Sonographie Was ist sinnvoll am Magen-Darm-Trakt?

Transkript

1 Sonographie Was ist sinnvoll am Magen-Darm-Trakt? PD Dr. Eckhart Fröhlich Appendizitis Divertikulitis Ileus freie intraabd. Luft Karl-Olga-Krankenhaus GmbH Hackstr Stuttgart

2 SONOGRAPHIE Nicht geeignet für Gastrointestinaltrakt? Luft reflektiert Ultraschallwellen

3 DARM-SONOGRAPHIE - Untersuchung Nüchterner Patient 3,5 besser 5 MHz Sonde Abdomen Patientenlagerung Kompressionstechnik 3,5 C 7,5 L

4 DARM-SONOGRAPHIE

5 DARM-SONOGRAPHIE

6 DARM-SONOGRAPHIE Kokardenphänomen Ring-Figur: Knopf Fehlende Peristaltik Befundkonstanz

7 Kasuistik Anamnese 33j Frau; 184cm/80kg 2009: Cholesterolpolyp jetzt: epigastrische Schmerzen, Erbrechen; nach Buscopan Loslaßschmerz im rechten Unterbauch

8 Kasuistik Sonographie: was tun?

9 Demissio? Kontroll-Sono? OP????

10 ..OP!!

11 DARM-SONOGRAPHIE Appendizitis Divertikulitis Ileus Freie intraabdominelle Luft

12 DARM-SONOGRAPHIE Appendizitis Aufsuchen des Zoekalpols (dosierte Kompression, max. Schmerzpunkt) Targetzeichen Echoreiche Netzkappe Fehlende Peristaltik Freie Flüssigkeit Befundkonstanz bei Kontrollen

13 Untersuchungs-Tricks Beginn: Kompletter Abdominalstatus Schmerzmaximum Linearschallkopf dosierte Kompression! (Verdrängen von Gas + Fett) Aufsuchen des Cökumpols

14 Appendix über 8mm pathologisch!

15 ACUTE APPENDICITIS: TARGET SIGN

16 Appendicitis

17 Patholog. Durchmesser (12mm) Ø echoreiche Netzkappe Ø umgebende Flüssigkeit Ø Destruktion der Schichtung

18 Appendizitis

19 Phlegmonöse Appendizitis

20 Perforierte Appendizitis + Abszess

21 Appendizitis...

22 STELLENWERT Halbiert negative Laparotomierate! 22% >> 11% (Chooi et al. Can Assoc Radiol J. 2007) 23% >> 4% (Kaiser et al. Eur J Pediatr Surg. 2004) 20% >> 7% (Martin et al. J Pediatr Surg. 2004) 36% >> 10% (Puig et al. Radiology 2003) 28% >> 8% (Bendeck et al. Radiology 2002) 19% >> 11% (Garcia-Aguayo Eur Radiol. 2000)

23 Effektive Strahlenbelastung CT Abdomen oder Becken: 10 msv = 500 Rö.Thorax-Aufnahmen natürl. Strahlenexposition: 4,5 Jahre Kinder: 1 Krebsfall auf 1000 CTs (Kinder 550) Quelle: Empf. der Strahlenschutzkommission 2005 Amerik. Röntgenkongress 2006 N Engl J Med 2007:

24 Bildgebung bei V.a. Appendizitis (USA 2001) Kinder mit Einweisung V.a. App. Smink et al.: Diagnosis of Acute Appendicitis in Children. J Pediatr Surg 2004:

25 Präoperative Diagnostik bei V.a. Appendizitis USA: Präoperatives CT 20% (1996) ð 85% (2006) 18% (1997) ð 93% (2007) Raman et al.: N Engl J Med 2008 Courtney et al.: Radiology 2010 Deutschland (29 Kliniken): 1996/97 53% Sono CT MRT 2008/09 75% 8% 0,1% Sahm: Akute Appendizitis Wandel in Epidemiologie, Diagnostik und Therapie: Zentralblatt für Chirurgie 2011: 18-24

26 DARM-SONOGRAPHIE Appendizitis Divertikulitis Ileus Freie intraabdominelle Luft

27 Klinische Trias Divertikulitis Schmerzen im linken Unterbauch Fieber Leukozytose, CRP, (BSG) Divertikulitis eine klinische Diagnose? Spektrum: von mild bis lebensbedrohlich! Immunsuppr. Patienten: oligosymptomatisch!

28 Ja, aber Fehldiagnosenrate in Lit.: 34% bis 68% Nur 24% haben alle 3 Zeichen! Bestätigung durch Sonographie Abschätzung des Schweregrades (Sono) Laméris et al.: A clinical decision rule to establish the diagnosis of acute diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2010: Andeweg et al: How to diagnose acute left-sided colonic diverticulitis: proposal for a clinical scoring system. Ann Surg. 2011

29 Sonographie Divertikulitis (meist Blickdiagnose ) Lokaler Druckschmerz! Zunahme der Wanddicke > 5 mm kurzstreckiger Kolonabschnitt (meist Sigma) vermehrte Vaskularisation der Wand Echoarmer Saum um Divertikel (Flüssigkeit) Echoreiche Netzabdeckung Dirks K: Notfallsonografie beim Akuten Abdomen. Klinikarzt 2012:

30 Unterbauchschmerz links: DIVERTIKULITIS 64 pat., 33 with diverticulitis Sensitivity US 85% (CT 91%) Specifity US 84% (CT 77%) Pos. pred. value US 85% (CT 81%) Neg pred.value US 84% (CT 88%) Pradel et al. Radiology 1997, 206,

31 Divertikulitis

32 Akute Sigmadivertikulitis

33 Akute Sigmadivertikulitis

34 Sigmadivertikel: Echoreicher Kuppenreflex

35 Divertikulitis + Peridivertikulitis

36 Echoarmes Sigmadivertikel

37 Nachweis reizloser Divertikel!

38 Divertikulitis

39 Gastroenteritis...

40 KOMPLIZIERTE DIVERTIKULITIS L Phlegmonöse Divertikulitis (Stad. IIa) L Abszedierende Divertikulitis (Stad. IIb) L Frei perforierte Divertikulitis (Stad. IIc)

41 Komplikationen: Kleiner Abszess

42 Abszess (3 x 4cm)

43 Phlegmonöse Divertikulitis

44 DARM-SONOGRAPHIE Appendizitis Divertikulitis Ileus Freie intraabdominelle Luft

45 DARM-SONOGRAPHIE Jejunum Bis 3 cm Kerckring Falten Ober- und Mittelbauch Ileum Bis 3 cm Keine Kerckring Falten Mittel- und Unterbauch Kolon Bis 6 7 cm (Zökum > Sigma) Haustren Lokalisation entlang Kolonrahmen

46 DARM-SONOGRAPHIE Paralytischer Ileus Extrem dilatierte Darmschlingen Keine Peristaltik Darmwandödem Leiterzeichen Klaviertastenphänomen

47 DünnD.-Ileus: Strickleiterphänomen

48 Unterwanderungstechnik (Flanke)

49 Mechanischer Ileus (I) 1) Frühstadium: Sehr lebhafte Peristaltik (klinisch Pressstrahlgeräusche) durchschnürend Dilatation nur lokal 2) Fortgeschrittenes Stadium Pendelperistaltik zunehmend verminderte Aktivität P. nicht mehr durchschnürend

50 Mechanischer Ileus (II) 3) Spätstadium Aperistaltik klinisch Totenstille oft sedimentierter Inhalt Cave: Jeder unbehandelte mechanische Ileus wird irgendwann zum paralytischen Ileus!

51 Ileus: wo?

52 DARM-SONOGRAPHIE Appendizitis Divertikulitis Ileus Freie intraabdominelle Luft

53 DARM-SONOGRAPHIE freie Luft

54