Perfektes Positionieren von torischen Intraokularlinsen?

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1 151 Perfektes Positionieren von torischen Intraokularlinsen? J. Wolff Zusammenfassung Fragestellung: Erste Erfahrungen mit einem neuen videogestützten Tracking-System zur Ausrichtung torischer Intraokularlinsen. Methodik: Es werden präoperative Markierungsmethoden von torischer Intraokularlinsenchirurgie aufgezeigt. Neben den klassischen Markierungstechniken wird auch eine neue videounterstützte Ausrichtung (Z-Align, Carl Zeiss Meditec) dieser Linsen erstmals dargestellt. Ergebnisse: Die ersten intraoperativen Vergleiche sind sehr erfolgversprechend. Schlussfolgerung: Das neue videogestützte Tracking-System zeigt eine gute Möglichkeit der intraoperativen Ausrichtung torischer Intraokularlinsen. Vergleichende Studien sind erforderlich. Weitergehende Entwicklungsschritte für eine markerlose Ausrichtung torischer Intraokularlinsen sind sinnvoll. Summary Purpose: First experience in a new video-based tracking system to adjust toric IOLs. Methods: Different marking methods for toric IOLs will be shown. Beside the classic marking methods, there will be also demonstrated a new video-based real time alignment (Z-Align, Carl Zeiss Meditec) of toric IOLs. Results: First intraoperative outcomes are very encouraging. Conclusions: The new video-based tracking system seems to be a good method for intraoperative alignment of toric IOLs. Comparative studies are required. Further steps in developing markerless toric-alignment will be useful. Einleitung Die Korrektur höhergradiger kornealer Astigmatismen kann bei linsenchirurgischen Eingriffen unberücksichtigt bleiben und postoperativ mittels sphärozylindrischem Brillenglas oder einer Kontaktlinse ausgeglichen werden. Operativ wird zunehmend der astigmatische Torus primär in die Intraokularlinse integriert oder kann bei zweizeitigem Vorgehen auch durch eine Add-on -IOL im Sulkus implementiert werden. Dadurch wird der korneale Astigmatismus vollständig oder teilweise korrigiert [1 5]. Früher kamen zur Astigmatismusreduktion, gleichzeitig zur linsenchirurgischen Operation, relaxierende Hornhautschnitte infrage. Diese Inzisionen zeigen jedoch eine geringere Prognostizierbarkeit der Refraktion sowie eine schlechtere Refraktionsstabilität auf. Darüber hinaus erlauben sie, den Astigmatismus nur in engen Grenzen zu reduzieren und weisen in der Abheilungsphase bei einigen Patienten ein nicht unerhebliches Sicca-Syndrom auf [6]. Weiterhin ist der Astigmatismusbereich, der sich mit torischen Intraokularlinsen korrigieren lässt, deutlich größer gefasst als der refraktive Erfolg relaxierender Hornhautschnitte.

2 152 Torische und additive IOL Zwei parallele Entwicklungen haben zum Erfolg torischer Intraokularlinsen hierzu maßgeblich beigetragen. Zum einen können individuell angefertigte torische Intraokularlinsen mittels Injektoren implantiert werden und zum anderen liegen die Inzisionsgrößen standardmäßig zwischen 1,8 bis 2,6 mm und sind damit fast astigmatismusneutral. Entscheidende Grundlage für das postoperative Refraktionsergebnis ist die präoperative Keratometrie- und Achslängenmessung, die Berechnung torischer Intraokularlinsen [7, 8] und die intraoperative Achsenjustierung. Ende 2009 wurde nun ein videogestütztes System zur Ausrichtung torischer Intraokularlinsen (Z-Align, Carl Zeiss Meditec) vorgestellt, das mittels Eyetracking intraoperativ eine Referenz- und die Zielachse aufzeigt. In diesem Übersichtsreferat werden die bisherigen Methoden zur präoperativen Achsenmarkierung und intraoperativen Rotation erläutert. Patienten und Methoden Präoperativ müssen ein irregulärer Astigmatismus und gegebenenfalls ein Keratokonus ausgeschlossen werden. Der korneale Astigmatismus sollte seit mindestens sechs Monaten stabil sein. Zur exakten Bestimmung der Keratometerwerte inklusive Achslage sollten die Messungen an unterschiedlichen Geräten vorgenommen und von mindestens zwei unterschiedlichen Untersuchern erfasst werden. Es empfiehlt sich hierzu mindestens die Untersuchung am IOL-Master, einem ortsauflösendem Hornhauttopografiesystem, einem klassischem Handkeratometer (z. B. Zeiss Ophthalmometer) und vergleichend einem Autokeratometer. Für die Berechnung einer torischen Intraokularlinse ist zusätzlich der Hornhautscheitelabstand (HSA), die Zielrefraktion und die Abschätzung der postoperativen Position der Linse sinnvoll [7, 8]. Direkt vor jeder Operation mit torischen Intraokularlinsen muss entweder die 0 -Referenzachse oder die Zielachse im Sitzen markiert werden, um eine auftretende Cyclorotation zwischen sitzendem und liegendem Patienten auszugleichen. Je nach Literaturangabe kann diese Cyclorotation zwischen 0 und 16 schwanken [9, 10]. Der Zusammenhang zwischen dem Effekt eines Achsenfehlers auf den postoperativen Astigmatismus ist nicht unerheblich. Ein Achsenfehler von 4 löst bereits eine Unterkorrektur von 16 % der avisierten Astigmatismuskorrektur aus [11]. Zu unterscheiden sind zwei präoperative Markierungsverfahren: direkt präoperativ an der Spaltlampe oder sitzend auf dem Operationstisch. An der Spaltlampe geeignet sind nach vorheriger Tropfanästhesie ein Okular mit Gradeinteilung oder ein schmaler Lichtspalt, der in die jeweilige Achslage gedreht werden kann. Für die Markierung reicht ein oberflächlich paralimbäres Einritzen des Hornhautepithels mit oder ohne Farbmarkierung durch Methylenblau. Als Instrumente haben sich ein Hockeymesser oder eine umgebogene Kanüle bewährt. Anschließend kann optional die gewählte Achslage der Markierung durch eine videogestützte Hornhauttopografie im Livebild überprüft werden. Alternativ kann direkt präoperativ mittels Markeuren entweder die 0 -Referenzachse oder die Zielachse (on axis) bestimmt werden. Bewährt haben sich hierzu

3 Wolff: Perfektes Positionieren von torischen Intraokularlinsen? 153 Pendelmarkeure, insbesondere der Markeur nach Gerten (Abb. 1) [4]. Hierbei ist Folgendes empfehlenswert: Die Markierung sollte so schmal als möglich sein. Nach initialer Tropfanästhesie wird der Lidsperrer eingesetzt, es werden mindestens fünf Sekunden gewartet und anschließend fünf Sekunden der Markeur impremiert. Vor Entfernung des Lidsperrers werden die Markierungen trocken getupft. Abb. 1: Einsatz des Pendelmarkeurs nach Geuder [4] Intraoperative Achsenjustierung Falls präoperativ eine 0 -Achse als Referenzachse markiert wird, kann intraoperativ mit folgenden Methoden auf die gewünschte Zielachse rotiert werden: 1. Verwendung eines Mendez-Ringes mit Gradeinteilung. 2. Einsatz einer personalisierten Bildschirmfolie: Diese wird individualisiert von den Linsenherstellern auf Wunsch zu der jeweiligen torischen IOL mitgeliefert. Auf dieser Folie sind Referenzachse und personalisierte Zielachse aufgetragen. Während der Zentrierung und Rotation der Intraokularlinse wird die Folie auf einen OP-Videobildschirm gehalten. Hierbei sollte die Position des Auges nasal/temporal und kranial/kaudal auf dem Bildschirm überprüft werden, da diese nicht immer kongruent zum Livebild über dem Operationsmikroskop sind, andernfalls ist eine spiegelverkehrte Achsenpositionierungen das Ergebnis. Falls alternativ präoperativ auf die geplante Zielachse markiert wird, erfolgt nach Implantation der torischen Intraokularlinse die Rotation direkt auf diese Markierung. Allen bisherigen Markierungen ist gemeinsam, dass die avisierte Achse durch Fehlmarkierungen und intraoperativ durch vermehrte Bulbusmotilität nicht adäquat justiert werden kann. Seit Oktober 2009 setzen wir Z-Align, ein videogestütztes Realtime-System zur Ausrichtung torischer Intraokularlinsen der Firma Carl Zeiss Meditec ein. Hierbei wird zu Beginn der Operation in gewohnter Weise die 0 -Referenzachse

4 154 Torische und additive IOL Abb. 2: Videogestützte Achsenjustierung (Z-Align) wie zuvor beschrieben markiert. Während der gesamten Operationsdauer wird ein Videosignal über das Mikroskop abgegriffen und auf einen externen PC übertragen. Auf einem Videobildschirm (Abb. 2) wird dann die gewünschte Zielachse der zu implantierenden torischen Intraokularlinse eingestellt. Der Operateur kann intraoperativ permanent die eingestellte Zielachse kontrollieren. Eine intraoperative Cyclorotation, Kopfbewegungen oder eine vermehrte Bulbusmotilität werden kontinuierlich über das aktive Tracking im Real-time-Modus ausgeglichen. Das permanente Nachfolgesystem wird lediglich negativ beeinflusst durch ausgewaschene Methylenblaumarkierungen zum Ende der Operation und paralimbäre Blutungen im Bereich der Markierungen. Postoperativ erfolgt die Kontrolle der Achslage einer torischen Intraokularlinse in Mydriasis an der Spaltlampe am ersten postoperativen Tag, nach einer und nach vier bis sechs Wochen (Abb. 3). Die Rotationsstabilität der am Markt befindlichen torischen Intraokularlinsen ist in der Literatur ausführlich beschrieben [12 15]. Schlussfolgerung Fehlermöglichkeiten für ein inadäquates, postoperatives Refraktionsergebnis sind eine unpräzise präoperative Hornhautradien- und Achslagenbestimmung, eine inadäquate präoperative Achsenmarkierung und eine nicht optimale intraoperative Achsenrotation der torischen Intraokularlinse. Weiterhin kann es im postoperativen

5 Wolff: Perfektes Positionieren von torischen Intraokularlinsen? 155 Abb. 3: Kontrolluntersuchung Abheilungsprozess durch die Kapselsackschrumpfung zu einem axialen Shift der Intraokularlinse oder einem lateralen Shift mit prismatischem Effekt kommen. Wünschenswert ist ein markerloses Tracking direkt über das Okular des Operationsmikroskops. Ausgangspunkt ist hierzu das seit Jahren praktizierte Iris-Tracking aus der Excimerlaser-Chirurgie, diese ist jedoch für die Linsenchirurgie nicht zugänglich, da in medikamentöser Pupillenweitstellung operiert wird, und damit präoperativ aufgenommene Irisreferenzstrukturen nicht überlagert werden können. Eine Möglichkeit wäre, während der präoperativen Untersuchung über den IOL- Master ein Bild der Sklera und Conjunctiva mit prominenten Gefäßen zu erstellen. Zu Beginn der Operation erfolgt zunächst ein Matching des zuvor aufgenommenen präoperativen Bildes mit Ausgleich der Cyclorotation. Intraoperativ kann dann direkt aus den Keratometriedaten des IOLMasters die Achse in das Operationsmikroskop eingeblendet werden und die jeweilige torische IOL exakt positioniert werden. Augenbewegungen werden dabei in der x- und y-koordinate automatisch mitverfolgt. Alternativ ist auch ein Fundus-Tracking über ein intraoperatives OCT erwägenswert. Eine präoperative Markierung sollte damit überflüssig werden. Ein Cyclorotationsausgleich zwischen sitzendem und liegendem Patienten kann durch die beschriebenen Markierungsmethoden gewährleistet werden. Mittels videogestützter Achsenjustierung kann die Ausrichtung der torischen Intraokularlinse optimiert werden. Eine präzise präoperative Achsenmarkierung und eine intraoperative Positionierung torischer Intraokularlinsen sind unabdingbar für ein gutes postoperatives Refraktionsergebnis.

6 156 Torische und additive IOL Literatur 1. Till JS, Yoder PR Jr, Wilcox TK et al.: Toric intraocular lens implantations: 100 consecutive cases. J Cataract Refract Surg 2002;28: Viestenz A, Küchle M, Seitz B et al.: Torische Kunstlinsen zur Korrektur eines persistierenden Astigmatismus. Ophthalmologe 2005;102: Frohn A, Dick HB, Thiel HJ: Implantation of a toric poly(methyl methacrylate) intraocular lens to correct high astigmatism. J Cataract Refract Surg 1999;25: Gerten G: Torische Intraokularlinsen: Patientenauswahl, Ergebnisse, Komplikationsmanagement. Ophthalmo-Chirurgie 2005;17: Buchwald H-J, Lang GK: Kataraktoperation mit Implantation torischer Silikonlinsen bei hohem Astigmatismus nach Keratoplastik. Klin Montasbl Augenheilkd 2004;221: Budak K, Friedman NJ, Koch DD: Limbal relaxing incisions with cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1998;24: Langenbucher A, Viestenz A, Szentmary N et al.: Berechnung torischer Intraokularlinsen. Ophthalmologe 2008;105: Langenbucher A, Reese S, Seitz B: Matrix-based calculation scheme for toric intraocular lenses. Ophthalmic Physiol Opt 2005;24: Swami AU, Steinert RF, Osborne WE et al.: Rotational malposition during laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2002;133(4): Kohnen T, Kühne C, Cichocki M et al.: Cyclorotation of the eye in wavefront-guided LASIK using a static eyetracker with iris recognition. Ophthalmologe 2007;104(1): Alpine NA: Effect on misaligned astigmatism treatment on remaining astigmatism magnitude. J Cataract Refract Surg 1997;23: Shimizu K, Misawa A, Suzuki Y: Toric intraocular lenses: Correcting astigmatism while controlling axis shift. J Cataract Refract Surg 1994;20: Patel CK, Ormonde S, Rosen PH et al.: Postoperative intraocular lens rotation: A randomized comparison of plate and loop haptic implants. Ophthalmology. 1999;106: Gerten G, Michels A, Olmes A: Torische Intraokularlinsen. Klinische Ergebnisse und Rotationsstabilität. Ophthalmologe 2001;98: Warlo I, Krummenauer F: Rotational stability in intraocular lenses with C-loop haptics versus Z haptics in cataract surgery. Prospektiver randomisierter Vergleich. Ophthalmologe 2005;102(10):

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