrate bei adipösen AML M3 Patienten Breccia M et al. Blood 2012;119: by American Society of Hematology

58 Wann und wie sollen wir die Kachexie behandeln? 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 58

59

60 Modulating the Effects of Chemotherapy by Means of Fasting. Laviano A, Rossi Fanelli F. N Engl J Med 2012;366:

61

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