Stellenwert von Biomarkern für die Risikostratifizierung bei CAP

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1 Stellenwert von Biomarkern für die Risikostratifizierung bei CAP Priv.-Doz. Dr. med. Stefan Krüger Medizinische Klinik I Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie Universitätsklinikum RWTH Aachen

2 Pneumonie: warum sterben die Pat? respiratorisches Versagen Sepsis kardiovaskulär COPD Malignome Infektionen Nierenversagen anderes kurzfristig langfristig

3 Pneumonie: welche Biomarker nutzen wir heute? Respirator. Versagen Sepsis kardiovaskulär COPD Malignome Nierenversagen Infektion anderes po 2, pco 2 Leukozyten, CRP, PCT Troponin, BNP,????????? Kreatinin Leukozyten, CRP???

4 Biomarker Inflammation Leukozyten C-reaktives Protein Procalcitonin Cytokine: IL-6, IL-1ß, TNF-α, IF-γ, TGF-ß, IL-8

5 1930 entdeckt C-reaktives Protein Reaktion mit Pneumokokken C-Polysaccharid als Entzündungsmarker für CAP entwickelt, nach Erstbeschreibung dafür aber kaum eingesetzt Renaissance seit gut 15 J. durch einfache Messung Akut-Phase-Protein Synthese in der Leber, v.a. stimuliert durch IL-6 peak nach Stimulation nach ca. 48h Plasma HWZ konstant ca. 19 h Abfall des CRP bei sinkender Syntheserate

6 Procalcitonin 116-AS-Precursor Peptide des Hormons Calcitonin Calcitonin: Bildung in C-Zellen der Schilddrüse bei bakterieller (nicht aber viraler) Infektion Anstieg des PCT, aber nicht des Calcitonin bei bakterieller Infektion ubiquitärer Anstieg der CALC-1 Genexpression und ubiquitäre PCT-Bildung in parenchymatösen Organen oder differenzierten Geweben, Leukozyten keine relevante PCT- Synthese hohe Stabilität in vitro und in vivo, HWZ 24 h rascher Anstieg innerhalb 2-3 h, peak nach 6-12 h

7 Kardiovaskuläre Biomarker Peptidhormone mit regulatorischer Funktion im kardiovaskulären System Atriales Natriuretisches Peptid (ANP) Brain Natriuretic Peptide (BNP) Vasopressin Adrenomedullin Endothelin

8 Pneumonie: Biomarker für.? Ätiologie der Infektion (bakteriell, viral) Schweregrad-Beurteilung diagnostischer Marker für klinisch relevante Infektion Steuerung der Antibiotika Therapie Risiko-Abschätzung/Prognose Behandlung ambulant / stationär

9 CAP Schweregrad & Ätiologie p= p< ns PCT (ng/ml) PCT (ng/ml) CRB-65 Score typ. bacterial atypical viral mixed unknown PCT steigt mit zunehmendem CAP Schweregrad Krüger et al, Eur Resp J 2008;31: PCT ist höher bei typischer bakterieller Infektion Krüger et al, Resp Res 2009;10:65

10 CAP Einfluss Antibiose PCT (ng/ml) p < 0,05 CRP (ng/ml) n.s. keine AB-VT AVT keine AB-VT AVT Leucocyte count G/L p < 0,05 PCT und Leukozyten abhängig von AB- Vortherapie, CRP nicht keine AB-VT AVT Krüger et al, Clin Chim Acta 2010

11 PCT: Grenzwerte je nach Erkrankung

12 Steuerung der Antibiotika Therapie Christ-Crain et al, Lancet 2004

13 Klinisch relevante LRTI? ProResp Studie Christ-Crain et al, Lancet 2004

14 AB Tx PCT Steuerung: ProCAP Reduktion der Dauer der AB, Kosten, Resistenz UND vergleichbare Heilungsrate / Komplikationen Christ-Crain et al, AJRCCM 2006

15 PCT - Evidenz Studie ProRESP Setting Pat (n) Notaufnahme Fragestellung 243 Reduktion AB-Verschreibung in NOTA bei LRTI ProCAP KH 302 Reduktion AB-Dauer bei CAP 6 x Evidenz ProCOLD COPD 226 Rezidiv AECOPD in 6 Monaten = Evidenzlevel A! PARTI Ambulant 458 Sicherheit & Effektivität bei amb. Pat mit LRTI ProSEP ICU 79 Reduktion AB-Dauer bei Sepsis + ProHOSP Multicenter Primary Care 1359 Reduktion AB-Verschreibung bei amb. Pat bei LRTI

16 ProHOSP AB Verbrauch Schütz et al., JAMA 2009

17 AB Tx PCT Steuerung: ProVAP RCT, 101 Pat VAP, Kontrolle vs. PCT Steuerung, 28d FU PCT Kontrolle Reduktion der Dauer der AB Tx UND vergleichbares klinisches Outcome, LOS, Mortalität Stolz et al, Eur Resp J 2009; 34:

18 CAP Prognose - PCT Fraction survival d Mortalität CRB65 0 PCT ng/ml PCT>0.228 ng/ml p = Fraction survival CRB Time (days) PCT ng/ml PCT>0.228 ng/ml p< PCT ng/ml n = 1671 Pat Time (days) PCT ist prädiktiv für 28d Mortalität in allen CRB-65 Klassen Krüger et al, Eur Resp J 2008;31: Fraction survival CRB Time (days) p = PCT>0.228 ng/ml

19 Sepsis (PCT, ANP, BNP, AVP, ET, ADM) Infektion (Leukos, CRP, PCT) und das war es. mit Biomarkern? kardiovaskulär (ANP, BNP, AVP, ET, ADM) Unspezifisch (Leukos, CRP, ADM)

20 Prognose: Kurz- und Langzeit MR-proANP pmol/l 1.0 CT-proAVP 22.3 pmol/l Fraction survival > 102 pmol/l p < Fraction survival p < > 22.3 pmol/l d time (days) d time (days) n = 1740 Pat Langzeit-Mortalität (180d) ist doppelt so hoch wie die Kurzzeit-Mortalität (28d) bei CAP! Krüger et al, Thorax 2010; 65: Krüger et al, Int Care Med 2007;33:

21 CAP: welcher Biomarker ist der beste? Mortalität 28d Mortalität 180d n = 728 Pat kardiovaskuläre Biomarker besser als reine inflammatorische Biomarker. ProADM: beste Performance Krüger et al, AJRCCM 2010, in press

22 CAP: Score, Biomarker oder beides? Mortalität 28d Mortalität 180d ProADM: unabhängig vom CRB-65 Score; zusätzliche prognostische Information für Kurz- und Langzeit-Mortalität. Krüger et al, AJRCCM 2010, in press

23 Schlussfolgerungen CAP: inflammatorischer Biomarker PCT ist nützlich für Risikoabschätzung und Steuerung der antibiotischen Therapie Prognose: kardiovaskuläre Biomarker sind besser als inflammatorische, v.a. für Langzeit- Prognose kardiovaskuläre Biomarker reflektieren besser die Haupttodesursachen der CAP (Sepsis, kardiovaskuläre Erkrankungen) VAP: PCT Steuerung reduziert die Dauer der antibiotischen Therapie

24 Zukunftsvisionen CAP & Biomarker 2020

25 Wo geht es hin? Zukunfts-Algorithmus: Kombination von PCT für die Steuerung der Antibiotika Therapie und ADM für Risikoabschätzung bei CAP? aber bitte nicht die Scores vergessen und wahrscheinlich sogar besser: Kombination von Score und Biomarkern

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