PJ-Unterricht III Seite 1

Transkript

1 PJ-Unterricht III Seite 1 Wiederkehrende Beschwerden Schon seit drei Monaten schleppt sich Johanna W, eine 38jährige Kindergärtnerin aus Oberreiffenberg, zur Arbeit. Diese Grippe will auch nicht weggehen!, bemerkt sie, wenn sie mit ihren Kolleginnen darüber spricht, wie müde und abgeschlagen sie sich fühlt. Im Februar hatte sie die Symptome für eine Grippe gehalten, aber sie wurden einfach nicht besser. Kurz vor Ostern, Anfang April, verschlimmert sie die Müdigkeit weiter. Dazu kommt jetzt Kurzatmigkeit, wenn sie etwas mehr laufen muss. Sie bemerkt etliche Blutergüsse an den Unterschenkeln, etwas, was sie von früher her nicht kennt. Vor zwei Wochen meinte sie, dass der Urin dunkler würde, und hat seitdem Kopfschmerzen. Am liebsten möchte ich den ganzen Tag im Bett liegen bleiben. Sie meldet sich im Kindergarten krank und läßt sich von ihrem Mann am Montag zum Hausarzt bringen, der seine Praxis in Usingen hat. Bei der körperlichen Untersuchung kann der Hausarzt, Dr. Platt, zwar keine auffälligen Befunde erheben, aber er fertigt eine kleines Blutbild an, welches eine Anämie und Thrombozytopenie bei Retikulozytose zeigt. Daraufhin weist er Johanna stationär ein. Dr. Platt ist über die Krankenakte über weitere Einzelheiten informiert. Johanna hatte bereits vor 3 Jahren über Müdigkeit, Kopfschmerzen und Schwindel geklagt, welches mit einen Gewichtsverlust von 18 kg einhergingen. Ohne eine genaue Diagnose stellen zu können, besserten sich die Symptome langsam wieder, so dass nach 3 Monaten sie die alte Leistungsfähigkeit wieder erreicht hatte. Im ersten Gespräch hatte sie auch eine Anämie angegeben, aber bei der ersten Kontrolle vor 6 Jahren war der HK normal gewesen. Schon während der Kindheit hatte sie immer wieder Nasenbluten. Nach der Geburt des einzigen Kindes vor jetzt 15 Jahren durch Sectio caesarea entwickelten sich schwere Metrorrhagien, so dass Johanna sich schweren Herzens zu einer Hysterektomie entschloß. Sie raucht nicht, trinkt keinen Alkohol und nimmt keine Medikamente, aber regelmäßig Multivitamin-Präparate sowie Leinsamen. Johanna hat keine Allergien. Ihr Vater ist Frankfurter, ihre Mutter stammt aus Honduras, welches auch Johanna immer wieder zum Urlaub besucht, zuletzt im letzten Herbst vor jetzt 7 Monaten.

2 PJ-Unterricht III Seite 2 Bei der körperlichen Untersuchung im kleinen Akutkrankenhaus ist Johanna in reduziertem Allgemein- und Kräftezustand. Die Konjunktiven sind gelblich verfärbt, am hinteren rechten Oberschenkel ist eine erythematöse Veränderung von etwa 1 cm Durchmesser erkennbar. Bei einer Temperatur von 37,1 C und einem Puls von 81/min beträgt der Blutdruck 105/55 mm Hg; die Atemfrequenz beträgt 14/min, kapillaroxymetrisch ist die Sättigung 98%. Die weitere Untersuchung allerdings ist internistisch und orientierend-neurologisch unauffällig. Der aufnehmende Famulant Jens fragt weiter nach der aktuellen Anamnese. Dabei gibt Johanna in der letzten Woche 2,3 kg Gewichtsverlust an (der aktuelle BMI ist 26,3 kg/m 2 ), sowie multiple, wechselnde Vesikulae auf den Hüften, die sich spontan nach 2 3 Tagen wieder zurückbildeten. Auf spezifische Nachfrage berichtet sie auch über intermittierend auftretendes verschwommenes Sehen und Doppelbilder in beiden Augen in den letzten 3 Monaten.

3 PJ-Unterricht III Seite 3 Am Nachmittag werden die Laborwerte in der Kurvenvisite diskutiert: HK 20,1% (36 46) Hb 7,5 g/dl (12 16) Leukozyten /µl ( ) Thrombozyten /µl ( ) Fibrinogen 353 mg/dl ( ) D.Dimere µg/l (< 520) Bilirubin 4,9 mg/dl indirektes Bilirubin 4,3 mg/dl (<1) direktes Bilirubin 0,6 mg/dl (< 0,4) GOT (ASAT) 59 U/L (9 32) GPT 77 U/L (7 30) LDH 461 U/L ( ) Daraufhin wurde ein Blutausstrich im Labor nachgefordert, welches Polychromasie und Spherozyten anzeigte, bei Thrombozytenmangel und unauffälliger Leukozytenmorphologie. Weitere Laborwerte wurden diskutiert und für den Dienstag angefordert.

4 PJ-Unterricht III Seite 4 Bei der Suche nach Hämolyse-Ursachen am nächsten Tag ist der direkte Anti-Globulin-Test (Coombs-Test) positiv, die Autoantikörper agglutinieren in Wärme und Kälte. Die Eiweißelektrophorese dagegen und die Urinuntersuchungen sind unauffällig. Unter den infektiösen Ursachen werden Infektionen mit Treponemen, Hepatitis-Viren und HIV ausgeschlossen. Auch die Bildgebung von Abdomen und Becken durch KM-CT ist unauffällig. Johanna bekommt Glukokortikoide (150 mg Methylprednisolon bid), Ondansetron und Folsäure, aber ihr Zustand bessert sich am Mittwoch nicht. In der Nacht zum Donnerstag wird ihr abends schwindlig. Sie ruft die Schwester, die einen systolischen Blutdruck unter 95 mm Hg misst; nach der Infusion von 1 l NaCl bessert sich der Schwindel. Am Donnerstag morgen ist der HK 16,8%, so dass die eine EK im lokalen Bestand (Blutgruppe 0 Rh+, direkter-antikörpertest positiv) transfundiert wird, die kompatibel ist. Johanna wird in die Uni-Klinik verlegt. Nach der Verlegung werden weitere Untersuchungen angefordert.

5 PJ-Unterricht III Seite 5 BSG 104 mm/1 hr (<17) HK 19,4% (36 46) Hb 7,2 g/dl (12 16) Erythrozyten 2 Mio/µl (4 5.2 Mio) kernhaltige Erythrozyten 7% Retikulozyten 10,7% Erythrozytenindex 22,5% (11,5 14,5) Leukozyten /µl ( ) Neutrophile 79% (40 70) Stabförmige 8% (<10) Lymphozyten 10% (22 44) Monozyten 2% (4 11) Myelozyten 1% (0) Thrombozyten /µl ( ) Haptoglobin <0,6 mg/dl (20 200) Glukose 140 mg/dl (70-110) Bilirubin 2,0 mg/dl indirektes Bilirubin 1,6 mg/dl (<1) direktes Bilirubin 0,4 mg/dl (< 0,4) GOT (ASAT) 36 U/L (9 32) GPT (ALAT) 52 U/L (7 30) LDH 444 U/L ( ) Eisen 176 µg/dl (30 160) Ferritin 775 ng/ml (10 200) freie Eisenbindungskapazität 229 µg/dl ( ) ds-dna-ak negativ anti-ssa (Ro)-AK 3,9 (<0,9) anti-ssb (La)-AK 0,7 (<0,9) anti-cardiolipin-igm-ak 31,6 U/ml (<15) anti-cardiolipin-igg-ak 14,9 U/ml (<15) Weitere Parameter, insbesondere Gerinnungswerte, Nierenfunktionen, Elektrolyte, Eiweiß, Pankreasfunktion und Vitaminbestimmungen (B12, Folsäure) sind unauffällig. Im Blutausstrich finden sich wieder Polychromasie, Makrozyten neben Mikrozyten und einzelne Metamyelozyten; Schistozyten oder Hinweise auf eine Leukämie fehlen. Beim Versuch, eine weitere leukozytendepletierte EK zu transfundieren, beschreibt Johanna einen sofort auftretenden brennenden Schmerz am Infusionsarm; auch eine andere Konserve, am anderen Arm versuchsweise appliziert, ergibt dasselbe Ergebnis. Johanna wird im Gesicht rot, und der Blutdruck fällt von 94 mm Hg systolisch auf 84 mm Hg.

6 PJ-Unterricht III Seite 6 Ursachen einer hämolytischen Anämie: bei normaler Zellarchitektur Trauma (Langstreckenläufer, Verbrennungen, Herzklappen) Komplement-Aktivierung Autoimmun-Hämolyse (einschl. AM-Hämolyse, Infekt-Autoimmunhämolyse) Hypersplenismus IVIG-Infusionen Mikroangiopathie (HUS, DIC, TTP, HELLP) Kälteagglutinine, paroxysmale KälteHämoglobinurie bei pathologischen Zellen Hämoglobinopathien Störungen der Met-Hb-Reduktion (G6P-DH-Mangel) Sphärozytosen

7 PJ-Unterricht III Seite 7 Eine Blutprobe wird auch in das Hessische Rote Kreuz zur Bestimmung von Autoantikörpern geschickt von der Uniklinik ist es ja nur ein Katzensprung. Mit einem Panel von drei verschiedenen Erythrozyten der Blutgruppe 0 mit unterschiedlichen anderen Antigenen reagiert Johannas Serum mit allen dreien agglutinierend, bei einer Testtemperatur von 37 C. In der Umkehrung dieses Tests lassen sich an Johannas Erythrozyten sowohl IgG-Antikörper als auch C3a-Fragmente nachweisen. Johanna hat also Wärmeautoantikörper, mit einer optimalen Bindung bei 37 C. Ein Test für Kälteantikörper (den bekannteren Verwandten) ist negativ. Bei der Hälfte der Patienten mit Wärmeautoantikörper liegt der Bildung eine autoimmune, infektiöse oder maligne Ursache zugrunde, mit systemischem Lupus erythematodes als häufigster Grundkrankheit. Johanna erfüllt allerdings jetzt noch nicht die SLE-Kriterien, so dass ein Evans- Syndrom diagnostiziert wird ((idiopatische Autoantikörper gegen Erythrozyten, manchmal auch gegen Thrombozyten). Aus diagnostischen Gründen wird auch eine Knochenmarkspunktion durchgeführt:

8 PJ-Unterricht III Seite 8 Im Knochenmark findet sich ein hyperzelluläres trilineares Mark ohne Fettzellen und ohne Hinweis auf eine Infiltration mit Lymphozyten. Dieser Befund entspricht am ehesten einer kompensatorischen Knochenmarkshyperplasie bei erhöhtem Verbrauch. Entsprechend den Vorstellungen zur Bildung und Wirkung von Autoantikörpern bekommt Johanna weiter Prednisolon; eine Infusion mit IVIG verträgt sie gut. Johanna wird nach einer Woche entlassen, als die Therapie feststeht, der Hämatokrit ist bereits auf 32,9% angestiegen, bei 11% Retikulozyten. Die Prednisolon-Dosis von anfänglich 2 x 70 mg/tag wird langsam reduziert und beträgt 3 Monate nach dem Klinikaufenthalt noch 2 x 25 mg, die Cushing-Symptome werden langsam geringer. Jetzt aber fällt der HK wieder ab und die Dyspnoe kehrt zurück. Durch Dosiserhöhung des Prednisolons bessert sich die Dyspnoe und der HK. Um langfristig den hohen Ery-Abbau aber zu limitieren, wird Johanna splenektomiert. Die wenigen publizierten Fälle haben eine Remissionsrate von 20 40%, aber Johanna möchte diese Chance ergreifen.

9 PJ-Unterricht III Seite 9 Die Milz ist bei der Exstirpation etwa verdoppelt. Histopathologisch finden sich gestaute Sinusoide und Hämosiderin-überladene Makrophagen als Anzeichen einer Sequestration von Erythrozyten, aber auch extramedulläre Blutbildung. Dies deutet darauf hin, dass ein pathologisch erhöhter Erythrozytenabbau durch die Autoantikörper der einzige gestörte Prozess ist, während Knochenmark und Milz normal, aber sehr stark aktiviert funktionieren. Nach der Splenektomie kann das Prednisolon zuerst ausgeschlichen werden. Aber auch jetzt tritt nach 5 Monaten wieder Dyspnoe auf. Eine Nebenmilz wird ausgeschlossen, und eine Wiederholung der serologischen Untersuchungen bestätigt die Präsenz von Wärmeautoantikörpern ohne Kälteautoantikörper, hohe anti-cardiolipin-autoantikörper, jetzt aber auch verminderte Komplement-Konzentrationen und ein pathologisch erhöhter ANA-Wert. Auch anti-dsdna- Antikörper sind jetzt eindeutig erhöht, so dass nun ein SLE diagnostiziert wird (streng genommen müssen 4 von 11 Bedingungen der ACR erfüllt sein: Schmetterlingserythem, kutaner LE, Photosensibilität, Schleimhautulzera, Gelenkschmerzen, Nephritis, Enzephalopathie, Pleuritis, Anämie, ANA, dsdna-ak). Johanna bekommt nun Azathioprin (als Steroidsparer), sowie ASS zur Thromboseprophylaxe. sowie Hydroxychloroquin. Unter dieser Therapie normalisierte sich das Blutbild wieder, und Johanna bleibt jetzt rezidivfrei (zumindest für die derzeitige Nachbeobachtung von 15 Monaten).