Thema/Anlass. Häufigkeit von Schlafstörungen. Schlaf gut! Ursachen und Behandlung von Schlafstörungen. Klassifikation von Schlafstörungen nach ICSD-2

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1 Schlaf gut! Ursachen und Behandlung von Schlafstörungen Häufigkeit von Schlafstörungen Dr. med. Stefanie Faulhaber, Oberärztin Konsiliar- & Liaisonpsychiatrie 2 Klassifikation von Schlafstörungen nach ICSD-2 Insomnien Hypersomnien Parasomnien Schlafbezogene Atmungsstörungen Schlafbezogene Bewegungsstörungen Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus Insomnie Definition Einschlafstörung und/oder Durchschlafstörung und/oder beeinträchtigte Schlafqualität UND beeinträchtigte Befindlichkeit am Tage 3x pro Woche über mind. 1 Monat (ICD-10) 3 4 Insomnien nach ICSD-2 Anpassungsbedingte oder akute Insomnie Differenzialdiagnostik: «5 P» Psychophysiologische Insomnie Paradoxe Insomnie Idiopathische Insomnie Insomnie im Rahmen einer psychischen Störung Insomnie im Rahmen inadäquater Schlafhygiene Verhaltensabhängige Schlafstörung in der Kindheit Insomnie im Rahmen von Medikamenten- oder Substanzmittelmissbrauch Insomnie im Rahmen einer organischen Erkrankung Insomnie unabhängig von Substanzmittelgebrauch oder anderen physiologischen Bedingungen, nicht spezifiziert (nichtorganische Insomnie) Physiologische (organische) Insomnie, nicht spezifiziert Physisch: internistische Erkrankungen (kardiovaskulär / pulmonal / endokrinmetabolisch / rheumatologisch), urologische Erkrankungen, neurologische Erkrankungen (degenerativ / periodische Beinbewegungen / RLS), Schlafapnoe Physiologisch: Alter, Jet lag, Schichtarbeit, Kurzhospitalisation, schlechte Schlafhygiene Psychologisch: Stress, Lebensereignisse, schwere Krankheit Psychiatrisch: Depression, Angsterkrankungen, Suchterkrankungen, Schizophrenie, Somatoforme Störungen Pharmakologisch: Alkohol, Koffein, Nikotin, Stimulanzien, Antihypertensiva, Zytostatika, Steroide, Theophylline, Schilddrüsenhormone, MAO-Hemmer, Beta- Blocker, Diuretika 5 6 Präsentationstitel 1

2 Schlafmythen Schlafmythen Der Mensch braucht acht Stunden Schlaf Der Schlaf muss durchgehend tief sein Wenn man in der nächsten Nacht voraussichtlich wenig schlafen wird, sollte man vorschlafen Spontanes Erwachen während der Nacht ist nicht normal und Anzeichen für eine Störung Wenn man am nächsten Tag früh aufstehen muss, sollte man entsprechend früher zu Bett gehen Entgangener Schlaf muss unbedingt nachgeholt werden Das Befinden am Tage ist direkt abhängig von der Schlafqualität in der vorangegangenen Nacht Nach einer schlechten Nacht muss man sich schonen 7 8 Die innere Uhr Schlafregulation Zwei-Prozess-Modell von Borbély 9 10 Sollen wir weniger schlafen? Die Deutschen schlafen zu lang. Eine Kuh beispielsweise kommt mit drei bis vier Stunden Schlaf am Tag aus. Ich auch. Sabine Christiansen, Präsentationstitel 2

3 Glaube ja nicht, daß du viel leisten kannst, wenn du nur kurz schläfst. Das ist eine törichte Annahme von Leuten ohne Vorstellungskraft. Im Gegenteil, wenn Du lange schläfst, wirst Du mehr schaffen. Winston Churchill ( ) Schlaf: Veränderungen im Alter Verkürzung der nächtlichen Schlafperiode (Nickerchen tagsüber) deutliche Verringerung Tiefschlafanteil (bis unter 5%) Zunahme Schlafunterbrechungen in Anzahl und Dauer insgesamt verminderte Schlafeffizienz 5 bis 8 Stunden optimal (je nach individuellem Schlafmuster) Kripke et al, Arch Gen. Psychiatry, Veränderung der Schlafstadien mit dem Alter ,5 18,5 REM-Schlaf Leichter Schlaf Tiefschlaf 8,5 20 7, ,9 6 Schlaf in Std. 15 REM-Schlaf % Tage Monate Jahre Alter modifiziert nach: Kasper et al., 2012 Schlafstörungen bei psychiatrischen Erkrankungen nach Bencaet al., Polysomnographie Teufelskreis der primären Insomnie Gesunder Schläfer Patient mit Insomnie Präsentationstitel 3

4 Schlafstörungen Folgen Befinden reduzierte Motivation, depressive Stimmung Kognition Verschlechterung von Konzentration, Aufmerksamkeit und Gedächtnis Körper Blutdruckanstieg, Diabetes Typ II, cardiovaskuläre Erkrankungen, Metabolismusstörungen, Infektanfälligkeit, Schmerzempfindlichkeit Schlaf und Sucht Schlafstörungen sind häufig, persistierend und mit Rückfällen verbunden (Brower, 2003; Feige et al., 2007) bei stationär behandelten Patienten mit Alkoholismus Insomnie bei 36 bis 91% (Brower, 2001; Cohn et al., 2003) 20% bis 40% der Erwachsenen, die regelmässig Alkohol trinken, nehmen dies zur Schlafinduktion oder wegen Schlafstörungen (National Sleep Foundation 2000, Browers et al. 2001) bei Patienten mit Alkoholabhängigkeit, wesentlich erhöhte Prävalenz für Insomnie vs. Pat. ohne Alkoholproblematik (Crum et al. 2004) generell Substanzmissbrauch geht mit mehr Schlafstörungen einher 2.3fach bei Alkohol, 2.6.fach bei anderen Drogen wie Cocain, Amphetamine etc. (Johnson und Breslau 2001) 19 Schlaf und Sucht Schlaf und Sucht Akute Wirkung von Alkohol auf den Schlaf: Kurze Einschlafzeit Verminderter Tiefschlaf Verkürzte REM-Latenz Verkürzte REM-Phasen Häufiger Stadienwechsel Schlaf bei abstinenten chronischen Alkoholikern: Verlängerte Einschlafzeit Häufige Aufwachphasen Verminderte Schlafeffizienz Vermehrtes Stadium I Verminderter Tiefschlaf Vermehrter REM-Schlaf Verkürzte REM-Latenz Ein ideales Schlafmittel Benzodiazepine Rasche Wirkung, ausreichend starker Effekt keine Beeinträchtigung des physiologischen Schlafprofils keine Toleranz und Abhängigkeit, kein Rebound kein Hangover, keine Kumulation minimale Nebenwirkungen und Toxizität, geringes Interaktionspotential gibt es nicht! Einschlaflatenz verkürzt Gesamtschlafzeit verlängert Tiefschlafabnahme REM-Supression und Verlängerte REM-Latenz Nach Absetzen oft REM-Rebound Bei Kurzzeitgabe gut verträglich, sicher, wirksam Zurückhaltung bei «Suchtpatienten» Bei Langzeitanwendung: Affektverflachung, kognitive Strg Präsentationstitel 4

5 Benzodiazepine- Effekte auf den Schlaf Non-Benzodiazepinhypnotika Einschlaflatenz verkürzt Gesamtschlafzeit verlängert Tiefschlafabnahme REM-Schlaf weniger beeinflusst als unter Benzos Chloralhydrat Antidepressiva Tiefschlafzunahme Verkürzte Einschlaflatenz REM-neutral Cave: geringe therapeutische Breite, Abhängigkeitsentwicklung Amitryptilin, Doxepin: REM-Schlaf-Suppression Trimipramin, Mirtazapin, Trazodon: keine REM-Schlaf-Suppression Agomelatin: Schlafkontinuität verbessert, Tiefschlafinduktion, REM neutral Mirtazapin, Trazodon: Schlafkontinuität verbessert, Tiefschlafinduktion, REM neutral bis erhöht Antidepressiva-Effekte auf das Schlaf-EEG GABA-A agonistische Substanzen Pregabalin Gabapentin Bei Schlafstörungen mit Schmerz u./o. Angst Intensivierung des Non-REM-Schlafs Präsentationstitel 5

6 Antihistaminika Neuroleptika Einschlaflatenz verkürzt Tiefschlafzunahme Wirkverlust nach wenigen Tagen Anticholinerge UAW Keine Daten zur Langzeitanwendung Keine konsistenten Effekte auf Schlafarchitektur bekannt Ausser Olanzapin: fördert Tiefschlaf, erhöht REM-Schlaf Melperon u. Dipiperon: bei älteren Menschen, kaum anticholinerg UAW: EPMS, metabolisch Phytotherapeutika Melatonin Insgesamt aktuell kein überzeugender Wirksamkeitsnachweis Gute Verträglichkeit Nachgewiesene Wirkungen bei: Jet-lag verzögertes Schlafphasen-Syndrom SW-Rhythmusstörungen blinder Patienten Mögliche Wirkungen bei: primäre Insomnie, v.a. bei älteren Patienten (mit erniedrigtem endogenem Melatonin) Problematik Studienlage bzgl. Wirksamkeit nicht eindeutig, beschränkte Zulassung Unklare Dosierung, keine Sofortwirkung Keine Daten über Langzeitanwendung Substanzen mit sedierender Wirkung über NA-Rezeptoren Orexinrezeptorantagonisten Clonidin (Alpha2 Agonismus) Prazosin (Alpha1-Antagonist) Indikation bei schweren Albträumen Orexin stabilisiert die Wachheit Orexin-Antagonisten (Suvorexant) wirken schlaffördernd Aktuell keine Zulassung Präsentationstitel 6

7 Nicht medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten Faktoren die Schlafstörungen aufrechterhalten Massnahmen zur Behebung Aufklärung über Schlafregulation Schlafhygiene Entspannungsverfahren Chronotherapeutische Massnahmen: dtl. Tag-Nacht- Kontrastierung (Licht, Aktivität) Schlafrestriktion, Schlafentzug Psychotherapie (v.a. KVT) Körperliche Anspannung Muskelentspannung Geistige Anspannung Phantasiereisen, angenehme Gedanken, Ruhebild Ungünstige Schlafgewohnheiten Regeln für gesunden Schlaf, Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion Schlafbehindernde Gedanken Grübelstuhl, Gedankenstopp, Ersetzen negativer Gedanken und Erwartungen zum Schlaf durch schlaffördernde Gedanken Stimuluskontrolle Kognitive Interventionen Zubettgehen nur bei Müdigkeit Bett ist nur zum Schlafen da Bei Einschlafschwierigkeiten, Bett nach 15 min. verlassen. Rückkehr erst bei Müdigkeit Morgendliches Aufstehen immer zur gleichen Zeit, unabhängig von der Qualität des Schlafs und dem Müdigkeitsgefühl am Morgen Kein Schlaf am Tag Negative Gedanken Acht Stunden Schlaf braucht der Mensch Konstruktive Alternative Die Spannbreite der benötigten Schlafdauer ist individuell sehr unterschiedlich. Negative Gedanken Wenn ich nicht genug schlafe, bin ich morgen nicht leistungsfähig. Konstruktive Alternative Meine Leistungsfähigkeit ist nicht nur vom Schlaf abhängig. Auch nach einer schlechten Nacht hatte ich auch schon einiges geleistet Regeln für einen gesunden Schlaf Fazit Schlafstörungen Nach dem Mittagessen keine coffeinhaltigen Getränke (Kaffee, Schwarztee, Cola) mehr trinken Alkohol weitgehend vermeiden und keinesfalls als Schlafmittel einsetzen Verzicht auf Appetitzügler Keine schweren Mahlzeiten am Abend Regelmäßige körperliche Aktivität Allmähliche Verringerung geistiger und körperlicher Anstrengung vor dem Zubettgehen Ein persönliches Einschlafritual einführen Im Schlafzimmer für eine angenehme Atmosphäre sorgen In der Nacht nicht auf den Wecker oder die Armbanduhr schauen Behandlungsbedürftigkeit nur bei eingeschränkter Tagesbefindlichkeit und Leistungsfähigkeit Abklärung einer organischen, psychiatrischen oder medikamentösen Ursache (kausale Therapie) Verhaltensorientierte Massnahmen immer vor medikamentöser Behandlung Medikamentöse Therapie: Benzodiazepine / Benzodiazepinanaloga max. 4 Wochen bei längerfristig notwendiger Behandlung Antidepressiva oder Neuroleptika Präsentationstitel 7