Embryonale Tumoren im Kindesund Jugendalter

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1 UKM Embryonale Tumoren im Kindesund Jugendalter Prof. Dr.Dr. M. Frühwald Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Häufigkeit bösartiger Tumoren im Kindesund Jugendalter Leukämien 34,5% Leukämien Knochentumore 4,6% Andere 3,9% Andere 3,9% Keimzelltumore Keimzelltumoren 3,1% 3,1% Knochentumoren Nierentumoren Nierentumore 6,5% 4,6% 5,9% Weichteilsarkome Weichteilsarkome 6,5% 6,5% 32,8% 9% Tumore des sympathischen NS 8,6% 12% e 21,7% Lymphome 12,8% ZNS-Tumoren ZNS-Tumore 19,4% Lymphome 1

2 Solide Tumoren im Kindesalter Inzidenz Solide Tumoren 48% ZNS-Tumoren 19 % Astrozytom 8 % Ependymom 2 % Sonstige 9 % 9 % (1,4 / / Jahr) Nephroblastom (Wilms-Tu) 5,9 % (0,9 / / Jahr) Weichteilsarkome 6 % Rhabdomyosarkom 4 % Sonstige 2 % Knochentumoren 5 % Osteosarkom 3 % Ewing-Sarkom 2 % Sonstige <1 % Keimzelltumoren 3,1 % Retinoblastom 2 % Lebertumoren 1 % Karzinome / Sonstige 1 % ~ 15% der pädiatrischen Malignome ~2,3/ /Jahr Epidemiologie häufigster solider Tumor im Kindesalter 0-3 (-5) Jahre (Rarität bei Erwachsenen) m : w = 1,4 : 1 1,1 / / Jahr selten familiär Assoziation mit Turner-Syndrom, M. Hirschsprung, Neurofibromatose Typ I, Hemihypertrophie-Syndromen 2

3 Lokalisation Hals 5% Brust 15% Sympathikus/ Grenzstrang thorakal ~15% abdominell~25% Abdomen 25% Nebenniere 45 % 50% Becken 5% Metastasen 45% KM, Knochen, LK, Leber, ZNS, Haut (Stad. 4s) Klinisches Bild Brillenhämatom (Stadium 4) Querschnitt-Symptomatik Horner-Syndrom Opsomyoklonus-Syndrom Hypertonie, Durchfall (VIP-Syndrom)... 3

4 Klinisches Bild Kardinalsymptom Bauchtumor Drohender Querschnitt 4

5 MYCN-Amplifikation Chromosomenanalyse FISH MYCN dmin double minutes Überlebensraten mit und ohne MYCN- Amplifikation Diagnostik Katecholamine im Urin/Serum Vanillinmandelsäure, Homovanillinsäure! Knochenmarkzytologie Sonographie mibg-szintigraphie (HED-PET) Computertomographie MRT 5

6 Knochenmarkzytologie Homer-Wright Rosetten Blastenbild GD2-Antikörper mibg-szintigraphie mibg Tc mibg Tc mibg Tc 6

7 Stadium IV Pathologie Ganglioneurom Ganglioneuroblastom 7

8 MYCN-Amplifikation HSR homogeneously staining region FISH MYCN dmin double minutes Entstehungsmodell 8

9 International a Staging System - INSS - 1 2b 4 2a 3 4s 4s: MibG im KM -, gute Prognose, Spontanregression Risikogruppen I MYCN normal, Säuglinge St. 1-3, 4s, >1 J. St. 1,2r = Beobachtungs-Patienten II MYCN normal, Säuglinge St Sympt. >1 J. St. 2nr,3 = Standardrisiko-Patienten III MYCN amplifiziert und/oder Stadium 4 (jedes Alter) = Hochrisiko-Patienten 9

10 low risk Therapie stabile Erkr. Beobachtung 12 Monate / bis Ende 2. LJ Low risk St. 1, MYCN St. 2, 1p OK, MYCN St. 3 bis 2 J., 1p OK, MYCN St. 4s bis 1 J., MYCNstabile Erkr., Regression: Therapieende Beobachtung Progress lokal N4 N4 N4 N4 max 4 x N4, bei Progress MRG Stadium 4 HR-Gruppe high risk -Therapie High risk St. 4 > 1Jahr MYCN pos. jedes Alter mibg- Therapie Strahlentherapie N5 N6 N5 N6 N5 N6 HDCT 13-cis-RA 13-cis-RA 10

11 Bestrahlungsplanung Prognose Alter Stadium Anteil 5-JÜR < 1 J % 95 % 4 13 % 53 % 4S 26 % 79 % > 1 J % 76 % 4 55 % % 11

12 Offene Fragen Sinn eines Screenings (wahrscheinlich) nicht effektiv! (Schilling 2002, N Engl J Med) Rolle der Hochdosistherapie (wahrscheinlich) effektiv (Berthold 2005, Lancet Oncol)? Rolle von Radiotherapie Retinsäuretherapie mibg-therapie Spätfolgen Pause 12

13 Tumor li. Oberbauch Wilms-Tumor Wilms-Tumor = Nephroblastom Epidemiologie und Vererbung 0-5 Jahre m / w = 0.9 / 1 0,9 / / a WT1 (11p13), WT2 (11p15.5), WT3 (16q),... LOH 1p, 11p, 16q, 22q prognostisch ungünstig LOH 22q, 19q mit Anaplasie assoziiert TP53 bei Anaplasie inaktiviert FWT1 (17q), FWT2 (19q),... del (22q11.2) im Rhabdoid Tumor 13

14 Wilms-Tumor Klinisches Bild Wilms-Tumor Klinisches Bild 100% 80% 60% 40% 20% 0% Vorsorge Sonstige Tumorsymptomatik Tumorschwellung 56 % Schmerz 25 % Hämaturie 18 % Fieber 10 % Harnwegsinfekt 6 % Gewichtsstillstand / -abnahme 5 % Obstipation 6 % Durchfall 4 % Erbrechen 6 % Sonstige 19 % 14

15 Hemihypertrophie-Syndrom Assoziation mit, Nephroblastom, NN-Karzinom, Hepatoblastom Bis zum 5. LJ alle 3 Monate nachsorgen Wilms-Tumor Assoziierte Syndrome UGM 33,3% BWS 2,2% HH 13,3% ohne 87,6% mit 12,4% Aniridie 4,4% Drash 4,4% familiär 4,4% andere 37,8% Beckwith-Wiedemann, WAGR (Aniridie, Gigantismus, Retardierung), Neurofibromatose, Denys-Drash, Perlman, Hemihypertrophie... 15

16 Wilms-Tu Differentialdiagnosen Malignome: Gutartige Erkr.: Adenokarzinom der Niere Lymphom Langerhans-Zell-Histiozytose Teratom Nieren-Abszess Nieren-Fibrom Hämatom Hydronephrose Zystadenom Ganglioneurom Hamartom Wilms-Tu Bildgebung Sonographie C T M R T 16

17 Wilms-Tumor Ausscheidungsurographie AUG 15 min Wilms-Tumor Lokalisation Metastasen 5% bilateral 17

18 Wilms-Tumor Pathologie Blastem, Stroma, Tubuli Wilms-Tumor Entwicklungsbiologie Nephroblastomatose 18

19 Wilms-Tumor Staging Stadium I: nur Niere, komplett entfernt II: über Niere hinaus, komplett entfernt Wilms Tu III: lokale Metast., Tu nicht entfernt IV: Fernmetastasen V: bilateraler Tumor Wilms-Tumor Diagnostisches Vorgehen Klinische Daten zeitgleich an Referenzradiologie Anamnese Klinischer Befund Labordiagnostik (Serum, Urin) Katecholamine!!! Sonographie Röntgen-Thorax Bildversand an Referenzradiologie MRT (oder CT) mibg Feinnadelbiopsie Diagnose über Referenzradiologie gesichert Diagnose gesichert Diagnose gesichert Diagnose gesichert Beginn der präoperativen Chemotherapie 19

20 Nephroblastom Therapie SIOP 2001 / GPOH Wilms-Tumor Präoperative Therapie 20

21 Wilms-Tumor Postoperative Therapie Std. I Std. II Std. III Low risk Keine Therapie VCR / ACT-D 28 Wochen VCR / ACT-D 28 Wochen Intermediate risk VCR / ACT-D 4 Wochen Randomisation + / - ADR Randomisation + / - ADR + Strahlenth. High risk + > 500 ml IR AVA 28 Wochen HR + Strahlenth. HR + Strahlenth. 1 Wilms-Tumor Verlauf unter Chemotherapie

22 Nephroblastomatose Nephritogene Reste prä-maligne Läsion Chemotherapie wie bei Wilms-Tu keine Radiatio, Versuch Nephrektomie zu vermeiden 85 % Überlebensrate 15 % Rezidive Wilms-Tu Prognose Systemisches Rezidiv Lokalrezidiv Kombiniertes Rezidiv 22

23 Wilms Tumor - Nephroblastom Heilungsraten seit % 25 % operative Mortalität % 20 % operative Mortalität % <5 % operative Mortalität % postoperative Radiatio % Chemotherapie % risikoadaptierte Therapie und prospektive randomisierte Studien % molekularbiologische Marker Keimzelltumoren bei Kindern und Jugendlichen ZNS 20 % Ovar 30 % Testis 20 % Steiss 20 % andere 10 % MAHO/MAKEI/SIOP 23

24 Tumor Lokalisation nach Alter 1442 Patienten Testis Ovary Non-gonadal Alter bei Diagnose (Jahre) Schneider et al. Pediatric Blood and Cancer 2004 Bedeutung der kompletten Entfernung 1.0 Komplett: 0.94± Microskopische Reste 0.72± Makroskopische Reste: 0.41± p= EFS (Monate) 24

25 Überleben Patienten > 10 Jahre mit Metastasen 1 p 0,8 0,6 0,4 0, ± ±0.09 gonadal non-gonadal Monate p<0.01, Nephroblastom, Hepatoblastom, Retinoblastom, Keimzelltumoren Prädisponierende Syndrome Hemihypertrophiesyndrome (z.b. Beckwith-Wiedemann) DD - Nephroblastom: Katecholamine i.u., mibg-szintigraphie Bildgebung Sonderfall: - Stadium 4s mit guter Prognose, MiBG KM Prognose: heilbar 25