Tipps zum Aktenstudium für interne Fallanalysen

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1 Tipps zum Aktenstudium für interne Fallanalysen Initiative Qualitätsmedizin Prof. Dr. Jochen Strauß HELIOS Klinikum Berlin Buch Dr. Oda Rink FA Peer Review IQM

2 Der Kriterienkatalog Waren Diagnostik und Behandlung adäquat und zeitgerecht? Wurde der Behandlungsprozess zielführend und zeitnah kritisch hinterfragt? Waren Indikation zur OP, Intervention oder Intensivtherapie angemessen und rechtzeitig? Wurden Behandlungsleitlinien und Standards berücksichtigt? War die Dokumentation umfassend und schlüssig? War die interdisziplinäre Zusammenarbeit reibungslos? Gab es Kontrollen der Behandlungsverläufe? 2

3 Waren Diagnostik und Behandlung adäquat und zeitgerecht? Aufnahme des Patienten Warum (und wann?) kam der Patient ins Haus? Wurden Körpergewicht, Länge, Temperatur, Atemfrequenz und Sättigung erhoben? Blutdruck & Pulsfrequenz? Welche Diagnostik wurde angestrengt? Wer wurde hinzugezogen? Wann? Wie lange hat es bis zur ersten Intervention (Antibiotika, Operation) gedauert? Wurde eine Arbeitsdiagnose formuliert? 3

4 Behandlungsprozess zielführend und zeitnah kritisch hinterfragt? Stimmt die Arbeitsdiagnose überhaupt oder noch? Beispiel Sepsis und Pneumonie Blutkulturen, Trachealsekret, Urin usw abgenommen? Fokussuche durchgeführt? Wie? Bildgebende Diagnostik (zb exacerbierte COPD, Sepsis) Zeit bis zum ersten Antibiotikum? Bis zur Fokussanierung? Kalkulierte Antibiotika-Therapie überprüft (Mikrobiologie), ggfs. korrigiert? 4

5 Indikation zur OP, Intervention oder Intensivtherapie angemessen und rechtzeitig? Präoperative Risikoevaluation Gibt s Checklisten? Wurden sie angewendet? Wurde ein Verbesserungspotential gesucht, erkannt und ausgeschöpft? Wurden Konsile durchgeführt? Operative Eingriffe, Intubation oder Intervention bei schwerstkranken oder palliativen Patienten? Stimmte die Indikation? Hätte es Therapiealternativen gegeben? Waren die Patienten unzureichend vorbereitetet? 5

6 Wurden Behandlungsleitlinien und Standards berücksichtigt? Kalkulierte Antibiotikatherapie: Pseudomonaswirksames AB gewählt? Time to first AB? Meistens zu lange Low tidal volume Beatmung? Kaum eingehalten Ernährung auf ITS? Häufig hypokalorisch Weaningversuche auf ITS? Selten vorgefunden Patienten mit ASS: ASS zur Operation beibehalten oder abgesetzt? ASS etwa durch Heparine ersetzt? Empfehlungen nicht umgesetzt Sepsis: Fokussuche, Oxygenierung, Kreislauf, Antiinfektive Therapie, Fokussanierung alle nachvollziehbar belegt? Nicht immer 6

7 War die Dokumentation umfassend und schlüssig? Klinische Untersuchungsbefunde erhoben und dokumentiert? Wie oft? Ärztliche Dokumentation so gut wie pflegerische Dokumentation? Abbruch der Therapie: Gespräch mit Angehörigen geführt und dokumentiert? Entscheidung nachvollziehbar durch Befunde belegt? 7

8 War die interdisziplinäre Zusammenarbeit reibungslos? Wurden andere Disziplinen hinzugezogen? Erfolgt die Therapie einer exazerbierten COPD durch Anästhesisten oder Chirurgen wurden Pneumologen hinzugerufen? Wurden Konsile dokumentiert? Vorbereitung von Operationen auf internistischen Stationen? Außenlieger so gut wie Fälle auf der eigenen Station? 8

9 Gab es Kontrollen der Behandlungsverläufe? Beispiel Pneumonie Bildgebung ok? Bei resistenter Pneumonie an CT gedacht? Beispiel Antiinfektive Therapie Wirksamkeit überprüft? Wie? Wie oft? Womit? Therapie korrigiert? Komplikationen Beteiligte Disziplinen hinzugerufen? Überlegungen, Entscheidungen dokumentiert? 9