7.5 Therapie der Alkoholabhängigkeit

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1 Therapie der Alkoholabhängigkeit Falk Kiefer und Karl Mann Einleitung In den vergangenen Jahren hat eine enorme Entwicklung hin zu einer evidenzgestützten Therapie bei Alkoholabhängigkeit stattgefunden. Von großer Bedeutung ist in diesem Zusammenhang das Bestreben, auf dem aktuellen Kenntnisstand Leitlinien für die Behandlung alkoholabhängiger Patienten zu etablieren (Kiefer 2006). Dies geschieht mit dem Ziel, verbindliche Handlungsempfehlungen zu geben, die Therapiequalität und letztlich die Versorgungssituation von alkoholabhängigen Menschen zu verbessern. Für die Behandlungspraxis ist entscheidend, ein sinnvolles Ineinandergreifen der verschiedenen Therapiebausteine zu gewährleisten. Dabei spielen motivationssteigernde Interventionen eine Schlüsselrolle über die Behandlungsphasen hinweg. Die Therapieempfehlungen bei schädlichem Alkoholgebrauch und Abhängigkeit orientieren sich an dem Schweregrad der Erkrankung und den vordringlichen Therapiezielen. Das Behandlungsziel der lebenslangen Alkoholabstinenz stellt zwar noch immer eine Idealnorm dar, das Spektrum der Therapieziele reicht aber von der Förderung der Krankheitseinsicht, der Motivation zur Veränderung, dem Aufbau alkoholfreier Phasen, bis hin zur Behandlung von Folge- und Begleitkrankheiten sowie Sicherung des Überlebens. Die Therapieziele müssen den Möglichkeiten und Bedürfnissen des Patienten angemessen sein, die lebenslange Abstinenz ist eine Idealnorm. Primäres Ziel der Behandlung ist es, die Motivation zum Trinken zugunsten einer Motivation zur Abstinenz zu ersetzen. Die Förderung und Stabilisierung von Motivation ist eine Aufgabe der Therapie und nicht deren Vorbedingung. Krankheitseinsicht und die Bereitschaft zur Veränderung müssen jedoch im Gespräch häufig erst hergestellt werden. Suchtpatienten, die sich zu einer Entzugsbehandlung entschlossen haben, sind meist ambivalent bezüglich der Veränderung ihres Suchtmittelkonsums. Einerseits erleben sie negative Konsequenzen des Substanzkonsums, beispielsweise körperliche Folgeerkrankungen oder negative soziale Reaktionen des Partners oder Arbeitgebers, die sie veranlassen, eine Behandlung zu absolvieren. Auf der anderen Seite stehen jedoch die positiven Wirkungen der Substanz, auf die sie ungern verzichten möchten. In dieser Situ- ation hat sich eine wohlwollende und unterstützende Haltung aufseiten des Behandlungsteams bewährt. Niedrigschwellige Zugangsmöglichkeiten zur qualifizierten Entzugsbehandlung sowie zu suchtmedizinischen Ambulanzen und suchtmedizinischen Konsiliar- und Liaisondiensten in den umliegenden Allgemeinkrankenhäusern können dazu beitragen, dass mehr Patienten zu einer spezifischen Behandlung motiviert werden können. Der größte Anteil der Alkoholabhängigen (75 %) wird zumindest einmal pro Jahr von Allgemeinärzten gesehen (Wienberg 2002). Es wäre ein Erfolg, wenn zukünftig mehr dieser Patienten zu suchtspezifischen Behandlungen motiviert werden könnten Schritt 1: Motivation zur Abstinenz Maßnahmen wie Beratungs- und Aufklärungsgespräche durch den Hausarzt bewirken bei etwa 50 % der Patienten eine Reduktion des Alkoholkonsums. Bis zu 48 Monate nach der Durchführung lassen sich die Effekte einer Kurzintervention nachweisen (Moyer et. al 2002). Die Einbeziehung von Angehörigen ist in dieser Phase des Motivationsprozesses sehr wichtig, da viele Abhängige bereits ein für die Erkrankung charakteristisches Abwehrverhalten mit Bagatellisierungstendenzen zeigen. Kurzinterventionen, die Elemente der motivierenden Gesprächsführung (Miller u. Rollnick 1991) enthalten, haben sich als besonders erfolgreich erwiesen. Der Motivationssteigerungsansatz ist wichtiger Bestandteil in allen Phasen der Suchttherapie. Die motivierende Gesprächsführung ist ein klientenzentrierter, aber dennoch direktiver Behandlungsansatz mit dem Ziel, eine rasche, intrinsisch motivierte Veränderung des Trinkverhaltens eines Patienten anzuregen. Der Betroffene wird darin unterstützt, die verschiedenen Stadien eines solchen Veränderungsprozesses (Prochaska u. DiClemente 1986) hin zu einer erfolgreichen und stabilen Veränderung zu durchlaufen. Dieser Ansatz hat sich in einer Vielzahl von Anwendungsbereichen als geeignet erwiesen. Sie reichen von Kurzinterventionen in der hausärztlichen Praxis (Diehl u. Mann 2005) bis hin zum Motivationssteigerungsansatz (Miller et al. 1992) als eigenständige therapeutische Behandlung.

2 562 7 Prävention und Therapie Die motivierende Gesprächsführung baut auf den folgenden Grundprinzipien auf: Empathie auszudrücken, Diskrepanzen zu entwickeln, Beweisführungen zu vermeiden, Widerstand aufzunehmen und die Selbstwirksamkeit des Patienten zu fördern. Durch das Stellen offener Fragen, durch aktives und reflektierendes Zuhören wird dem Betroffenen das Gefühl vermittelt, sein Verhalten und die dadurch entstehenden Probleme zu verstehen. Ohne negative Bewertungen wird der Betroffene in seinen Veränderungsbemühungen unterstützt. Das gegenwärtige Verhalten des Betroffenen wird als seine zurzeit beste Lösung zum Umgang mit bestimmten Auslösesituationen verstanden. Eine wertfreie Betrachtung der Vorteile des gegenwärtigen Verhaltens und der damit assoziierten Nachteile unterstützt den Betroffenen in der Überwindung der Ambivalenz gegenüber einer Verhaltensänderung und dem Aufbau von Veränderungsmotivation. Negative Konsequenzen des Verhaltens werden gemeinsam mit dem Patienten erarbeitet und Diskrepanzen zu kurz- oder langfristigen Ziele aufgedeckt. Dabei wird ausdrücklich darauf verzichtet, den Patienten durch Beweise und Konfrontationen von der Notwendigkeit einer Veränderung seines Verhaltens zu überzeugen. Im Vordergrund stehen vielmehr die Entwicklung von Diskrepanzen und die Betonung der Entscheidungsfreiheit des Betroffenen. Dies ermöglicht die Vermeidung von Widerstand und die Entwicklung einer intrinsischen Veränderungsmotivation. Verschiedene Techniken der Gesprächsführung ermöglichen es, mit Widerstand von Betroffenen (z. B. Bagatellisieren, Schuldzuweisungen an andere) umzugehen und Einsicht in problematisches Verhalten zu fördern Schritt 2: Entzugsbehandlung Körperliche Entgiftungsbehandlung Die Prinzipien der motivierenden Gesprächsführung (s. o.) bilden auch die Grundlage der Beziehungsgestaltung zum Patienten im Rahmen der qualifizierten Entzugsbehandlung. Hierdurch kann die sensible Phase der Entgiftung genutzt werden, um den Patienten zur Inanspruchnahme weiterer Hilfsangebote und zur Aufrechterhaltung einer abstinenten Lebensweise zu motivieren. Eine qualifizierte Entzugsbehandlung beginnt in der Regel mit der Entgiftung, bei der die Behandlung von Entzugserscheinungen im Vordergrund steht. Eine pharmakologische Behandlung der vegetativen Entzugserscheinungen ist bei rund einem Drittel bis der Hälfte der Patienten erforderlich. Die Patienten sollten in einer kompetenten und ruhigen Umgebung behandelt werden. Metabolische Entgleisungen müssen diagnostiziert und gegebenenfalls behandelt werden. Dies betrifft vor allem die Substitution von Vitaminen (vor allem Thiamin; z. B. Betabion 100, 2 4 Tabl. oder 1 Amp. i.m./tag) und die orale Gabe von Magnesium (z. B. Magnesium Verla N, 2 Tabl./Tag) über 5 7 Tage. Klinische Symptome des Alkoholentzugssyndroms Zielsyndrom für die pharmakotherapeutische Alkoholentzugsbehandlung ist im typischen Fall das beginnende Entzugssyndrom mit Anzeichen einer vegetativen Überstimulation. Tremor, Hyperhidrosis, Tachykardie, Hypertonie sowie eine psychische Symptomatik mit Nervosität und Irritabilität, Schlaflosigkeit, Substanzcraving, Konzentrationsminderung, psychomotorischer Unruhe und ängstlicher Affekt stehen im Vordergrund. Die Symptomatologie des Entzugssyndroms beginnt in der Regel 6 8 Stunden nach Trinkende, häufig bevor der Alkoholblutspiegel auf null abfällt. Nach anfänglicher Intensivierung kommt es meist nach Stunden zu einem Abklingen der Symptomatik. Halluzinationen. Bei dem schwereren Entzugssyndrom kann es zu visuellen und auditiven Störungen in Form von vorübergehenden optischen und akustischen Halluzinationen kommen. Letztere sind weniger elaboriert, kürzer, fokussierter, weniger bizarr als psychotische Halluzinationen und sind hierdurch wie durch die positive Alkoholanamnese meist ausreichend gut von Letzteren zu unterscheiden. Typisch sind optische Halluzinationen kleiner bewegter Objekte ( weiße Mäuse ) sowie seltener auch komplexe, meist angstbesetzte, szenenhafte Abläufe. Delirium tremens. Diese wichtigste und gefährlichste Komplikation des Alkoholentzugssyndroms (etwa 5 % der Patienten mit einfachem Alkoholentzugssyndrom entwickeln unbehandelt ein Delir, 15 % der Alkoholabhängigen haben im Verlauf des Lebens ein Delir [Sellers u. Kalant 1976]). Ein Delir ist charakterisiert durch Agitiertheit und vegetative Irritabilität, Temperaturerhöhung, Tachykardie, persistierende visuelle und akustische Halluzinationen und Desorientierung. In der Regel manifestiert sich das Delirium tremens akut nach Stunden als Entzugsdelir. Todesfälle durch ein Delirium tremens sind durch frühzeitige Diagnostizierung und intensives pharmakologisches Management selten, unbehandelt muss man jedoch mit einer Mortalität (0,5 %) rechnen. Pharmakologische Entzugsbehandlung Schweres Entzugssyndrom. Das komplizierte Alkoholentzugssyndrom (schwerer körperlicher Entzug oder Entzug mit Krampfanfall, Halluzinose oder Delirium tremens) bedarf einer pharmakologischen Behandlung. Dabei muss eine adäquate Hydratation, Elektrolytausgleich, Thiamingabe und Überwachung der Kreislaufparameter während aller Phasen des Entzugssyndroms gewährleistet sein.

3 7.5 Therapie der Alkoholabhängigkeit 563 Neben kurativen Therapiezielen (Beseitigung der Entzugssymptomatik) sollten auch präventive Ziele Berücksichtigung finden, wie die Vermeidung von Krampfanfällen, die Minderung des Delirrisikos und die allgemeine Vermeidung einer Intensivierung der Abhängigkeitserkrankung und folgender Entzugssyndrome. Die Entgiftung erfolgt in der Regel in 5 Tagen mit ausschleichender Dosierung. In dieser Zeit werden die Patienten täglich ambulant gesehen. Da eine Zulassung für die ambulante Alkoholentzugsbehandlung für keine der Substanzen vorliegt, erfolgt die Verordnung der genannten Pharmakotherapie off-label. Zur Behandlung des mittelgradigen bis schweren Entzugssyndroms hat sich in den deutschsprachigen Ländern überwiegend Clomethiazol durchgesetzt. Im angloamerikanischen Raum erfolgt die Behandlung mit langwirksamen Benzodiazepinen, wie Chlordiazepoxid und Diazepam. In Vergleichsstudien fanden sich keine einheitlichen Wirksamkeitsunterschiede von Benzodiazepinen zu Clomethiazol (Turbridy 1988). Bei deliranten und halluzinatorischen Syndromen erfolgt häufig zusätzlich eine neuroleptische Medikation, wobei Butyrophenone wegen der im Vergleich geringeren Senkung der Krampfschwelle im Entzug präferiert werden. Bei neuroleptischer Monotherapie ist die delirbedingte Letalität jedoch erhöht (Athen 1986). In der ambulanten Behandlung haben sich insbesondere Substanzen bewährt, die kein eigenes Abhängigkeitspotenzial haben, wie Tiaprid, Carbamazepin und Clonidin. Ambulante Behandlung. Bestehen keine Hinweise auf drohende Entzugskomplikationen, kann die Entzugsbehandlung auch ambulant durchgeführt werden (Soyka u. Horak 2004). Besondere Vorsicht in Bezug auf Komplikationen ist bei Personen mit positiver Anamnese für schwere vegetative Entzugserscheinungen (z. B. Entzugskrämpfe, Delirien), Spiegeltrinkern (tägliche Alkoholeinnahme > 150 g), polytoxikomanen Patienten sowie Patienten mit psychiatrischer oder somatischer Komorbidität (vor allem kardiovaskulär) sowie sozialer Instabilität geboten. Eine ärztlich begleitete Trinkmengenreduktion ist die einfachste Methode des Entzugs. Ein Drittel der Patienten muss zusätzlich pharmakologisch behandelt werden. Oft genügt es, für eine ruhige und kompetente Umgebung zu sorgen, den Patienten Hilfe und Zuwendung anzubieten sowie für eine normale Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr zu sorgen. Bei deutlichen Blutdruckerhöhungen hat sich die ambulante Behandlung mit Clonidin (initial 75 µg oral, maximal 600 µg/tag) bewährt. Ist die Symptomatik weniger ausgeprägt, empfiehlt sich auch die Monotherapie mit Carbamazepin ( mg/ Tag, nicht retardiert) oder Oxcarbazepin ( mg/ Tag) zur Anfallsprophylaxe. Besteht die Notwendigkeit einer Pharmakotherapie zur Minderung vegetativer Entzugssymptome bei gleichzeitiger Anfallsprophylaxe, existieren zwischenzeitlich gute Erfahrungen über eine kombinierte Behandlung mit Tiaprid ( mg/tag) und Carbamazepin ( mg/tag; Soyka et al. 2006) Schritt 3: Aufrechterhaltung der Abstinenz (Rückfallprophylaxe) In den letzten Jahren haben immer mehr verhaltenstherapeutische Elemente Einzug in die rückfallprophylaktische Behandlung der Alkoholabhängigkeit erfahren. Hierzu gehören die Analyse von Rückfallsituationen, Rollenspiele zur Rückfallprophylaxe, das Training der sozialen Kompetenz, der Aufbau von Selbstkontrolltechniken, der Aufbau angenehmer Aktivitäten, die Einübung sozial kompetenten Verhaltens oder auch die Löschung konditionierter Reaktionen im Rahmen eines Alkoholexpositionstraining. Verhaltensmuster und Gewohnheiten, die zur Unterstützung der Sucht beitragen, werden hinsichtlich der Bedingungsfaktoren analysiert und im Idealfall durch alternative Verhaltensweisen ersetzt. Zudem befinden sich Medikamente im Einsatz, deren rückfallprophylaktische Wirksamkeit nachgewiesen wurde (Anticravingsubstanzen). Psychotherapeutische Verfahren Rückfallpräventionsprogramme nach dem sozial-kognitiven Rückfallmodell von Marlatt und Gordon (1985) kombinieren verschiedene bewährte Strategien mit dem Ziel, die Betroffenen für den Umgang mit rückfallkritischen Situationen zu sensibilisieren und Bewältigungsstrategien zu erarbeiten. Themen hierbei sind unter anderem der Abstinenzverletzungseffekt und Möglichkeiten, den wiederaufgenommenen Alkoholkonsum erneut zu beenden. Weitere Methoden hinsichtlich des Aufbaus von Selbstmanagement vermitteln dem Patienten ein höheres Ausmaß an Selbstkontrolle über seinen Alkoholkonsum. Hier haben sich beispielsweise die Selbstdokumentation über den Alkoholkonsum in Form eines Tagebuchs, Verhaltensverträge und Einübung von Verhaltensweisen, die sich mit Alkoholkonsum nicht vereinbaren lassen, sowie eine Selbstbelohnung beim Erreichen von Zielen bewährt. Training der sozialen Kompetenz. Ziel des Trainings der sozialen Kompetenz ist dagegen die Einübung funktionalen, erfolgreichen Verhaltens in zwischenmenschlichen Interaktionen. Unangenehme Gefühle, die durch zwischen-

4 564 7 Prävention und Therapie menschliche Kontakte ausgelöst und durch Substanzkonsum gedämpft werden, können dadurch reduziert oder vermieden werden. Gleichzeitig können so weitere Verstärkungsmöglichkeiten, beispielsweise durch den Aufbau oder die Erweiterung sozialer Kontakte, geschaffen werden. Hier spielt es auch eine wichtige Rolle, Kompetenzen zur Ablehnung einer Einladung zu einem alkoholischen Getränk aufzubauen. Das Training der sozialen Kompetenz kann sowohl in der Einzel- als auch der Gruppentherapie angewendet werden. Paar- und Familientherapie. Im Rahmen einer Paar- bzw. Familientherapie werden dysfunktionale Interaktionsmuster aufgedeckt und Möglichkeiten einer alternativen Beziehungsgestaltung erarbeitet. Verhaltenstherapeutische und Techniken aus anderen Therapierichtungen, insbesondere der systemischen Therapie, werden hier miteinander kombiniert. Reizexpositionsverfahren. Auch hierfür wurde eine abstinenzerhaltende Wirksamkeit nachgewiesen: Dabei ist es das Ziel, die in entsprechenden Auslösesituationen bestehenden Konditionierungs- bzw. Sensitivierungsprozesse bei alkoholabhängigen Patienten zu modulieren, um einem Rückfall zu vermeiden. Kritische Situationen für einen Rückfall zu identifizieren, die zu erhöhtem Verlangen nach Alkohol führen (alkoholspezifische Reize), und Bewältigungsstrategien zum Umgang mit Alkoholverlangen in diesen rückfallkritischen Situationen sollen seitens des Patienten erlernt werden. Pharmakologische Interventionen Die pharmakologische Rückfallprophylaxe (Anticravingbehandlung) bietet seit einigen Jahren die Möglichkeit, eine abstinenzstützende Behandlung auch ambulant durchzuführen. Am erfolgversprechendsten zeigten sich der Glutamatmodulator Acamprosat (Campral) und der Opioidantagonist Naltrexon (Nemexin), während für Substanzen mit Wirkung auf das cholinerge, dopaminerge und serotonerge System bisher kein replizierbarer abstinenzerhaltender Effekt gezeigt wurde (Spanagel u. Kiefer 2008). Eine Nischenindikation besteht für das alkoholaversiv wirksame Disulfiram (Antabus; Mutschler et al. 2008). Acamprosat. Das 1996 in Deutschland eingeführte Acamprosat hat sich in den vergangenen Jahren in 18 plazebokontrollierten Studien in der rückfallprophylaktischen Behandlung bei Alkoholabhängigkeit als wirksam erwiesen (Mann et al. 2008). Die Anzahl der notwendigen Behandlungen (numbers needed to treat, NNT) liegt bei 7,5 (Mann et al. 2004). Die Verträglichkeit von Acamprosat ist hoch (seltene, meist nur initiale Diarrhö als häufigste unerwünschte Arzneimittelwirkung), und auch die Toxizität von Alkohol wird nicht erhöht. Die Standardtagesdosis liegt bei 3 2 Tabletten à 333 mg, Kontraindikation ist die Niereninsuffizienz. Naltrexon. Zu diesem µ-opiatrezeptor-antagonisten wurden in der letzten Zeit ebenfalls aktuelle Daten zur Wirksamkeit vorgelegt. Die Effektivität bezüglich der Minderung der Rückfallwahrscheinlichkeit nach erfolgter Entzugsbehandlung (Effektstärke: 0,28; NNT=7) wird in aktuellen Metaanalysen belegt (Srisurapanont u. Jarusuraisin 2005). Der Einsatz von Naltrexon ist bei alkoholabhängigen Patienten nur im Off-Label-Gebrauch möglich, da die Zulassung des Medikaments in Deutschland nur auf die Indikation Aufrechterhaltung der Abstinenz bei Opiatabhängigkeit beschränkt ist. Naltrexon ist im Allgemeinen gut verträglich (Übelkeit als häufigste initiale unerwünschte Arzneimittelwirkung) und erhöht nicht die Toxizität von Alkohol. Die Standardtagesdosis beträgt eine Tablette à 50 mg. Disulfiram. Disulfiram gilt nicht als klassische Anticravingsubstanz, sondern greift in den Alkoholabbauweg ein, indem sie die Acetaldehyddehydrogenase blockiert. In der Konsequenz wird der weitere Abbau zu Essigsäure gestört und es kommt zu einer Akkumulation von Acetaldehyd. Unangenehme Symptome, wie Kopfschmerz, Übelkeit, Hautrötung (Flush), Erbrechen, Durchfall, Abfall des Blutdrucks und unter Umständen auch Synkopen, sind die Folge. Disulfiram sollte aufgrund dessen nur unter supervidierter Einnahme verordnet werden. Hierunter ließen sich auch bei vorher hoch rückfallgefährdeten Patienten gute Abstinenzraten erzielen (Krampe et al. 2006). Schwerwiegende Herzrhythmusstörungen, koronare Herzkrankheit, klinisch manifeste Kardiomyopathien, zerebrale Durchblutungsstörungen, fortgeschrittene Arteriosklerose, Ösophagusvarizen und Hypothyreose gelten als Gegenanzeigen. Ebenfalls sollte bei schizophrener Psychose und depressiven Verstimmungen vom Einsatz von Antabus abgesehen werden. Vereinzelt wurde von Todesfällen bei nicht supervidierter Gabe berichtet. Die Behandlung mit Disulfiram sollte demzufolge heute lediglich als nachrangig betrachtet werden (Mutschler et al. 2008) Schritt 4: dauerhafte Abstinenz Der Besuch von Selbsthilfegruppen bereits innerhalb der Rehabilitationsphase, insbesondere jedoch im Anschluss an die Therapie, kann wesentlich zum langfristigen Erfolg beitragen. Für viele Patienten hat sich der Erfahrungsaustausch mit ebenfalls Betroffenen trotz anfänglicher Überwindungsängste als sehr hilfreich erwiesen. Es finden regelmäßige Treffen der Anonymen Alkoholiker und anderer Selbsthilfegruppen statt, in denen Betroffene ihre Erfahrungen und Erkenntnisse austauschen und ihr persönliches Abstinenz-

5 7.5 Therapie der Alkoholabhängigkeit 565 ziel stärken können. Die langfristige Abstinenz ist laut Anonymer Alkoholiker jedoch nur durch ein ausgewogenes und zufriedenes Gefühlsleben möglich. Dieses soll durch die 12 Schritte erreicht werden. Ein Zusammenhang zwischen dem regelmäßigen Besuch von Treffen der Anonymen Alkoholiker und einem Behandlungserfolg wurde nachgewiesen (Emrick et al. 1993). Zusammenfassung Um das Behandlungsangebot in Deutschland für Menschen mit Alkoholproblemen zu verbessern, sind in erster Linie eine konsequente Diagnostik und Primärintervention notwendig. Der Mehrzahl der alkoholkranken Patienten bleibt der Zugang zu den dargestellten wirksamen Suchttherapien versagt, weil Scham, Unsicherheit und therapeutischer Nihilismus zu einer Verdrängung des Alkoholproblems beitragen. Besteht ein problematischer Konsum ohne Symptome von Abhängigkeit, so ist häufig die ärztliche Minimalintervention unter Einbeziehung von Techniken der motivierenden Gesprächsführung wirksam und führt zu einer Reduktion der Trinkmenge. Besteht eine Abhängigkeit und wird eine Suchttherapie eingeleitet, ist die Herstellung der Abstinenz ein erstes notwendiges Ziel der Behandlung. Die weitergehende Therapie sollte polypragmatisch angelegt sein: alle symptomatischen Maßnahmen, die dazu beitragen, Abstinenz herzustellen und aufrechtzuerhalten (stationäre und ambulante Therapien, Medikamente zur Minderung des Suchtdrucks, Selbsthilfegruppen, psychosoziale Maßnahmen), bilden die Voraussetzung dazu, den Circulus vitiosus der Alkoholerkrankung zu durchbrechen. Literatur Athen D. Comparative investigation of chlormethiazole and neuroleptic agents in the treatment of alcoholic delirium. Acta Psychiatr Scand 1986; 73 (Suppl. 329): Diehl A, Mann K. Früherkennung von Alkoholabhängigkeit: Probleme identifizieren und Intervenieren. Dtsch Ärztebl 2005; 102: Emrick CD, Tonigan JS, Montgomery H et al. Alcoholics Anonymous: What is currently known? In: McCrady BS, Miller WR, eds. Research on Alcoholics Anonymous: Opportunities and Alternatives. New Brunswick, NJ: Rutgers Center of Alcohol Studies; 1993: Kiefer F. Evidenzbasierte Therapiestandards. Dtsch Ärztebl 2006; 103: 2220 Krampe H, Stawicki S, Wagner T et al. Follow-up of 180 alcoholic patients for up to 7 years after outpatient treatment: impact of alcohol deterrents on outcome. Alcohol Clin Exp Res 2006; 30: Mann K. Neue ärztliche Aufgaben bei Alkoholproblemen. Dtsch Ärztebl 2002; 10: Mann K, Lehert P, Morgan MY. The efficacy of acamprosate in maintaining abstinence in alcohol-dependent individuals: results of a meta-analysis. Alcohol Clin Exp Res 2004; 28: Mann K, Kiefer F, Spanagel R et al. Acamprosate: recent findings and future research directions. Alcohol Clin Exp Res 2008; 32: Marlatt GA, Gordon JR. Relapse prevention. New York: Guilford; 1985 Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people to change addictive behaviour. New York: Guilford Press; 1991 Miller WR, Leckman AL, Delaney HD et al. Long-term follow-up of behavioral self-control training. J Stud Alcohol 1992; 53: Miller WR, Wilbourne PL, Hettema JE. What works? A Summary of Alcohol Treatment Outcome Research. In: Hester RK, Miller WR, eds. Handbook of Alcoholism Treatment Approaches: effective Alternatives. 3 rd ed. Boston: Allyn and Bacon; 2003: Miller WR, Rollnick S, Hrsg. Motivierende Gesprächsführung. Ein Konzept zur Beratung von Menschen mit Suchtproblemen. Freiburg: Lambertus; 2005 Moyer A, Finney JW, Swearingen CE et al. Brief interventions for alcohol problems: a meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addiction 2002; 97: Mutschler J, Diehl A, Kiefer F. Pharmacology of disulfiram an update. Fortschr Neurol Psychiatr 2008; 76: Prochaska JO, DiClemente CC. Toward a comprehensive Model of Change. In: Miller WE, Heather N, eds. Treating addictive Behaviors. Processes of Change. New York London: Plenum Press; 1986: 3 27 Sellers EM, Kalant H. Alcohol intoxication and withdrawal. N Engl J Med 1976; 294: Soyka M, Horak M. Outpatient alcohol detoxification: implementation efficacy and outcome effectiveness of a model project. Eur Addict Res 2004; 10 (4): Soyka M, Schmidt F, Schmidt P. Efficacy and safety of outpatient alcohol detoxification with a combination of tiapride/carbamazepine: additional evidence. Pharmacopsychiatry 2006; 39 (1): Spanagel R, Kiefer F. Drugs for relapse prevention of alcoholism: ten years of progress. Trends Pharmacol Sci 2008; 29: Srisurapanont M, Jarusuraisin N. Naltrexone for the treatment of alcoholism: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Neuropsychopharmacol 2005; 8: Turbridy P. Alpraxolam versus chlormethiazole in acute alcohol withdrawal. Addiction 1988; 83: Wienberg G. Versorgungsstrukturen von Menschen mit Alkoholproblemen in Deutschland eine Analyse aus Public Health-Perspektive. In: Mann K. Neue Therapieansätze bei Alkoholproblemen. Lengerich: Pabst; 2002