Übersicht zu den wesentlichen Änderungen durch das PSG II

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1 Übersicht zu den wesentlichen Änderungen durch das PSG II I. Inhaltsverzeichnis Einführung Das Pflegestärkungsgesetz II ab o Beratung und Auskunft o Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit o Pflegegeld für acht Wochen ( 37 SGB XI) o Verpflichtung zum Angebot von Pflegekursen gemäß 45 SGB XI o Neuverhandlung der Pflegesätze in teil- und vollstationären Einrichtungen ( 92c ff SGB XI) o Weiterentwicklung der Regelungen zur Qualitätssicherung ( 113 ff SGB XI) o Personalbemessung Das Pflegestärkungsgesetz II ab o Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff o Einführung von fünf Pflegegraden o Neues Begutachtungsassessment (NBA) o Bestandsschutzregeln o Leistungen des SGB XI ab dem II. Einführung Das Pflegerecht ist in den vergangenen Jahren in einem Maße verändert worden, wie es für ein Rechtsgebiet ungewöhnlich ist. Dabei spielt die schnelle zeitliche Abfolge eine wichtige Rolle. Denken Sie nur an das Pflege-Neuausrichtungsgesetz 1 aus 2013 und das Pflegestärkungsgesetzt I 2 aus Und jetzt haben wir schon das Pflegestärkungsgesetz II 3 in die Betrachtungen einzubeziehen. Dieses Gesetz ändert die Rahmenbedingungen und die gesetzlichen Vorgaben für die Pflege so umfassend wie kein anderes Reformgesetz zuvor so 1 Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung v (BGBl. I S. 2246) 2 Erstes Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften v (BGBl. I S. 2222) 3 Zweites Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften v (BGBl. I S. 2424)

2 die Auffassung vieler mit der Materie befasster Menschen. Ich teile diese Auffassung. Gerade das Pflegestärkungsgesetz II fordert die Praxis ganz besonders, weil es nicht nur umfassende Änderungen bereithält, sondern teilweise schon für 2016 die Rechtslage ändert aber teilweise auch erst in 2017 seine Änderungen entfaltet. Deshalb muss eine gründliche Vorbereitung erfolgen um sich im Dschungel der Rechtsvorschriften zurechtzufinden. Und als wäre das alles noch nicht genug steht das Pflegestärkungsgesetz III vor der Tür 4. Dieses soll ebenfalls zum seine Rechtswirkungen entfalten. III. Das Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) ab Welche Regelungen hält das Gesetz bereit die schon zum rechtlich verbindlich geworden sind? Thema: Beratung und Auskunft 2 Bereits seit dem gelten die neuen Vorschriften der 7, 7a, 7b und 7c SGB XI. Die Information über Ansprüche und die Pflegeberatung wurden getrennt. Die Pflegekassen beraten seit dem nicht mehr. Die Pflegekassen geben Auskunft und Aufklärung ( 7 SGB XI), die Pflegeberater beraten ( 7a SGB XI). Die Aufgaben wurden thematisch wie folgt getrennt: a) Aufklärung und Auskunft: Es ist die Pflicht der Pflegekassen im Rahmen der im SGB üblichen Verhaltensweisen Versicherte bzw. ihre Angehörigen 4 Entwurf eines Dritten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Drucksache des BR 410/16 v )

3 über die mit der Pflegebedürftigkeit aufkommenden Fragen in verständlicher Weise zu informieren und aufzuklären. Information und Aufklärung beziehen sich auf: Leistungen der Pflegekassen und bestehende Ansprüche Leistungen und Hilfen anderer Träger Übermittlung von Gutachten und Rehaempfehlungen ( 18a Abs. 1 SGB XI Information (nicht Beratung!) über eine der Pflegebedürftigkeit vorbeugende Lebensweise (Diese Aufgaben müssen nicht von Pflegeberatern erledigt werden. Es sind Mitarbeiter der Pflegekassen, die sich auskennen, ausreichend) Die Informationspflicht ist unverzüglich zu erledigen und bezieht sich ausdrücklich auf: Anspruch auf unentgeltliche Pflegeberatung ( 7a SGB XI) Informationen zum nächstgelegenen Pflegestützpunkt um die Beratung auch abrufen zu können ( 7c SGB XI) Auskunft über die in den Verträgen der Pflegekasse getroffenen Festlegungen zur integrierten Versorgung nach 92b Abs. 2 SGB XI Übermittlung einer Vergleichsliste über die Leistungen und Vergütungen der zugelassenen ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen und zu Anbietern von Betreuungs- und Entlastungsdiensten. Achtung: diese Information wird nur auf Anforderung des Versicherten gegeben ( 7 Abs. 3 S. 1 SGB XI)! 3 Anmerkung: es wird nicht ersichtlich, warum die Vergleichsliste nur auf Anforderung herausgegeben werden soll. Schließlich kann mit Hilfe dieser Liste ein Vergleich der Vergütungssätze für die Pflege vorgenommen werden. Ein Umstand, der für viele Versicherte von erheblicher Bedeutung ist um die Kosten der Zuzahlung so gering wie möglich zu halten. Es bleibt fraglich, ob die Information über das Internet so wie vorgesehen die Klientel überhaupt erreichen kann, denn pflegebedürftige

4 Menschen sind zum großen Teil nicht (mehr) internetaffin. Insgesamt ist die Tendenz erkennbar eine Überinformation zu bewerkstelligen. b) Pflegeberatung Die Pflegeberatung liegt in der Hand von Pflegeberatern 5 ( 7a, 7 b SGB XI). Anders als bisher hat die Pflegeberatung nach fachlich fundierten Vorgaben und Richtlinien zu erfolgen. Es sind folgende Grundsätze zu beachten: Anspruchsberechtigten soll durch die Pflegekasse unverzüglich vor der ersten Beratung ein zuständiger Pflegeberater oder eine sonstige Beratungsstelle benannt werden, die Hilfe und Unterstützung bei Auswahl und Inanspruchnahme von Unterstützungsangeboten im Sinne des Fallmanagements leisten. Es soll ein fester Ansprechpartner etabliert werden, um in der Beratung personelle Kontinuität zu gewährleisten Soweit gewünscht, erstreckt sich die Beratung auch auf Angehörige oder sonstige Personen (z. B. die künftigen Pflegenden) Soweit gewünscht erfolgt die Beratung in der häuslichen Umgebung Sobald ein Antrag auf Pflege gestellt ist, ist ein konkreter Beratungstermin unter Angabe einer Kontaktperson zu benennen und die Beratung innerhalb von 2 Wochen nach Antragstellung durchzuführen oder aber ein Beratungsschein auszustellen, der innerhalb von zwei Wochen eingelöst werden kann 4 Anmerkung: das Gesetz spricht bei der Beratung nicht von soll sondern von hat. Die Pflegekasse hat dem Antragsteller hat einen Beratungsschein auszustellen 5 Gemeint ist immer auch die weibliche Form

5 Dieses hat ist kein soll denn soll bedeutet nur muss wenn man kann. Das aber ist gerade nicht gemeint. Die Vorschrift ist nach ihrem Wortlaut apodiktisch formuliert, was in der Praxis zu beachten ist. Die Beratung ist für den Erstantrag genauso wie für einen Umstellungsantrag zu gewähren, sie bezieht sich gleichermaßen auf ambulante wie stationäre Leistungen, auf Wohngruppenzuschlag wie auf Pflegezeit, Inanspruchnahme von Pflegekursen und individuelle häusliche Schulungen, erst recht auf die Beratung bei Feststellung schwerwiegender Mängel in der stationären Pflege etc. Der Pflegeberater muss eine Vertretung haben, die Pflegekassen sind dafür verantwortlich Bislang nicht vollends verbindlich geregelt sind die Inhalte, der Ablauf und die Struktur der Beratungsgespräche. Dazu sind erst noch Regelungen vorgesehen. Gemäß 17 Abs. 1a SGB XI sollen der Spitzenverband Bund der Pflegekassen unter Beteiligung des MDK des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen bis zum Richtlinien zur einheitlichen Durchführung der Pflegeberatung nach 7a SGB XI verabschieden. Diese Pflegeberatungs-Richtlinien sind dann für die mit der Beratung Betrauten unmittelbar verbindlich. 5 Allerdings bedürfen diese Richtlinien noch der Genehmigung durch das Bundesministerium für Gesundheit ( 17 Abs. 2 S. 1 SGB XI). Anmerkung: die lange Zeit bis zum ist nicht nachvollziehbar Es erschließt sich unmittelbar kein Argument dafür, warum es so lange dauern muss. Es besteht umgekehrt die Gefahr, dass die Beratung bis zur Verabschiedung der Richtlinien nicht den erforderlichen Qualitätsstandards entspricht und damit entwertet wird. Das gilt erst recht, wenn berücksichtigt wird, dass nach 7a Abs. 3 S. 3 SGB XI auch die Empfehlungen für die Anzahl und die Qualifikation und die Fortbildung der Pflegeberater erst bis zum vorliegen müssen. Neu bestimmt wurde für den Inhalt der Beratung:

6 Die Beratung muss unter Einbeziehung der Ergebnisse der Beratungspflichtbesuche nach 37 Abs. 3 SGB XI erfolgen, allerdings nur, wenn die anspruchsberechtigte Person zustimmt Die Beratung muss über Leistungen zur Entlastung der Pflegepersonen informieren ( 7a Abs. Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB XI Thema: Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Zur Klärung der Pflegebedürftigkeit ( 14 SGB XI) ist ein Einstufungsverfahren ( 15 SGB XI) notwendig. Die Einzelheiten dafür werden traditionell durch Richtlinien geregelt (Begutachtungsrichtlinien nach 17 Abs. 1 S. 1 SGB XI) 6. Nach dem neuen 17a Abs. 1 S. 1 SGB XI sind diese Richtlinien wegen der beabsichtigten Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs vom Spitzenverband Bund der Pflegekassen unter Beteiligung des MDK des Spitzenverbandes Bund der Krankenkasse zu ändern. Diese neuen Richtlinien sind dem Bundesministerium für Gesundheit innerhalb von neun Monaten ab dem zur Genehmigung vorzulegen ( 17a Abs. 1 S. 5 SGB XI). Zur Fristberechnung werden die 187,188 BGB herangezogen. Danach endete die Frist am Der Spitzenverband GKV hat die neuen Richtlinien am beschlossen und dem Ministerium zur Genehmigung vorgelegt. Das Ministerium hat die Genehmigung mit Schreiben vom erteilt und dabei einige Korrekturen vorgenommen 7. 6 Die neuen Richtlinien gelten für alle Anträge auf Leistungen der Pflegeversicherung, die ab 1. Januar 2017 gestellt werden. Für Anträge, die bis zum 31. Dezember 2016 gestellt werden, gelten die bisherigen Richtlinien weiter ( 140 Abs. 1 S. 1 SGB XI). 6 Stand unter Berücksichtigung der Änderungen durch das PNG 7 veröffentlicht am als RICHTLINIEN ZUM VERFAHREN DER FESTSTELLUNG DER PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT SOWIE ZUR PFLEGEFACHLICHEN KONKRETISIERUNG DER INHALTE DES BEGUTACHTUNGSINSTRUMENTS NACH DEM ELFTEN BUCH DES SOZIALGESETZBUCHES (BEGUTACHTUNGS- RICHTLINIEN BRi) VOM Neues Begutachtungsassessment

7 Bereits ab dem muss auf der Basis der bis dahin bestehenden Normen die Pflegebedürftigkeit unter Einbeziehung der erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz (EA) auch bei den Versicherten erfolgen, die in stationären Pflegeeinrichtungen sind (sog. Pflegestufe 0). Die dafür verbindliche Vorschrift findet sich in 18 Abs. 1 S. 3 SGB XI. Diese Einbeziehung ist deshalb vonnöten, weil sie Einfluss darauf hat, in welchen Pflegegrad diese Betroffenen künftig überführt werden. Besonderheit: Aussetzung der Wiederholungsbegutachtung Vom 1.Juli bis werden keine Wiederholungsbegutachtungen mehr ausgeführt Dies gilt selbst dann, wenn die Wiederholungsbegutachtung bereits empfohlen worden ist. Diese Regelung findet sich in 18 Abs. 2a SGB XI. Eine Wiederholungsbegutachtung ist aber in diesem Zeitraum dann zulässig, wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs zu erwarten ist. 7 Besonderheit: Aussetzung der Fristen zur Begutachtung ab dem Es gilt, dass für die Erteilung des schriftlichen Bescheides über den Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit eine Frist von 25 Arbeitstagen einzuhalten ist (Ausnahme: verkürzte Frist bei Aufenthalt im Krankenhaus oder Hospiz). Die Frist beginnt mit dem Eingang des Antrages bei der Pflegekasse ( 18 Abs. 3 S. 2 SGB XI). Die genannte Frist gilt ab dem bis zum nicht, wenn kein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf vorliegt. Das ergibt sich aus 18 Abs. 2b S. 1 SGB XI. Allerdings lässt es 18 Abs. 2b S. 2 SGB XI zu, bei besonders dringlichem

8 Entscheidungsbedarf in dem genannten Zeitraum die 25-Tage- Frist doch anzuwenden. Wann ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf vorliegt, soll durch bundesweit einheitliche Kriterien für das Vorliegen, die Gewichtung die die Feststellung eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs festgelegt werden 8. Kriterien für das Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs sind: Ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf i. S. d. 18 Abs. 2b SGB XI und 142 Abs. 2 SGB XI liegt vor, wenn ohne eine fristgerechte Entscheidung der Pflegekasse eine Versorgungslücke droht. Dies ist der Fall bei Vorliegen eines Erstantrages auf Sachleistungen bei häuslicher Pflege nach 36 SGB XI (hierunter zählt kein Antrag auf Pflegegeld oder eine Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistung) und Erstantrages auf vollstationäre Pflege nach 43 SGB XI. 8 Thema: Pflegegeld für acht Wochen ( 37 SGB XI) Nach 37 SGB XI besteht eine Leistung der Pflegeversicherung darin, dem Pflegebedürftigen ein Pflegegeld für eine selbst beschaffte Pflegehilfe zu bezahlen. Die Höhe erfolgt in Abhängigkeit zur Pflegestufe. Da Pflegehilfen aus den verschiedensten Gründen vorübergehend nicht zur Verfügung stehen (Urlaub, Krankheit), also verhindert sind, war die Frage neu zu beantworten, ob das Pflegegeld für die Inanspruchnahme der Verhinderungspflege weiter zu zahlen ist. Die neue Bestimmung des 37 Abs. 2 S. 2 SGB XI legt fest, dass die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes für bis zu acht Wochen je Kalenderjahr weiterzuzahlen ist. Gleiches gilt im Falle der Kurzzeitpflege gemäß 42 SGB XI. Die Neuerung 8 Die Kriterien liegen jetzt vor vgl. Bundesweit einheitliche Kriterien des GKV-Spitzenverbandes für das Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs nach 18 Abs. 2b SGB XI und 142 Abs. 2 SGB XI

9 besteht in der Verlängerung des Bezugszeitraumes auf längstens acht Wochen im Vergleich zu den bisherigen sechs Wochen. Ebenso wird jetzt bei der Inanspruchnahme der Kombinationsleistung nach 38 S.4 SGB XI verfahren. Thema: Verpflichtung zum Angebot von Pflegekursen gemäß 45 SGB XI Nach 45 SGB XI haben die Pflegekassen für Angehörige und sonstige an einer ehrenamtlichen Pflegetätigkeit interessierte Personen unentgeltlich Schulungskurse durchzuführen. Auf Wunsch der zu pflegenden Person oder der Pflegeperson ist die Schulung auch in der häuslichen Umgebung durchzuführen. Aus der Kannleistung ist eine Mussleistung geworden. Thema: Neuverhandlung der Pflegesätze in teil- und vollstationären Einrichtungen ( 92c ff SGB XI) 9 Die Vergütung für stationäre und ambulante Pflegeleistungen werden zwischen den Pflegeeinrichtungen und den Kostenträgern grundsätzlich vereinbart ( 84, 85, 89 SGB XI. Die Pflegesatzverhandlungen sind auch für das Jahr 2016 zu führen, treffen aber dort auf den Hintergrund der zum veränderten Leistungsangebote. Es musste deshalb für das Jahr 2016 (und später auch für das Jahr 2017) eine Regelung getroffen werden, wie die Pflegesätze für teil- oder vollstationäre Einrichtungen für 2016 zu bemessen sind. Diese Regelungen finden sich in den 92c und 92d SGB X. Danach stehen zwei Möglichkeiten bereit: die Verhandlungslösung gemäß 92c SGB XI und die Auffanglösung gemäß 92d SGB XI

10 Die Verhandlungslösung beinhaltet: Die ab dem noch geltenden oder ab neu abgeschlossenen Pflegesatzvereinbarungen (auf der Basis des 84 Abs. 2 SGB XI) der zugelassenen Pflegeeinrichtungen gelten bis zum weiter Für den Übergang in die neuen Pflegegrade sind ab dem neue Pflegesätze für die fünf Pflegegrade zu vereinbaren Für die Pflegegrade 2 bis 5 sind in vollstationären Einrichtungen einrichtungseinheitliche Eigenanteile zu ermitteln Die Pflegesatzkommission oder entsprechende Landesgremien können ein vereinfachtes Verfahren unter Zugrundelegung der Überleitungsregelungen festlegen Kommt eine Einigung nicht zustande, kann die Schiedsstelle entscheiden 85 Abs. 3 bis 7 SGB XI ist entsprechend anzuwenden Die Auffanglösung beinhaltet: 10 92d SGB XI gilt für den Fall, dass es zu keiner Lösung im Verhandlungswege kommt Bestehende, nicht neu verhandelte Pflegesatzvereinbarungen werden auch für den Zeitraum ab dem am gesetzlich übergeleitet; dabei werden die vereinbarten Pflegesätze durch übergeleitete Pflegesätze abgelöst, die nach 92e SGB XI zu ermitteln sind Die Stichtagsregelung legt als letztmöglichen Zeitpunkt für eine Verhandlungslösung den fest ( 92d SGB XI) Die Einrichtungen haben bei der Umstellung der Pflegesätze anhand der Pflegegrade eine Mitwirkungspflicht ( 92f SGB XI). Sie müssen bis zum den beteiligten Kostenträgern die

11 erforderlichen Zahlen und Unterlagen wie in 92f SGB XI beschrieben zukommen lassen Erfolgt keine oder keine rechtzeitige Mitteilung, gilt gemäß 92f Abs. 2 S. 2 SGB XI das dort vorgesehene Schätzverfahren Auswirkungen der Verfahren auf die Bewohner Bei der Verhandlungslösung gelten die neu verhandelten Pflegesätze für 2016 bzw. für 2017 bemessen dann an den fünf Pflegegraden. Bei der Auffanglösung ändert sich die finanzielle Belastung der Bewohner nichts, weil die Einrichtungen den gleichen Gesamtbetrag zur Verfügung haben wie zuvor. Allerdings haben die Bewohner, die vormals der Pflegstufe II oder III (vollstationär) zuzurechnen waren, einen geringeren Eigenanteil zu bezahlen. Bewohner der vormaligen Pflegestufe I zahlen aufgrund der Bestandsregelungen nach der Überleitung denselben Betrag wie zuvor, einen überschießenden Betrag übernimmt die Pflegekasse ( 141 Abs. 3 SGB XI). 11 Besondere Pflichten gegenüber den Bewohnern: schriftliche Information über die neuen Pflegesätze der Pflegegrade 1 bis 5 in den Einrichtungen ( 140 Abs. 2 S. 2 SGB XI) schriftliche Mitteilung der Höhe des einrichtungseinheitlichen Eigenanteils (nur vollstationäre Einrichtungen) die schriftliche Mitteilung der Besitzstandsschutzregelungen nach dem am in Kraft tretenden 141 SGB XI Frist für alle Mitteilungen: Thema: Weiterentwicklung der Regelungen zur Qualitätssicherung ( 113 ff SGB XI)

12 Aus Platzgründen wird im Rahmen dieser Darstellung auf eine erschöpfende Darstellung der veränderten Bestimmungen verzichtet. Es wird darauf hingewiesen, dass Kern der Neuregelungen die Umgestaltung der bisherigen Schiedsstelle Qualitätssicherung zu einem entscheidungsfähigen Qualitätsausschuss ist. Die Einzelheiten werden in 113b SGB XI geregelt. Der Ausschuss hat 20 Mitglieder. Er entwickelt Maßnahmen zur Qualitätssicherung und zur Weiterentwicklung sowie Darstellung von Qualität der von Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen. Die Vertragspartner nach 113 SGB XI richten bis zum eine Geschäftsstelle des Qualitätsausschusses ein. Der Ausschuss ist gemäß 113 Abs. 1 S. 2 SGB XI auch dafür zuständig, die Anforderungen an eine praxistaugliche, den Pflegeprozess unterstützende und die Pflegequalität fördernde Dokumentation zu regeln. Die Maßstäbe und Grundsätze für die stationäre Pflege sind bis zum , die Maßstäbe und Grundsätze für die ambulante Pflege bis zum zu vereinbaren. 12 Thema: Personalbemessung Im Hinblick auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff musste der Gesetzgeber auch die Frage der Personalbemessung gesetzlich neu regeln. Er hat dies mit der Vorschrift des 113c SGB XI zum getan. Da Pflegebedürftige künftig immer gleichermaßen in ihren körperlichen, geistigen und seelischen Einschränkungen der Selbständigkeit begutachtet und eingestuft werden müssen, ist zu erwarten, dass ein anderer Personalaufwand in den stationären und ambulanten Diensten nötig wird.

13 113c SGB XI schreibt diesen Personalaufwand nicht fest oder gar vor. ER erschöpft sich darin die Vorbereitungen für einen veränderten Personalaufwand gesetzlich verbindlich vorzuschreiben. Es gilt deshalb Die Vertragsparteien nach 113 SGB XI stellen im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit und dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend die Entwicklung und Erprobung eines wissenschaftlich fundierten Verfahrens zur einheitlichen Bemessung des Personalbedarfs in Pflegeeinrichtungen nach qualitativen und quantitativen Maßstäben sicher Die Entwicklung und Erprobung ist bis zum 30. Juni 2020 abzuschließen Es ist ein strukturiertes, empirisch abgesichertes und valides Verfahren für die Personalbemessung in Pflegeeinrichtungen auf der Basis des durchschnittlichen Versorgungsaufwands für direkte und indirekte pflegerische Maßnahmen sowie für Hilfen bei der Haushaltsführung unter Berücksichtigung der fachlichen Ziele und Konzeption des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs zu erstellen Hierzu sind einheitliche Maßstäbe zu ermitteln, die insbesondere Qualifikationsanforderungen, quantitative Bedarfe und die fachliche Angemessenheit der Maßnahmen berücksichtigen. Die Vertragsparteien beauftragen zur Sicherstellung der Wissenschaftlichkeit des Verfahrens fachlich unabhängige wissenschaftliche Einrichtungen oder Sachverständige Hierbei sollen die Vertragsparteien von der unabhängigen qualifizierten Geschäftsstelle nach 113b Absatz 6 SGB XI unterstützt werden 13 IV. Das Pflegestärkungsgesetz II ab

14 Thema: Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Der alte Pflegebedürftigkeitsbegriff wird abgelöst, weil er zu geringe Differenzierungen zulässt, wichtige kognitive und psychische Beeinträchtigungen nicht erfasst hat und vorrangig darauf abstellt, wieviel Zeit bei der Unterstützung des Pflegebedürftigen erforderlich ist. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff berücksichtigt folgende Überlegungen: o Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und Fähigkeiten aufweisen und deswegen der Hilfe anderer bedürfen o Es sind Personen, die körperliche, kognitive 9 oder psychische Belastungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig bewältigen oder ersetzen können o Die Bedürftigkeit muss wie bisher- auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen Abs. 2 SGB XI wird deshalb ab dem bestimmen: Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden sechs Bereichen (Modulen) genannten pflegefachlich begründeten Kriterien: Die Bereiche sind plakativ wie folgt zu beschreiben: 1. Mobilität 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 3. Verhaltenseisen und psychische Problemlagen 4. Selbstversorgung 5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheitsoder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 9 kognitiv = wahrnehmen, erinnern, denken, erkennen

15 6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte Die mehr oder minder stark ausgeprägten Beeinträchtigungen werden gemäß 15 Abs. 3 SGB XI ab dem in Pflegegraden (PG) ausgedrückt. PG 1 = geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten; ab PZ 12,5 bis 27 PG 2 = erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten; ab PZ 27 bis unter 47,5 PG 3 = schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten; ab PZ 47,5 bis unter 70 PG 4 = schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten; ab PZ 70 bis unter 90 PG 5 = schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung, ab PZ 90 bis 100 Die Punktzahlen werden aus der Anlage 1 zu 15 Abs. 3 SGB XI entnommen. Die Gesamtpunktzahl ist aus der Addition aller gewichteten sechs Module zu entnehmen. 15 Die neuen Pflegegrade treten komplett an die Stelle der bisherigen Pflegestufen. Es sind schematisch in dieser Reihenfolge folgende Fragen zu stellen: 1. Frage: Liegen (dauerhaft) gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten vor? 2. Frage: Auf welche Bereiche (Module) wirken sich die Beeinträchtigungen aus? 3. Frage: In welcher Intensität treten die Beeinträchtigungen in den Modulen auf?

16 4. Frage: Versprechen Rehaleistungen eine Verbesserung der Beeinträchtigungen? Thema: neues Begutachtungsassessment Die Beantwortung der gestellten Fragen wird anhand der neuen Begutachtungsrichtlinien, des neuen Begutachtungsassessments, vorgenommen. Die erste Frage ist auf der Basis medizinischer/psychologischer Befunde zu beantworten. Die zweite Frage ist anhand der in 14 Abs. 2 S 1 Nr. 1 6 SGB XI bestimmten Bereiche (Module) zu beantworten. Mehr Module als dort angegeben, sind nicht zu berücksichtigen. Die Module erfahren aber durch die Anlage 1 zu 15 Abs. 3 SGB XI eine Differenzierung (so fällt unter Mobilität z. B. der Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen). 16 Die dritte Frage ist im Rahmen des Begutachtungsassessement auf der Basis der nach 17 Abs. 1 SGB XI bestimmten Beurteilungs-Richtlinien zu beantworten. Hauptaugenmerk fällt dabei auf die Vergabe der nach Anlage 1 zu 15 SGB XI erlassenen Punktetabelle, die für jedes Modul verschiedene Ausprägungen bereit hält und mit Punkten versieht. Die so ermittelten Einzelpunkte müssen anschließend gemäß 15 Abs. 2 gewichtet werden, denn die sechs Module haben ein unterschiedliches Gewicht und erfahren deshalb eine unterschiedliche Gewichtung 10 : 10 Unter gibt es einen kostenlosen pflegegradrechner

17 Mobilität wird mit 10% gewichtet Kognitive und kommunikative Fähigkeiten werden mit 15 % gewichtet Selbstversorgung wird mit 40% gewichtet Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen wird mit 20% gewichtet Gestaltung des Alltagslebens wird mit 15% gewichtet 15 Abs. 3 S. 1 bis 5 SGB XI gibt für die Ermittlung Der Gesamtpunktzahl folgendes vor: Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 1 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen: 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung. 17

18 Die 4. Frage ist von der Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit abgekoppelt. Gemäß 18a Abs. 1 SGB X wird spätestens mit Mitteilung über die Pflegebedürftigkeit durch die Pflegekasse die gesonderte Präventions- und Rehaempfehlung des MDK oder des Gutachters dem Antragsteller übersandt und mit einer Stellungnahme darüber versehen, inwieweit eine Präventions- oder Rehamap0ßnahme für angezeigt gehalten wird. Der MDK bzw. der Gutachter ist dabei an die bundeseinheitlich in allen MDK auf der Grundlage des optimierten Begutachtungsstandards, der als Anlage 3 zur BRi beigefügt ist gebunden. Thema: Bestandsschutzregeln 1. Pflegestufen - Pflegegrade Die Überleitung in die neuen Pflegegrade und das neue Begutachtungssystem regeln die 140 ff SGB XI. Dabei gelten folgende allgemeine Regeln: 18 Menschen mit körperlichen Einschränkungen werden automatisch in den im Vergleich zur bisherigen Pflegestufe nächst höheren Pflegegrad übergeleitet (sog. Stufensprung) Menschen mit geistigen oder psychischen Einschränkungen (die ggfls. auch körperlich eingeschränkt sein können) werden automatisch in den übernächsten Pflegegrad überführt (sog. doppelter Stufensprung) Es kommt dann zu folgenden Ergebnissen 11 : bis ab ohne eingeschränkte mit eingeschränkter Alltagskompetenz Abs. 2 S. 2 Nr. 1 und Nr. 2 SGB XI

19 Alltagskompetenz Pflegestufe 0 - Pflegegrad 2 Pflegestufe I Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegestufe II Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegestufe III Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 Pflegestufe III + Pflegegrad 5 Pflegegrad 5 Anmerkung: Im Zuge der Überleitung kommt es nicht zur Einstufung in den neuen Pflegegrad 1 2. Besitzstandsschutz und Übergangsrecht zur sozialen Sicherung von Pflegepersonen Geregelt in 141 SGB XI. Aus Zeit- und Platzgründen wird auf eine detaillierte Darstellung verzichtet. Entlastungsbetrag gemäß 45 SGB XI. Es geht darum, diejenigen zu schützen, die bis zum den erhöhten Entlastungsbetrag von 208,00 Euro erhalten haben ( 45b SGB XI). Die Besitzstandsregelung sorgt dafür, dass die Anspruchsberechtigten, die nach der Überleitung nicht um mindestens 83,00 Euro besser gestellt sind, den Differenzbetrag zwischen dem erhöhten Betrag von 208,00 Euro und dem ab geltenden Entlastungsbetrag in Höhe von 125,00 Euro erhalten Eigenanteil bei vollstationärer Pflege In vollstationären Pflegeeinrichtungen gibt es ab dem einen einheitlichen Eigenanteil für die Pflegegrade 2 bis 5. Dieser Eigenanteil wird nicht mehr steigen, wenn der Pflegebedürftige in einen höheren Pflegegrad eingestuft werden muss. Ist der einrichtungsbezogene Eigenanteil in den Pflegegraden 2 bis 5 ab höher als bisher, ist die Differenz von der Pflegekasse zu tragen. Künftige weitere Erhöhungen des Eigenanteils gehen aber zu Lasten des Versicherten. Ab dem ergibt sich ein anderer Eigenanteil nicht mehr aus einem höheren Pflegegrad, sondern nur daraus,

20 dass der Eigenanteil einrichtungsbezogen erhöht wird. Es gilt dann für alle Pflegegarde der gleiche Eigenanteil. 4. Zusätzliche Betreuungsangebote Ab kann jeder Pflegebedürftige in den Genuss der zusätzlichen Betreuungsangebote kommen. Bislang ist das davon abhängig, ob die Einrichtung mit der Pflegekasse diesen Gegenstand verhandelt hatte. Zukünftig ist die Einrichtung verpflichtet, mit der Pflegekasse zu verhandeln und Vereinbarungen zu treffen. Die dafür erforderlichen Kräfte werden von der Pflegekasse finanziert. 5. Übergangsregelungen im Begutachtungsverfahren Um die Umstellung auf das veränderte Begutachtungswesen zu gewährleisten, sieht 142 SGB XI folgende Regelungen vor: Wiederholungsbegutachtungen werden für den Zeitraum bis ausgesetzt ( 142 Abs. 1 SGB XI) Die 25-Arbeitstage-Frist zur Bearbeitung der Anträge wird vom 1.1. bis ausgesetzt ( 142 Abs. 2 S. 1 SGB XI) Bei Anträgen mit dringendem Entscheidungsbedarf gilt eine Frist zur Bearbeitung von fünf Wochen ( 142 Abs. 2 S., 2 SGB XI) Die Regelung zur Zahlung einer Verzögerungsgebühr in 18 Abs. 3b S. 1 SGB XI wird bis zum ausgesetzt (?) Bei besonders dringenden Fällen hat die Begutachtung innerhalb von 20 Arbeitstagen zu erfolgen. Geschieht dies nicht bzw. ist dies innerhalb der Frist nicht möglich, sind dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zu benennen. Auch diese Regelung gilt vom 1.1. bis

21 Thema: Leistungen des SGB XI ab dem Allgemeines Mit dem PSG II wird fortgeführt, was durch das PSG I im Leistungsrecht bereits vorbereitet wurde. Mit dem PSG I wurden insbesondere Verbesserungen in den Leistungen vorgenommen, etwa durch die Möglichkeit, Tages- und Nachtpflege sowie Kurzzeit- und Verhinderungspflege miteinander besser kombinieren u können 12. Festlegung der Leistungsbeträge im ambulanten Bereich Es erfolgt zunächst eine Orientierung an den alten Leistungsbeträgen und zwar jeweils an der dem Pflegegrad darunter liegenden Pflegestufe (Pflegegrad 2 orientiert an der Pflegestufe I). Hinzu kommen alle Beträge der Übergangsleistungen nach den 123 ff SGB XI in der Fassung bis zum Festlegung der Leistungen im vollstationären Bereich Die Pflegesätze einer Pflegeeinrichtungen enthalten ab dem den Leistungsbetrag der Pflegeversicherung für die Pflegegrade 2 bis 5 und immer gleich hohe pflegebedingte Eigenanteile der Pflege-bedürftigen. Der pflegebedingte Eigenanteil wird in den Vergütungsverhandlungen speziell für jede Einrichtung ermittelt. Neueinführung des Pflegegrades 1 Bei Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 handelt es sich vorrangig um somatisch beeinträchtigte Pflegebedürftige mit geringem Bedarf an personeller Unterstützung (Teilhilfe bei Selbstversorgung, Verlassen der Wohnung, Haushaltsführung) 12 Das neue SGB XI (Pflegereform 2016/2017) Walhalla Fachverlang Regensburg 2016

22 Hauptleistungsbeträge ab dem Leistung Pflegegrad in Euro PG1 PG2 PG3 PG4 PG5 Geldleistung ambulant 125* Sachleistung ambulant Leistungsbetrag vollstationär bundesdurchschnittlicher pflegebedingter Eigenanteil für PG 2 bis PG 5** *keine Geldleistung, sondern zweckgebundene Kostenerstattung ** zusätzlich einrichtungsspezifischer Anteil für Unterkunft und Verpflegung sowie für Investitionskosten basierend auf der Hochrechnung des BMG Leistungen bei Pflegegrad 1 Es kommen die Leistungen zur Erhaltung und Wiederherstellung der Selbständigkeit und Vermeidung schwererer Pflegebedürftigkeit in Frage ( 28a SGB XI). Grundsätzlich kommen nur die Pflegebedürftigen in den Genuss von Leistungen, die einen Pflegegrad 2 bis 5 haben. Zum Zweck der Erhaltung und Wiederherstellung der Selbständigkeit und zur Vermeidung schwererer Pflegebedürftigkeit wurde der Pflegegrad 1 für beeinträchtigte Pflegebedürftige geschaffen, die nur einen geringen Grad an personeller Unterstützung benötigen. Der neue Pflegegrad 1 hat mit der Pflegestufe I nichts gemein. Vielmehr werden diesem Pflegegrad künftig Personen zugeordnet, die bislang von der Pflegekasse keine Leistungen erhalten haben Es sind folgende Ansprüche zu erfüllen: o Pflegeberatung gemäß 7a, 7b SGB XI o Beratung in der eigenen Häuslichkeit gemäß 7 Abs. 3 SGB XI 22

23 o Pauschaler Wohngruppenzuschlag, zusätzliche Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen gemäß 38a SGB XI o Versorgung mit Pflegehilfsmitteln gemäß 40 SGB XI o Erbringung von das Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen gemäß 40 SGB XI o Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen gemäß 43b SGB XI o Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen gemäß 45 SGB XI o Es wird zudem auf Antrag ein Entlastungsbetrag für Angebote zur Unterstützung im Alltag von monatlich bis zu 125,00 Euro als Kostenerstattungsanspruch gewährt ( 45b SGB XI), bei Aufnahme in eine vollstationäre Einrichtung als monatlicher Zuschuss ( 43 Abs. 3 SGB XI Leistungen bei den PG 2 bis 5 23 Pflegesachleistung gemäß 36 SGB XI Übersicht Pflegesachleistung ( 36 SGB XI) ambulant ohne erheblich EA Bis Ab Pflegestufe Euro mtl. PG Euro mtl. Steigerung in % PS I 468 PG % PS II 1144 PG % PS III 1612 PG % PS III PG % Übersicht Pflegesachleistung ( 36 SGB XI) ambulant und erheblich eingeschränkte EA Bis Ab Pflegestufe Euro mtl. PG Euro mtl. Steigerung

24 in % PS0 + EA 231 PG % PSI + EA 689 PG % PSII + EA 1298 PG % PSIII + EA 1612 PG % PS III PG % Übersicht Pflegegeld ( 37 SGB XI) ohne erheblich EA Bis Ab Pflegestufe Euro mtl. PG Euro mtl. Steigerung in % PS I 244 PG % PS II 458 PG % PS III 728 PG % PS III PG % Übersicht Pflegegeld ( 37 SGB XI) mit erheblich EA 24 Bis Ab Pflegestufe Euro mtl. PG Euro mtl. Steigerung in % PSO + EA 123 PG % PSI + EA 316 PG % PSII + EA 545 PG % PS III + EA 728 PG % PSII ++ EA PG % Beratung während der Pflege, Beratungseinsätze gemäß 37 Abs. 3 SGB XI) Die Vergütung für den Einsatz wird ab dem um einen Euro erhöht Bei Personen mit Pflegegrad 1,2 und 3 bis: 23 Euro Bei Personen mit Pflegegrad 4 und 5: bis zu 33 Euro

25 Bei Pflegegrad 1 zur halbjährlichen Inanspruchnahme berechtigt Bei Pflegegrad 2 und 3 halbjährliche Inanspruchnahme verpflichtend Bei Pflegegrad 4 und 5 Inanspruchnahme quartalsweise verpflichtend Wohngruppenzuschlag bei ambulant betreuten Wohngruppen gemäß 38a SGB XI Erhöhung der Leistung von 205 auf 214 Euro ab Auch für Personen mit Pflegegrad 1 Es besteht kein Anspruch auf einen Wohngrupppenzuschlag, wenn eine Versorgungsform einschließlich teilstationärer Pflege vorliegt, die im Leistungsumfang weitestgehend dem einer vollstationären Pflege entspricht (z. B. Tagespflege). Der MDK soll im Einzelfall prüfen, ob in Wohngruppen die Inanspruchnahme der Tages- und Nachtpflege erforderlich ist. Nur dann, wenn durch eine Prüfung nachgewiesen ist, dass die Pflege in einer ambulant betreuten Wohngruppe ohne teilstationäre Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann, kann die Leistung in Anspruch genommen werden. 25 Verhinderungspflege gemäß 39 SGB XI Das hälftige Pflegegeld wird bis zu 6 Wochen fortgezahlt. Der Anspruch beträgt wie bisher 1612 Euro im Kalenderjahr für maximal 42 Kalendertage Möglich bleibt der Übertrag des halben Kurzzeitpflegeanspruchs auf die Verhinderungspflege

26 (Umwidmung), also eine Übertragung von 806 Euro auf bis zu maximal 2418 Euro Tages- und Nachtpflege Sachleistungsanspruch teilstationär gemäß 41 SGB XI Übersicht Tages- und Nachtpflege ohne EA Bis Ab PS Euro Mtl. PG Euro mtl. Steigerung in % PS I 468 PG % PS II 1144 PG % PS III 1612 PG Übersicht Tages- und Nachtpflege mit EA 26 Bis Ab Pflegestufe Euro mtl. Pflegegrad Euro mtl. Steigerung in % PS 0 + EA 231 PG % PS I + EA 689 PG % PS II + EA 1298 PG % PS III + EA 1612 PG % Übersicht vollstationäre Leistungen ( 43 SGB XI) ohne EA Bis Ab Pflegestufe Euro mtl. Pflegegrad Euro mtl. Steigerung in % PS I 1064 PG % PS II 1330 PG PS III 1612 PG % PS III PG %

27 Übersicht vollstationäre Leistungen ( 43 SGB XI) mit EA Bis Ab Pflegestufe Euro mtl. Pflegegrad Euro mtl. Steigerung in % - - PG % PS I + EA 1064 PG % PS II + EA 1330 PG % PS III + EA 1612 PG % PS III + + EA 1995 PG % 27

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