Häufigkeit von HPV-Infektionen bei Frauen in Deutschland und Dänemark

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1 HPV-Prävalenz in Deutschland Häufigkeit von HPV-Infektionen bei Frauen in Deutschland und Dänemark Eine Zusammenfassung von epidemiologischen Studien zum Nachweis verschiedener HPV-Typen T. Iftner 1, S. Eberle 2, A. Iftner 1, B. Holz 1, N. Banik 2, W. Quint 3, A.-N. Straube 2 Das Zervixkarzinom ist die seltene Folge einer Infektion mit humanen Papillomviren (HPV). Vor allem bei jungen Frauen sind häufig HPV-Infektionen nachweisbar, während ab dem Alter von etwa 30 Jahren die Rate an Infizierten zurückgeht. Eine persistierende Infektion mit bestimmten Hochrisiko-HPV- Typen ist ein notwendiger Risikofaktor für die Entstehung eines Zervixkarzinoms. Bisher lagen für Deutschland nur wenige epidemiologische Daten über die Verbreitung der einzelnen HPV-Typen bei Frauen vor. In den hier vorgestellten Studien wurde die Prävalenz verschiedener HPV-Typen bei Frauen bis 30 Jahre (Studie 1) sowie ab 30 Jahre (Studie 2) untersucht. Die persistierende Infektion mit bestimmten genitalen humanen Papillomavirus-Typen gilt als notwendiger Faktor zur Entstehung des Zervixkarzinoms (1 3). Von den mehr als 100 bekannten HPV-Typen werden derzeit 13 als hoch kanzerogen eingestuft (Hochrisiko-/High-Risk(HR)-Typen), während die anderen als Typen mit geringem (Low-Risk(LR)-Typen) oder unbekanntem Risiko gelten. Die Weltgesundheitsorganisation hat die folgenden HPV-Typen als Hochrisiko- Typen (Klasse I IIa-Karzinogen für den Menschen) klassifiziert: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 und 68 (4, 5). Unter diesen tritt HPV 16 in zervikalem Tumorgewebe am häufigsten auf. Im Vergleich zu anderen europäischen Staaten ist die Neuerkrankungsrate an Zervixkarzinom in Deutschland relativ hoch, mit 1 Experimentelle Virologie, Universitätsklinikum Tübingen 2 GlaxoSmithKline GmbH & Co KG, München 3 DDL Diagnostic Labor, Voorburg, Niederlande jährlich ungefähr neu diagnostizierten Fällen und etwa Todesfällen (6). Eine Infektion des Genitaltrakts mit humanen Papillomaviren wird durch sexuelle Aktivität erworben und 74 % aller Infektionen werden bei Frauen im Alter zwischen 15 und 24 Jahren gefunden (7). Schätzungen aus Finnland und den USA gehen davon aus, dass % der Erwachsenen in ihrem Leben mindestens einmal mit genitalen HPV- Typen infiziert werden (8, 9). In den meisten Fällen (70 85 %) heilt die HPV-Infektion spontan aus (transiente Infektion) und nach 1 2 Jahren ist keine HPV-DNA mehr nachweisbar (10, 11). Mit zunehmendem Alter nimmt die Prävalenz ab und langandauernde (persistierende) Infektionen überwiegen. HPV 16 ist in % aller Zervixtumoren nachweisbar, HPV 18 in % und HPV 16/18 in etwa 70 % aller Proben (12, 13). Von der amerikanischen Zulassungsbehörde FDA sind vier Tests zum Nachweis von HPV-DNA zugelassen, einer davon ist der Hybrid-Capture-2(HC2)-Test der Firma Qiagen. Mithilfe des HC2-Tests können 13 Hochrisiko-HPV-Typen und fünf Typen mit geringem Risiko nachgewiesen werden. Tatsächlich detektiert der HC2-Test durch Kreuzreaktivität allerdings wesentlich mehr Virustypen (14). Mit dem HC2-Test ist jedoch kein Nachweis einzelner Genotypen möglich. Für einen solchen Nachweis sind PCR-basierende Genotypisierungstests erforderlich. Derzeit sind mehrere Genotypisierungstests am Markt, die sich jeweils in ihrer Nachweisgrenze für bestimmte Typen unterscheiden, sodass es noch keinen Goldstandard gibt (15). Aufgrund der hohen HPV-Prävalenz und der damit bekannten potenziellen Risiken wird seit März 2007 die Impfung gegen die HPV-Typen 16 und 18 für jugendliche Frauen zwischen 12 und 17 Jahren von der Ständigen Impfkommission (STIKO) des Robert- Koch-Instituts empfohlen. Dessen ungeachtet liegen nur wenige Daten über das Ausmaß der genitalen HPV- Infektionen, über die Prävalenz von HPV-Infektionen und die Verteilung einzelner HPV-Typen bei Frauen verschiedener Altersgruppen in Deutschland vor. Um einen möglichen Effekt der HPV-Impfung auf die Prävalenz bestimmter HPV-Typen beobachten zu können, wären solche Daten aber von hohem Interesse. Zu diesem Zweck wurden in Deutschland zwei epidemiologische Studien durchgeführt, die ein genaueres Bild der HPV-Prävalenz und des Verteilungsmusters der einzelnen Typen bei Frauen bis 30 Jahre sowie ab 30 Jahre geben sollten. Methodik der Studien Die vorliegenden epidemiologischen Beobachtungsstudien wurden an 77 Zentren (Studie 1) sowie an 28 Zen- 360 FRAUENARZT 53 (2012) Nr. 4

2 tren (Studie 2) in Deutschland durchgeführt (16 18). In Studie 1 wurde die Prävalenz von HPV-Infektionen mit Hochrisiko-Typen und Typen mit geringem Risiko bei jungen Frauen im Alter bis zu 30 Jahren untersucht. Studie 2 umfasste Frauen im Alter von 30 bis über 60 Jahre. Rekrutiert wurden Frauen, die sich einer Routine-Untersuchung in gynäkologischen Praxen unterzogen und schriftlich in die Studienteilnahme eingewilligt hatten. Die Studienteilnehmerinnen wurden in Studie 1 nach zuvor definierten Altersgruppen stratifiziert. Zusätzlich zu einem Abstrich für den Pap-Test wurde ein weiterer zervikaler Abstrich zum Nachweis von HPV-DNA und zur Genotypisierung genommen. In Studie 1 wurden die Frauen zusätzlich zu ihrer Anamnese und über ihre Lebensweise befragt. Die zervikalen Abstriche wurden in Studie 1 mittels des Hybrid-Capture-2-Tests (Qiagen, Hilden, Deutschland) auf Vorliegen von HR- und LR-HPV-Typen untersucht, in Studie 2 nur auf das Vorliegen von HR-HPV-Typen (HC2; Qiagen, Hilden, Deutschland). Details zur Methodik siehe in (16 18). Patientinnenpopulationen der Studien 1 und 2 In Studie 1 wurden im HC2-Test positiv getestete Proben anhand von zwei Genotypisierungsmethoden genauer untersucht: mit dem PCR-basierenden SPF10LiPA25-Test, Version 1 (Labo Bio-Medical Products, Rijswijk, Niederlande) und dem Papillo- Check-Test (Greiner Bio-One GmbH, Frickenhausen, Deutschland). Der PapilloCheck-Test ermöglicht den gleichzeitigen Nachweis von 24 verschiedenen HPV-Typen, darunter die HR-HPV-Typen 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 und 68. Der Nachweis beruht auf der Hybridisierung von HPV-DNA an sogenannte DNA-Biochips. Diese Technik erlaubt einen schnellen, empfindlichen und spezifischen Nachweis der HPV-Infektion. Beim SPF10-LiPA25-Test wird mittels PCR amplifizierte HPV-DNA an Teststreifen hybridisiert. Diese Methode ermöglicht den gleichzeitigen Nachweis von 26 verschiedenen HPV- Genotypen. In Studie 2 erfolgte die Genotypisierung mit der PCR-basierenden Vorläuferversion des Linear Array DNA-Tests (Roche Diagnostics, Grenzach-Wyhlen, Deutschland) unter Verwendung der Primer PGMY09/11 (18). Diese Methode erlaubt den Nachweis aller oben genannten HR-HPV-Typen. Das primäre Studienziel beider Studien war, das Auftreten bestimmter HPV-Typen bei Frauen verschiedener Altersgruppen in Deutschland zu untersuchen. Dabei wurde in Studie 1 auch der Einfluss verschiedener anamnestischer Faktoren bzw. Risikofaktoren auf die HPV-Prävalenz analysiert. Demografie Insgesamt wurden in die erste Studie Frauen und in die zweite Studie Fortbildung + Kongress eingeschlossene Patientinnen Studie 1 n=1.803 Studie 2 n=8.466 Patientinnen mit auswertbarem HC2-Test n=1.692 n=8.101 Altersgruppen J. n= J. n= J. n= J. n= J. n= J. n= J. n= J. n= J. n=512 positiver HC2-Test (HR)* n=34 (27) n=82 (71) n=100 (85) n=91 (77) n=70 (63) n=318 n=135 n=53 n=15 * Studie 2 nur HR-HPV-Typen Abb. 1: Diagramm der in beide Studien eingeschlossenen und auswertbaren Patientinnen FRAUENARZT 53 (2012) Nr

3 8.466 Frauen eingeschlossen. Von diesen Patientinnen lagen von 1.692, respektive Frauen aussagekräftige HC2-Testergebnisse vor. Sie wurden in die statistische Analyse einbezogen (s. Abb. 1 auf S. 361). Während in Studie 1 die Studienteilnehmerinnen über die fünf zuvor definierten Altersgruppen gleichmäßig verteilt waren, nahm in Studie 2 die Anzahl der Studienteilnehmerinnen mit zunehmendem Alter sukzessive ab (s. Abb. 1). Von den 293 Patientinnen in der Altersgruppe Jahre waren 19 (6,5 %) jünger als 14 Jahre. 309 (18,3 %) Patientinnen waren bereits vor Studienbeginn mit mindestens einer Dosis gegen HPV geimpft. Der Anteil geimpfter Patientinnen war mit 50,9 % in der Altersgruppe Jahre am höchsten und nahm mit zunehmendem Alter ab (s. Tab. 1). Demografische und anamnestische Daten Gemäß Pap-Test wiesen der (95,8 %) Patientinnen bis 30 Jahre keine oder nur leichte Anzeichen einer Dysplasie (PAP I und PAP II) auf. Bei den Patientinnen ab 30 Jahre war der Anteil vergleichbar: von (96,9 %) Patientinnen. PAP III, PAP IIID, PAP IV oder V wurde bei 36 (2,1 %) Patientinnen bis 30 Jahre und bei 84 (1,0 %) der Frauen ab 30 Jahren dokumentiert (s. Tab. 1). Prävalenz der HR-HPV- Infektion Insgesamt wiesen 323 (17,9 %) der Patientinnen bis 30 Jahre und 521 (6,4 %) der Patientinnen ab 30 Jahre ein positives HR-HC2-Testergebnis auf. Dabei zeigte sich über die einzelnen Altersgruppen ein glockenförmiges Verteilungsmuster mit einem Maximum in der Altersgruppe Jahre (s. Tab. 1). In dieser Altersgruppe sind 28 % aller Frauen mit HPV und 24 % mit einem Hochrisiko-HPV-Typ infiziert. In der Altersgruppe bis 16 Jahre war bereits bei 11,6 % der Mädchen eine HPVund bei 9,2 % eine HR-HPV-Infektion nachweisbar. Eine Untersuchung der Patientinnen bis 30 Jahre zeigte, dass zwar die HPV-Prävalenz ab einem Alter von 23 Jahren abnimmt, der Anteil an HR-Typen im Verhältnis zu den Niedrigrisiko- Virustypen aber zunimmt (nicht gezeigt). Wie zu erwarten, ist der Anteil an HPV-geimpften Patientinnen in der Gruppe mit positivem HC2-Ergebnis geringer im Vergleich zur Gruppe mit Studie 1 Studie 2 Alter n Raucherin, n (%) Ex-Raucherin, n (%) 91 (31,1) 31 (10,6) 148 (42,3) 42 (12,0) 158 (44,6) 55 (15,5) 147 (42,0) 62 (17,7) 105 (30,4) 82 (23,8) HPV-Impfung, n (%) 149 (50,9) derzeitige Schwangerschaft, n (%) hormonelle Kontra zeption, n (%) PAP-Status n PAP I + II, n (%) PAP IIw*, n (%) PAP III, n (%) PAP IIID, n (%) PAP IV, n (%) nicht auswertbar, n (%) fehlend, n (%) HPV pos., n (%) im HC2-Test HR-HPV pos., n (%) im HC2-Test 3 (1,0) 230 (78,5) (91,8) 12 (4,1) 10 (3,4) 34 (11,6) 27 (9,2) *nur in Studie 2 gesondert ausgewertet 117 (33,4) 14 (4,0) 322 (92,0) (95,7) 4 (1,1) 2 (0,6) 8 (2,3) 82 (23,4) 71 (20,3) 28 (7,9) 21 (5,9) 311 (87,9) (98,5) 2 (0,6) 12 (3,4) 100 (28,3) 85 (24,0) 14 (4,0) 34 (9,7) 296 (84,6) (97,1) 3 (0,9) 6 (1,7) 91 (26,0) 77 (22,0) 1 (0,3) 36 (10,4) 262 (75,9) (98,2) 5 (1,4) 70 (20,3) 63 (18,3) (97,2) 65 (1,8) 4 (0,1) 29 (0,8) 6 (0,2) 318 (8,6) (96,6) 63 (2,3) 7 (0,3) 18 (0,7) 2 (0,1) 135 (5,0) (96,6) 28 (2,3) 2 (0,2) 11 (0,9) 53 (4,3) (96,9) 11 (2,2) 3 (0,6) 3 (0,6) 1 (0,2) 15 (2,9) Tab. 1: Demografische und anamnestische Daten 362 FRAUENARZT 53 (2012) Nr. 4

4 HPV-negativen Patienten (11,1 % vs. 20,3 %). Prävalenz verschiedener HPV-Typen Abstriche mit positivem HC2-Testergebnis wurden anschließend genauer auf die vorliegenden Virustypen hin untersucht. Dazu wurden in Studie 1 zwei Testmethoden parallel angewendet. Die Genotypisierung mittels PapilloCheck-Test bestätigte für knapp 90 % das positive HC2-Testergebnis. Wie in Abbildung 2 gezeigt, ist der mit PapilloCheck am häufigsten nachgewiesene Virustyp der HR-HPV-Typ 16, der in 23,9 % der Proben detektiert wurde. Weitere häufige HR-HPV Typen waren HPV 51 (16,7 %), HPV 56 (10,3 %) und HPV 31 (8,8 %). Der Anteil von HR-HPV- Typ 18, dem zweithäufigsten in Zervixkarzinomen nachgewiesenen Virustyp, betrug nur 3,2 %. Die zweite verwendete Genotypisierungsmethode war der SPF10-LiPA25- Test. Er bestätigte ein positives HC2- Testergebnis für fast 95 % der Patientinnen. Unter den 377 HPV-positiven Patientinnen betrug die Prävalenz von HPV 16 29,4 %, gefolgt von HPV 51 (21,0 %), HPV 31 (17,0 %), HPV 52 (13,5%) und HPV 66 (12,2%). HPV 18 wurde in 8,0 % der Proben detektiert. Die Genotypisierung der Patientinnen ab 30 Jahre zeigte ein vergleichbares Verteilungsmuster der HR-HPV-Typen: Bei den 403 HPVpositiven Patientinnen war HPV 16 der häufigste Virustyp (26,8 %), gefolgt von HPV 31 (10,9 %), HPV 52 (9,4 %) und HPV 51 (8,2 %). HPV 18 war in 7,7 % der Proben nachweisbar. Korrelation der HC2-Ergebnisse und der anamnestischen Faktoren Der Einfluss des Alters auf das Vorliegen eines positiven oder negativen HC2-Testergebnisses wurde in Studie 1 bei Frauen unter 30 Jahren anhand eines logistischen Regressionsmodells untersucht. Das univariate Prävalenz ausgewählter HPV-Genotypen HPV 16 HPV 18 HPV 31 HPV 33 HPV 35 HPV 39 HPV 45 HPV 51 HPV 52 HPV 56 HPV 58 HPV 59 HPV 66 % Prävalenz Mögliche anamnestische Einflussfaktoren auf die HC2-Positivität Studie 1 PapilloCheck Studie 1 LiPA Studie 2 Abb. 2: Prävalenz einzelner ausgewählter HPV-Genotypen bei Frauen, die im HC2-Test positiv auf HPV getestet worden waren. Dargestellt sind nur HR-HPV-Typen, mehrere HPV-Typen pro Frau waren möglich. Modell zeigt eine signifikante Korrelation zwischen dem Alter und dem HC2-Ergebnis (Odds Ratio: 1,028; 95 % CI: 1,003 1,054). Dabei schien ein höheres Alter signifikant mit einem höheren Risiko für einen positiven HPV-Nachweis assoziiert zu sein. Um diesen Alterseffekt für mögliche zugrundeliegende Nebeneffekte zu adjustieren, wurde eine multivariate Analyse durchgeführt. In dieser Analyse wurden neben dem Alter folgende Faktoren berücksichtigt: Schwangerschaften, Rauchen, hormonelle Kontrazeption, Impfung gegen HPV und die Anzahl der Sexualpartner. Durch die multivariante Analyse verschwindet der signifikante Einfluss des Alters (Odds Ratio: 0,981; 95 % CI: 0,952 1,011). Statistische Signifikanz zeigen dagegen folgende Variablen: die Zahl der Sexualpartner, Rauchen und Impfung gegen HPV. Aufgrund der starken Korrelation zwischen Alter und Anzahl der Sexual- Anamnesefaktor Odds Ratio 95 % Konfidenzintervall Alter 0,981 0,952 1,011 Vorliegen einer Schwangerschaft (ja vs. nein) 1,559 0,996 2,442 Rauchen (nein vs. niemals Raucher) 1,114 0,778 1,594 Rauchen (ja vs. niemals Raucher) 1,508 1,155 1,968 hormonelle Kontrazeption (ja vs. nein) 0,995 0,715 1,385 Impfung gegen HPV (ja vs. nein) 0,589 0,398 0,872 Anzahl der Sexualpartner 1,105 1,069 1,142 Tab. 2: Multivariate Analyse (Studie 1) zur Untersuchung möglicher anamnestischer Einflussfaktoren auf die HC2-Positivität (HR bzw. LR) Fortbildung + Kongress FRAUENARZT 53 (2012) Nr

5 partner scheint der signifikante Alterseffekt im univariaten Modell auf die Zahl der Sexualpartner zurückzuführen zu sein. Das Risiko für einen positiven HPV-Nachweis ist für Raucherinnen erhöht (ja vs. niemals; Odds Ratio: 1,508; 95 % CI: 1,155 1,968). Ein ebenfalls erhöhtes Risiko ergibt sich mit steigender Zahl der Sexualpartner (Odds Ratio: 1,105; 95 % CI: 1,069 1,142), während eine Impfung gegen HPV das Risiko für eine HPV-Infektion signifikant senkt (p-wert: 0,0081; Odds Ratio: 0,589; 95 % CI: 0,398 0,872) (s. Tab. 2). Zusammenfassung Epidemiologische Daten über die Prävalenz verschiedener HPV-Typen in Deutschland gab es bisher nur sehr wenige. Sie sind aber von großem Interesse, da die jetzt verfügbaren Impfstoffe einen Effekt auf die Prävalenz bestimmter Virustypen haben könnten. Die zwei beschriebenen Beobachtungsstudien bestätigen eine hohe Prävalenz der HPV-Infektion mit Hochrisiko-Virustypen, insbesondere bei jüngeren Frauen. Annähernd ein Fünftel aller Frauen bis 30 Jahre, die zu einer Routineuntersuchung eine gynäkologische Praxis aufsuchten, war HR-HPV positiv. Die höchste Prävalenz an HR-HPV- Typen wurde bei Frauen im Alter zwischen 20 und 22 Jahren festgestellt, bei denen sie 24 % betrug. Diese Ergebnisse entsprechen Daten aus anderen westlichen Industriestaaten. In einer dänischen Studie wurden vor Zulassung der HPV-Impfstoffe die Abstriche von Frauen auf das Vorliegen verschiedener HPV-Typen hin untersucht (19). Dabei ergab sich ein vergleichbares Verteilungsmuster wie in unseren Studien (s. Abb. 2 auf S. 363). Allerdings war in Dänemark die Prävalenz von HPV mit 45 % in der Altersgruppe Jahre insgesamt höher als in Deutschland. Eine Studie zur HPV-Prävalenz in den USA dokumentierte eine HPV-Prävalenz von 27 % mit der höchsten Infektionsrate (45 %) bei Frauen im Alter zwischen 20 und 24 Jahren (20). Entsprechend ist eine Impfung gegen HPV, insbesondere von weiblichen Jugendlichen, bevor sie sexuell aktiv werden, sinnvoll, was sich in den Empfehlungen der STIKO zur HPV- Impfung widerspiegelt. Literatur 1. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S et al.: The causal link between human papillomavirus and invasive cervical cancer: A population-based case-control study in Colombia and Spain. Int J Cancer 52 (1992) Schiffman MH, Bauer HM, Hoover RN et al.: Epidemiologic evidence showing that human papillomavirus infection causes most cervical intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst 85 (1993) Bosch, FX, Lorincz A, Munoz N et al.: The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 55 (2002) Schiffman M, Clifford G, Buonaguro FM: Classification of weakly carcinogenic human papillomavirus types: addressing the limits of epidemiology at the borderline. Infect Agent Cancer 4 (2009) Cogliano V, Baan R, Straif K et al.: Carcinogenicity of human papillomaviruses. 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