Kokainkonsum und kokainbezogene Störungen: Epidemiologie, Therapie und Prävention

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1 Kokainkonsum und kokainbezogene Störungen: Epidemiologie, Therapie und Prävention Ludwig Kraus, Claudia Semmler, Sabine Kunz-Ebrecht, Boris Orth, Irene Hüffer, Alexander Hose, Karin Welsch, Dilek Sonntag & Rita Augustin Institut für Therapieforschung, München

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3 3 Inhaltsverzeichnis Teil I Epidemiologie, Therapie und Prävention von Kokainkonsum und kokainbezogenen Störungen: Eine Literaturübersicht Ludwig Kraus, Claudia Semmler, Alexander Hose, Sabine Kunz-Ebrecht, Irene Hüffer & Boris Orth Kurzfassung Einleitung Epidemiologie des Kokainkonsums...21 Alexander Hose und Ludwig Kraus 2.1 Einleitung Verbreitung des Kokainkonsums Prävalenz von Missbrauch und Abhängigkeit Charakteritik von Kokainkonsumenten Verbreitung des Crackkonsums Schlussfolgerung Literatur Konsummuster des Kokaingebrauchs...51 Ludwig Kraus 3.1 Einleitung Applikation Multipler Drogengebrauch Geschlechtsspezifische Unterschiede Kontrollierter Konsum Schlussfolgerung Literatur Körperliche und psychische Folgen des Kokainkonsums...67 Claudia Semmler und Alexander Hose 4.1 Einleitung Der Kokainrausch Körperliche Folgen Psychische Folgen Entzugssyndrom Folgen pränataler Kokainexposition Schlussfolgerung Literatur...75

4 4 Kokainkonsum und kokainbezogene Störungen: Epidemiologie, Therapie und Prävention 5 Risikofaktoren des Kokainkonsums...79 Alexander Hose und Ludwig Kraus 5.1 Einleitung Risikofaktoren des Drogenkonsums Intrapersonale Risikofaktoren Interpersonale Risikofaktoren Schlussfolgerung Literatur Komorbidität bei Personen mit einer kokainbezogenen Diagnose...95 Claudia Semmler 6.1 Einleitung Definition Komorbidität Schwankungen der Komorbiditätsraten Epidemiologische Studien Komorbidität bei Behandeltenstichproben Schlussfolgerung Literatur Wirkungen des Mischkonsums Sabine Kunz-Ebrecht 7.1 Einleitung Konsum von Heroin und Kokain Schlussfolgerung Literatur Wirksamkeit von Psychotherapie Ludwig Kraus und Irene Hüffer 8.1 Einleitung Psychotherapeutische Verfahren Klinische Studien Spezifische Klienten- und Therapiemerkmale Schlussfolgerung Literatur Wirksamkeit von Pharmakotherapie Sabine Kunz-Ebrecht 9.1 Einleitung Grundprinzipien der pharmakologischen Therapie von Kokainabhängigkeit Behandlung bei Mischkonsum Schlussfolgerung Literatur...172

5 Inhaltsverzeichnis 5 10 Behandelte und unbehandelte Kokainkonsumenten 175 Claudia Semmler 10.1 Einleitung Behandelte und unbehandelte Kokain-Kokonsumenten Unterschiede zwischen behandelten und unbehandelten Kokainkonsumenten Schlussfolgerung Literatur Prävention Boris Orth 11.1 Einleitung Kokain und Drogenprävention Kokain und Harm Reduction: Das Beispiel HIV-Prävention Schlussfolgerung Literatur Teil II Untersuchung zu Epidemiologie, Konsummuster, Risikofaktoren und Behandlungscharakteristik von Kokainkonsumenten in Deutschland Ludwig Kraus, Sabine Kunz-Ebrecht, Claudia Semmler, Boris Orth, Karin Welsch, Dilek Sonntag & Rita Augustin 1 Einleitung Schätzung des Umfangs von Kokainkonsumenten Fragestellung und Daten Epidemiologie Behandlung Konsummuster und substanzbezogene Probleme des Kokainkonsums Ergebnisse Kokainkonsum bei Jugendlichen und Erwachsenen in Deutschland: Prävalenz, Konsummuster und Trends Kokainabhängige in Behandlung: Charakteristik, Diagnose und Behandlungsvorgeschichte Unterschiede zwischen unbehandelten und behandelten Kokainkonsumenten mit einer aktuellen kokainbezogenen Diagnose Konsummuster und substanzbezogene Störungen bei Kokainkonsumenten Ist Sensation Seeking ein Risikofaktor für den Übergang in den Kokainkonsum? Charakteristika von Kokainkonsumenten in einer Stichprobe von Drogenkonsumenten...215

6 6 Kokainkonsum und kokainbezogene Störungen: Epidemiologie, Therapie und Prävention 5 Diskussion Literatur Zusammenfassungen / Abstracts...225

7 Teil I Epidemiologie, Therapie und Prävention von Kokainkonsum und kokainbezogenen Störungen: Eine Literaturübersicht Ludwig Kraus, Claudia Semmler, Alexander Hose, Sabine Kunz-Ebrecht, Irene Hüffer & Boris Orth Institut für Therapieforschung, München

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9 9 Kurzfassung Epidemiologie Kokain hat in den USA in den 1980er Jahren eine erhebliche Ausbreitung erfahren, die sich im Verlauf der 1990er Jahre jedoch deutlich abgeschwächt hat. Demgegenüber weisen Surveydaten zum Konsum von Kokain und/oder Crack in Europa und in anderen Weltregionen trotz geringfügig zunehmender Prävalenzen auf keine Epidemie hin. In der überwiegenden Mehrheit der Europäischen Länder haben maximal 3% der Allgemeinbevölkerung Erfahrung mit Kokain, in Australien und Neuseeland etwa 4%, in Kanada 6%, in den USA 14% und in den anderen Regionen der Welt unter 2%. Crack spielt in Europa in der Allgemeinbevölkerung so gut wie keine Rolle. Trotz der geringen Verbreitung des Kokainkonsums in der Allgemeinbevölkerung lassen sich in den Industrienationen dennoch in bestimmten Szenen der jugendlichen Subkultur (Partyszene), unter Opiat- und Alkoholabhängigen, bei Jugendlichen im Großstadtmilieu sowie bei Strafgefangenen erhöhte Prävalenzwerte mit steigender Tendenz beobachten. Kokain wird aber in der Regel nicht als Droge erster Wahl konsumiert. Kokainkonsumenten weisen überwiegend polyvalente Konsummuster auf, so dass eine klare Abgrenzung des Kokainkonsums im Hinblick auf Konsumentencharakteristika kaum möglich ist. Crack findet sich insbesondere bei Heroinkonsumenten der offenen Drogenszene. Aufgrund der geringen Prävalenz des Crackkonsums gibt es kaum spezifische Studien zu Gebrauch und Gebrauchsmuster. Studien, die Charakteristika von Kokainkonsumenten untersuchten, berichten, dass der Frauenanteil in etwa ein Viertel beträgt und Kokainkonsumenten im Vergleich zu Nicht- Konsumenten eher jünger, unverheiratet, ohne Schulabschluss und häufiger arbeitslos waren. Die Vielzahl unterschiedlicher Szenen, in denen Kokain konsumiert wird, macht deutlich, dass Kokainkonsum szenespezifisch und insbesondere in Bezug auf die Konsummotivation differenziert betrachtet werden muss. Untersuchungen zu psychischen Charakteristika ergaben vor allem bei behandelten Kokainkonsumenten Hinweise auf eine antisoziale Persönlichkeit sowie ein gehäuftes Auftreten von Angst- und Depressionsstörungen. Die Evidenz in Bezug auf soziodemographische Unterschiede sowie Unterschiede in Bezug auf komorbide Störungsbilder zwischen Kokainkonsumenten und Nicht-Konsumenten ist allerdings unklar. Konsummuster Untersuchungen in Stichproben von Kokainkonsumenten weisen übereinstimmend auf eine überwiegend intranasale Applikationsform hin. Studien, die sich mit den Übergängen verschiedener Applikationsformen im Verlauf der Drogenkarriere beschäftigen, berichten, dass Konsumenten häufig zwischen den Einnahmeformen wechseln, in der Regel aber Wechsel zu Applikationsformen mit höherem Abhängigkeitspotential stattfinden, so dass es unweigerlich zu einem i.v. Konsum kommt. Multipler Drogenkonsum ist bei Kokainkonsumenten eher die Regel als die Ausnahme. Die bei Kokainkonsumenten beobachtete Polyvalenz des Konsums sowie der bei Klienten mit anderen substanzbezogenen Störungen zu beobachtende zusätzliche Konsum von Kokain machen deutlich, das Kokain in unterschiedliche Subkultu-

10 10 Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Störungen: Eine Literaturübersicht ren von Drogenkonsumenten mit unterschiedlichen Gebrauchsmustern und Funktionen eingebunden ist. Aufgrund dieser vielseitigen Anwendung von Kokain kann weder von einer Kokainszene noch von dem Kokainkonsumenten gesprochen werden. Einige Studien berichten geschlechtsspezifische Unterschiede, die jedoch in Abhängigkeit der Stichprobe variieren. Ingesamt wurde i.v. Konsum von Kokain unter Frauen weit seltener beobachtet als unter Männern. In behandelten Stichproben konnte auch festgestellt werden, dass Frauen früher in den Konsum einstiegen und in einem jüngeren Alter um Therapie nachsuchten, während Männer eine längere Drogenkarriere und einen exzessiveren Konsum berichteten. Ebenso waren zusätzliche Diagnosen einer Alkoholabhängigkeit bei Frauen seltener als bei Männern. Studien, die der Frage nach einem kontrollierten Kokainkonsum nachgingen, kamen zu dem Ergebnis, dass es einer Gruppe von Kokainkonsumenten gelingt, ihren Konsum zu kontrollieren, und sie es versteht, negative Folgen durch eine Reihe von Regeln zu verhindern. Die Ergebnisse unterstützen die Theorie von Zinberg über die Rolle von Verhaltensregeln und Ritualen bei der Selbstregulierung des Drogenkonsums. Allerdings bleibt unklar, ob die Selbstregulierung dauerhaft ist oder lediglich eine Phase im Verlauf einer problematischen Entwicklung darstellt. Körperliche und psychische Folgen Kokain ist ein starkes Psychostimulans, das sowohl psychische als auch physische Funktionen und das Verhalten beeinflusst. Kurzfristig führt Kokain zu einem dreiphasigen Kokainrausch mit verschiedenen psychischen und physischen Symptomen. Wird Kokain in zu hoher Dosis konsumiert, kann dieser Kokainrausch in eine akute Kokainintoxikation mit Komplikationen übergehen. Langfristig bewirkt der Kokainkonsum psychische Schäden mit depressiven Symptomen, Angstanfällen und einem eigenbezüglichen Denken. Zudem treten körperliche Schädigungen auf, vor allem am Herz-Kreislauf- und dem zerebrovaskulären System. Sind solche Schädigungen festzustellen, wird der schädliche Gebrauch von Kokain nach ICD-10 diagnostiziert, kommen weitere Symptome wie Toleranzsteigerung oder Kontrollverlust hinzu, liegt eine Kokainabhängigkeit vor. Wird Kokain nicht mehr zugeführt, tritt ein Entzugssyndrom auf. Kokainkonsum während der Schwangerschaft kann negative Auswirkungen auf den Schwangerschaftsverlauf und den Fetus zur Folge haben. Risikofaktoren Die für den Drogenkonsum allgemein diskutierten intrapersonalen (biologisch-genetische Faktoren, Persönlichkeit/Temperament, Problemverhalten und psychopathologische Störungen) und interpersonale bzw. soziale Risikofaktoren (Familie/traditionelle Einrichtungen, Freundeskreis, sozioökonomischer Status, kritische Lebensereignisse) gelten uneingeschränkt für den Kokainkonsum. Untersuchungen des Einflusses negativer Umgebungsvariablen auf die Exposition des Kokainangebots zeigen, dass soziale Umgebungsvariablen in direktem Zusammenhang stehen mit der Gelegenheit zum Konsum von Kokain. Differenzierte Untersuchungen zeigen, dass Faktoren der Mikroebene wie Altersgenossen und Familie

11 Kurzfassung 11 einen stärkeren Einfluss auf Drogenkonsum haben als die Effekte der Makroebene wie Schule und Gemeinde bzw. Stadtteil. Untersuchungen über Depression und Kokainkonsum bestätigen keinen Zusammenhang zwischen erhöhter Depressivität im Jugendalter und späterem Kokainkonsum. Die Ergebnisse sprechen dafür, dass insbesondere intensiver Kokainkonsum ein höheres Risiko für die Entwicklung depressiver Störungen, eingeschränkter Motivation und von Gesundheitsproblemen darstellt. Mit Hilfe von Zwillingsstudien konnten genetische Faktoren für Konsum, Missbrauch und Abhängigkeit von Kokain nachgewiesen werden. Ihr Einfluss ist jedoch wesentlich geringer in Bezug auf den Kokainkonsum als auf die Entwicklung von Kokainmissbrauch und -abhängigkeit. Die generell gegen die Gateway-Hypothese vorgebrachten Einwände, dass für den Übergang von einer zur anderen Droge nicht die Droge per se verantwortlich ist, sondern andere Moderatorvariablen, werden unterstützt durch Ergebnisse, die einen Zusammenhang zwischen den Drogenstadien und der Expositionswahrscheinlichkeit feststellten. Drogenkonsum auf einer bestimmten Stufe ist verbunden mit einer höheren Wahrscheinlichkeit eines Drogenangebots für Drogen der nächsthöheren Stufe. Die für den Kokainkonsum gefundenen Ergebnisse des Einflusses erhöhter Exposition konnten für die Übergänge in den Konsum von Cannabis, Halluzinogene und Heroin bestätigt werden. Komorbidität Es gibt zahlreiche Studien zur Komorbidität bei Kokainkonsumenten, allerdings beziehen sich nur wenige auf Stichproben, die nicht im Zusammenhang mit Drogenberatungen bzw. - behandlungen rekrutiert wurden. Die Komorditätsraten der Behandeltenstichproben variieren zum Teil erheblich. Trotz methodischer Unterschiede zwischen den einzelnen Studien belegen alle Untersuchungen eindrucksvoll das Phänomen der Komorbidität unter kokainmissbrauchenden oder kokainabhängigen Personen. Besonders ausgeprägt sind Erkrankungen an affektiven, Angst- und Persönlichkeitsstörungen. Wodurch diese Komorbidität hervorgerufen wird, ist allerdings noch weitestgehend unklar. Die beiden wichtigsten Erklärungsansätze stehen in direktem Widerspruch: Der eine Erklärungsansatz geht davon aus, dass eine zugrundeliegende psychische Störung eine sich sekundär entwickelnde Drogenkarriere bedingt. Dies nimmt zum Beispiel die Selbstmedikations-Hypothese an. Die andere Theorie postuliert, dass durch den Drogenkonsum psychische Störungen hervorgerufen werden, wie z. B. eine Cannabispsychose. Unabhängig von der die Komorbidität bewirkenden Kausalrichtung ist die Berücksichtigung der Komorbidität in Forschung, Diagnostik und Behandlung von nicht zu unterschätzender Relevanz. Die Behandlung komorbid erkrankter Personen geschieht allerdings oftmals nur unzureichend und mangelhaft.

12 12 Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Störungen: Eine Literaturübersicht Wirkungen des Mischkonsums Die höchste Mortalitätsrate aufgrund von Überdosierungen wurde bei Mischkonsum von Opiaten, Kokain und Alkohol gefunden. Die pharmakologische Behandlung gestaltet sich bei Mehrfachkonsumenten sehr schwer, da es bislang noch kein geeignetes Medikament gibt. Wird nur die Opiatabhängigkeit bzw. die Alkoholabhängigkeit behandelt, so sind die Prognosen für den Erfolg schlechter als bei reinen Opiat- bzw. Alkoholabhängigen, da der Kokainkonsum von den Patienten zum einen eingesetzt wird, um die Entzugserscheinungen zu mildern, und zum anderen weiterhin das High -Gefühl zu erzeugen. Aus diesem Grund ist es umso wichtiger, geeignete psychologische und sozialtherapeutische Maßnahmen für Mehrfachkonsumenten zu entwickeln und anzuwenden. Wirksamkeit von Psychotherapie Die Effektivität kontingenter Verstärkung in Bezug auf eine Verbesserung der Haltequote und der Reduzierung bzw. Abstinenz von Substanzkonsum konnte nicht nur in der Behandlung von Alkohol-, Cannabis-, Nikotin- und Opiatabhängigen, sondern auch bei der Behandlung von Kokainabhängigkeit nachgewiesen werden. Eine Metaanalyse zum Kontingenz Management (CM) in ambulanter Methadontherapie kommt zu dem Ergebnis, dass eine CM- Intervention signifikant zu einer Reduzierung positiver Urinproben führte. Die Integration des Kontingenz Managements in den Gemeindenahen Verstärkeransatz (Community Reinforcement Approach, CRA) ebenso wie die Ansätze zur Rückfallprävention haben sich bei der Behandlung substanzbezogener Störungen als wirkungsvoll erwiesen. Eine Metaanalyse zur Therapie von Kokainabhängigen, in die 27 Studien mit supportiven, verhaltenstherapeutischen und psychotherapeutischen Ansätzen eingingen, berichtete für behaviorale Ansätze im Vergleich zu behandelten Kontrollgruppen insgesamt eine Effektstärke von 0,24. Die Effekte in den supportiven und psychotherapeutischen Gruppen waren nicht signifikant. In der NIDA-Kokain-Therapiestudie (National Institute on Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study) zeigten alle Behandlungsgruppen (kognitive Verhaltenstherapie, psychodynamische Therapie (Supportiv-expressive Therapie), individuelle Drogenberatung nach dem 12-Schritte Programm in Kombination mit Gruppendrogenberatung) eine signifikante Reduktion des Kokainkonsums. Die individuelle Drogenberatung mit Gruppensitzungen war den beiden anderen Therapien jedoch in der Reduktion des Kokainkonsums und gemessen an der Anzahl Tage mit Kokainkonsum im letzten Monat überlegen. Ein Vergleich stationärer und ambulanter Therapien (Drug Abuse Treatment Outcome Study) kommt zu dem Schluss, dass Patienten mit einem hohen Störungsgrad mit größerer Wahrscheinlichkeit von einer stationären Langzeittherapie profitieren, während für Klienten mittleren Störungsgrads längerfristige ambulante Therapien am geeignetsten und zudem kostengünstiger sind.

13 Kurzfassung 13 Spezifische Klienten- und Therapiemerkmale Vergleiche von kokainabhängigen Klienten, die mit unterschiedlichen Therapieformen unterschiedlicher Dauer und Intensität behandelt wurden, zeigen, dass bestimmte Klientencharakteristiken die Erfolgsaussichten verschlechtern. Klienten, welche dazu neigen, die Therapie frühzeitig abzubrechen und infolgedessen ihren Kokainkonsum nur wenig verringern können, sind im Durchschnitt jünger, weniger gebildet und Angehörige ethnischer Minderheiten. Abgesehen von diesen allgemeinen Klientenmerkmalen verschlechtert sich die Aussicht auf einen erfolgreichen Verlauf der Therapie erheblich, wenn Klienten neben dem regelmäßigen Konsum von Kokain eine Abhängigkeitsdiagnose für weitere Substanzen haben. Kokainabhängige mit komorbiden psychischen Störungen sind im Vergleich zu Klienten ohne psychische Beeinträchtigung benachteiligt. Für einige Therapieformen konnten aber für komorbide Klienten positive Effekte auf die Abstinenzrate, die Haltequote sowie den psychischen Zustand nachgewiesen werden. So berichteten mehrere Studien von Therapieerfolgen, wenn Klienten mit psychischen Störungen mit Rückfallprävention behandelt wurden. Die Behandlung mit gemeindebezogenen Therapieansätzen führte bei komorbiden Klienten ebenfalls zu positiven Ergebnissen. Zudem bewirkte eine zusätzliche Behandlung mit Psychopharmaka, dass komorbide Klienten häufiger Abstinenz erlangten als Klienten, die stattdessen ein Placebo verabreicht bekamen. In ambulanten Therapiesettings beträgt die Abbruchquote von Kokainabhängigen durchschnittlich 55%. Eine Therapie kann aber nur dann erfolgreich sein, wenn es gelingt, den Klienten über einen Mindestzeitraum von drei Monaten in der Therapie zu halten. Für vorzeitigen Abbruch spielen die Therapieform, das Therapiesetting, eine begleitende Pharmakotherapie und die Analyse von speziellen Bedürfnissen bestimmter Klientengruppen eine entscheidende Rolle. Unabhängig vom Behandlungssetting führt eine höhere Behandlungsintensität häufiger zu besseren Therapieergebnissen. Allerdings unterliegen diese Ergebnisse bestimmten Selektionskriterien. Viele kokainabhängige Klienten sind eher bereit, sich einer weniger zeitaufwändigen ambulanten Therapie zu unterziehen, als einer stationären Behandlung. So haben ambulante Therapien aufgrund ihrer Reichweite häufig einen Vorteil, wenn es darum geht, eine langfristige Behandlung anzubahnen. Ambulante Therapien erweisen sich zudem bei der Behandlung von Klienten mit mittleren psychischen Störungen als geeigneter als stationäre Therapien. Der höhere Kostenaufwand bei stationären Behandlungen ist daher bei Patienten mit hohem Grad an psychischen Störungen gerechtfertigt. Eine Metaanalyse zeigt nur geringe Effekte von Supportiver Psychotherapie, Verhaltenstherapie und Psychotherapie auf die Haltequote. In Abhängigkeit des Beobachtungsintervalls waren in den meisten Bedingungen die Haltequoten in den Experimentalbedingungen schlechter als in den Kontrollbedíngung. Ingesamt zeigten lediglich die psychotherapeutischen und dabei insbesondere familientherapeutische Ansätze gute Effekte auf die Haltequote bis zu einem Jahr in Behandlung.

14 14 Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Störungen: Eine Literaturübersicht Wirksamkeit von Pharmakotherapie Studien zur Effektivität pharmakologischer Behandlung der Kokainabhängigkeit kommen zu dem übereinstimmenden Ergebnis, dass es für eine medikamentöse Behandlung der Kokainabhängigkeit keine wissenschaftliche Grundlage gibt. Eine Erklärung für dieses Ergebnis ist, dass der Behandlungserfolg stark von der Motivation und Compliance der Patienten abhängt, so dass es sehr unwahrscheinlich ist, mittels einer rein pharmakologischen Behandlung eine Verhaltensänderung zu bewirken, sprich eine Reduktion des Kokainkonsums zu erreichen. Gerade die hohen Dropout Raten weisen daraufhin, dass die Compliance gezielt gefördert werden muss, um die Effekte der pharmakologischen Behandlung zu verbessern. Die Kokainabhängigkeit ist damit eine der wenigen Abhängigkeitserkrankungen, bei der die Psychopharmakologie keine effektive Substanz zur Entwöhnungstherapie entwickelt hat. Es wurden zwar leichte Effekte für Antidepressiva, Amantadin und Phenylphenidat gefunden, die jedoch wegen Komorbiditätseffekten nicht eindeutig interpretiert werden können. Die pharmakologische Behandlung darf allerdings nur als ein kleiner Teil innerhalb des Settings gesehen werden, die eingebettet ist in die psychosoziale Therapie und Rehabilitation. Die Kombination von Psychotherapie und pharmakolgischer Behandlung wurde bislang nur wenig untersucht, obwohl die bisherigen Ergebnisse positiv sind. Integrierte Pharmakotherapie und Psychotherapie Während sich in der Behandlung Opiat- und Alkoholabhängiger mit Hilfe von Pharmaka Erfolge abzeichnen, liegen keine positiven Befunde über die Wirksamkeit einer pharmakologische Behandlung bei Kokainabhängigkeit vor. Es gibt aber Hinweise auf einen additiven Effekt einer Disulfiram Behandlung in Verbindung mit Psychotherapie. Unabhängig von der Art der Behandlung erhöhte eine Behandlung mit Disulfiram die Therapiehaltezeit. Zudem erreichen Klienten mit einer Disulfiram Behandlung signifikant längere Kokain-, Alkohol- oder kombinierte Kokain- und Alkoholabstinenz im Vergleich zu Klienten ohne eine Disulfiram Behandlung. Eine Disulfiram Behandlung im Zusammenhang mit dem gemeindenahen Verstärkermodell zeigte ebenfalls bei diesen Klienten um das zweifache niedrigere Raten in Bezug auf Alkoholkonsum und negative Kokain-Urinproben. Diese Ergebnisse sind insbesondere vor dem Hintergrund einer zusätzlichen Alkoholabhängigkeitsdiagnose bei kokainabhängigen Klienten von über 60% als positiv zu bewerten. Behandelte und unbehandelte Kokainkonsumenten Unterschiede zwischen unbehandelten und behandelten Drogenkonsumenten wurden bislang nur in geringem Umfang untersucht. Die Ergebnisse der wenigen vorliegenden Studien dazu sind überwiegend widersprüchlich, so dass keine eindeutigen Schlussfolgerungen gezogen werden können, wie sich behandelte oder unbehandelte Kokainkonsumenten in ihrem Kokainkonsum, im Konsum anderer Substanzen, in ihren sozialen Netzwerken oder im devianten Verhalten unterscheiden. Eindeutiger sind die Ergebnisse zu den Konsequenzen des Kokainkonsums, die bei Personen in Behandlung schwerwiegender als bei Unbehandelten waren. Möglicherweise könnten auch Faktoren wie eine erhöhte Aufmerksamkeit für die

15 Kurzfassung 15 Konsequenzen oder Rationalisierungsprozesse (z. B. Wenn ich eine Behandlung aufsuche, muss mein Kokainkonsum aus den Bahnen geraten sein. ) in der Gruppe der Behandlungssuchenden dazu beigetragen haben, dass sie verstärkt negative Folgen ihres Kokainkonsums berichteten. Eindeutig waren auch die Ergebnisse zu psychischen Symptomen, unter denen behandelte Kokainkonsumenten stärker litten als unbehandelte. Gründe für die widersprüchlichen Ergebnisse könnten zum einen in der eingeschränkten Vergleichbarkeit der Studien liegen, zum anderen könnten Studienmängel die inkonsistenten Ergebnisse bedingen. Nicht nur die Widersprüchlichkeit der Ergebnisse, sondern auch zwei weitere Faktoren erschweren die Übertragung der Ergebnisse in unseren Kulturkreis: Zum einen stammen die vorliegenden Ergebnisse aus dem amerikanischen Sprach- und Kulturraum. Zum anderen wurden die Studien 1985 bzw veröffentlicht. Verschiebungen in den Unterschieden zwischen behandelten und unbehandelten Kokainkonsumenten in der Zwischenzeit sind nicht auszuschließen. Damit bleibt unklar, inwiefern sich deutsche Kokainkonsumenten mit bzw. ohne Behandlung voneinander unterscheiden. Prävention Verbreitung und Gebrauchsmuster des Kokainkonsums stellen aus Sicht der Präventionsforschung kein eigenes, spezifisches Feld dar, so dass große empirische Studien fehlen. Primärpräventive Konzepte zielen auf die Verhinderung des Substanzgebrauchs im allgemeinen. Kokain ist keine typische Einstiegsdroge, der Konsum von Kokain findet in aller Regel erst dann statt, wenn schon andere Substanzen konsumiert werden. Primärpräventive Programme fördern allgemeine Lebenskompetenzen und sind insofern substanzunspezifisch. Kokain ist lediglich ein Informationsbestandteil der entsprechenden Programme. Ziel der Sekundärprävention ist es, bei etablierten Gebrauchsmustern auf weniger schädliches Konsumverhalten hinzuwirken. Da Kokaingebrauch typischerweise im Rahmen polyvalenten Drogenkonsums stattfindet, ist es für die Implementierung präventiver Maßnahmen weniger relevant, ob Kokain konsumiert wird, sondern zu welcher Szene mit ihren eigenen Konsumformen und Risiken eine Person gehört. Ob neben den anderen Substanzen auch Kokain genommen wird, ist dann eher als Erschwernis der bestehenden Problematik interpretierbar. Im Bereich der Technoszene sind Konsumreduktion und Verringerung des Polykonsums also auch des zusätzlichen Konsums von Kokain, Präventionsziele. Innerhalb der Szene der Opiatabhängigen, die auch einen hohen Kokainbeikonsum aufweisen können, greifen Maßnahmen der Harm Reduction, deren Ziele die Verbesserung der Lebensqualität, der Gesundheit und Reduktion von Risiken sind. Bevölkerungsweite kokainspezifische Präventionsmaßnahmen scheinen in Deutschland und Europa zur Zeit nicht indiziert. Allerdings sollten Trends des Kokainkonsums durch Monitoring- und Frühwarnsysteme in den verschiedenen Szenen beobachtet werden, um im Falle einer Änderung von Konsumgewohnheiten frühzeitig spezifisch intervenieren zu können.

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17 17 1 Einleitung Kokain hat in den 1980er Jahren eine erhebliche Ausbreitung in den USA erfahren (Rouse, 1991). Diese Zunahme, die sich im Laufe der 1990er Jahre deutlich abgeschwächt hat, hat zu einer Fülle wissenschaftlicher Untersuchungen geführt, die das Ziel hatten, Erkenntnisse über Verbreitung (vgl. Johnston, O'Malley & Bachman, 2003; Schober & Schade, 1991), Konsummuster (vgl. Erickson et al., 1994; Kozel & Adams, 1993), Risiken (vgl. Compton et al., 1998; Irwin et al., 1996; Hartsock & Genser, 1991), Therapie (vgl. Tims & Leukefeld, 1993; Onken & Blaine, 1990) und Prävention (vgl. Leukefeld & Bukoski, 1991) zu gewinnen. Surveydaten in Europa weisen trotz geringfügig zunehmender Prävalenzen auf keine Epidemie des Kokainkonsums hin (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 2003). Die geringe Verbreitung in Europa und in anderen Regionen hat umgekehrt kaum wissenschaftliche Untersuchungen zum Thema Kokain ausgelöst, so dass in einer Phase zunehmenden öffentlichen Interesses für dieses Thema der überwiegende Teil der Literatur aus dem nordamerikanischen Raum kommt. Ein Umstand, der an vielen Stellen die Frage nach der Anwendbarkeit dieser Erkenntnisse auf die spezifischen Verhältnisse in Europa aufkommen lässt. Epidemiologie und Risikoverhalten fallen regional unterschiedlich aus. Aufgrund der in der überwiegenden Mehrheit der Länder der Europäischen Union (EU) regelmäßig durchgeführten Surveys stehen aber ausreichend Daten zu Verfügung (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 2003). Trotz geringer Prävalenz sind, wenn auch in geringem Umfang, auch Studien über Kokainkonsumenten in Europa durchgeführt worden (vgl. Cohen & Sas, 1993; Decorte, 2002). So gut wie nicht verfügbar sind dagegen europäische und insbesondere deutsche Studien zur Behandlung von Kokainabhängigen. Im Zuge des zunehmenden polyvalenten Konsums unter Heroinabhängigen weisen erste Befunde jedoch auf eine zunehmende Problematik in dieser Klientel im Umgang mit Kokain und auch Crack hin (vgl. Stöver, 2001; Verthein et al., 2001). In diesem Zusammenhang sind daher die nordamerikanischen Studienergebnisse von hohem Interesse, müssen aber vor dem Hintergrund des europäischen Verständnisses im Umgang mit Drogenabhängigen sowie den besonderen regionalen Verhältnissen des Drogenhilfesystems betrachtet werden. Die in der vorliegenden Übersicht eingegangenen Studien wurden mit Hilfe der von Lipsey und Wilson (2000) vorgeschlagenen Suchstrategien ausgewählt: (1) Stichwortsuche in den Datenbanken MEDLINE, EREC, Mbase, PsycInfo und PsycIndex, (2) Literaturübersichten und Reviews, (3) Literaturhinweise in publizierten Studien, (4) Bibliographien und (5) Stichwortsuche in relevanten Journals. Eine Recherche in den entsprechenden Datenbanken mit dem Stichwort Kokain und der Einschränkung auf Referenzen, die seit 1990 publiziert wurden, lieferte eine Auswahl von Referenzen. In der weiteren Suche mit relevanten Schlüsselwörtern für die in den jeweiligen Kapiteln behandelten Themen beschränkten wir uns auf Publikation, die explizit das Thema Kokain behandelten. Beiträge, deren Schwerpunkt nicht auf Kokain lag, wurden hinsichtlich der Relevanz der Ergebnisse in Bezug auf Kokain gesichtet, blieben aber weitestgehend unberücksichtigt. In den Fällen, in denen aktuelle Literaturreviews vorlagen, wurde überwiegend auf eine Sichtung der in diesen Übersich-

18 18 Teil I: Kokainkonsum und kokainbezogene Störungen: Eine Literaturübersicht ten behandelten Primärliteratur verzichtet. Hier konzentrierte sich die Suche insbesondere auf die relevante Literatur, die zum selben Thema nach dem Erscheinen der Reviews publiziert wurden. Die vorliegende Literaturübersicht bedient sich der narrativen, qualitativen Form der Aufbereitung und Zusammenfassung des Forschungsstandes ausgewählter Themen und nimmt insbesondere Bezug auf bestehende Übersichten, da die Literatur ohne diese wertvollen Reviews kaum zu bewältigen wäre. Die einzige Metaanalyse zur Therapie Kokainabhängiger, in der insgesamt 27 Studien auf ihre Effektstärke untersucht wurden, stammt von Berglund, Thelander und Jonsson (2003). Aufgrund dieser aktuell vorliegenden metaanalytischen Ergebnisse wurde auf eine eigene Metaanaylse zur Wirksamkeit zur Therapie von Kokainabhängigkeit verzichtet. Die vorliegende Literaturübersicht widmet sich insbesondere den Themen der Verbreitung von Kokainkonsum, Missbrauch und Abhängigkeit sowie den mit dieser Drogen verbundenen Konsumentencharakteristiken (Kapitel 2), Konsummustern (Kapitel 3) und negativen Konsequenzen (Kapitel 4). Neben Risikofaktoren des Einstiegs in den Kokainkonsum (Kapitel 5) werden Komorbidität (Kapitel 6) sowie Muster und Wirkungen des Mischkonsums von Kokain und anderen psychoaktiven Substanzen (Kapitel 7) beleuchtet. Von hohem Interesse ist die Wirksamkeit von Psychotherapie bei Kokainabhängigen. In Kapitel 8 werden klinische Studien zur Effektivität psychotherapeutischer Verfahren dargestellt und in Kapitel 9 wird ein Überblick über den Stand der Wirksamkeit von Pharmakotherapie gegeben. Die wenigen Ergebnisse zum Forschungsstand der Unterschiede zwischen behandelten und unbehandelten Kokainkonsumenten werden in Kapitel 10 behandelt. Abschließend wird unter dem Aspekt evidenz-basierter Ergebnisse auf Strategien der Prävention von Kokainkonsum und kokainbezogene Störungen eingegangen (Kapitel 11). Literatur Berglund, M., Thelander, S. & Jonsson, E. (Eds.) (2003). Treating Alcohol and Drug Abuse: An Evidence Based Review. Weinheim: Wiley-VCH. Cohen, P. & Sas, A. J. (1993). Ten Years of Cocaine. A Follow-Up Study of 64 Cocaine Users in Amsterdam. Amsterdam: Institut voor Sociale Geografie, Universiteit van Amsterdam. Compton, W. M., Cottler, L. B., Spitznagel, E. L., Ben Abdallah, A. & Gallagher, T. (1998). Cocaine users with antisocial personality improve HIV risk behaviors as much as those without antisocial personality. Drug and Alcohol Dependence, 49, Decorte, T. (2000). The Taming of Cocaine. Brussels: University Press. Erickson, P. G., Adlaf, E. M., Smart, R. G. & Murray, G. F. (1994). The Steel Drug. Cocaine and Crack in Perspective. New York: Lexington Books. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (2003). Annual Report on the State of the Drugs Problem in the European Union Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Hartsock, P. I. & Genser, S. G. (1991). Longitudinal Studies of HIV Infection in Intravenous Drug Users. (NIDA Research Monograph 109). Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse.

19 Einleitung 19 Irwin, K. L., Edlin, B. R., Faruque, S., McCoy, H. V., Word, C., Serrano, Y., Inciardi, J., Bowser, B. & Holmberg, S. D. (1996). Crack cocaine smokers who turn to drug injection: characteristics, factors associated with injection, and implications for HIV transmission. The Multicenter Crack Cocaine and HIV Infection Study Team. Drug and Alcohol Dependence, 42, Johnston, L. D., O'Malley, P. M. & Bachman, J. G. (2003). Monitoring the Future: National Survey Results on Drug Use, Volume I: Secondary School Students (NIH Publication No ). Bethesda, MD: National Institute on Drug Abuse. Kozel, N. J. & Adams, E. H. (1993). Cocaine Use in America: Epidemiologic and Clinical Perspectives. (NIDA Research Monograph 61). Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse. Lipsey, M. W. & Wilson, D. B. (2000). Practical Meta-Analysis. Thousand Oaks: Sage Publications. Onken, L. S. & Blaine, J. D. (1990). Psychotherapy and Counseling in the Treatment of Drug Abuse. (NIDA Research Monograph 104). Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse. Rouse, B. A. (1991). Trends in cocaine use in the general population. In Schober, S. & Schade, C. (Eds.). The Epidemiology of Cocaine Use and Abuse (NIDA Research Monograph 110, pp. 5-18). Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse. Schober, S. & Schade, C. (1991). The Epidemiology of Cocaine Use and Abuse (NIDA Research Monograph 110). Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse. Stöver, H. (2001). Bestandsaufnahme "Crack -Konsum in Deutschland: Verbreitung, Konsummuster, Risiken und Hilfsangebote" Bremen: Bremer Institut für Drogenforschung, Universität Bremen. Tims, F. M. & Leukefeld, C. G. (1993). Cocaine Treatment: Research and Clinical Perspectives (NIDA Research Monograph 135). Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse. Verthein, U., Haasen, C., Prinzleve, M., Degkwitz, P. & Krausz, M. (2001). Cocaine use and the utilisation of drug help services by consumers of the open drug scene in Hamburg. European Addiction Research, 7,

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