Fragebogen für natürliche Personen. Angaben zur Person. Akademischer Grad. eingetragene Partnerschaft begründet seit. beendet seit

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1 1 Name An das Amtsgericht Insolvenzgericht Fragebogen für natürliche Personen Angaben zur Person Aktenzeichen Akademischer Grad Vorname(n) (Rufnamen unterstreichen) Geburtsname früherer Name Geburtsdatum Geburtsort Wohnanschrift Straße Postleitzahl Ort Hausnummer Telefon (privat) Telefax Mobil 2 Verfahrensbevollmächtigter Name Vorname Beruf Akademischer Grad Straße Hausnummer Postleitzahl Ort Telefon Telefax Geschäftszeichen Sachbearbeiter(in) 3 Familienstand ledig verheiratet seit eingetragene Partnerschaft begründet seit beendet seit geschieden seit getrennt lebend seit verwitwet seit 4 5 Unterhaltsberechtigte Personen Beteiligung am Erwerbsleben nein ja, Anzahl:, davon minderjährig: Erlernter Beruf Zurzeit tätig als Zuletzt tätig als Zurzeit selbständig als ehemals selbständig als von bis in zurzeit unselbständig beschäftigt als Arbeiter(in) Angestellte(r) Beamter/Beamtin Aushilfe Sonstiges, und zwar zurzeit keine Beteiligung am Erwerbsleben, weil Rentner(in)/Pensionär(in) seit arbeitslos, seit Schüler(in) / Student(in) bis Hausmann/Hausfrau Sonstiges, und zwar: Blatt 1

2 Laufendes Einkommen 6 I. Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit und sonstigen Dienstverhältnissen Berufliche Tätigkeit (Aufgabenbereich) Genauer Name und Anschrift des Arbeitgebers oder der sonstigen auszahlenden Stelle Berufliche Tätigkeit Name / Firma Straße Hausnummer PLZ Ort Personal-Nr. o.ä. : Lohn- oder Gehaltsbescheinigungen der letzten 2 Monate sind beizufügen 1. Arbeitseinkommen Ja Zahlungsweise monatlich Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung in EUR Auszahlungsbetrag in EUR 2. Zulagen (durchschnittlich) Ja 3. Zusätzliche Leistungen des Arbeitgebers (z.b. vermögenswirksame Leistungen) Ja monatlich monatlich 4. Weihnachtsgeld Ja 5. Urlaubsgeld Ja 6. Einkünfte aus sonstigen Dienstverhältnissen, Aufwandsentschädigung und gewinnabhängige Tantiemen 7. Abfindungen bei Beendigung eines Dienst- oder Arbeitsverhältnisses Ja Ja jährlich jährlich monatlich jährlich gesamt 7 II. Einkünfte im Rahmen des Ruhestands Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung in EUR Monatlicher Auszahlungsbetrag in EUR 1. Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung 2. Versorgungsbezüge Rentenbescheid ist beigefügt Versorgungsbescheid ist beigefügt. Blatt 2

3 Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung in EUR Monatlicher Auszahlungsbetrag in EUR 3. Betriebsrenten Rentenbescheid ist beigefügt 4. Sonstige fortlaufende Einkünfte infolge des Ausscheidens aus einem Dienst- oder Arbeitsverhältnis Nachweis ist beigefügt 5. Renten aus privaten Versicherungs- oder Sparverträgen Ja - Auszahlende Stelle und Vertrags-Nr.: Nachweis ist beigefügt 8 III. Einkommen aus Unterhaltszahlungen Ja Name, vollständige Anschrift der unterhaltspflichtigen Person(en) Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung in EUR monatlicher Auszahlungsbetrag in EUR 9 IV. Leistungen aus öffentlichen Kassen 1. Arbeitslosengeld Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung in EUR monatlicher Auszahlungsbetrag in EUR 2. Arbeitslosenhilfe 3. Krankengeld 4. Sozialhilfe Blatt 3

4 5. Wohngeld Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung in EUR monatlicher Auszahlungsbetrag in EUR 6. Unterhaltsgeld 7. Kindergeld 8. Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrenten 9. Hinterbliebenen-, Unfallund Kriegsopferrenten 10. Sonstige Leistungen aus öffentlichen Kassen Firmenname V. Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit Allgemeines 2. eingetragen im Handelsregister Amtsgericht 4. die Firma besteht seit: 6. Eintragung in der Handwerksrolle: 7. genauer Geschäftszweig: 3. Registernummer 5. Geschäftsbetrieb eingestellt seit: Blatt 4

5 11 Mitarbeiter Angestellte Arbeiter Auszubildende Aushilfen 1. Zahl der Beschäftigten 2. davon mitarbeitende Familienangehörige 3. Vollzeitkräfte 4. Teilzeitkräfte 5. Lohn- bzw. Gehaltsrück-stände (Höhe und Zeitraum) 6. gekündigt Wie hoch ist etwa die Zahl der Lieferanten? Geschäftsverbindungen 2. Wie hoch ist etwa die Zahl der Kunden? 3. Wie hoch war der Umsatz im letzten Kalendermonat? 4. Wie hoch war der durchschnittliche Umsatz in den letzten zwölf Monaten? 5. Ist eine kaufmännische Buchführung für das Unternehmen eingerichtet? nein ja 6. Sind regelmäßig Inventuren und Bilanzen aufgestellt worden? nein ja 7. Sind betriebswirtschaftliche Auswertungen erstellt worden? nein ja 8. Für welchen Monat liegt die letzte betriebswirtschaftliche Auswertung vor? 9. Welcher Steuerberater war zuletzt für das Unternehmen tätig? Name Vorname Straße Hausnummer Postleitzahl Ort 10. Für welches Jahr wurde die letzte Steuererklärung erstellt? 13 Sozialversicherungsträger sind: Nr. 1 Name Straße Hausnummer Postleitzahl Ort Postfach Telefon Betriebsnummer Telefax Höhe des Rückstands Blatt 5

6 Nr. 2 Name Straße Hausnummer Postleitzahl Ort Postfach Telefon Betriebsnummer Telefax Höhe des Rückstands Nr. 3 Name Straße Hausnummer Postleitzahl Ort Postfach Telefon Betriebsnummer Telefax Höhe des Rückstands 14 Angaben zum Insolvenzgrund 1. Bestehen die vom Antragsteller geltend gemachten Forderungen zu Recht? (Diese Frage entfällt im Falle eines eigenen Antrags der Schuldnerin.) nein ja in Höhe von 2. Räumen Sie ein, dass Sie zahlungsunfähig ist? (Zahlungsunfähig ist, wer dauernd außerstande ist, seine fälligen Verbindlichkeiten zu begleichen.) nein ja 3. Seit wann sind Sie zahlungsunfähig? 15 Sonstiger Lebensunterhalt Ich habe keine bzw. keine ausreichenden regelmäßigen Einkünfte. Den notwendigen Lebensunterhalt bestreite ich durch: Angaben zum Vermögen 16 Bargeld (Münzen und Scheine) Stichtag 17 Hausrat, sonstiges Mobiliar oder Wertgegenstände 1. Fernseh- und Videogeräte, bescheidene Lebensführung übersteigende Hausratsgegenstände, Möbel, Computer, sonstige elektronische Geräte, wertvolle Kleidungsstücke, sonstige wertvolle Gebrauchsgegenstände (z.b. Kameras, Waffen, Sportgeräte, optische Geräte u.ä.) Wert in EUR Blatt 6

7 2. sonstige Wertgegenstände (wie z.b. wertvolle Bücher, Kunstobjekte, Musikinstrumente, Uhren, Schmuck, Sammlungen, Gegenstände aus Edelmetall, Edelsteine, Perlen, Goldmünzen etc.) Wert in EUR 3. Bauten auf fremden Grundstücken (z.b. Gartenhaus, Verkaufsstände etc.) 18 Konten (Bezeichnung der Kontonummern, genaue Bezeichnung der kontoführenden Stelle) Stichtag Kontostand in Geschäftskonten Termin- oder Festgeldkonten Fremdwährungsgeldkonten Sparkonten, Sparverträge Raten- und Bausparverträge Sonstige Spareinlagen 19 Wertpapiere, Schuldbuchforderungen und sonstige Darlehnsforderungen (genaue Bezeichnung: Name des Papiers, Typ, Serie, WKN, ggf. Name der Depotbank mit Depot-Nr., Fälligkeitsdatum, Name und Anschrift des Schuldners) Investmentfondsanteile Stichtag Kurs- oder Verkehrswert Pfandbriefe, Sparbriefe und ähnliche festverzinsliche Wertpapiere, Obligationen Schuldbuchforderungen Wechselforderungen Scheckforderungen Forderungen aus Hypotheken oder Grundschulden sonstige Forderungen aus Darlehen oder ähnlichen Geldanlagen Blatt 7

8 20 1. PKW Kraftfahrzeuge (Bitte Typ/Fabrikat, Kennzeichen, Baujahr, km-leistung und Aufbewahrungsort des Fahrzeugbriefes angeben) Wert in EUR 2. LKW 3. Wohnwagen, Anhänger u.ä. 4. Motorräder, Mopeds u.ä. 5. land- und forstwirtschaftliche Maschinen, Geräte u.ä. Geschäftsausstattung u.a Geschäftsausstattung Wert 2. Maschinen 3. Waren 4. Laufende Aufträge, unfertige Waren, fertigzustellende Bauarbeiten u.a. 5. Bauten auf fremden Grundstücken (z.b. Gartenhaus, Verkaufsstände etc.) Weitere Angaben bitte auf einem zusätzlichen Blatt beifügen. Blatt 8

9 22 Erklärung zu unpfändbaren Gegenständen Die Gegenstände unter laufender Nummer werden zur Fortsetzung der Erwerbstätigkeit benötigt. Begründung: Forderungen und Ansprüche aus Erbfällen 23 Forderungen aus Versicherungsverträgen (Name und Anschrift der Versicherungsgesellschaft oder Kasse und Vertragsnummer, Versicherungsleistung bzw. Beitragserstattung, ggfs. Rückkaufwert, Name des Begünstigten) 1. Kapital-Lebensversicherungsverträge, Sterbekassen Wert 2. private Rentenversicherungen 3. private Krankenversicherung 4. sonstige Versicherungen (z.b. Ansprüche gegen Hausrat-, Haftpflichtversicherung, sonstige verwertbare Versicherung) 24 Rückständiges Arbeitseinkommen Wert Name / Firma, vollständige Anschrift des Arbeitgebers, Art des rückständigen Einkommens (z.b. Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld, rückständiger Lohn von bis) 25 Steuererstattungsansprüche Finanzamt Steuernummer Die Steuererklärung wurde zuletzt abgegeben für das Kalenderjahr 26 Sonstige Zahlungsansprüche, z.b. aus Schadensfällen oder aus noch nicht erfüllten Verträgen Name / Firma, vollständige Anschrift des Schuldners Art des Zahlungsanspruchs (genaue Bezeichnung des Rechtsgrunds; ggf. Angaben zur Einbringlichkeit der Forderung) Wert Blatt 9

10 27 Immaterielle Vermögensgegenstände und sonstiges Vermögen Genaue Bezeichnung und soweit registriert - Angabe der Registerbehörde (z.b. Deutsches Patentamt), des Geschäftszeichens der Registerbehörde; Angaben über Nutzungsverträge u.ä. Wert 28 Beteiligungen (Aktien, Genussrechte, sonstige Beteiligungen) Weitere Angaben bitte auf einem zusätzlichen Blatt beifügen. Aktien, Genussrechte und sonstige Beteiligungen an Kapitalgesellschaften (AG, GmbH, KGaA) evtl. gesonderte Aufstellung oder Depotauszug beifügen a) Beteiligungsform b) Name und Anschrift der Gesellschaft c) WKN, Depot-Nr. und -bank bzw. Registergericht mit HRB-Nr. Nennbetrag je Gesellschaft Kurs- bzw. Verkehrswert Fällige Gewinnansprüche In 29 Beteiligung an Personengesellschaften (ohg, KG, Partnerschaftsgesellschaft, Gesellschaft des bürgerlichen Rechts, EWIV u.ä.) evtl. gesonderte Aufstellung beifügen a) Name und Anschrift der Gesellschaft b) Eingetragen im Register des Amtsgerichts unter HRA-Nr. c) Beteiligungsform Nennbetrag je Gesellschaft Verkehrswert Fällige Gewinnansprüche In 30 Beteiligungsform als stiller Gesellschafter evtl. gesonderte Aufstellung beifügen a) Name und Anschrift des Unternehmens b) Eingetragen im Register des Amtsgerichts c) unter HRA / HRB Nr. Nennbetrag je Gesellschaft Verkehrswert Fällige Gewinnansprüche 31 Beteiligungen an Genossenschaften (auch Anteile von Genossenschaftsbanken, Spar- und Darlehnskassen) evtl. gesonderte Aufstellung beifügen a) Name und Anschrift der Genossenschaft b) Eingetragen im Register des Amtsgerichts c) unter Nr. Geschäftsguthaben Fällige Gewinnansprüche Blatt 10

11 32 Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken Genaue Bezeichnung des Grundvermögens (evtl. gesonderte Aufstellung oder Grundbuchauszüge beifügen) Lage des Objektes (Straße, Ort), Nutzungsart Grundbuchbezeichnung (Amtsgericht, Grundbuchbezirk, Band, Blatt) Verkehrswert (ca.) Eigentum an Grundstücken oder Eigentumswohnungen Erbbaurechte Grunddienstbarkeiten, Nießbrauchsrechte Belastungen dieses Grundvermögens (evtl. gesonderte Aufstellung oder Grundbuchauszüge beifügen) Art der Belastung Grundbucheintragung a) Abteilung b) lfd. Nr. Name des Gläubigers Wert der derzeitigen Belastung Ist die Zwangsversteigerung oder Zwangsverwaltung dieses Grundstückes angeordnet? Eigentumsanteil Zwangsversteigerung Zwangsverwaltung Zuständiges Amtsgericht (mit Geschäftszeichen) 33 Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Ja Bezeichnung des Miet- oder Pachtobjekts; Name und Anschrift der Mieter oder Pächter monatlich jährlich Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung Einkünfte in EUR Weitere Angaben bitte auf einem zusätzlichen Blatt beifügen. 34 Zinseinkünfte und sonstige Einkünfte Ja Darstellung der Art der Einkünfte monatlich jährlich Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung Einkünfte (eigenhändige Unterschrift) Blatt 11

12 35 Rechte und Ansprüche aus Erbfällen (Bezeichnung der Beteiligung bzw. des Anspruchs, z.b. Erbengemeinschaft, Pflichtteilsanspruch, Beteiligung an einer fortgesetzten Gütergemeinschaft etc.) Wert Sicherungsrechte Dritter und Zwangsvollstreckungsmaßnahmen 36 Eigentumsvorbehalte, Sicherungsübereignungen Gegenstand Datum des Vertrags Name und Anschrift des Verkäufers bzw. Sicherungsnehmers Restschuld (ca.) 37 Sicherungsabtretungen Abgetretene Forderung Datum der Abtretung Name und Anschrift des Verkäufers bzw. Sicherungsabtretungsgläubigers Höhe der gesicherten Schuld 38 Freiwillige Verpfändungen Verpfändeter Gegenstand bzw. verpfändete Forderung Datum der Verpfändung Name und Anschrift des Pfandgläubigers Höhe der gesicherten Schuld 39 Zwangsvollstreckungen und Pfändungen in das schuldnerische Vermögen der Vergangenheit Gegenstand u. Datum der Datum der Name und Anschrift des Gläubigers Restschuld Zwangsvollstreckung / Pfändung Pfän- (ca.) (mit Angabe von Gerichtsvollzieher und DR-Nr. des Pfändungsprotokolls bzw. von Gericht und Aktenzeichen des maßnahme dungs- Pfändungs- und Überweisungsbeschlussses) Blatt 12 (eigenhändige Unterschrift)

13 40 Mietkosten Raumgröße in qm Kaltmiete monatlich Nebenkosten monatlich Gesamtmiete monatlich Anteil der Schuldnerin monatlich Fremdanteil monatlich 41 Weitere Verpflichtungen und Belastungen aus Dauerschuldverhältnissen Art der Verpflichtung bzw. außergewöhnlichen Belastung Monatliche Höhe Mitverpflichtete zahlen darauf monatlich 42 Unterhaltsleistungen an Angehörige Name, Vorname und Geburtsdatum, Anschrift (nur, wenn sie von Ihrer Anschrift abweicht) Familienverhältnis (Kind, Ehegatte, Lebenspartner, usw.) Unterhaltsleistung Eigene Einnahmen der Empfänger 1. Naturalunterhalt Barunterhalt, monatlich Ja, monatlich netto Nicht bekannt 2. Naturalunterhalt Barunterhalt, monatlich Ja, monatlich netto Nicht bekannt 3. Naturalunterhalt Barunterhalt, monatlich Ja, monatlich netto Nicht bekannt Schenkungen und entgeltliche Veräußerungen 43 Unentgeltliche Veräußerung von Vermögensgegenständen (Schenkungen) Ich habe in den letzten 4 Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens folgende Geldbeträge, Forderungen oder Gegenstände verschenkt (gebräuchliche Geschenke von geringem Wert sind nicht anzugeben): Name und Anschrift des Empfängers Datum Gegenstand Wert in EUR (Unterschrift) Blatt 13

14 44 Entgeltliche Veräußerung von Vermögensgegenständen an nahestehende Personen Ich habe in den letzten 2 Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens folgender nahestehenden Person folgende Vermögensgegenstände (auch Forderungen) entgeltlich veräußert: Name der nahestehenden Person ( 138 InsO) Datum Gegenstand Wert in EUR Ehegatte oder Lebenspartner (vor, während oder nach der Ehe oder Lebenspartnerschaft) Lebensgefährte oder andere Personen, die mit mir in häuslicher Gemeinschaft leben oder im letzten Jahr vor der Veräußerung Kinder oder Enkelkinder meine oder meines Ehegatten Eltern, Großeltern, Geschwister und Halbgeschwister Ehegatten der zuvor genannten Personen Bei Eigenantrag des Schuldners: Erklärung zur Deckung der Verfahrenskosten: Die Kosten des Verfahrens können nicht aus meinen Mitteln gedeckt werden, können aber folgendermaßen aufgebracht werden (z. B. Zahlungen Dritter; genaue Angaben erforderlich): Ich habe den Antrag auf Stundung der Verfahrenskosten gestellt bzw. werde diesen Antrag einreichen. Eidesstattliche Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Vermögensverzeichnis und den beigefügten Ergänzungsblättern enthaltenen Angaben versichere ich an Eides statt. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können, und dass mir eine Restschuldbefreiung versagt werden kann, wenn ich vorsätzlich oder grob fahrlässig unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht habe ( 290 Abs. 1 Nr. 6 InsO). (Unterschrift) Blatt 14

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