Der Umgang mit Fehlern im Gesundheitswesen

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1 Der Umgang mit Fehlern im Gesundheitswesen Hinterher ist man immer schlauer Katharina Dobrick, WINEG Weisheiten der Antike Primum nil nocere. (Zuerst einmal nicht schaden.) (Scribonius Largus, 50 nach Christus) Die Regeln zur Lebensweise werde ich zum Nutzen der Kranken einsetzen, nach Kräften und gemäß meinem Urteilsvermögen; vor Schaden und Unrecht werde ich sie bewahren. (Corpus Hippocraticum, 5. Jhdt vor Christus) 1

2 Die Situation in Deutschland Wie entstehen Fehler? Prof. James Reason Schweizer-Käse Modell (1990) u.a. Understanding adverse events: human factors (1995) 2

3 Fallanalyse: Myasthenia gravis und Roxithromycin = Hier sind mögliche, aber in diesem Fall löcherige Sicherheitsba rrieren Patient In Praxis wegen Atemwegsinfekt Arzt Indikation: Antibiotikum Arzt Wahl des AB: Roxithromycin Arzt Software: z. B. 1A Pharma Arzt + Patient Lesen Beipackzettel Mangelndes Wissen beim Patienten: Welche Medikamente darf ich nehmen, welche nicht? Was muss ich machen, wenn mir jemand ein Medikament verschreiben will? -> Auf Myasthenie hinweisen! Denkt vom Medikament aus, nicht von Erkrankung. Guckt daher nicht in Leitlinie Myasthenia gravis Unvollständige Information über Gegenanzeigen (Herstellerabhängig, wird nicht systematisch überprüft), trotz aktualisierter Version. Finden keinen Hinweis auf Myasthenie als Kontraindikation. Arzt Patient Apotheke Patient Verordnung Roxithromycin Apotheke -> Rezept Gibt Medikament aus Muskelschwäche Keine Information über seine Erkrankung. Apotheke kennt Patient nicht. Kein Check auf Gegenanzeigen. Beipackzettel nicht gelesen (wurde in Praxis schon gemacht) Wie können wir aus Fehlern lernen? London Protocol Systemanalyse klinischer Zwischenfälle 2004 aktualisierte Version des Protocol for the Investigation and Analysis of Clinical Incidents von Vincent et al. (1999) 2007 Deutsche Übersetzung durch Stiftung für Patientensicherheit (Schweiz) 3

4 London Protocol: Analyse eines Zwischenfalls A: Identifikation und Entscheidung zur Untersuchung B: Mitglieder des Untersuchungsteams auswählen C: Organisation und Datensammlung D: Den chronologischen Ablauf des Zwischenfalls ermitteln E: Fehlerhafte Vorgänge identifizieren F: Fehlerbegünstigende Faktoren identifizieren G: Empfehlungen ableiten und Maßnahmenplan entwickeln 4

5 A: Identifikation und Entscheidung zur Untersuchung Untersuchung sinnvoll bei schwerwiegenden Auswirkungen oder Potential als Lernquelle Zeitliche Begrenzung der Analyse auf den Zeitraum, an dem die Probleme am deutlichsten sind. B: Mitglieder des Untersuchungsteams auswählen Mitglieder (3 oder 4 Personen): Experten für Zwischenfallanalysen Externe Experten Oberes Management Klinische Führungsebene Nicht beteiligte Person, die die Station/Abteilung gut kennt 5

6 C: Organisation und Datensammlung Fakten, Erkenntnisse und materielle Gegenstände medizinische Unterlagen Dokumentation, Formulare Aussagen und Beobachtungen Befragung (entspannte Atmosphäre, kooperativ, verständnisvoll) Physisches Umfeld Material und Geräte Information über Bedingungen D: Den chronologischen Ablauf des Zwischenfalls ermitteln Darstellung als: Narrative Chronologie Zeitschiene Zeit/Personen-Raster Flussdiagramm 6

7 E: Fehlerhafte Vorgänge identifizieren Spezifische Handlungen oder Unterlassungen von Mitarbeitern benennen (Differenzierung zu Fehlerbegünstigenden Faktoren) Vollständige Liste fehlerhafter Vorgänge Methoden: Brainstorming Brainwriting Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse F: Fehlerbegünstigende Faktoren identifizieren Einzelnen fehlerhaften Vorgängen jeweils Faktoren zuordnen Mögliche Faktoren: Aufgabe Team Organisation und Management Patient Individuell (Personal) Umgebung 7

8 G. Empfehlungen ableiten und Maßnahmenplan entwickeln Priorisierung der fehlerbegünstigenden Faktoren Maßnahmenliste Verantwortliche für die Umsetzung Zeitrahmen Benötigte Ressourcen Nachweis für Abschluss Zeitpunkt für Evaluation Back up 8

9 Google-Trend: Regionales Interesse Patientensicherheit vs. Patient Safety Google-Trend: Suchhäufigkeit und Regionales Interesse Patientensicherheit und Behandlungsfehler 9