Gemäß 135 a Absatz 2 Nr. 2 SGB V sind die Leistungserbringer

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1 das Politik/Qualitätsmanagement Krankenhaus Doris Voit QM-RL: Qualitätsmanagement jetzt sektorenübergreifend geregelt Implikationen der neuen QM-Richtlinie für Krankenhäuser Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat die bereits im Dezember 2015 beschlossenen einheitlichen Regeln für ein sektorenübergreifendes Qualitätsmanagement am 15. September 2016 angepasst. Mit der nun vorliegenden neuen sektorenübergreifenden Qualitätsmanagement-Richtlinie (QM-RL) bestimmt das Gremium der Selbstverwaltung die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für den stationären und den ambulanten Bereich und legt, soweit erforderlich, die notwendigen Durchführungsbestimmungen für alle Leistungserbringer fest. Damit werden die bislang bestehenden sektorspezifischen QM-Richtlinien abgelöst. Gleichzeitig wurden Regelungen getroffen, mit denen Einführung und Weiterentwicklung von Qualitätsmanagement künftig systematisch evaluiert werden. Der Beschluss wird dem BMG zur Prüfung vorgelegt und tritt nach Nichtbeanstandung und Bekanntmachung im Bundesanzeiger in Kraft. Gesetzlicher Hintergrund Gemäß 135 a Absatz 2 Nr. 2 SGB V sind die Leistungserbringer aller Sektoren verpflichtet, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln, wozu in Krankenhäusern auch die Verpflichtung zur Durchführung eines patientenorientierten Beschwerdemanagements gehört. Durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20. Februar 2013 ( Patientenrechtegesetz ) 1) wurde dem G-BA die Aufgabe übertragen, gemäß 136 a Absatz 3 in seinen Richtlinien über die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V wesentliche Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit und insbesondere Mindeststandards für Risikomanagement- und Fehlermeldesysteme festzulegen. So wurden in einem ersten Schritt die sektorspezifischen QM-Richtlinien angepasst und um die Aspekte Risikomanagement und Fehlermeldesysteme ergänzt. In einem zweiten Schritt wurde die sektorenübergreifende Qualitätsmanagement-Richtlinie entwickelt. 2) Die vorliegende Erstfassung der sektorenübergreifenden QM-Richtlinie regelt also künftig Qualitätsmanagement in allen Sektoren. Sie ist also sowohl für Vertragsärzte, Zahnärzte sowie Krankenhäuser verbindlich. Darüber hinaus wurden Krankenhäuser verpflichtet, in den Qualitätsberichten über die interne Umsetzung von Risikomanagement- und Fehlermeldesystemen zu informieren. Die Aufgabe des G-BA, Anforderungen an einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme, die in besonderem Maße geeignet erscheinen, Risiken und Fehlerquellen in der stationären Versorgung zu erkennen, aus- zuwerten und zur Vermeidung unerwünschter Ereignisse beizutragen, wurde in einer separaten Bestimmung ( üfms-b ) bereits umgesetzt (am 5. Juli 2016 in Kraft getreten). 3) Bisher: Sektorspezifische Regelung von Qualitätsmanagement Die bisher gültigen Regelungen des G-BA zu einrichtungsinternem Qualitätsmanagement (QM) wurden sektorspezifisch entwickelt und waren zu unterschiedlichen Zeitpunkten in Kraft getreten. Auch die Darlegung des Stands der Einführung und Weiterentwicklung von einrichtungsinternem QM wurde in den Sektoren unterschiedlich gehandhabt: Während alle nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser gemäß der Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser (Qb-R) ab dem Jahr 2006 in den strukturierten Qualitätsberichten den jeweiligen Stand des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements anfangs einmal jährlich zu veröffentlichen hatten, wurde im vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Bereich seit 2008 gemäß ÄQM-RL bzw gemäß ZÄQM-RL auf 4), 5), 6) Basis von Stichproben geprüft. Die Vereinbarung für Krankenhäuser hatte seinerzeit einen eher empfehlenden Charakter. Sie zielte auf Patientenorientierung, Verantwortung und Führung, Wirtschaftlichkeit, Prozess orientierung, Mitarbeiterorientierung und -beteiligung sowie Fehlervermeidung und den Umgang mit Fehlern. Gefordert wurde ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess, der diese Elemente mit der Verpflichtung zu einer ethischen, moralischen und humanitären Werteorientierung (Qualitätskultur) verknüpfen sollte. In vier Paragraphen wurden die Ziele des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements definiert, Anfor- 850

2 das Krankenhaus Politik/Qualitätsmanagement derungen an die Ablauf- und Aufbauorganisation sowie sonstige Anforderungen und mögliche finanzielle Auswirkungen festgelegt. QM wurde als eine ureigene Aufgabe der Krankenhausträger betrachtet. Die gemeinsame Grundlage von QM- Modellen stellte der Plan-Do-Check-Act-Zyklus (nach Deming) dar und zielte auf eine patientenorientierte Prozessoptimierung. Im Zuge der Weiterentwicklung dieser Vereinbarung wurden auf der Basis des Patientenrechtegesetzes Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit und Mindeststandards für Risikomanagement und Fehlermeldesysteme aufgenommen und festgelegt. Durch die erfolgreiche Weiterentwicklung enthielt die neue Richtlinie des G-BA über die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für nach 108 zugelassene Krankenhäuser (KQM-RL, am 17. April 2014 in Kraft getreten) somit einen zusätzlichen 5 Klinisches Risikomanagement und Fehlermeldesysteme. Neu: Sektorenübergreifende Regelung von Qualitäts management Die neue Richtlinie des G-BA über grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeutinnen und Vertragspsychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren, Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzte sowie zugelassene Krankenhäuser (Qualitätsmanagement- Richtlinie/QM-RL) wurde in ihrer Erstfassung am 17. Dezember 2015 vom G-BA beschlossen. Im Rahmen seiner Prüffrist nach 94 SGB V reagierte das BMG darauf mit Nachfragen und Änderungsvorschlägen und forderte etwa mehr Verbindlichkeit, vor allem bei einigen für die Patientensicherheit besonders relevanten Instrumenten. Zwar müsse die Umsetzung der QM-Richtlinie an ortsspezifische Gegebenheiten angepasst werden, im Interesse der Patientensicherheit dürfe jedoch nicht hinter das Niveau der sektorspezifischen QM-Richtlinien zurückgefallen werden. Nach Umsetzung der Maßgaben seitens des G-BA ist die Richtlinie nun vom Plenum in angepasster Version beschlossen worden. 7) Die neue QM-RL vereinheitlicht die Inhalte der drei bisher bestehenden sektorspezifischen QM-Richtlinien und löst diese damit ab. Für Vertragsarztpraxen, Kliniken und Zahnärzte gilt also künftig eine gemeinsame Richtlinie für einrichtungsinternes Qualitätsmanagement. Die neue Richtlinie besteht aus einem sektorenübergreifenden Teil A mit den Rahmenbestimmungen für grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes QM für alle Sektoren und einen sektorspezifischen Teil B mit maßgeblichen Konkretisierungen der Anforderungen. In Teil A werden zunächst die Ziele des Qualitätsmanagements definiert ( 1) und die grundlegende Methodik beschrieben ( 2). 3 listet sektorenübergreifend einheitliche Grundelemente auf, in 4 werden die einzelnen Methoden und Instrumente beschrieben. 5 der Richtlinie regelt die Anforderungen an die Dokumenta tion. In 6 hat der G-BA Regelungen getroffen, mit denen der Stand der Umsetzung und Weiterentwicklung von einrichtungsinternem Qualitätsmanagement zukünftig systematisch erhoben und dargelegt wird. Grundsätzlich soll einrichtungsinternes QM der kontinuierlichen Sicherung und Verbesserung der Patientenversorgung sowie der Organisationsentwicklung dienen. Mit dem primären Ziel einer größtmöglichen Patientensicherheit sollen neben einer bewussten Patientenorientierung auch die Perspektiven der an der Gesundheitsversorgung beteiligten Akteure berücksichtigt werden. Dabei soll der Aufwand in einem angemessenen Verhältnis insbesondere zur personellen und strukturellen Ausstattung stehen. Die sektorenübergreifende Bedeutung dieser Richtlinie wird vor allem beim Schnittstellenmanagement deutlich: Ein systematisches Management an den Schnittstellen der Versorgung umfasst gezielte Kommunikation und abgestimmte Zusammenarbeit aller Beteiligten. Für eine sichere und patientenorientierte Versorgung sollen besonders die Übergänge entlang der gesamten Versorgungskette so gestaltet werden, dass alle erforderlichen Informationen zeitnah zur Verfügung stehen und eine koordinierte Versorgung gewährleistet ist. Für Krankenhäuser gelten selbstverständlich auch die in anderen Gesetzen verankerten Regelungen zu Schnittstellen in der Versorgung, etwa beim Entlassmanagement. Inhaltliche Aspekte der neuen Richtlinie Innere Organisation Gemäß 1 der RL sind unter Qualitätsmanagement systematische und kontinuierliche Aktivitäten zu verstehen, mit denen eine anhaltende Qualitätsförderung im Rahmen der Patientenversorgung erreicht werden soll. QM beinhaltet, dass Organisation, Arbeits- und Behandlungsabläufe festgelegt und zusammen mit den Ergebnissen regelmäßig intern überprüft werden. Gegebenenfalls müssen dann Strukturen und Prozesse angepasst und verbessert werden. Gleichzeitig müssen bei der Ausrichtung der Abläufe die fachlichen Standards Anzeige Sprachtraining für Pflegefachkräfte und Mediziner 851

3 das Politik/Qualitätsmanagement Krankenhaus sowie die gesetzlichen und vertraglichen Grundlagen in der jeweiligen Einrichtung eingehalten werden. 2 definiert QM ausdrücklich als Führungsaufgabe. Die Leitungsebene hat QM als fortlaufenden Prozess an konkreten Qualitätszielen zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität auszurichten. Die Qualitätsziele für das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement sollen sich an den in 3 genannten Grundelementen orientieren, dafür eingesetzt werden sollen die in 4 aufgeführten Methoden und Instrumente. Die klaren Verantwortlichkeiten auf der Leitungsebene setzen die aufbau- und ablauforganisatorischen Rahmenbedingungen für ein funktionsfähiges Qualitäts- und Risikomanagement. Doppelstrukturen von Qualitäts- und Risikomanagement sollen möglichst vermieden werden. Erfolgskritischer Faktor für eine Patientenzentrierung ist eine konsequente Mitarbeiterorientierung, gestützt durch eine proaktiv vorangetriebene patienten- und mitarbeiterorientierte einrichtungsinterne Unternehmenskultur. Der strukturierte Austausch aller Beteiligten wird gewährleistet, wenn Zuständigkeiten benannt und die Mitarbeiter regelmäßig und zeitnah über den Sachstand informiert und in die geplanten Maßnahmen eingebunden werden. Nachvollziehbare Prozess- bzw. Ablaufbeschreibungen, aus denen die Mitarbeiter ihre jeweilige Aufgabe ableiten können, werden in festzulegenden Abständen überprüft und bei Bedarf angepasst. Erforderlich sind Fortbildungen zum einrichtungsinternen QM und zu Fortbildungen mit unmittelbarem Bezug zur jeweils eigenen Tätigkeit. Verpflichtend sind künftig auch regelmäßig strukturierte Besprechungen mit Mitarbeiterinnen bzw. Teams, in denen aktuelle Themen und Probleme angesprochen werden können. Der G-BA betont, Ziele und Umsetzung von Qualitätsmanagement müssen auf die jeweiligen einrichtungsspezifi schen und aktuellen Gegebenheiten bezogen sein. Einrichtungen können bei der Einführung und Umsetzung ihres QM-Systems eine eigene Ausgestaltung vornehmen oder auf vorhandene QM-Verfahren bzw. -Modelle zurückgreifen. Integraler Bestandteil ist jedenfalls der kontinuierliche Verbesserungsprozess (PDCA-Zyklus), der eine wirksame Planung und Umsetzung von Maßnahmen einschließt. Bei der Festlegung der Organisationsstruktur und der Entscheidungskompetenzen sind wesentliche Verantwortlichkeiten insbesondere für alle sicherheitsrelevanten Prozesse zu berücksichtigen. Um die eigene Zielerreichung im Rahmen des internen QMs beurteilen zu können, sollen wo möglich Strukturen, Prozesse und Ergebnisse der Organisation und Versorgung gemessen und bewertet werden: Kennzahlen und valide Qualitätsindikatoren dienen dazu, die Zielerreichung intern zu überprüfen und somit die individuelle Umsetzung in den Einrichtungen zu fördern. Anonymisierte Vergleiche mit anderen Einrichtungen können dabei hilfreich sein. 5 der Richtlinie regelt die Anforderungen an die Dokumentation: Alle Einrichtungen müssen die Umsetzung und Weiterentwicklung ihres Qualitätsmanagements im Sinne einer Selbstbewertung regelmäßig überprüfen und deren Ergebnisse für interne Zwecke dokumentieren. Sicherheitskultur Patientensicherheit ist dem G-BA ein wichtiges Anliegen. Für die Patientenversorgung ist sie ein Qualitätsmerkmal. Die Vorteile von Qualitätsmanagement als wichtiger Ansatz zur Förderung der Patientensicherheit sollen allen Beteiligten bewusst gemacht werden. Alle Einrichtungen werden verpflichtet, ein klinisches Risikomanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. Dabei werden unter Berücksichtigung der Patientenund Mitarbeiterperspektive alle Risiken in der Versorgung identifiziert und analysiert sowie Informationen aus anderen QM-Instrumenten, insbesondere die Meldungen aus Fehlermeldesystemen, genutzt. Eine individuelle Risikostrategie umfasst das systematische Erkennen, Bewerten, Bewältigen und Überwachen von Risiken sowie die Analyse von kritischen und unerwünschten Ereignissen, aufgetretenen Schäden und die Ableitung und Umsetzung von Präventionsmaßnahmen. Ein relevanter Teil der Risikostrategie ist eine strukturierte Risikokommunikation. Teil des Risikomanagements ist der systematische Umgang mit Fehlern. Das Fehlermanagement beinhaltet das Erkennen und Nutzen von Fehlern und unerwünschten Ereignissen zur Einleitung von Verbesserungsprozessen in der Praxis. Ein wichtiges Instrument, um Risikokonstellationen zu erkennen und damit eine wichtige Voraussetzung für ein effektives QM sind Fehlermeldesysteme. Fehlermelde- und Berichtssysteme sind international anerkannt und in vielen Ländern etabliert. In Deutschland muss nun jede Einrichtung im ambulanten und stationären Bereich ein solches einrichtungsinternes Fehlermelde- und Lernsystem vorhalten. Dabei soll der Zugang für alle Mitarbeiter fach- und berufsgruppenübergreifend niederschwellig und das Absetzen einer Meldung einfach zu bewerkstelligen sein. Die Meldungen sollen freiwillig, anonym und sanktionsfrei erfolgen. Sie werden systematisch aufgearbeitet und Handlungsempfehlungen zur Prävention werden abgeleitet, umgesetzt und deren Wirksamkeit im Rahmen des Risikomanagements evaluiert. Die in der Richtlinie enthaltenen Mindestanforderungen regeln alle Bearbeitungsschritte von der eingegangenen Meldung über die Analyse bis hin zur Bearbeitung und der Ableitung entsprechender Präventionsmaßnahmen. Die Ergebnisse und Erkenntnisse aus den bearbeiteten Meldungen sollen zeitnah an die am jeweiligen Versorgungsprozess Beteiligten zurückgespiegelt werden. Die Einzelheiten zur Organisation von einrichtungsinternen Fehlermeldesystemen unterliegen der Verantwortung der jeweiligen Einrichtung und sind an deren speziellen Verhältnissen auszurichten. Über die Umsetzung von Risikomanagementund Fehlermeldesystemen in Krankenhäusern ist in den strukturierten Qualitätsberichten zu informieren. Relevante Meldungen sollen einrichtungsübergreifend kommuniziert werden, um den bestmöglichen Lerneffekt zu erzielen. Teil B der Richtlinie verweist daher auf die neue Bestimmung des G-BA von Anforderungen an einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme (üfms-b). Sie enthält die vom G-BA festgelegten Mindestanforderungen für die freiwillige Teilnahme von Krankenhäusern an solchen einrichtungsüber- 852

4 das Krankenhaus Politik/Qualitätsmanagement greifenden Fehlermeldesystemen. So sollen auch andere Einrichtungen von den Erfahrungen und von der Analyse und Präventionsvorschlägen bei kritischen Ereignissen profitieren. Vom Gesetzgeber wurden Zuschläge in Aussicht gestellt, wenn Krankenhäuser an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen teilnehmen. Die Verhandlungen dazu finden aktuell auf Bundesebene statt. Checklisten tragen dazu bei, die Sicherheit in hochkomplexen Arbeitsgebieten zu erhöhen, was ein Verständnis für die einzelnen Prozesse und Abläufe für die Sicherheit voraussetzt. Der G-BA betont, dass Checklisten grundsätzlich bei allen risikobehafteten oder sicherheitsrelevanten Prozessen bzw. Maßnahmen eingesetzt werden sollen. Das konsequente Anwenden von Checklisten, etwa zur Vermeidung von Verwechslungen oder zur Reduktion der vermeidbaren unerwünschten Ereignisse, unterstützte reibungslose Abläufe und sei ein bedeutsames Element einer Sicherheitskultur. Im Rahmen seines Gestaltungsspielraums hat der G-BA aus fachlichen und systematischen Gründen die OP-Checklisten als eigenständiges Instrument des QM geregelt und damit deren besondere Bedeutung hervorgehoben. Bereits 2012 befürwortete der Petitionsausschuss des Deutschen Bundestages gesetzliche Regelungen für OP-Checklisten; eine entsprechende Petition wurde seinerzeit dem BMG überwiesen und den Fraktionen des Bundestages zur Kenntnis gegeben. Der G-BA legt in der Richtlinie jetzt fest, dass für alle Eingriffe, an denen zwei oder mehr Ärztinnen bzw. Ärzte beteiligt sind oder die unter Sedierung durchgeführt werden, OP-Checklisten verpflichtend anzuwenden sind. Damit soll eine Standardisierung der Abläufe gewährleistet werden, um vor allem die richtige Operation am richtigen Eingriffsort beim richtigen Patienten durchzuführen. Gleichzeitig beinhalten die OP- Checklisten Fragen zum Vorhandensein und zur Funktion des erforderlichen Equipments. Wie andere Instrumente auch, sollen OP-Checklisten nach dem jeweiligen Bedarf angepasst und laufend modifiziert werden. Dabei sind sie nur wirksam, wenn die beteiligten Mitarbeiter emotional und inhaltlich eingebunden werden. Ziel der Textformulierung zum Einsatz von OP-Checklisten ist es, etwa für sogenannte Kleinsteingriffe ein angemessenes Verhältnis zwischen bürokratischem Aufwand und größtmöglicher Patientensicherheit herzustellen. Patientenorientierung Auf der Basis der Vorgaben im Patientenrechtegesetz sind Krankenhäuser verpflichtet, ein patientenorientiertes Beschwerdemanagement durchzuführen ( 135 a Absatz 2 Nr. 2 SGB V). Auch wenn das Beschwerdemanagement schon lange in Ländergesetzen verankert ist und in vielen Einrichtungen bereits aktiv umgesetzt wird, wurden erstmals in der KQM-RL und nun auch in der sektorenübergreifenden QM-RL die Anforderungen dazu verortet: Patienten müssen über die Be- Der Maxi Sky 2 - das flexible Deckenlifter-System Der Maxi Sky 2 bietet größtmögliche Sicherheit bei Transfers, ist platzsparend und stets einsatzbereit. Der Lifter minimiert das Verletzungsrisiko für Patienten und Pflegekräfte und ermöglicht dabei einen effizienten und sicheren Pflegeprozess beim Heben, Drehen und Positionieren, auch im Umgang mit bariatrischen Patienten. Erfahren Sie mehr unter:

5 das Politik/Qualitätsmanagement Krankenhaus schwerdemöglichkeiten vor Ort ausreichend informiert und über die Bearbeitung ihrer Beschwerden zeitnah unterrichtet werden. Die Rückmeldungen werden analysiert, bewertet und gegebenenfalls Veränderungsmaßnahmen daraus abgeleitet. Sofern möglich, erhalten die Beschwerdeführenden eine Rückmeldung über die gegebenenfalls eingeleiteten Maßnahmen. Die Ergebnisse aus dem Beschwerdemanagement sollen dann auch in die Gestaltung des klinischen Risikomanagements einfließen, wobei Einzelheiten und individuelle Umsetzung vor Ort der Einrichtung überlassen werden. Die Einrichtungen sollen regelmäßig Patientenbefragungen durchführen möglichst mit validierten Befragungsinstrumenten. Die Ergebnisse geben Leitung und Mitarbeitern eine Rückmeldung über die Patientenzufriedenheit und die Qualität der Versorgung aus Patientenperspektive und gegebenenfalls Anhaltspunkte für Verbesserungsmaßnahmen. Auch die Mitarbeiterperspektive soll auf diese Weise berücksichtigt werden: Regelmäßig sollen auch anonyme Mitarbeiterbefragungen durchgeführt werden. Auch die Informationen aus der Mitarbeiterperspektive sollen genutzt werden, Veränderungsmaßnahmen mit dem Ziel der Weiterentwicklung abzuleiten. Qualitätsmanagement müsse für die Einrichtung, ihre Leitung und alle Mitarbeiter sowie für die Patienten effektiv und effi zient sein und eine Sicherheitskultur befördern. Wichtige Elemente in diesem Zusammenhang seien Patienteninformation und -aufklärung. Dazu gehören Informations- und Aufklärungsmaßnahmen, die dazu beitragen, dass Patientinnen und Patienten besser im Behandlungsverlauf mitwirken und gezielt zur Erhöhung ihrer eigenen Sicherheit beitragen können. Hygienemanagement Entsprechende hygiene- und infektionsmedizinischassoziierte Strukturen und Prozesse in Gesundheitseinrichtungen sind Voraussetzung für Patientensicherheit. Hygienemanagement umfasst den sachgerechten Umgang mit allen hygieneassoziierten Strukturen und Prozessen einer Einrichtung und dient der Verhütung und Vorbeugung von Infektionen und Krankheiten. Dazu gehören auch der sachgemäße Einsatz antimikrobieller Substanzen sowie Maßnahmen gegen die Verbreitung multiresistenter Erreger. Zur sachgerechten Umsetzung sind eine konsequent eingehaltene (Basis-)Hygiene, eine aussagekräftige Surveillance und der gezielte und kontrollierte Umgang mit Antibiotika durch entsprechend qualifizierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter notwendig. Für die Krankenhäuser bedeutet dies, dass die Führungsebene gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) weiterhin sicherstellen muss, dass die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft erforderlichen Maßnahmen getroffen werden, um nosokomiale Infektionen zu verhindern und die Weiterverbreitung von Krankheitserregern, insbesondere solcher mit Antibiotika-Resistenzen, zu vermeiden. Entsprechende hygiene- und infektionsmedizinischassoziierte Strukturen und Prozesse im Krankenhaus seien unabdingbar für die Patientensicherheit. Wichtig ist dabei, die bestehenden Landeshygiene-Verordnungen und die KRINKO-Empfehlungen zu beachten. Notwendig seien eine konsequent eingehaltene (Basis-)Hygiene, eine aussagekräftige Surveillance und der gezielte und kontrollierte Umgang mit Antibiotika durch entsprechend qualifizierte Mitarbeiter. Weitere Anwendungsbereiche im Qualitätsmanagement In 4 Absatz (2) des Teils A der Richtlinie werden weitere Anwendungsbereiche, die vor allem der Verbesserung der Patientensicherheit in allen Sektoren dienen, geregelt. Im Bereich Notfallmanagement wird eine dem Patienten- und Leistungsspektrum entsprechende Notfallausstattung und Notfallkompetenz, die durch regelmäßiges Notfalltraining aktualisiert wird, vorgehalten. Mitarbeiter müssen im Erkennen von und Handeln bei Notfallsituationen geschult werden. Unter Arzneimitteltherapiesicherheit fällt die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler ( ) bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Schmerzmanagement umfasst alle wesentlichen Prozesse von der Erfassung bis hin zur Therapie und soll Schmerzen vorbeugen, sie reduzieren oder beseitigen. Sturzprophylaxe hat zum Ziel, Stürzen vorzubeugen und Sturzfolgen zu minimieren, indem Risiken und Gefahren erkannt und nach Möglichkeit beseitigt oder reduziert werden. Bei allen diesen Themen sind natürlich immer die entsprechenden gesetzlichen Regelungen, aber auch aktuelle Handlungsempfehlungen und Leitlinien zu berücksichtigen. Darlegung der Umsetzung und Weiterentwicklung von QM In der neuen Richtlinie ( 6) regelt der G-BA die systematische Evaluierung und Veröffentlichung der Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements. Durch die regelmäßige Überprüfung und das Hinterfragen des Erreichten soll sichergestellt werden, dass das Qualitätsniveau gehalten und dort, wo es erforderlich ist, weiter ausgebaut wird. Auf dieser Grundlage wird die Institution gemäß 137 a SGB V (IQTIG) beauftragt, methodische Hinweise und Empfehlungen zur Erhebung und Darlegung des Stands der Umsetzung und Weiterentwicklung von einrichtungsinternem Qualitätsmanagement zu entwickeln. Dies betrifft alle Leistungserbringer und beinhaltet das gesamte Spektrum von der Entwicklung der Erhebungsinstrumente bis hin zur Auswertung und Bewertung der Ergebnisse und der sektorenübergreifenden Berichterstattung. Die Richtlinie verpflichtet die Leistungserbringer in allen Sektoren, sich an der für die Darlegung erforderlichen Erhebung zu beteiligen. Sobald das IQTIG auch erstmals gemäß Beauftragung Kriterien zur Bewertung von Zertifikaten und Qualitätssiegeln entwickelt hat, sollen diese bei der Methodik der Erhebung berücksichtigt werden. Der G-BA wird dann die Regelungen zur Erhebung und Bericht erstellung, sofern erforderlich, anpassen. Bis zum Inkrafttreten einer sektorenübergreifend einheitlichen regelmäßigen Erhebung und Darlegung des Umset- 854

6 das Krankenhaus Politik/Qualitätsmanagement zungsstands von einrichtungsinternem QM wurden Übergangsregelungen ( 7 der RL) getroffen. Für den ambulanten Bereich soll anknüpfend an den Status quo das Verfahren mittels Stichprobenerhebungen wie bisher weitergeführt werden. Für den stationären Bereich gilt weiterhin eine jährliche Berichterstattung seitens der Krankenhäuser im Rahmen der strukturierten Qualitätsberichte. Details zu den Themen Qualitäts- und Risikomanagement sind in der aktuellen Version der Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser verbindlich dargelegt. So gibt es beispielsweise Auswahllisten im Anhang für Instrumente und Maßnahmen des klinischen Risikomanagements, Fehlermeldesysteme und hygienebezogene Maßnahmen. In entsprechende Freitextfel der können ergänzend Angaben zu Veränderungsmaßnahmen oder zur Verbesserung der Patientensicherheit dargelegt werden. Im Kontext des patientenorientierten Lob- und Beschwerdemanagements müssen zum Beispiel Angaben zur Beschwerdeannahme, -bearbeitung, und -auswertung und zu definierten Aufgabenbereichen der Prozessverantwortlichen gemacht werden. Bei hygienebezogenen Maßnahmen ist zu dokumentieren, welche Maßnahmen zur Risikoreduktion, zur Verbesserung der Patientensicherheit und zur Reduzierung von Infektionen im Krankenhaus ergriffen werden. Die Angaben hierzu sind aus einer Auswahlliste im Anhang auszuwählen, wobei auch hier zusätzliche Informationen zur Durchführung in einem Freitextfeld eingegeben werden können. 8) Fazit Der G-BA hat mit seinem Beschluss vom 15. September 2016 die sektorenübergreifend geltende Qualitätsmanagement- Richtlinie abschließend beschlossen. Nach erneuter Prüfung durch das BMG wird sie die drei sektorspezifischen QM-Richtlinien ersetzen, indem sie die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement sowohl in Praxen als auch in Kliniken regelt, die Anforderungen an Qualitätsmanagement in allen Sektoren harmonisiert und die bisherigen QM-Richtlinien um einige wichtige Aspekte ergänzt. Als untergesetzliche Norm ist sie für alle Leistungserbringer verpflichtend einzuhalten. Sie legt jedoch explizit dar, dass sich die praktische Ausgestaltung an ortsspezifischen Bedingungen orientieren muss. Das IQTIG wurde vom G-BA beauftragt, entsprechende methodische Hinweise und Empfehlungen zu entwickeln, wie die Erhebung und Darlegung des Umsetzungsstands von Qualitätsmanagement in Einrichtungen des Gesundheitswesens in Zukunft zu gestalten ist. Bis dahin greift zunächst noch weitestgehend das bisherige Berichtssystem. Das bedeutet für die Krankenhäuser, dass sie zunächst weiterhin im Rahmen ihrer Qualitätsberichte über Qualitätsmanagement einschließlich Risikomanagement und Hygienemaßnahmen berichten können. Grundsätzlich verlangt die neue QM-RL den Krankenhäusern nichts Unmögliches ab, denn die verbindlichen grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement lassen Spielraum für eine jeweils einrichtungsspezifische Konkretisierung. Nach vielen Jahren gelebtem Qualitätsmanagement in Krankenhäusern sind die meisten der Elemente aus den Vorgaben der neuen QM-RL bereits etabliert oder zumindest in Planung. Die Herausforderung besteht nun darin, an den bestehenden Systemen zu arbeiten, sie zu intensivieren und zu konkretisieren, wobei vor allem die Führungsebene angesprochen wird. Der Aufbau und die Weiterentwicklung einer gelebten Sicherheitskultur stehen dabei im Fokus. Daher dient dieser normative Rahmen über seine Verpflichtungen hinaus auch als Orientierung für das Thema Patientensicherheit. Die Krankenhäuser, die noch nicht so gefestigt sind, werden ermutigt, sich intensiv damit auseinanderzusetzen. Anmerkungen 1) Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten: nungen/laufende_verfahren/p/patientenrechte/130201_patientenrechtege setz_im_br-drs_ pdf 2) Sozialgesetzbuch SGB Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung Fachverlag für Sozialversicherung, Handbuch, 21. Auflage 3) Bestimmung des G-BA von Anforderungen an einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme üfms-b: _ueFMS-B_Erstfassung_BAnz.pdf 4) Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Qualitätsmanagement-Richtlinie Krankenhäuser KQM-RL): RL_ pdf 5) Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung, Stand: 23. Januar 2014 des Gemeinsamen Bundesausschusses über grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren ÄQM-RL: downloads/ /%c3%84qm-rl_ pdf 6) Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragszahnärztliche Versorgung Stand: 23. Januar 2014 des Gemeinsamen Bundesausschusses über grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement in der vertragszahnärztlichen Versorgung ZÄQM-RL: loads/ /zaeqm-rl_ pdf 7) Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeutinnen und Vertragspsychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren, Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzte sowie zugelassene Krankenhäuser (Qualitätsmanagement- Richtlinie/QM-RL): 8) Regelungen des G-BA zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser Qb-R: Anschrift der Verfasserin Dr. Doris Voit, MBA, Dezernat Personalwesen und Krankenhausorganisation, DKG e.v., Wegelystraße 3, Berlin Ihre spezialisierten Berater und Prüfer für alle Fragen im Krankenhaus Münster Berlin Bremen Köln Stuttgart Anzeige 855

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