Polypharmakotherapie ein Dilemma der modernen Medizin?
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- Innozenz Ackermann
- vor 7 Jahren
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1 Polypharmakotherapie ein Dilemma der modernen Medizin? Christian Queckenberg & Uwe Fuhr Institut für Pharmakologie der Universität zu Köln Klinische Pharmakologie Gleueler Straße Köln
2 Polypragmasie: Definition u. Beispiele WHO-Definition: > 5 Medikamente pro Tag Pat. > 70 J., Deutschland (2006): 27% bzw. 53% erfüllen WHO-Def. (mit / ohne Selbstmedikation) 1 Entlassungsbrief (89 jährige Pat.) empfiehlt 29 verschiedene tägl. einzunehmende Medikamente Polypragmasie (Def.): therapeutisches oder diagnostisches Vorgehen, das durch eine große Zahl verschiedener, unkoordinierter und oft sinnloser ärztlicher Maßnahmen gekennzeichnet ist. 1 : Junius-Walker et al., Fam Pract Feb;24(1):14-9.
3 UAW: Möglichkeiten bei Polypharmazie 1 Medikament: 1 Wirkung = 1 UAW-Quelle 2 Medikamente: 2 Wirkungen + 1 Interaktion = 3 UAW-Quellen 3 Medikamente: 3 Wirkungen + 3 Interaktionen = 6 UAW-Quellen 4 Medikamente: 4 Wirkungen + 6 Interaktionen = 10 UAW-Quellen 5 Medikamente: 5 Wirkungen + 10 Interaktionen = 15 UAW-Quellen Das Risiko für UAW steigt mit der Zahl der eingenommenen Medikamente in etwa exponentiell! Bei 2 Medikamenten ist das Interaktionspotential 6 %, bei 5 Medikamenten 50 % und bei 8 Medikamenten 100 % (Cadieux, Postgrad Med 1989, 86: )
4 Interaktionen: pharmakologische Mechanismen pharmakodynamisch pharmakokinetisch bizarr toxisch Die Mechanismen für die Entstehung von UAW bei gleichzeitiger Gabe vieler Wirkstoffe sind sehr komplex und bisher kaum untersucht. Konkrete Vorhersagen sind daher oft nicht möglich.
5 Risikofaktoren für Interaktionen AM mit geringer therapeutischer Breite oder steiler Dosis-Wirkungs-Kurve AM mit breitem pharmakologischen Wirkspektrum neue AM Enzyminduktoren oder -inhibitoren Patienten mit eingeschränkter Organfunktion (v.a. Eliminationskapazität von Leber und Niere!) (Polypragmasie)
6 Beispiel: Clopidogrel + Omeprazol DESIGN: prospektiv, randomisiert, doppelblind, placebokontrolliert: ASS + Clopidogrel, +/- Omeprazol 20 mg PATIENTEN: 124 KHK-Patienten mit elektiver Stentimplantation ENDPUNKTE: Platelet Reactivity Index (PRI) ERGEBNISSE: Hemmung der Thrombozytenaktivierung durch Clopidogrel ist signifikant niedriger bei Komedikation mit Omeprazol (p < ). Clopidogrel-Nonresponder (PRI > 50%): unter Placebo 26,7%, mit Omeprazol 60,9% (Odds ratio 4,3). Mechanismus: evtl. Hemmung der Bildung des aktiven Metaboliten über CYP 2C19. Gilard et al.: J Am Coll Cardiol Jan 22;51(3):
7 Medikation bei ambulanten älteren Patienten alle Patienten davon Kombination mit Interaktionspotential davon Kombination mit "klinisch bedeutsamem" Interaktionspotential Bergendal et al., Pharm World Sci 1995; 17:
8 Das Dilemma in Zahlen... Patienten > 75 J. mit UAW: Neuhospitalisierung erfolgte bei 57% der Pat. aufgrund der UAW 1 Ca. 3,1% aller Todesfälle sind auf UAW zurückzuführen 2 Ca % der geriatrischen Patienten sind unterversorgt (Leitlinien als Maßstab) 3 1 Schuler et al., Wien Klin Wochenschr (2008) 120: Wester et al., Br J Clin Pharmacol Apr;65(4): Kuipers et al., Br J Clin Pharmacol Jan; 65(1):
9 Kuipers et al., Br J Clin Pharmacol January; 65(1): und als Grafik Fazit: Je mehr Medikamente, desto größer die Unterversorgung?! Anwendung der Leitlinien bei Multimorbidität problematisch!
10 Probleme bei Polypharmazie evidenzbasierte Leitlinien sind meist nicht gültig (Evidenz i.d.r. nur für Monomorbidität gezeigt!) Compliance oft schlecht Verordnungen anderer ärztl. Kollegen, die nicht bekannt bzw. unzureichend dokumentiert sind Datenschutz, gläserner Patient?! Selbstmedikation (OTC, Nahrungsergänzung etc.)? Polypragmasie durch Informationsdefizite!
11 Polypharmazie wissen wir genug? Arzt Nr. 2 Nr.? Arzt Nr. 1 Apotheker Patient
12 Polypharmazie - unvermeidbar? Diabetes mellitus Hypertonie Hyperurikämie Hypercholesterinämie BPH Arthrose... einfach nicht behandeln?
13 Lebensverlängernd nach Herzinfarkt: ASS β-blocker ACE-Hemmer Statine alle zusammen?
14 BEACOPP - Schema bei Morbus Hodgkin Therapie von Begleiterkrankungen Therapie interkurrenter Infektionen
15 Qualität von Arzneimitteln pharmazeutische Qualität Wirksamkeit Unbedenklichkeit Dies gilt natürlich nicht nur für den einzelnen Wirkstoff, sondern für die gesamte Arzneimitteltherapie eines Patienten!
16 primum nil nocere WIRKSAMKEIT BEDENKLICHKEIT Wirksamkeit BEDENKLICHKEIT
17 Therapeutische Konsequenzen Wenn Polypharmakotherapie unvermeidlich ist: Risikosubstanzen (z.b. AM mit enger therap. Breite, starke Enzyminduktoren) nach Möglichkeit meiden engmaschige Kontrollen (UAW, Blutspiegel, Laborwerte, Compliance etc.) Gesamtmedikation erfragen (cave OTC-NSAR!) Nutzen-Risiko-Abwägungen im Sinne einer evidence-based medicine sind für jeden Wirkstoff eines Therapiekonzeptes sowohl separat als auch in der Zusammenschau vorzunehmen.
18 Fazit Bei multimorbiden Patienten Mut zur Lücke zeigen; Prioritäten setzen anhand klin. Situation und Interaktions- / UAW-Potenzial. Weniger ist oft mehr, rule of five als Faustregel (jeweils niedrigste wirksame Dosis), aber: Verordnungsqualität ist wichtiger als Quantität. Die Entscheidung über Art und Anzahl der Medikamente sollte auf einer individuellen Beurteilung sowohl der klinischen als auch der pharmakologischen Gesamtsituation des Patienten beruhen.
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