QUALITÄTSSICHERUNG DOKUMENTATIONSANLEITUNG ERFASSUNGSJAHR 2015 IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG

Transkript

1 QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG DOKUMENTATIONSANLEITUNG ERFASSUNGSJAHR 2015 GESCHÄFTSSTELLE QUALITÄTSSICHERUNG HESSEN FRANKFURTER STRAßE ESCHBORN TELEFON (06196)

2

3 INHALTSVERZEICHNIS Seite Neuerungen im Erfassungsjahr Erhebungsbögen... 5 Basis-/Minimaldatensatz... 5 Transitorisch Ischämische Attacke / Hirninfarkt... 6 Intrazerebrale Blutung / Subarachnoidalblutungen... 9 Erläuterungen zur Datenerfassung Basis-/Minimaldatensatz (Felder 1 bis 14) Fachabteilungsschlüssel Schlüssel zum Entlassungsgrund Aufnahme Identifikations- und Basisdaten Vorbehandlung Neurologischer Befund Behinderung Risikofaktoren Stationären Verlauf Diagnostik Maßnahmen/Therapie Komplikationen Klinischer Verlauf Primärlokalisation Behandlungsende Sekundärprophylaxe Neurologischer Befund Behinderung Entlassung NIH-Stroke Scale Nummern der Folgekliniken GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 1/40

4 SEITE 2/40 AUSFÜLLANLEITUNG GQH, ESCHBORN

5 Neuerungen im Erfassungsjahr 2015 Umstellung des Basis-/Minimaldatensatzes (siehe Seite 5) Die Datenerfassung von Schlaganfällen mit dem Minimaldatensatz des AQUA-Insituts ist ab 2015 nicht mehr zulässig. Neue Felder Entlassender Standort Minimaldatensatz (MDS) 0 = Bogen STROKE vorhanden (keine MDS) 1 = Ereignis älter als 7 Tage) 2 = Weiterverlegung in andere Einrichtung innerhalb 2 Stunden nach Aufnahme 9 = sonstiger Grund Erläuterung zum Grund für MDS Langzeit-EKG/-Monitoring über mindestens 24 h 0 = nein Operative Dekompression (nur im Hirninfarkt-Bogen) 0 = nein Liegt eine schriftliche Patientenverfügung vor 0 = nein 1 =ja Geänderte Kodierung Zeitintervall Ereignis bis Aufnahme Ergänzung um Kodierung 0 = unbekannt dadurch entfällt das Feld Zeitpunkt unbekannt Extrakranielle Gefäßdiagnostik nach Ereignis 0 = nein 1 = 12 h 2 = >12-48 h 3 = > 48 h GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 3/40

6 Intrakranielle Gefäßdiagnostik nach Ereignis 0 = nein 1 = 12 h 2 = >12-48 h 3 = > 48 h Antikoagulanzien (Vorbehandlung) 0 = nein 1 = Vitamin K-Antagonisten 2 = NOAK (neue orale Antikoagulanzien) Antikoagulanzien (Sekundärprophylaxe) 1 = Vitamin K-Antagonisten 2 = NOAK (neue orale Antikoagulanzien) Vorhofflimmern, vorbekannt 2 = ja, neu diagnostiziert Modified Rankin Scale vor Insult Ergänzung um Kodierung 9 = unbekannt Symptomatische ipsilaterale Stenose der Arteria carotis interna (nach NASCET) 0 = nein 1 = < 50 % 2 = 50 - < 70 % 3 = % 4 = 100 % 9 = nicht untersucht Entlassungsgrund Verschlüsselung gemäß 301-Vereinbarung Entfallende Felder Zeitpunkt Ereignis-Aufnahme unbekannt Aufnahmestation im Krankenhaus Rankin Scale vor Insult unbekannt Information durch Arzt zu Krankheitsverlauf/Prävention SEITE 4/40 AUSFÜLLANLEITUNG GQH, ESCHBORN

7 Basis / Minimaldatensatz Genau ein Bogen muss ausgefüllt werden Basisdokumentation Institutionskennzeichen Entlassender Standort Betriebsstätten-Nummer Fachabteilung 301-Vereinbarung Schlüssel 1 Identifikationsnummer des Patienten Geburtsdatum TT.MM.JJJJ Geschlecht 1 = männlich 2 = weiblich.. Aufnahmedatum Krankenhaus TT.MM.JJJJ.. Aufnahmezeit Krankenhaus HH:MM : Hauptdiagnose ICD-10-Code des akuten Schlaganfallereignisses. Minimaldatensatz (MDS) 0 = Bogen STROKE vorhanden (keine MDS) 1 = Ereignis älter als 7 Tage 2 = Weiterverlegung in andere Einrichtung innerhalb 2 Stunden nach Aufnahme 9 = sonstiger Grund Für jeden Schlaganfallpatienten ist ein Basis-/Minimaldatensatz zu erfassen. Entsprechend der Patienteneinschluss- Kriterien wird dann der entsprechende Folgedatensatz ausgelöst. Sollte ein Patient nicht den Einschlusskriterien aus folgenden Gründen entsprechen, stationäre Aufnahme nach mehr als 7 Tagen nach Akutereignis Weiterverlegung in eine andere Klinik innerhalb von 2 Std. nach Aufnahme Ist die Datenerfassung mit dem Basis-/ Minimaldatensatz abgeschlossen. Die Erfassung von Schlaganfallpatienten mit dem Minimaldatensatz des AQUA-Insituts ist ab dem Erfassungsjahr 2015 nicht mehr zulässig. wenn Feld 11 = Erläuterung zum Grund für MDS Textfeld 255 Zeichen Entlassungsdatum Krankenhaus TT.MM.JJJJ.. Entlassungsgrund 301-Vereinbarung Schlüssel 2 GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 5/40

8 SEITE 6/40 AUSFÜLLANLEITUNG GQH, ESCHBORN

9 GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 7/40

10 SEITE 8/40 AUSFÜLLANLEITUNG GQH, ESCHBORN

11 GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 9/40

12 wenn Feld 137 oder 138 = Zeitintervall Aufnahme bis erste Bildgebung 0 = 1. Bildgebung vor Aufnahme 1 = 3 h 2 = > 3 h Extrakranielle Gefäßdiagnostik nach Ereignis 0 = nein 1 = 12 h 2 = >12-48 h 3 = > 48 h Intrakranielle Gefäßdiagnostik nach Ereignis 0 = nein 1 = 12 h 2 = >12-48 h 3 = > 48 h Langzeit-EKG/-Monitoring über mindestens 24 h mit spezifischer Vorhoflimmer-Dedektion 0 = nein Maßnahmen / Therapie Es muss mindestens eines der Felder 143, 144, 144, 146 (hier sind auch Mehrfachangaben möglich) oder das Feld 147 ausgefüllt sein EVD externe Ventrikeldrainage Operation an Blutung oder Blutungsquelle Endovaskuläre Behandlung Operative Dekompression Keine der vorgenannten Maßnahmen Physiotherapie 0 = keine 1 = Beginn 2 Tage nach Aufnahme 2 = Beginn > 2 Tage nach Aufnahme Logopädie 0 = keine 1 = Beginn 2 Tage nach Aufnahme 2 = Beginn > 2 Tage nach Aufnahme 150 Mobilisierung 0 = keine 1 = Beginn 2 Tage nach Aufnahme 2 = Beginn > 2 Tage nach Aufnahme Komplikationen (Nur im Verlauf erworben.) 151 Komplikationen 0 = nein wenn Feld 151 = Re-Blutung Sekundäre Ventrikelblutung Epileptischer Anfall Hirndruck Sepsis Hydrozephalus Pneumonie Thrombose / Lungenembolie Dekubitus Herz-Kreislauf-Dekompensation Hirninfarkt MRSA Harnwegsinfektion 165 Andere Komplikation Primärlokalisation Es muss mindestens eines der 166, 167, 168, ,171 oder das Feld 172 ausgefüllt sein Thalamus Stammganglien Hirnstamm Kleinhirn Ventrikel (primär) Lobär Nicht zuzuordnen BEHANDLUNGSENDE Sekundärprophylaxe 173 Sekundärprophylaxe durchgeführt (einschließlich Empfehlung im Arztbrief) 0 = nein wenn Feld 173 = Thrombozytenaggregationshemmer Antihypertensiva Statine Antikoagulanzien 1 = Vitamin K-Antagonisten 2 = NOAK (neue orale Antikoagulanzien) Antidiabetika SEITE 10/40 AUSFÜLLANLEITUNG GQH, ESCHBORN

13 GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 11/40

14 ERLÄUTERUNGEN ZUR DATENERFASSUNG Basis- / Minimaldatensatz Genau ein Basis-/Minimaldatensatz muß für jeden vom QS-Filter ausgelösten Fall dokumentiert werden. Institutionskennzeichen 1 Gemäß 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. Entlassender Standort 2 Bei einem nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln. Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche Angabe wie bei der Datenlieferung nach 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2014 bei den mit der Durchführung der externen vergleichenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird. Bei einem nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln. Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche Angabe wie bei der Datenlieferung nach 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem Berichtsjahr 2014 bei den mit der Durchführung der externen vergleichenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird. Feld-Nr. 3 Betriebsstätte 3 Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig 1. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt. Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. SEITE 12/40 AUSFÜLLANLEITUNG GQH, ESCHBORN

15 Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel 301 SGB V 4 Schlüssel = Innere Medizin 0102 = Innere Medizin/Schwerpunkt Geriatrie 0103 = Innere Medizin/Schwerpunkt Kardiologie 0104 = Innere Medizin/Schwerpunkt Nephrologie 0105 = Innere Medizin/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie 0106 = Innere Medizin/Schwerpunkt Endokrinologie 0107 = Innere Medizin/Schwerpunkt Gastroenterologie 0108 = Innere Medizin/Schwerpunkt Pneumologie 0109 = Innere Medizin/Schwerpunkt Rheumatologie 0114 = Innere Medizin/Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde 0150 = Innere Medizin/Tumorforschung 0151 = Innere Medizin/Schwerpunkt Coloproktologie 0152 = Innere Medizin/Schwerpunkt Infektionskrankheiten 0153 = Innere Medizin/Schwerpunkt Diabetes 0154 = Innere Medizin/Schwerpunkt Naturheilkunde 0156 = Innere Medizin/Schwerpunkt Schlaganfallpatienten (Stroke units, Artikel 7 1 Abs. 3 GKV-SolG) 0190 = Innere Medizin 0191 = Innere Medizin 0192 = Innere Medizin 0200 = Geriatrie 0224 = Geriatrie/Schwerpunkt Frauenheilkunde 0260 = Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 0261 = Geriatrie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 0290 = Geriatrie 0291 = Geriatrie 0292 = Geriatrie 0300 = Kardiologie 0390 = Kardiologie 0391 = Kardiologie 0392 = Kardiologie 0400 = Nephrologie 0410 = Nephrologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0436 = Nephrologie/Intensivmedizin 0490 = Nephrologie 0491 = Nephrologie 0492 = Nephrologie 0500 = Hämatologie und internistische Onkologie 0510 = Hämatologie und internistische Onkologie/ Schwerpunkt Pädiatrie 0524 = Hämatologie und internistische Onkologie/ Schwerpunkt Frauenheilkunde 0533 = Hämatologie und internistische Onkologie/ Schwerpunkt Strahlenheilkunde 0590 = Hämatologie und internistische Onkologie 0591 = Hämatologie und internistische Onkologie 0592 = Hämatologie und internistische Onkologie 0600 = Endokrinologie 0607 = Endokrinologie/Schwerpunkt Gastroenterologie 0610 = Endokrinologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0690 = Endokrinologie 0691 = Endokrinologie 0692 = Endokrinologie 0700 = Gastroenterologie 0706 = Gastroenterologie/Schwerpunkt Endokrinologie 0710 = Gastroenterologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0790 = Gastroenterologie 0791 = Gastroenterologie 0792 = Gastroenterologie 0800 = Pneumologie 0890 = Pneumologie 0891 = Pneumologie 0892 = Pneumologie 0900 = Rheumatologie 0910 = Rheumatologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0990 = Rheumatologie 0991 = Rheumatologie 0992 = Rheumatologie 1000 = Pädiatrie 1004 = Pädiatrie/Schwerpunkt Nephrologie 1005 = Pädiatrie/Schwerpunkt Hämatologie und internist. Onkologie 1006 = Pädiatrie/Schwerpunkt Endokrinologie 1007 = Pädiatrie/Schwerpunkt Gastroenterologie 1009 = Pädiatrie/Schwerpunkt Rheumatologie 1011 = Pädiatrie/Schwerpunkt Kinderkardiologie 1012 = Pädiatrie/Schwerpunkt Neonatologie 1014 = Pädiatrie/Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde 1028 = Pädiatrie/Schwerpunkt Kinderneurologie Feld-Nr = Pädiatrie/Schwerpunkt Perinatalmedizin 1051 = Langzeitbereich Kinder 1090 = Pädiatrie 1091 = Pädiatrie 1092 = Pädiatrie 1100 = Kinderkardiologie 1136 = Kinderkardiologie/Schwerpunkt Intensivmedizin 1190 = Kinderkardiologie 1191 = Kinderkardiologie 1192 = Kinderkardiologie 1200 = Neonatologie 1290 = Neonatologie 1291 = Neonatologie 1292 = Neonatologie 1300 = Kinderchirurgie 1390 = Kinderchirurgie 1391 = Kinderchirurgie 1392 = Kinderchirurgie 1400 = Lungen- und Bronchialheilkunde 1410 = Lungen- und Bronchialheilkunde/Schwerpunkt Pädiatrie 1490 = Lungen- und Bronchialheilkunde 1491 = Lungen- und Bronchialheilkunde 1492 = Lungen- und Bronchialheilkunde 1500 = Allgemeine Chirurgie 1513 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Kinderchirurgie 1516 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Unfallchirurgie 1518 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Gefäßchirurgie 1519 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Plastische Chirurgie 1520 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Thoraxchirurgie 1523 = Chirurgie/Schwerpunkt Orthopädie 1536 = Allgemeine Chirurgie/Intensivmedizin ( 13 Abs. 2 Satz 3, 2. Halbsatz BPflV in der am geltenden Fassung) 1550 = Allg. Chirurgie/Schwerpunkt Abdominal und Gefäßchirurgie 1551 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Handchirurgie 1590 = Allgemeine Chirurgie 1591 = Allgemeine Chirurgie 1592 = Allgemeine Chirurgie 1600 = Unfallchirurgie 1690 = Unfallchirurgie 1691 = Unfallchirurgie 1692 = Unfallchirurgie 1700 = Neurochirurgie 1790 = Neurochirurgie 1791 = Neurochirurgie 1792 = Neurochirurgie 1800 = Gefäßchirurgie 1890 = Gefäßchirurgie 1891 = Gefäßchirurgie 1892 = Gefäßchirurgie 1900 = Plastische Chirurgie 1990 = Plastische Chirurgie 1991 = Plastische Chirurgie 1992 = Plastische Chirurgie 2000 = Thoraxchirurgie 2021 = Thoraxchirurgie/Schwerpunkt Herzchirurgie 2036 = Thoraxchirurgie/Intensivmedizin 2050 = Thoraxchirurgie/Schwerpunkt Herzchirurgie Intensivmedizin 2090 = Thoraxchirurgie 2091 = Thoraxchirurgie 2092 = Thoraxchirurgie 2100 = Herzchirurgie 2118 = Herzchirurgie/Schwerpunkt Gefäßchirurgie 2120 = Herzchirurgie/Schwerpunkt Thoraxchirurgie 2136 = Herzchirurgie/Intensivmedizin ( 13 Abs. 2 Satz 3 2. Halbsatz BPflV in der am geltenden Fassung) 2150 = Herzchirurgie/Schwerpunkt Thoraxchirurgie Intensivmedizin 2190 = Herzchirurgie 2191 = Herzchirurgie 2192 = Herzchirurgie 2200 = Urologie 2290 = Urologie 2291 = Urologie 2292 = Urologie 2300 = Orthopädie 2309 = Orthopädie/Schwerpunkt Rheumatologie 2315 = Orthopädie/Schwerpunkt Chirurgie 2316 = Orthopädie und Unfallchirurgie 2390 = Orthopädie 2391 = Orthopädie 2392 = Orthopädie 2400 = Frauenheilkunde und Geburtshilfe GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 13/40

16 2402 = Frauenheilkunde/Schwerpunkt Geriatrie 2405 = Frauenheilkunde/Spkt. Hämatologie u. Internist. Onkologie 2406 = Frauenheilkunde/Schwerpunkt Endokrinologie 2425 = Frauenheilkunde 2490 = Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2491 = Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2492 = Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2500 = Geburtshilfe 2590 = Geburtshilfe 2591 = Geburtshilfe 2592 = Geburtshilfe 2600 = Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2690 = Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2691 = Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2692 = Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2700 = Augenheilkunde 2790 = Augenheilkunde 2791 = Augenheilkunde 2792 = Augenheilkunde 2800 = Neurologie 2810 = Neurologie/Schwerpunkt Pädiatrie 2856 = Neurologie/Schwerpunkt Schlaganfallpatienten (Stroke units, Artikel 7 1 Abs. 3 GKV-SolG) 2890 = Neurologie 2891 = Neurologie 2892 = Neurologie 2900 = Allgemeine Psychiatrie 2928 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Neurologie 2930 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Kinder-/Jugendpsych = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Psychosomatik/ Psychotherapie 2950 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Suchtbehandlung 2951 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Gerontopsychiatrie 2952 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Forensische Behandlg = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Suchtbehandlung, Tagesklinik 2954 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Suchtbehandlung, Nachtklinik 2955 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Gerontopsychiatrie, Tagesklinik 2956 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Gerontopsychiatrie, Nachtklinik 2960 = Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstat. Pflegesätze) 2961 = Allgemeine Psychiatrie/Nachtklinik (für teilstat. Pflegesätze) 2990 = Allgemeine Psychiatrie 2991 = Allgemeine Psychiatrie 2992 = Allgemeine Psychiatrie 3000 = Kinder- und Jugendpsychiatrie 3060 = Kinder- und Jugendpsychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 3061 = Kinder- und Jugendpsychiatrie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 3090 = Kinder- und Jugendpsychiatrie 3091 = Kinder- und Jugendpsychiatrie 3092 = Kinder- und Jugendpsychiatrie 3100 = Psychosomatik/Psychotherapie 3110 = Psychosomatik/Psychotherapie/Schwerpunkt Kinder- und Jugendpsychosomatik 3160 = Psychosom./Psychotherapie/Tagesklinik (teilstat. Pfleges.) 3161 = Psychosomatik/Psychotherapie/Nachtklinik (teilstat. Pfleges.) 3190 = Psychosomatik/Psychotherapie 3191 = Psychosomatik/Psychotherapie 3192 = Psychosomatik/Psychotherapie 3200 = Nuklearmedizin 3233 = Nuklearmedizin/Schwerpunkt Strahlenheilkunde 3290 = Nuklearmedizin 3291 = Nuklearmedizin 3292 = Nuklearmedizin 3300 = Strahlenheilkunde 3305 = Strahlenheilkunde/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie 3350 = Strahlenheilkunde/Schwerpunkt Radiologie 3390 = Strahlenheilkunde 3391 = Strahlenheilkunde 3392 = Strahlenheilkunde 3400 = Dermatologie 3460 = Dermatologie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 3490 = Dermatologie 3491 = Dermatologie 3492 = Dermatologie 3500 = Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3590 = Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3591 = Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3592 = Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3600 = Intensivmedizin 3601 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Innere Medizin 3603 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Kardiologie 3610 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Pädiatrie 3617 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Neurochirurgie 3618 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie 3621 = Intensivmedizin/Herzchirurgie 3622 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Urologie 3624 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Frauenheilkunde und Geburtshilfe 3626 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 3628 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Neurologie 3650 = Operative Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie 3651 = Intensivmedizin/Thorax-Herzchirurgie 3652 = Intensivmedizin/Herz-Thoraxchirurgie 3690 = Intensivmedizin 3691 = Intensivmedizin 3692 = Intensivmedizin 3700 = sonstige Fachabteilung 3750 = Angiologie 3751 = Radiologie 3752 = Palliativmedizin 3753 = Schmerztherapie 3754 = Heiltherapeutische Abteilung 3755 = Wirbelsäulenchirurgie 3756 = Suchtmedizin 3757 = Visceralchirurgie 3790 = Sonstige Fachabteilung 3791 = Sonstige Fachabteilung 3792 = Sonstige Fachabteilung SEITE 14/40 AUSFÜLLANLEITUNG GQH, ESCHBORN

17 Identfikationsnummer des Patienten 5 Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Die Identifikationsnummer verbleibt im Krankenhaus und wird nicht an die LQS übermittelt. Geburtsdatum 6 TT.MM.JJJJ Geschlecht 7 1 = männlich 2 = weiblich Aufnahmedatum Krankenhaus 8 TT.MM.JJJJ Tag der stationären Aufnahme Aufnahmezeit Krankenhaus 9 HH:MM Uhrzeit der stationären Aufnahme Hauptdiagnose 10 ICD-10-Code des akuten Schlaganfalles G45 Transitorisch ischämische Attacke I60 Subarchnoidalblutungen I61 Intrazerebrale Blutungen I63 Hinrinfarkte I64 Schlaganfall nicht näher als Hirninfarkt oder Blutung bezeichnet Minimaldatensatz 11 0 = Bogen STROKE vorhanden (keine MDS) 1 = Ereignis älter als 7 Tage 2 = Weiterverlegung in andere Einrichtung innerhalb 2 Stunden nach Aufnahme 9 = sonstiger Grund Bei zutreffen eines der vorgenannten Gründe ist die Erhebungs mit dem Ausfüllen des Basisbogens (siehe S. 5) abgeschlossen. Feld-Nr. Erläuterung zum Grund für Minimaldatensatz 12 Wenn im Feld 11 ein sonstiger Grund eingetragen ist, ist hier eine entsprechende Erläuterung zu hinterlegen Entlassungsdatum 13 Datum der Entlassung aus der eigenen Klinik bzw. Sterbedatum Entlassungs-/Verlegungsstatus 14 Schlüssel 2 1 = Behandlung regulär beendet 13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 2 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre 3 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet Behandlung vorgesehen 4 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung 5 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers vorgesehen 6 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus 17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG- 7 = Tod Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen 8 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit nach 17b Abs. 1 Satz 15 KHG ( 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am geltenden Fassung) 22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und 9 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung teilstationärer Behandlung 10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 25 = Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwec ke der 11 = Entlassung in ein Hospiz Abrechnung - PEPP, 4 PEPPV 2013) GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 15/40

18 gültig für: Feld-Nr. HI/TIA ICB/SAB Aufnahme Identifikation und Basisdaten Initialen Erster Buchstabe des Vor- und Nachnamens Postleitzahl Verpflichtend ist die vierstellige PLZ des Patienten-Wohnortes anzugeben; die Erfassung der 5. Stelle ist fakultativ. Zeitintervall Ereignis-Aufnahme Die Angabe der Kategorien erfolgt in Intervallen. Ist der exakte Zeitpunkt erster Symptome nicht sicher bestimmbar, soll das Intervall bestmöglich geschätzt werden; bei nachts aufgetretenem Insult wird der letzte bekannte Zeitpunkt angegeben, an dem der Patient wach und ohne Symptome war. 1 = 1 Std. 6 = > 4 6 Std. 2 = > 1 2 Std. 7 = > 6 24 Std. 3 = > 2 3 Std. 8 = > Std. 4 = > 3 3,5 Std. 9 = > 48 Std. 7 Tage 5 = > 3,5 4 Std. 0 = unbekannt Sollte keinerlei Information verfügbar sein, ist die Kategorie " unbekannt" anzukreuzen. Versorgungssituation vor Akutereignis Bisherige Lebenssituation: 1 = unabhängig zu Hause - Pat. war bisher in der Lage, Dinge des täglichen Lebens selbständig auszuführen, zu Hause oder in einer Seniorenwohnanlage. 2 = Pflege zu Hause - Pat. wurde durch Angehörige bzw. Pflegedienst in der eigenen Wohnung (oder in einer Seniorenwohnanlage) betreut 3 = Pflege in Institution Pflegerische Betreuung in einer Einrichtung (betreutes Wohnen, Altenheim, Pflegeheim, Behindertenwohnheim) Einlieferung = selbst - eigenständige Vorstellung im primär behandelnden Zentrum 2 = Vertragsarzt - Falls der Vorstellung im primär behandelnden Zentrum eine Konsultation des Hausarztes, ärztlichen Bereitschaftsdienstes etc. vorgeschaltet war bzw. von dieser Seite das Transportsystem alarmiert wurde. - Zuweisung aus einem Pflegeheim 3 = Rettungsdienst - Falls Alarmierung direkt durch Patient oder Angehörige erfolgte. 4 = Übernahme aus anderem Krankenhaus - Zuweisung aus einer anderen stationären Einrichtung. SEITE 16/40 AUSFÜLLANLEITUNG GQH, ESCHBORN

19 gültig für: Feld-Nr. HI/TIA ICB/SAB Vorbehandlung Thrombozytenaggregationshemmern Medikamentöse Vorbehandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern (z. B. ASS) Antikoagulanzien Medikamentöse Vorbehandlung mit 0 = nein 1 = Vitamin K-Antagonisten 2 = NOAK (neue orale Antikoagulanzien) Neurologischer Befund NIH-Stroke Scale bei Aufnahme 22 - In diesem Feld wird der Summenscore der NIH-Stroke Scale (NIH-SS) bei der Aufnahmeuntersuchung eingetragen. Eine umfassende Ausfüllanleitung zum NIH-SS finden Sie auf Seite 34. Bewusstseinslage 23 - Wachheit - adäquate Reaktion auf Ansprache und Aufforderungen Somnolenz / Sopor - abnorme Schläfrigkeit, auf Ansprache jederzeit weckbar bis hin zu tiefschlafähnlichem Zustand, aus dem der Betroffene nur durch starke Schmerzreize kurzfristig geweckt werden kann. Koma - Bewusstlosigkeit, auch auf starke Schmerzreize keine Reaktion Glasgow Coma Scale (GCS) Es muss mindestens das Feld 114 oder alle drei Felder 115 und 116 und 117 ausgefüllt sein. GCS - Summenscore Angabe des Summenscores (3 bis 15 Punkte) GCS - Augenöffnung = spontan 3 = auf Ansprache 2 = auf Schmerzreiz 1 = keine GCS - Beste verbale Reaktion (Sprache) = orientiert 4 = desorientiert 3 = inadäquat 2 = unartikuliert 1 = keine GCS - Beste verbale Reaktion (Sprach = befolgt Aufforderungen 5 = gezielte Schmerzabwehr 4 = ungezielte Schmerzabwehr 3 = Beugereaktion 2 = Streckreaktion 1 = keine GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 17/40

20 gültig für: Feld-Nr. HI/TIA ICB/SAB Motorische Ausfälle (Parese bzw. Plegie) Monoparese/-plegie - Schwäche/Lähmung einzelner Gliedmaßen (nach ICD-10-GM-2010) G83.1 Monoparese und -plegie einer unteren Extremität (z.b. Lähmung eines Beines) G83.2 Monoparese und -plegie einer oberen Extremität (z.b. Lähmung eines Armes ) G83.3 Monoparese und -plegie, nicht näher bezeichnet Hemiparese/-plegie - Schwäche/Lähmung einer Körperseite (nach ICD-10-GM-2010) G81.0 Schlaffe Hemiparese und Hemiplegie G81.1 Spastische Hemiparese und Hemiplegie G81.9 Hemiparese und Hemiplegie, nicht näher bezeichnet Tetraparese/-plegie - Schwäche/Lähmung aller vier Extremitäten (nach ICD-10-GM-2010) G82.3- Schlaffe Tetraparese und Tetraplegie G82.4- Spastische Tetraparese und Tetraplegie G82.5- Tetraparese und Tetraplegie, nicht näher bezeichnet Dysphagie/Aphasie/Dysarthrie Dysphagie Bei Bewusstseinsstörung und mangelnder Kopfhaltung wird immer eine Schluckstörung angenommen und ist so zu dokumentieren. Schluckstörung (nach ICD-10-GM-2010) R13.0 Dysphagie mit Beaufsichtigungspflicht während der Nahrungsaufnahme R13.1 Dysphagie bei absaugpflichtigem Tracheostoma mit (teilweise) geblockter Trachealkanüle R13.9 Sonstige und nicht näher bezeichnete Dysphagie (Schluckbeschwerden o.n.a.) Aphasie Wortfindungsstörung bei erhaltenem Begriffs- und Sprachverständnis, Sprachbeschränkung auf Lautautomatismen (nach ICD-10-GM-2010) R47.0 Dysphasie und Aphasie Dysarthrie Störung der Aussprache (z.b.: verwaschene Aussprache) (nach ICD-10-GM-2010) R47.1 Dysarthrie und Anarthrie Keine bzw. nicht beurteilbar = keine 2 = nicht beurteilbar Schlucktestung nach Protokoll Kann nur als durchgeführtes diagnostisches Verfahren angekreuzt werden, wenn ein standardisiertes Dysphagiescreening nach Protokoll aktiv durchgeführt wurde. Eine Schätzung der Schluckfähigkeit, die sich allein auf Beobachtung oder die Angaben Dritter stützt, ist hierfür unzureichend. Hierzu kann bei der GQH eine Checkliste zur Dysphagie angefordert werden. SEITE 18/40 AUSFÜLLANLEITUNG GQH, ESCHBORN

21 gültig für: Feld-Nr. HI/TIA ICB/SAB Behinderung Modified Rankin Scale vor Insult Funktionszustand des Patienten vor dem aktuellen Insult. Sollte keinerlei Information vorliegen bzw. erfragbar sein, ist dieses Item mit "unbekannt" zu verschlüsseln. 0 = Keine Symptome 1 = Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptome (kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten) 2 = Geringgradige Funktionseinschränkung (unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage, die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen) 3 = Mäßiggradige Funktionseinschränkung (bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage, ohne Hilfe zu gehen) 4 = Mittelschwere Funktionseinschränkung (unfähig ohne Hilfe zu gehen, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen) 5 = Schwere Funktionseinschränkung (bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit) 9 = unbekannt (keinerlei Informationen zum Zustand des Patienten vor Ereignis liegen vor bzw. sind auch nicht erfragbar) Modified Rankin-Scale 1. Tag nach Aufnahme Der Funktionszustand des Patienten, erfaßt mit dem Modified Rankin Scale (validierte deutsche Fassung nach Berger et al., 1999) soll innerhalb von 24 Stunden nach stationärer Aufnahme in der eigenen Klinik dokumentiert werden. Die einzelnen Kategorien des Rankin Scale sind wie folgt definiert. 0 = Keine Symptome 1 = Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptome (kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten) 2 = Geringgradige Funktionseinschränkung (unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage, die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen) 3 = Mäßiggradige Funktionseinschränkung (bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage, ohne Hilfe zu gehen) 4 = Mittelschwere Funktionseinschränkung (unfähig ohne Hilfe zu gehen, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen) 5 = Schwere Funktionseinschränkung (bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit) 6 = Tod GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 19/40

22 gültig für: Feld-Nr. HI/TIA ICB/SAB Modified Barthel-Index (Kurzversion nach Elul & Barer 1999) Für jede der drei erfassten Variablen (Blasenkontrolle, Lagewechsel Bett-Stuhl und Fortbewegung) ist nur eine Kategorie anzukreuzen. Die Erhebung erfolgt innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme. Bei starken Schwankungen innerhalb der ersten 24 Std. ist der Barthel-Index zum Zeitpunkt der maximalen Einschränkungen der Patienten anzugeben. Allgemein Der Index soll wiedergeben, was ein(e) Patient(in) macht und nicht, was er/sie machen könnte. Das Hauptziel besteht darin, den Grad der Unabhängigkeit von jeglicher Hilfe, körperlicher oder verbaler, festzustellen, unabhängig davon, wie gering sie ist oder aus welchem Grund sie angeboten werden muss. Die Notwendigkeit der Beaufsichtigung führt dazu, dass ein(e) Patient(in) nicht in die Kategorie unabhängig eingestuft werden kann. Die Beurteilung der Unabhängigkeit einer/eines Pat. sollte auf der am besten verfügbaren Information beruhen. Die Befragung der/des Pat., von Freunden oder Verwandten und des betreuenden Pflegepersonals stellen normalerweise Informationsquellen dar. Die direkte Beobachtung und der gesunde Menschenverstand sind auch wichtig. Ein direktes Testen der verschiedenen Aufgaben ist nicht erforderlich. Für die Einstufung einer/eines Pat. sind die letzten 24 bis 48 Stunden maßgeblich, gelegentlich können längere Zeitperioden relevant sein. Bewusstlose Patienten erhalten in allen Funktionen einen Score von 0, auch wenn sie (noch) nicht inkontinent sind. Die Einstufung in die mittleren Kategorien bedeutet, dass die/der Patient(in) mehr als 50 % der entsprechenden Funktionen selber durchführen kann. Die Benutzung von Hilfsmitteln ist erlaubt, um unabhängig zu sein. Barthel-Index Blasenkontrolle kontinent (10 Punkte) Pat. ist harnkontinent Pat. kompensiert seine Harninkontinenz selbst, ohne Einnässen von Kleidung oder Bettwäsche Pat. versorgt Harnkathetersystem komplett selbständig 1 gelegentlicher Verlust (5 Punkte) Pat. kompensiert seine Harninkontinenz selbst, Einnässen der Kleidung oder Bettwäsche nicht mehr als 1x tgl.) Pat. benötigt geringe Unterstützung bei der Versorgung seines Harnkathetersystems 2 inkontinent (0 Punkte) Pat. ist mehr als 1x tgl. harninkontinent Pat. ist nicht in der Lage, einen liegenden Blasenkatheter selbst zu versorgen 1 in Anlehnung an Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen 2 in Anlehnung an Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen SEITE 20/40 AUSFÜLLANLEITUNG GQH, ESCHBORN

23 gültig für: Feld-Nr. HI/TIA ICB/SAB Barthel-Index Lagewechsel Bett-Stuhl vollständig selbständig (15 Punkte) Pat. bewegt sich unabhängig von Bett zu Stuhl und zurück geringe Unterstützung (10 Punkte) Benötigt geringe körperliche oder verbale Unterstützung. Eine Person ist in der Lage, den Pat. problemlos zu unterstützen oder steht lediglich aus Sicherheitsgründen dabei. große Unterstützung (5 Punkte) Benötigt große körperliche Unterstützung (von einer oder zwei Personen), kann sitzen. Pat. benötigt Unterstützung durch eine starke bzw. ausgebildete Person oder durch zwei nicht speziell trainierte Personen. Der Patient kann sich aufrichten. vollständig abhängig (0 Punkte) Pat. ist nicht in der Lage, sich von der Liege- in die Sitzposition zu begeben, kein Gleichgewicht beim Sitzen. Es sind zwei Personen zum Heben des Patienten erforderlich. Pat. wird auf Grund seiner körperlichen Befindlichkeit nicht transferiert. Fortbewegung vollständig selbständig (15 Punkte) Pat. kann min. 50 Meter Gehen (ggf. mit Gehstützen, aber ohne Gehwagen), jedoch ohne Hilfestellung oder Beaufsichtigung einer Laien- oder professionellen Hilfe geringe Unterstützung (10 Punkte) Pat. geht 50 Meter mit geringer Hilfestellung oder Gehwagen große Unterstützung (5 Punkte) Pat. kann komplett selbständig einen Rollstuhl bedienen (einschließlich Öffnen von Türen und Manövrieren um Ecken) vollständig abhängig (0 Punkte) Pat. ist nicht in der Lage, ohne Unterstützung einen Rollstuhl zu benutzten Pat. wird auf Grund seiner körperlichen Befindlichkeit nicht transferiert Risikofaktoren Risikofaktoren Vorliegen von anamnestisch oder neu diagnostizierten Risikofaktoren. Hypercholesterinämie Erhöhte Gesamtcholesterinwerte (>190 mg/dl), anamnestisch vorbestehend u./o. medikamentös behandelt. Früherer Schlaganfall Angabe in vorliegendem, alten Arztbrief oder Ergebnis aktueller Diagnostik für in der Vergangenheit abgelaufenen Hirninfarkt, Hirnblutung (aber keine trau matisch bedingte Blutung z.b. nach einem Unfall), Subarachnoidalblutung oder Sinusvenen thrombose, deren Symptome länger als 24 Stunden andauerten. Vorhofflimmern In dieser Kategorie wird ein Vorhofflimmern kodiert, das im EKG oder LZ EKG nachweisbar ist oder anamnestisch dokumentiert und medikamentös behandelt wird. Ein anamnestisch bekanntes paroxysmales VH-Flimmern, das im EKG während des stationären Aufenthaltes nicht nachweisbar ist wird ebenfalls als Vorhofflimmern kodiert Diabetes mellitus Pathologischer Glucosebelastungstest oder erhöhter zweimaliger Nüchtern-Blutzucker oder vorbestehende medikamentöse Behandlung oder anamnestische Selbstangabe eines vorbestehenden Diabetes durch den Patienten. GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 21/40

24 gültig für: Feld-Nr. HI/TIA ICB/SAB arterielle Hypertonie Nach WHO-Definition systolischer Wert > 160 mmhg und/oder diastolischer Wert > 95 mmhg Quecksilbersäule (=^ 21,3 bzw. 12,7 kpa) andere Sonstige hier nicht aufgeführte Risikofaktoren Stationärer Verlauf Diagnostik Falls eine aufgeführte, diagnostische Maßnahme nicht durchgeführt wurde, immer "nein" ankreuzen, d. h. in diesen Feldern ist ein aktives nein erforderlich. Betrifft ausschließlich das aktuelle akute Ereignis, die Bildgebung eines vorangegangen Schlaganfalls ist hier nicht zu vermerken cct durchgeführt Cranielle Computertomographie (auch Spiral-Computertomographien) Ist eine cct nach dem Ereignis in einer vorbehandelnden Einrichtung durchgefüht worden, ist ja und im Feld Zeitintervall 1. Bildgebung vor Aufnahme zu dokumentieren. MRT durchgeführt Magnetresonanztomographie Ist ein MRT nach dem Ereignis in einer vorbehandelnden Einrichtung durchgefüht worden, ist ja und im Feld Zeitintervall 1. Bildgebung vor Aufnahme zu dokumentieren. Diagnose Hirninfarkt oder TIA Wenn die Felder 42 oder 43 mit ja beantwortet wurden, dann sind die Felder 44 oder (45 und 46) sowie das Feld 47 auszufüllen. Zeitintervall Aufnahme bis erste Bildgebung (bei Hirninfarkt oder TIA) 44 - Zeitpunkt der Bildgebung, welche für die aktuelle diagnostische und therapeutische Entscheidung als relevant betrachtete wird. 0 = Keine Bildgebung erfolgt 1 = 0,5 h 2 = > 0,5 1 h 3 = > 1 3 h 4 = > 3 6 h 5 = > 6 h 6 = 1. Bildgebung vor Aufnahme Zeitpunkt 1. Bildgebung - Datum (bei Hirninfarkt oder TIA) 45 - Zeitpunkt der Bildgebung, welche für die aktuelle diagnostische und therapeutische Entscheidung als relevant betrachtete wird. Bei Erfassung des Datums ist auch die genaue Uhrzeit (Feld 45) zu erfassen. TT.MM.JJJJ Zeitpunkt 1. Bildgebung - Uhrzeit (bei Hirninfarkt oder TIA) 46 - Zeitpunkt der Bildgebung, welche für die aktuelle diagnostische und therapeutische Entscheidung als relevant betrachtete wird. Bei Erfassung der Uhrzeit ist auch das genaue Datum (Feld 44) zu erfassen. HH:MM SEITE 22/40 AUSFÜLLANLEITUNG GQH, ESCHBORN

25 gültig für: Feld-Nr. HI/TIA ICB/SAB Frische Läsion in Bildgebung 47 - Nachweis einer frischen Läsion, die zum akuten Ereignis korrespondiert, in der aussagekräftigsten Bildgebung. Diagnose ICB oder SAB Wenn die Felder 136 oder 137 mit ja beantwortet wurden, dann ist das Feld 138 auszufüllen. Zeitintervall Aufnahme bis erste Bildgebung (bei ICB / SAB) Zeitpunkt der Bildgebung, welche für die aktuelle diagnostische und therapeutische Entscheidung als relevant betrachtete wird. 0 = 1. Bildgebung vor Aufnahme 1 = 3 Stunden 2 = > 3 Stunden Gefäßdiagnostik Das Item Hirngefäßdiagnostik ist eine Sammelvariable und beinhaltet die Durchführung einer Extrakraniellen Dopplersonographie und/oder einer Transcraniellen Dopplersonographie und/oder einer Duplexsonographie und/oder einer Digitalen Subtraktionsangiographie und/oder einer Magnetresonanz- oder einer Computertomographischen Angiographie während des Aufenthaltes im Akutkrankenhaus. Hierbei wird zwischen extrakranieller und intrakranieller Gefäßdiagnostik mittels einer der oben genannten Verfahren unterschieden. Extrakranielle Gefäßdiagnostik nach Ereignis = nein 1 = 12 Std. 2 = >12-48 Std. 3 = > 48 Std. Intrakranielle Gefäßdiagnostik nach Ereignis = nein 1 = 12 h 2 = >12-48 h 3 = > 48 h Langzeit-EKG/-Monitoring über mindestens 24 Stunden Diese Feld ist mit ja zu beantworten, wenn: eine spezifische Vorhofflimmer-Dedektion betrieben wurde bei Monitoring das EKG auch bzgl. Auftreten von Vorhofflimmern (VHF) ausgewertet wurde bei implantiertem Schrittmacher, auch über Auslesen der vom Schrittmacher registrierten EKG s eine Auswertung dieser bzgl. VHF erfolgte GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 23/40

26 gültig für: Feld-Nr. HI/TIA ICB/SAB Maßnahmen / Therapie Es sind ausschließlich Maßnahmen zu dokumentieren, welche auch in der eigenen Klinik erbracht wurden. Rekanalisation durchgeführt 51 - Durchführung einer i. a.oder i.v. Thrombolyse oder einer mechanischen Rekanalisation Thrombolyse i. v Intravenös applizierte Thrombolysebehandlung beim Hirninfarkt Thrombolyse i. a Intraarteriell applizierte Thrombolysebehandlung beim Hirninfarkt, unabhängig davon, ob sie hochselektiv (d.h. über bis zum Verschluss vorgeschobenen Katheter) oder selektiv (Gefäßgebiet) durchgeführt wurde Mechanische Rekanalisation 54 - Mechanische Entfernung eines Blutgerinnsels mittels Katheter. Wird vor/während/nach der Thrombektomie zusätzlich ein Thrombolytikum über den liegenden Katheter gegeben, ist zusätzlich Lyse i.a. ja anzukreuzen. Wenn das Felde 51 oder 52 (Thrombolyse) mit ja beantwortet wurden, dann ist entweder das Feld 54 (Zeitintervall oder die Felder 55 und 56 (genaues Datum) auszufüllen. Sollte eine mechanische Rekanalisatiion in Verbindung mit einer Thrombolyse erfolgen, dann ist der Zeitpunkt der Thrombolyse zu dokumentieren. Wenn ausschließlich eine mechanische Rekanalisation durchgeführt wurde, ist Angabe zum Zeitpunkt nicht verpflichtend. Zeitintervall Aufnahme bis Beginn Rekanalisation/Thrombolyse 55 - Die Zeit vom Eintreffen des Patienten im Krankenhaus bis zum tatsächlichen Beginn bei durchgeführter i. a. oder i.v. Lyse ist in den folgenden Kategorien anzugeben: 1 = 0,5 Std. 2 = > 0,5 1 Std. 3 = > 1 2 Std. 4 = > 2 3 Std. 5 = > 3 4 Std. 6 = > 4 6 Std. 7 = > 6 Std. Zeitpunkt Beginn Thrombolyse - Datum 56 - Zeitpunkt des Beginns der Thrombolyse. Bei Erfassung des Datums ist auch die genaue Uhrzeit (Feld 56) zu erfassen. TT.MM.JJJJ Zeitpunkt Beginn Thrombolyse - Uhrzeit 57 - Zeitpunkt des Beginns der Thrombolyse. Bei Erfassung der Uhrzeit ist auch das genaue Datum (Feld 55) zu erfassen. HH:MM Operative Dekompression 58 - SEITE 24/40 AUSFÜLLANLEITUNG GQH, ESCHBORN

27 gültig für: Feld-Nr. HI/TIA ICB/SAB Thrombozythenaggregationshemmer innerhalb 24 Stunden nach Aufnahme 59 - Diese Kategorie wird angekreuzt, wenn dem Patienten innerhalb der ersten 48 Stunden nach Ereignis ein Thrombozytenaggregationshemmer verabreicht wird. In dieser Gruppe werden alle verordneten Thrombozytenaggregationshemmer zusammengefaßt, hierunter fallen Clopidogrel, ASS oder Dipyramidol etc. Heparinisierung Therapeutische Antikoagulation (high-dose): (Marcumar/Heparin) Wenn bei dem Patienten eine therapeutische Antikoagulation mit Heparin i.v. (ptt wirksam) oder s.c. (ptt oder Anti-Xa wirksam) während des Aufenthaltes eingeleitet wurde. - Thromboseprophylaxe (low-dose) Regelmäßige, subkutane Applikation von niedermolekularem oder anderem Heparin, nicht ptt oder Anti-Xa wirksam. - keine Heparinisierung während des stationären Aufenthaltes erfolgt Maßnahmen bei ICB / SAB Es muss mindestens eines der Felder 142, 143, 144, 145 (Hier sind auch Mehrfachnennungen möglich) oder das Feld 146 ausgefüllt werden EVD - externe Ventrikeldrainage Operation einer Blutung oder Blutungsquelle Entfernung einer Blutung oder Verschluss einer vaskulären Malformation (Aneurysma, Angiom, Durafistel etc.) Endovaskuläre Behandlung Jede Form der interventionell (neuro)radiologischen Therapie zum Verschluß einer Blutungsquelle (z.b. Coiling, Stents, Kleber etc.) Operative Dekompression Jeder zur Druckentlastung durchgeführte Kraniektomie (z.b. bei malignem Mediainfarkt oder Kleinhirninfarkt) keine der vorgenannten Maßnahme Physiotherapie Diese Kategorie wird angekreuzt, wenn der Patient während des Krankenhausaufenthaltes von einem Physiotherapeuten/in u./o. Ergotherapeuten/in untersucht u./o. behandelt wurde. Zudem ist der Zeitpunkt der ersten rehabilitativen Maßnahmen zu kodieren. 0 = keine 1 = Beginn 2 Tage nach Aufnahme 2 = Beginn > 2 Tage nach Aufnahme Logopädie Diese Kategorie wird angekreuzt, wenn der Patient während des Krankenhausaufenthaltes von einem Logopäden/in untersucht u./o. behandelt wurde. Zudem ist der Zeitpunkt der ersten rehabilitativen Maßnahmen zu kodieren. 0 = keine 1 = Beginn 2 Tage nach Aufnahme 2 = Beginn > 2 Tage nach Aufnahme GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 25/40

28 gültig für: Feld-Nr. HI/TIA ICB/SAB Mobilisierung Diese Kategorie wird angekreuzt, wenn der Patient während des Krankenhausaufenthaltes von der Physiotherapie oder dem Pflegedienst mobilisiert wurde. (Früh-)Mobilisation wird dabei wie folgt definiert als Mobilisation außerhalb des Bettes für mindestens 20 Minuten (innerhalb der ersten 24 Stunden) des Krankenhausaufenthaltes und kontinuierliche täglich weiter aufbauende Mobilisation. 0 = keine 1 = Beginn 2 Tage nach Aufnahme 2 = Beginn > 2 Tage nach Aufnahme Komplikationen Komplikationen Es werden nur Komplikationen erfasst, die im Verlauf des jetzigen stationären Aufenthaltes entwickelt wurden und diagnostik- und/oder behandlungspflichtig sind. Sind keine Komplikationen aufgetreten, bitte "nein" ankreuzen. Re-Blutung Intrazerebrale Blutung, Subarachnoidalblutung Sekundäre Ventrikelblutung Intrakranielle Blutung 65 - Extrakranielle Blutung 66 - Alle klinisch relevanten auf den extrakraniellen Raum bezogenen Blutungsereignisse z.b. Weichteileinblutung oder retroperitoneale Blutungen, die zur Änderung der in die Gerinnungsphysiologie eingreifenden Therapieschemata zwingen. Epileptischer Anfall Klinisch gesicherter zerebraler Krampfanfall Hirndruck Hinweise für einen symptomatischen erhöhten Hirndruck in bildgebenden Verfahren, z.b. Hirnödem oder Mittellinienverlagerung, plus klinische Symptome. Sepsis Systematische Antwort auf eine Infektion, manifestiert durch mindestens zwei der folgenden Bedingungen: Temp. > 38 C oder < 36 C oder Leucocytose >12000 Zellen/mm³ bzw. 10 % unreife Formen oder Herzfrequenz > 90 Schläge/min oder Infektion mit methicillinresistentem staphylococcus aureus Hydrozephalus Klinische Symptome mit radiologisch gesichertem Befund SEITE 26/40 AUSFÜLLANLEITUNG GQH, ESCHBORN

29 gültig für: Feld-Nr. HI/TIA ICB/SAB Pneumonie Es sollen nur Pat. dokumentiert werden, die ihre Pneumonie im Krankenhaus entwickelt haben (d.h., die nicht den Kriterien für das bundesweite QS-Modul Ambulant erworbene Pneumonie entsprechen). Eine Pneumonie liegt dann vor (RKI Definition 2008) wenn: Eine Röntgenuntersuchung des Thorax entweder ein neues oder ein progressives und persistierendes Infiltrat aufweist, eine Verdichtung, Kavitation oder einen pleuralen Erguss und mindestens eines der folgenden Kriterien: Fieber (>= 38,3 C) ohne andere mögliche Ursachen Leukopenie (< Leukozyten/mm3) oder Leukozytose (> Leukozyten/mm3) Für Erwachsene > 70 Jahre: veränderter mentaler Status, der keine anderen Ursachen haben kann (pneumoniebedingte Desorientierung) und mindestens zwei der folgenden Kriterien: neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums neu aufgetretener oder verschlimmerter Husten, Dyspnoe oder Tachypnoe Rasselgeräusche oder bronchiale Atemgeräusche Verschlechterung des Gasaustausches (PaO2/FiO2 <= 240), gesteigerter Sauerstoffbedarf oder Beatmungsnotwendigkeit D.h. Nur wenn ein entsprechender Röntgenbefund vorliegt und insgesamt 3 der zusätzlichen Kriterien aus den o.a. Listen positiv sind, ist eine Pneumonie zu kodieren. Thrombose/Lungenembolie Klinische Symptome/Untersuchungsbefund und/oder bildgebender Nachweis des Thrombus/Embolus Dekubitus Klinischer Untersuchungsbefund (Hautdefekt ab Grad II) Herz-Kreislauf-Dekompensation Klinischer Untersuchungsbefund Hirninfarkt/Re-Infarkt Klinisch und evtl. bildmorphologisch gesicherter (erneuter) Hirninfarkt MRSA Infektion mit methicillinresistentem staphylococcus aureus Harnwegsinfekt Klinische Symptome und Leukozyturie oder Bakteriurie andere Komplikationen sonstige hier nicht aufgeführte Komplikationen Klinischer Verlauf / Pathogenese Symptomdauer 79 - Angabe der genauen Dauer der Symptomatik, die durch das aktuelle akute Ereignis hervorgerufen wurde. Hierbei ist unabhängig von den Ergebnissen diagnostischer Verfahren die Zeitdauer bis zur kompletten Rückbildung der klinischen Symptome zu dokumentieren. 1 = < 1 Std. 2 = 1 bis 24 Std. 3 = 24 Std. Kardioembolische Genese 80 - GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 27/40

30 gültig für: Feld-Nr. HI/TIA ICB/SAB Symptomatische ipsilaterale Stenose der Art. carotis interna (nach NASCET) 81-0 = nein 1 = < 50 % 2 = 50 - < 70 % 3 = % 4 = 100 % 9 = nicht untersucht Primärlokalisation Thalamus Stammganglien Hirnstamm Kleinhirn Ventrikel (primär) Lobär Nicht zuzuordnen Behandlungsende Sekundärprophylaxe Sekundärprophylaxe Wenn keine medikamentöse bzw. interventionelle Sekundärprophylaxe verordnet und im Entlassungsbrief aufgeführt wurde, dann "nein" vermerken. - Wenn eine entsprechende Prophylaxe bereits eingeleitet oder im Entlassungsbrief empfohlen wurde, wird diese Kategorie mit ja dokumentiert. - Bei verstorbenen Patienten sind selbstverständlich keine Angaben zur Sekundärprophylaxe zu leisten. Thrombozytenaggregationshemmer In dieser Gruppe werden alle verordneten Thrombozytenaggregationshemmer zusammengefasst, hierunter fallen Clopidogrel, ASS oder Dipyramidol etc. Antihypertensiva Diese Gruppe schließt alle Medikamente ein mit Indikation zur Senkung des erhöhten Blutdruckes. Statine Diese Gruppe bezeichnet alle HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, mit der Indikation der Senkung eines erhöhten Cholesterinspiegels Antikoagulanzien = Vitamin K-Antagonisten 2 = NOAK (neue orale Antikoagulanzien) Sollte hier keine genaue Differenzierung zum aktuellen Zeitpunkt möglich sein ist 1 einzutragen. Antidiabetika Hierzu zählen orale Medikation sowie Insulingabe. Rein diätetische Maßnahmen zur Behandlung des Diabetes fallen nicht darunter andere sonstige hier nicht aufgeführte Sekundärprophylaxe SEITE 28/40 AUSFÜLLANLEITUNG GQH, ESCHBORN

31 gültig für: Feld-Nr. HI/TIA ICB/SAB Operative Revaskularisation der ACI 89 - Hier ist eine Verlegung (zur OP oder zum Stenting) nur anzugeben, wenn der/die Pat. tatsächlich verlegt und die Dokumentation dieses Falles damit abgeschlossen wird. Wird der Eingriff im selben Krankenhaus bei fortgeführter Dokumentation vorgenommen, ist Ziffer 3 Operation oder 4 Stenting während des dokumentierten Aufenthaltes anzugeben. Wurde ein fester Termin für einen revaskularisierenden Eingriff vereinbart, der/die Pat. aber vorübergehend entlassen, ist sonstiges anzugeben. Neurologischer Befund Bei verstorbenen Patienten sind Angaben zum Neurologischen Befund bei Behanldungsende zu leisten. Bewusstseinslage 90 - Wachheit - adäquate Reaktion auf Ansprache und Aufforderungen Somnolenz / Sopor - abnorme Schläfrigkeit, auf Ansprache jederzeit weckbar bis hin zu tiefschlafähnlichem Zustand, aus dem der Betroffene nur durch starke Schmerzreize kurzfristig geweckt werden kann. Koma - Bewusstlosigkeit, auch auf starke Schmerzreize keine Reaktion Glasgow Coma Scale (GCS) Es muss mindestens das Feld 114 oder alle drei Felder 115 und 116 und 117 ausgefüllt sein. GCS - Summenscore Angabe des Summenscores (3 bis 15 Punkte) GCS - Augenöffnung = spontan 3 = auf Ansprache 2 = auf Schmerzreiz 1 = keine GCS - Beste verbale Reaktion (Sprache) = orientiert 4 = desorientiert 3 = inadäquat 2 = unartikuliert 1 = keine GCS - Beste verbale Reaktion (Sprach = befolgt Aufforderungen 5 = gezielte Schmerzabwehr 4 = ungezielte Schmerzabwehr 3 = Beugereaktion 2 = Streckreaktion 1 = keine GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 29/40