SGB IX: Bedarfsgerechte Leistung und umfassende Rehabilitation

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1 Heiner Raspe SGB IX: Bedarfsgerechte Leistung und umfassende Rehabilitation 1. Bedarf an medizinischer Rehabilitation als Kategorie der Versorgungsforschung Aus Sicht der sozialmedizinischen Versorgungsforschung ist die Kategorie Bedarf abzugrenzen gegen die Kategorien Bedürfnis, Nachfrage, Angebot und faktische Versorgung. Um es am Beispiel der medizinischen Rehabilitation durch die Rentenversicherung zu verdeutlichen: Nach den Ergebnissen einer postalischen Befragung von mehr als noch berufstätigen Versicherten der LVA Schleswig-Holstein in den Jahren 1999 bis 2001 im Alter von 45 bis 54 Jahren (Rücklaufquote 58 %) attestierten sich 50 % in Hinblick auf ihren Gesundheitszustand und ihre berufliche Leistungsfähigkeit, zur Zeit eine Rehabilitation zu benötigen (Antwort eher ja ). Sie ließen ein gewisses subjektives Reha-Bedürfnis erkennen. Bei Versicherten mit schweren Rückenschmerzen erreicht die Rate für eher ja sogar 79 % (Raspe et al. 2003). In einer früheren vergleichbaren postalischen Befragung (Zimmermann et al. 1999) waren sich 23 % der Versicherten ihrer Reha-Bedürftigkeit sicher (Antwort sicher ja ). Identifizieren wir in diesem Feld Nachfrage mit dem Stellen eines Antrags auf eine medizinische Rehabilitation, dann ist diesem gedanklich eine Nachfrage/Antragsintention vorzuschalten. In beiden Studien waren es jeweils 41 %, die vorhatten, in absehbarer Zeit einen solchen Antrag zu stellen. In der Studie von Zimmermann et al. konnte die Zahl der tatsächlich gestellten Anträge im Folgejahr ermittelt werden: von 231 subjektiv rehabedürftigen und antragsbereiten Versicherten im Alter von 40 bis 59 Jahren gingen 41 Anträge (18 %) ein. Diese dürften zu etwa 70 % bewilligt worden sein. Rund 10 % aller bewilligten Rehabilitationen werden nicht angetreten. Die faktische rehabilitative Versorgung ist damit noch einmal seltener. Eine weitere und anders gelagerte Frage ist es, ob jeweils das Angebot an rehabilitativer Kapazität (Betten, Plätze) ausgeschöpft wird. Im Frühjahr 2004 ist die Auslastung des ZSR, 50. Jahrgang (2004), Heft 4-5, S

2 SGB IX: Bedarfsgerechte Leistung und umfassende Rehabilitation Bettenangebots bei deutlichem Antragsrückgang unbefriedigend und wird einzelne Kliniken und Gruppen in Schwierigkeiten bringen. Was ist im Gegensatz zu den eben verdeutlichten Kategorien nun unter Bedarf zu verstehen? Hierfür haben wir eine Definition entwickelt, die zwei grundsätzlich objektivierbare Elemente miteinander verbindet (Übersicht 1). Übersicht 1: Definition des Bedarfs an medizinischer Rehabilitation Auf Bedarf an Leistungen ist im Kontext einer sozialrechtlich verfassten Solidargemeinschaft zu erkennen, wenn ein Versicherter an einer nicht-trivialen Gesundheitsstörung leidet bzw. einem nicht-trivialen Gesundheitsrisiko unterliegt und die Leistung geeignet ist, die Störung/das Risiko im Vergleich zum natürlichen Verlauf ausreichend günstig zu beeinflussen. Die Effekte sind am Ziel der Leistung zu messen. Bedarf setzt ein zielorientiert nachgewiesenes Nutzenpotential ( ability to benefit ) voraus, ist evidenzbasiert geltend zu machen. Für Juristen ist es sicher kein Problem, dass diese Definition mehrere unbestimmte Begriffe ( nicht-trivial, ausreichend günstig Nutzenpotential u.a.) enthält. Einige werden im Verlauf der Diskussion klarer werden. Erkennbar ist, dass es grundsätzlich möglich ist, Gesundheitsstörungen und Gesundheitsrisiken ebenso qualitativ und quantitativ zu beschreiben wie das Nutzenpotential, die zielorientierte Eignung der auf sie bezogenen (rehabilitativen) Leistungen. Es wäre eine eigene Untersuchung wert, im SGB IX nach Anknüpfungspunkten für diesen Teil der im Kontext der evidenzbasierten Medizin entstandenen Bedarfsdefinition zu suchen. Ich sehe sie u.a. in den an verschiedenen Stellen geforderten Leistungsqualitäten wie notwendig und erforderlich, geeignet und wirksam. Nach 13 SGB VI müssen die Rehaleistungen dem allgemein anerkannten Stand medizinischer Erkenntnisse entsprechen. Eine Bedarfsermittlung kann zwei unterschiedlichen Perspektiven folgen. Einerseits kann sie beim Kranken und seiner gesundheitlichen Problematik ansetzen. Zu fragen wäre dann, welcher Leistungen einzelne Kranke oder eine Gruppe von Kranken/Patienten mit einer definierten Erkrankung bedürfen. 447

3 Heiner Raspe Hier stünde die Gesundheitsstörung, das Gesundheitsrisiko im Vordergrund. Andererseits kann man von einer definierten Leistung und ihrem Indikationsspektrum her denken und fragen, welche Kranken bzw. Patienten es sind, die ihrer bedürfen, für die sie anders gesagt (mit 135 Abs. 1 SGB V) voraussichtlich notwendig, nützlich und wirtschaftlich wäre. Ich will hier der zweiten Perspektive folgen. Sie setzt eine positiv formulierte Definition der interessierenden Leistung voraus. Unter ambulanter bzw. stationärer medizinischer Rehabilitation verstehen wir (in Anknüpfung an 15, 16 SGB VI und 4, 26 SGB IX) eine komplexe, zeitlich abgrenzbare und ärztlich koordinierte, multidisziplinäre und multimodale sowie verhaltensmedizinisch orientierte Sachleistung mit dem Ziel der Erhaltung der Erwerbsfähigkeit bzw. Teilhabe am Arbeitsleben und der Vermeidung von Sozialleistungen und Beitragsausfällen. Diese Perspektive bindet sich ohne Zweifel an Vorfindliches, sie ist strukturkonservativ. Aber sie ist auch legitim; denn die Leistung ist gut definiert, weit verbreitet und sozialrechtlich verbürgt; tagtäglich sind Gutachten darüber zu erstellen und prinzipiell auch rechtlich nachzuprüfen, ob eine Rehaleistung zu Recht beantragt, bewilligt oder abgelehnt worden ist. Auch die Problematik einer möglichen Überversorgung wird sich nur bearbeiten lassen, wenn man von den durchgeführten Leistungen ausgeht. Damit sind die drei wesentlichen Bestandteile der Bedarfsdefinition umrissen: objektivierbare Leistungsanlässe, Leistungsziele, Leistungsformen bzw. -inhalte (vgl. Welti und Raspe 2004). Sie markieren die drei Eckpunkte eines Dreiecks (Abbildung 1). Abbildung 1: Bedarfsdreieck Leistungsanlässe, -ziele, -formen/-inhalte Anlass (Teilhabestörung) Klinik, Sozialrecht, Präferenz Ziel(e) Multidimensionalität Multidisziplinarität empirische Evidenz zu Nutzenpotential Rehabilitation/Leistungen 448

4 SGB IX: Bedarfsgerechte Leistung und umfassende Rehabilitation Aber nicht nur dessen Ecken sondern auch die sie verbindenden Seiten sind von Interesse: So sind Anlass und Ziele im Wesentlichen durch rechtliche Normen miteinander verbunden ( 4 und 26 SGB IX und 9 SGB VI). Realistischerweise wird man aber auch die Behandlungsziele der Kliniker und die entsprechenden Vorstellungen der Rehabilitanden berücksichtigen müssen, selbst wenn 9 SGB IX die Wunsch und Wahlrechte der Leistungsberechtigten allein mit den Leistungen und ihrer Ausführung in Zusammenhang bringt. Ein Erfolg oder Misserfolg einer Rehabilitation entscheidet sich aus der Sicht der Versicherten nicht allein daran, ob und wieweit die gesetzlich normierten Ziele erreicht wurden. Von besonderem Interesse ist die Verbindung der Eckpunkte Anlass und Leistung, wenn wir uns an der o.g. Definition von medizinischer (auch medizinisch-beruflicher) Rehabilitation orientieren. Aus medizinischen wie aus wirtschaftlichen Gründen wird man eine aufwendige multidisziplinär-multimodale Komplexintervention nur dann vorsehen wollen, wenn sie in ihrem ganzen Potential genutzt werden kann. Ginge es allein darum, ein operiertes Ellbogengelenk zu remobilisieren, dann würde eine ambulante Krankengymnastik aus medizinischer Sicht völlig ausreichen. Wenig komplexe Störungen bedürfen in der Regel wenig komplexer Interventionen. Also sollte der Rehabilitationsanlass in seinen vielfältigen Behandlungserfordernissen in etwa dem entsprechen, was eine typische Rehaklinik an komplexem Leistungspotenzial vorhält. Anders würde man sich erst dann orientieren, wenn Reha- Einrichtungen unterschiedlich komplexe Behandlungsprogramme oder sogar Einzelleistungen abgeben könnten und als solche finanziert bekämen. Es ist nach wie vor schwer zu verstehen, dass Rehabilitations- und Klinikträger nur einen Leistungstypus vorhalten bzw. einkaufen und damit die Zahl der Passungsprobleme unnötig erhöhen. Selbst die sich im Augenblick dynamisch entwickelnde ambulante Rehabilitation soll an Leistungsformen und -inhalten (außerhalb des Hotelanteils) unter einer Tagespauschale wieder alles das anbieten, was die typische Rehabilitationsklinik vorhält. Für weniger komplexe Störungen erscheint sie damit ungeeignet. Komplexe Störungen könnten dagegen von komplexen Interventionen profitieren. Wie komplex ( multifokal ) die Gesundheitsstörung bei schwergradigen Rückenschmerzen ist, verdeutlicht die nachstehende Tabelle 1; sie geht auf einen zweistufigen Survey unter allen am erwerbstätigen 449

5 Heiner Raspe LVA-Versicherten aus Lübeck und Umgebung im Alter zwischen 40 und 54 Jahre zurück. Am Anfang stand eine postalische Befragung, der eine ärztliche Untersuchung von Probanden mit schweren und behindernden Rückenschmerzen folgte (Beteiligung 65 %, n = 335). Tabelle 1: Komplexität von Gesundheitsstörungen bei schwergradigen Rückenschmerzen Komponente Definition Prävalenz Weitere Schmerzen Liste, 4 (m)/5 (f) aus % Weitere Beschwerden SCL-90R Subskala Somatisierung 81 % Katastrophisieren PRSS 44 % Depressivität CES-D 27 % Schmerzmittel täglich Interview 15 % Rauchen Fragebogen 45 % Adipositas BMI > 30, Messung 40 % Bewegungsmangel Fragebogen 19 % Stress im Alltag Flor-Skala 11 % KHK Interview 7 % COPD Interview 14 % Hyperlipidämie Interview 34 % Hochdruck Interview 30 % Subj. Gefährdung Erwerbsfähigkeit SPE-Skala >= 2 (3) 70 % (23 %) Behinderung bei Aktivitäten des FFbH 35 % täglichen Lebens Auf die Einzelheiten der Definition und Messung der verschiedenen Komponenten (Rückenschmerzen, ihre Ausweitung (vgl. Raspe und Hüppe 2003), Risikofaktoren, Komorbiditäten, Teilhabestörungen als Krankheitsfolge) kommt es hier nicht an. Deutlich wird aber, dass kaum einer der (fast immer 450

6 SGB IX: Bedarfsgerechte Leistung und umfassende Rehabilitation noch berufstätigen) Probanden nur Schmerzen im Rücken hatte (vgl. auch Raspe et al. 2003). Die einzelnen Störungskomponenten lassen sich einzelnen Zugängen, Berufsgruppen oder Programmen zuordnen. In der folgenden Übersicht sind nur Hauptzugänge erwähnt; es wäre Aufgabe der dort genannten Personen(gruppen), weitere Konsultationen bzw. Überweisungen zu veranlassen (Tabelle 2). Tabelle 2: Weitere Störungskomponenten bei Patienten mit schwergradigen Rückenschmerzen, Hauptzugänge Problem/Störung Bereich Hauptzugang Weitere Schmerzen Ausweitung Orthopäde/Schmerztherap. Weitere Beschwerden Depressivität/Angst Katastrophisieren Psychologe/Psychotherap. Psychologe/Psychotherap. Psychologe/Psychotherap. ADL-Behinderung Folgen Ergotherapeut Subjektive Gefährdung der EF Sozialarbeiter Arbeitsplatz Risikofaktoren Ergotherapeut Stress Bewegungsmangel Adipositas Rauchen Entspannungstherapie Sporttherapie Programm Programm KHK, COPD, Diabetes, Komorbidität Weiterer Facharzt Hyperlipidämie Ernährungsberatung Damit sind die wesentlichen Elemente des Lübecker Algorithmus zur Abschätzung von Rehabedarf genannt. Er versteht sich als ein Screening- und Assessment-Instrument; er ist nicht dazu gedacht, die sozialmedizinische Begutachtung oder Antragsprüfung zu ersetzen. Seine Grundidee ist es, bei 451

7 Heiner Raspe einzelnen Versicherten bzw. Antragstellern das individuelle Störungsprofil zu erheben, die gefundenen Störungen einzelnen Berufsgruppen/Zugängen zuzuordnen und von Rehabedarf dann zu sprechen, wenn zum Zeitpunkt der Untersuchung so viele heterogene Disziplinen und Programme zu involvieren wären, dass allein ihre Zahl die Belastungsfähigkeit der Betroffenen neben Beruf und Alltag und die Koordinationsfähigkeit ihrer Ärzte überstiege. Unter den von uns genau untersuchten LVA-Probanden mit schweren und chronischen Rückenschmerzen fanden wir 16 %, bei denen Störungsmuster vorlagen, die aktuell den Einsatz von sechs oder mehr Zugängen nahe gelegt hätten. Diese Zahl würde sich vermutlich noch etwas verringern, hätten wir alle medizinischen Kontraindikationen und sozialrechtlichen Ausschluss- und Versagungsgründe ( SGB VI) berücksichtigt. Sie würde sich vermutlich um 5 % bis 10 % erhöhen, wenn man ein auf gleichen Kriterien basierendes, aber doch flexibleres klinisches Urteil zugrunde legte. Diese in jedem Fall relativ geringe Punktprävalenz an (teil)objektiviertem Rehabedarf steht in Kontrast zu den Chancen, die unsere Probanden gehabt hätten, hätten sie eine medizinische Rehabilitation bei ihrer LVA beantragt; sie hätten mit einer Bewilligungsquote um 70 % rechnen können. Dabei wiesen die von uns untersuchten und fast immer noch berufstätigen LVA-Versicherten deutlich schwerere Gesundheitsstörungen auf als durchschnittliche Dorsopathie- Rehabilitanden der gleichen RV. Ihre Chance für eine Bewilligung wäre also sicher nicht schlechter gewesen als die von durchschnittlichen Antragstellern. Damit sind nach den drei Eckpunkten bereits zwei Seiten unseres Dreiecks der Bedarfsermittlung besprochen worden. Eine entscheidende und jetzt ausführlicher zu behandelnde Frage richtet sich auf die Verbindung zwischen Leistung und Ziel(erreichung). Anders gefragt: ist die in Deutschland heute übliche stationäre Rehabilitation des Rehabilitationsträgers Rentenversicherung geeignet, die gesetzlich vorgegebenen Ziele in ausreichendem Maße zu erreichen? Dies ist primär weder normativ noch gedanklich zu entscheiden, sondern zuerst empirisch und mit den Methoden der klinisch-evaluativen Forschung zu untersuchen. 452

8 SGB IX: Bedarfsgerechte Leistung und umfassende Rehabilitation 2. Das Nutzenpotential der multidisziplinären Rehabilitation bei chronisch-behindernden Rückenschmerzen Unsere Bedarfsdefinition erfordert den Nachweis eines zielorientierten Nutzenpotentials der jeweils untersuchten Leistung. Dabei kommt es, folgt man einer Entscheidung des Bundessozialgerichts aus dem Jahr 2002 (sie bezog sich auf den Leistungsbereich der Gesetzlichen Krankenversicherung), zuerst auf ihre so genannte generelle Wirksamkeit an: [ ] haben im Streitfall die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit darüber zu befinden, ob Qualität und Wirksamkeit der jeweiligen Methode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Nach der Rechtsprechung des Senats ist das nur der Fall, wenn über ihre Zweckmäßigkeit in den einschlägigen medizinischen Fachkreisen Konsens besteht [ ]. Die Behandlung muss sich in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Fällen als erfolgreich erwiesen haben, was in der Regel durch wissenschaftlich einwandfrei geführte Statistiken belegt sein muss. Da es auf den Nachweis der generellen Wirksamkeit ankommt, kann die Leistungspflicht der Krankenkasse nicht damit begründet werden, dass die Therapie im konkreten Einzelfall erfolgreich gewesen sei und es unter der Behandlung zu einer Besserung des Gesundheitszustandes gekommen sein [ ] (BSG B 1 KR 16/00 R, Hervorhebungen HR) Nach 10 SGB Abs SGB VI muss medizinische Rehabilitation voraussichtlich, also mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die ihr gesetzten Ziele erreichen können. Auf die Problematik dieser Norm ist hier nicht einzugehen (vgl. Raspe 2003). Festzuhalten ist, dass die vom BSG geforderten Statistiken mit der generellen Wirksamkeit auch den mittleren Effekt für die untersuchte bzw. angezielte Gruppe abschätzen lassen. Sie wird man zum Ausgangspunkt der eigentlich geforderten individuellen Rehaprognose machen müssen. Es kann durchaus sein, dass der mittlere Effekt im Einzelfall voraussichtlich unter- oder überschritten wird. Das BSG hat sich in dem zitierten Urteil einer verwirrenden Vielfalt von Effektbegriffen bedient. Es spricht von Wirksamkeit, aber auch von Zweckmäßigkeit, Erfolg und Besserung. Hier sollte genauer unterschieden werden: Nicht jede beobachtbare Folge (und das ist hier rein zeitlich gemeint) ist Besserung, Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit, Nutzen, Netto-Nutzen oder Erfolg. Auch in der Rehabilitationsmedizin kann man davon ausgehen, dass Inter- 453

9 Heiner Raspe ventionen Folgen haben, sowohl positiv-erwünschte als auch negativ-unerwünschte. Wirksam ist eine Intervention erst, wenn sie in einem kontrollierten Versuch irgendwelche Effekte erzeugt und wenn diese sich dann statistisch und klinisch signifikant positiv von den Effekten der Kontrollbedingung abheben. Wirksamkeit behauptet einen kausalen Zusammenhang zwischen beobachtetem Effekt und vorausgehender Intervention. Sie ergibt sich streng genommen nur als Differenz zweier gruppenbezogener Statistiken. Eine Rehaform wäre z.b. dann wirksam, wenn sie die Rückenschmerzintensität in der Interventionsgruppe signifikant stärker vermindert hätte als in einer Warte-Kontrollgruppe (Übersicht 2). Übersicht 2: Differenzierung von rehabilitationsbezogenen Effektbegriffen Effekte (Veränderungen gegenüber dem erwarteten oder beobachteten natürlichen Verlauf) Positive vs. negative Effekte Wirksamkeit (Kausalnexus) Zweckmäßigkeit, Eignung (Zielorientierung) Nutzen (verschiedene Perspektiven, relevante Ziele, Effektstärke, Eintrittswahrscheinlichkeit, Nachhaltigkeit) Netto-Nutzen (Nutzen minus Schaden) Subjektiver Erfolg (subjektive Ziele, Zufriedenheit, globale Ziele) Sie wäre damit aber noch nicht zweckmäßig ; denn der erste Zweck, das Ziel einer Rehabilitation ist nicht die Schmerzreduktion, sondern die Integrität der Erwerbsbiographie ( 10 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI). Zweckmäßigkeit orientiert sich an vordefinierten Zielen. Nutzen ist eine noch anspruchsvollere Kategorie. Eine Rehabilitation wäre erst dann nützlich, wenn der Zweck in ausreichendem Ausmaß, ausreichend häufig und für eine ausreichend lange Zeit erreicht würde. Am Rande ist noch einmal darauf hinzuweisen, dass Kliniker eigene und z.t. abweichende Ziele verfolgen und andere bzw. weitere Nutzenparameter berücksichtigen wollen. 454

10 SGB IX: Bedarfsgerechte Leistung und umfassende Rehabilitation Eine Rehabilitation wäre dann besonders nützlich, wenn die positiven Effekte nicht durch negative konterkariert würden. Sie hätte dann einen so genannten Netto-Nutzen. Erfolg scheint mir ein wenig bestimmter Begriff zu sein, den man am ehesten wohl aus der Sicht der Patienten interpretieren sollte. Erfolg ist gegeben, wenn ein Patient seine Ziele erreicht sieht. Dies sollte zu Zufriedenheit, einem weiteren opaken Outcome, führen. Abbildung 2: Nutzen medizinischer bzw. medizinisch-beruflicher Rehabilitation (nach J. Guzmán et al. 2001) 455

11 Heiner Raspe Wie steht es nun mit dem Nutzen von medizinischer bzw. medizinischberuflicher Rehabilitation bei Rückenschmerzen? Eine erste Abschätzung ihrer generellen Nutzen-Wirksamkeit können wir aus einer im Jahr 2001 veröffentlichten systematischen Übersicht von J. Guzmán et al. zu Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain entnehmen. Sie umfasst zehn randomisierte kontrollierte Studien mit zusammen 1964 Patienten. Es werden drei Typen von Rehabilitation unterschieden (täglich, intensiv > 100 h Gesamttherapiedauer; seltener und weniger intensiv, anderes); es wurden zwei deutsche Studien berücksichtigt, davon eine zur stationären Rehabilitation in einer Fachklinik. Vorstehende Abbildung 2 gibt einen Eindruck über die Ergebnisse. Im Lichte dieses Reviews aus der internationalen Cochrane Collaboration scheint eine intensive multidisziplinäre Rehabilitation durchaus wirksam sein zu können. Sie kann auch das Ziel der funktionellen Wiederherstellung der Rehabilitanden erreichen, ist also zweckmäßig. Der bei uns sozialrechtlich geforderte Nutzen für die Erwerbsbiographie lässt sich mit internationalen Daten bisher nicht sicher belegen. Dagegen mag sich ein Erfolg für die Patienten ergeben haben: verschiedene Indikatoren der Lebensqualität zeigten signifikante Verbesserungen. Soweit die internationale Übersicht. Überschaut man die deutsche Literatur (Hüppe und Raspe 2003), dann gibt es Evidenz für eine mittlere Wirksamkeit der stationären Rehabilitation von Versicherten mit Rückenleiden in Hinblick auf die Parameter Schmerz, Erschöpfung und Depressivität am Ende der Rehabilitation. Dies geht aus der einzigen kontrollierten Studie hervor, die Rehabilitation und Nicht-Behandlung in einem Wartegruppendesign miteinander verglich (Jäckel et al. 1990; sie ist in Abbildung 2 unter Juckel aufgeführt). Eine Übersicht über die von Hüppe und Raspe früher ermittelten und danach bis August 2003 aktualisierten Ergebnisse aus allen seit 1980 in Deutschland erreichbaren experimentellen und Beobachtungsstudien gibt die folgende Tabelle 3. Auf eine kritische Diskussion des methodischen Vorgehens und der Studienauswahl und ihrer Vergleichbarkeit muss hier verzichtet werden. Die Tabelle quantifiziert das Ausmaß der Effekte über so genannte Effektstärken (ES). Diese erlauben einen standardisierten Vergleich sonst heterogener Ergebnisse. ES sind sehr grob folgendermaßen zu interpretieren: ES zwischen 0,2 und 0,5 zeigen kleine, zwischen 0,5 und 0,8 mittlere und über 0,8 starke Effekte an. 456

12 SGB IX: Bedarfsgerechte Leistung und umfassende Rehabilitation In der Tabelle steht m für Monat, Rev für Daten aus dem bereits veröffentlichten Review, Up für neuere Studien aus der Zeit seit Juli 2000; N für die Anzahl der älteren bzw. neueren Studien, AU für Arbeitsunfähgikeit. Eingeklammert sind die Effektstärken aus den jeweils letzten Studien. Tabelle 3: Effektstärken von Rehabilitationsmaßnahmen Outcome Parameter Effekte am Reha-Ende N Studien (Rev + Up) Effekte 3 bis 12 m post N Studien (Rev + Up) Schmerzintensität 0.56 (0.75) (0.51) 8+5 Depressivität 0.37 (0.37) (0.26) 4+4 Katastrophisieren 0.35 (0.35) (0.29) 5+1 Vitalität 0.55 (0.65) (0.60) 2+5 Funktionskapazität 0.13 (0.16) (0.10) 3+8 AU-Tage (12 m) entfällt entfällt 0.24 (0.27) 3+1 Insgesamt zeigen sich bestenfalls mittlere Effekte im Bereich der so genannten Impairments, während die Funktionskapazität und das Ausmaß der Arbeitsunfähigkeit als Indikator der Teilhabe am Arbeitsleben offenbar nicht erreicht werden können. Vergleicht man mit einer hier nicht weiter erläuterten Methode die ES aus deutschen Studien mit denen des Guzman-Reviews (vgl. Hüppe und Raspe 2003), dann können wir mit unseren nationalen Ergebnissen nur im Bereich der Beeinflussung von Schmerzintensität und einigen Lebensqualitätsindikatoren mithalten; hier sehen wir Effekte, die denen in den Interventionsgruppen der internationalen Studien gleichen. Sie sind unserer Rehabilitation als Wirksamkeit zuzurechnen. Für die anderen Outcomes (Funktionskapazität, AU- Tage) resultieren ES, die im Bereich dessen liegen, was international ohne Intervention, durch reines Zuwarten oder übliches Vorgehen ( usual care ) erreicht werden kann. Die Effekte unserer Rehabilitationsform scheinen am Ende der Rehabilitation am stärksten zu sein. Zum Teil klingen sie innerhalb der nächsten Wochen bis vier Monate wieder ab (siehe Tabelle 3). Nur in wenigen einzelnen Studien lässt sich eine positive Beeinflussung der Behinderung bei alltäglichen Aktivitäten nachweisen. Belege für den eigentlich geforderten Nutzen fanden sich bisher auch bei uns nicht. Unerwünschte Wirkungen von Rehabilitation sind nicht auszuschließen, allerdings liegen Untersuchungen hierzu nicht vor. 457

13 Heiner Raspe Dennoch: Alles in allem blicken Rehabilitanden freundlich auf ihren Aufenthalt zurück und schreiben ihm oft einen längerfristig spürbaren Erfolg zu. Im Hinblick auf die berufliche Leistungsfähigkeit waren es unter den oben schon erwähnten LVA-Versicherten mit schweren RS 67 %, die sich in variablem Abstand zu ihrer letzten Rehabilitation an eine globale und oft langfristige Verbesserung erinnerten. Dieses insgesamt enttäuschende Ergebnis kann verschiedene Ursachen haben. Zuerst ist an eine Maskierung von Effekten zu denken. Unsere Rehabilitation könnte mit einer hohen Varianz individueller Effekte einhergehen, wobei sich ähnlich große Gruppen guter und schlechter Responder gegenüberständen, so dass im Mittel kein wesentlicher Effekt sichtbar würde. Bei multizentrischen Studien könnte sich ein ähnliches Bild durch die wechselseitige Neutralisierung der Effekte erfolgreicher und erfolgloser Kliniken einstellen. Auch Methodenartefakte sind nicht ganz auszuschließen, wenn auch m.e. nicht sehr wahrscheinlich. Es könnten die falschen Effektparameter zu ungünstigen Zeitpunkten, mit falschen Befragungsmethoden und unangemessenen Modellen der Veränderungsmessung erhoben worden sein. Wie kommt es, dass sich bei strengerem methodischen Vorgehen (Messung einzelner Outcomes prae und post rehabilitationem) nur sehr geringe Effekte, bei globaler retrospektiver Befragung aber doch günstige Eindrücke ergeben? Andererseits können die Ergebnisse auch an einer ungünstigen Auswahl der Rehabilitanden und/oder schlicht an einer zu geringen Wirksamkeit und Nachhaltigkeit der Rehabilitation liegen. Dazu einige Hinweise: Es wird zunehmend als Problem wahrgenommen, dass Rehabilitanden bei uns so gut wie gar nicht auf ihre Rehabilitation vorbereitet werden. So mögen viele mit Vorstellungen und Erwartungen kommen, die für eine aktive Rehabilitation dysfunktional sind ( Kurerwartungen ). Andererseits sind noch längst nicht alle Rehabilitationskliniken dazu übergegangen, die Erwartungen ihrer Rehabilitanden initial zu erheben und vor diesem Hintergrund individuelle Rehabilitationsziele zu vereinbaren. Aus verschiedenen Studien gibt es Hinweise auf eine einseitige biomedizinische Orientierung der Rehabilitation von Rückenschmerzkranken (Fikentscher et al. o.j.; Gülich et al. 2003). Sie scheint dazu oft einem wenig variablen Schema zu folgen. Aspekte der beruflichen Tätigkeit, ggf. ihrer Wiederaufnahme spielen kaum eine Rolle. Auch sind wir relativ weit von der offenbar notwendigen Therapieintensität entfernt. In einer dreiwöchigen Rehabilitation wer- 458

14 SGB IX: Bedarfsgerechte Leistung und umfassende Rehabilitation den bei uns absolut ca. 60 Therapiestunden erreicht, wobei offenbar 100 und mehr nötig wären, um zu nachweisbaren Effekte zu kommen (Guzman et al. 2001). Und schließlich ist in der regelmäßig fehlenden Überleitung und Nachsorge in die/der ambulante/n Versorgung ein zentrales Problem zu erkennen (Köpke 2004; Deck et al. 2004). 3. Zum Schluss Erinnern wir uns an die eingangs gegebene Definition von Bedarf, dann machen es die zuletzt diskutierten empirischen Befunde schwer, in Deutschland einen sicheren Bedarf an medizinischer Rehabilitation bei chronisch-behindernden Rückenschmerzen zu vertreten. Dabei fehlt es nicht an Personen mit chronischen Rückenschmerzen und komplexen Problemlagen. Im Gegenteil! Woran es fehlt, ist das zweite essentielle Element unserer Bedarfsdefinition, eine rehabilitative Leistung mit empirisch gesicherter genereller Wirksamkeit und einem ausreichenden Nutzenpotential. Von all den Möglichkeiten, zu überzeugenderen Ergebnissen zu kommen, scheinen mir die am aussichtsreichsten, die auf eine Intensivierung und Optimierung der Vorbereitung, Durchführung und Nachsorge einer stationären oder teilstationären komplexen Rehabilitation zielen. Hieran wäre rehabilitationswissenschaftlich am dringlichsten zu arbeiten. Was sollen wir tun, bis solche Modelle erarbeitet und ihre Evaluationsergebnisse veröffentlicht sind? So weitermachen wie bisher? Oder Rehabilitation auf die subjektiv bedürftigsten und/oder aussichtsreichsten Fälle konzentrieren? Jeder drastische Eingriff in die Zahl der Rehabilitationen bei Rückenleiden hätte ja nicht nur für die Antragsteller Konsequenzen, sondern auch massive Konsequenzen für einen Wirtschaftszweig, der eine besondere Bedeutung für strukturschwache Regionen aufweist. Immerhin entfielen 2002 rund 30 % aller mehr als medizinischen und sonstigen Rehaleistunen der Rentenversicherung auf die Gruppe der Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens (ICD 10: M40-54). Solange wir keine sicheren Anhaltspunkte für schädliche Wirkungen unseres Systems der Rehabilitation haben, wird man sich mit einer Unschuldsvermutung bzw. Wirksamkeitsidealisierung behelfen müssen und dürfen will 459

15 Heiner Raspe man nicht die Rehabilitation in der hier untersuchten Indikation weitgehend einstellen. Vielleicht kann der Lübecker Algorithmus helfen, sich wenigstens Klarheit darüber zu verschaffen, wem in Zukunft eine medizinische Rehaleistung gewährt wird und wem nicht und welche Ansatzpunkte und Ziele sie eigentlich, gemessen am Störungsprofil der Antragsteller, zu verfolgen hätte. Er stellt auch Instrumente zur Verfügung, mit denen der poststationäre Effekt der Rehabilitation mehrdimensional gemessen werden kann. Daneben werden wir uns umorientieren und die Rehabilitation langfristig evidenzbasiert und unter Berücksichtigung von Versichertenpräferenzen ( 9 SGB IX) fortentwickeln müssen. Dabei plädiere ich für eine ausgeprägte Orientierung an der beruflichen Wirklichkeit der Rehabilitanden. Nicht die abstrakte Erwerbsfähigkeit und ihre verschiedenen Dimensionen und Komponenten, sondern die sehr konkrete Berufstätigkeit der (im Mittel älter werdenden!) Versicherten sollte der zentrale Zielpunkt aller neuartigen Modelle und Studien werden. Literaturverzeichnis Deck R., Glaser-Möller N., Mittag O. (Hrsg) (o.j.): Nachsorge in der Rehabilitation Bedarf und Umsetzung. In Vorbereitung. Fikentscher E., Bahrke U., Bandemer-Greulich U. et al. (o.j.): Optimierung der Rehabilitationszuweisung beim chronischen Rückenschmerz. Unveröffentlichter Projekt-Abschlussbericht, Universität Halle-Wittenberg o. J. Gülich M., Engel E.M., Rose S., Klosterhuis H., Jäckel W.H. (2003): Leitlinienentwicklung in der Rehabilitation bei Rückenschmerzpatienten Phase 2: Ergebnisse einer Analyse von KTL-Daten. Rehabilitation 42: Guzmàn J., Esmail R., Karjalainen K. et al. (2001): Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. Br Med J 322: Hüppe A., Raspe H. (2003): Die Wirksamkeit stationärer medizinischer Rehabilitation in Deutschland bei chronischen Rückenschmerzen: eine systematische Literaturübersicht Rehabilitation 42: Jäckel W., Cziske R., Gerdes N., Jacobi E. (1990): Überprüfung der Wirksamkeit stationärer Rehabilitationsmaßnahmen bei Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen: eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie. Rehabilitation 29: Köpke K.H. (2004): Nachsorge in der Rehabilitation. Eine Bestandsaufnahme im Auftrag der LVA Schleswig-Holstein. Lübeck/Hamburg. 460

16 SGB IX: Bedarfsgerechte Leistung und umfassende Rehabilitation Raspe A., Matthis C., Héon-Klin V., Raspe H. (2003): Chronische Rückenschmerzen: Mehr als Schmerzen im Rücken. Ergebnisse eines regionalen Surveys unter Versicherten einer Landesversicherungsanstalt. Rehabilitation 42: Raspe H., Hüppe A., Matthis C. (2003): Theorien und Modelle der Chronifizierung: Auf dem Weg zu einer erweiterten Definition chronischer Rückenschmerzen. Schmerz 17: Raspe H. (2003): Rehabilitation als Prävention im Kontext von strukturierten Behandlungsprogrammen (DMPs). DRV-Schriften (58) 11-12/2003, Zimmermann M., Glaser-Möller N., Deck R., Raspe H. (1999): Subjektive Rehabilitationsbedürftigkeit, Antragsintention und Antragstellung auf medizinische Rehabilitation Ergebnisse einer Befragung von LVA-Versicherten. Rehabilitation 38, Suppl 2: Anschrift des Autors: Prof. Dr. Dr. Heiner Raspe Institut für Sozialmedizin des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein Beckergrube Lübeck 461