Überschrift der Präsentation

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1 Überschrift der Präsentation

2 Neue Verordnung Per 1. Jänner 2010 trat die mit BGBl. II Nr. 448/2009 kundgemachte Mutter-Kind- Pass-Verordnungsnovelle in Kraft. Sie beinhaltet eine Ausweitung des Untersuchungsprogramms 1. Zusätzliche Utraschalluntersuchung der Schwangeren in der SSW. 2. Die erste Untersuchung bis zum Ende der 16. SSW hat auch einen HIV- Test einzuschließen. 3. Die dritte Untersuchung zwischen der SSW hat auch die Bestimmung eines oralen Glukosetoleranztests zu beinhalten!!

3 Definition GDM Erstmals in der Schwangerschaft aufgetretene oder diagnostizierte Glucosesetoleranz-Störung

4 Definition GDM - bisher Erstmanifestation Typ-1- / Typ-2-Diabetes, andere spezifische Diabetes-Formen Präkonzeptionell unerkannter Typ-2 Achtung: Diagnose 1.Trimenon

5 Risikosituation Manifester DM 10% GDM 90% 1.Trimenon 2.Trimenon 3.Trimenon Beginn meist um die 24-28SSW

6 Gestationsdiabetes ÖDG Leitlinien 2016

7 Definition GDM - Ergänzung Frauen, die die Kriterien eines manifesten Diabetes bereits in der Frühschwangerschaft erfüllen (vor der 20. Schwangerschaftswoche), Nüchternplasmaglukose > 126 mg/dl, Spontanglukosemessung über 200 mg/dl oder HbA1c > 6,5 % sollen als Schwangere mit manifestem Diabetes klassifiziert werden

8 Screening auf unerkannten Typ 2 Diabetes GDM in einer vorangehenden Gravidität Prädiabetes in der Anamnese (gestörte Glukosetoleranz und/oder Nüchternglukose > 100 mg/dl) Kongenitale fetale Fehlbildung in einer vorangehenden Gravidität Geburt eines Kindes > g Totgeburt Habitueller Abortus ( > 3 Fehlgeburten hintereinander) Diabetes-Symptome Adipositas (BMI 30 kg/m²) Alter über 45 Jahre Metabolisches Syndrom Vaskuläre Erkrankung (KHK, Insult, PAVK) Familienanamnese von T2DM bei erstgradigen Verwandten Ethnizität (Arabisch, S- und SO-Asien, Lateinamerika)

9 GDM Verläuft für die Schwangere häufig asymptomatisch! ohne Screening wird der GDM oft nicht oder zu spät erkannt und behandelt!!

10 Risikofaktoren für GDM Übergewicht vor der Schwangerschaft oder starke Gewichtszunahme in der Schwangerschaft, ein höheres Alter der Schwangeren oder eine vorbestehende Hypertonie und/oder Fettstoffwechselstörung, eine positive Familienanamnese für Diabetes Typ 2 und eine Zugehörigkeit zu ethnischen Gruppen mit hoher Diabetesprävalenz (insbes. asiatische Herkunft) erhöhen das Risiko für GDM

11 Bisherige Grenzwerte

12 GDM-Prävalenz (Beispiele) Population Testverfahren N GDM [%] Tanzania Swai et al. DiabetMed 1991 Landfrauen 75 g 200 mg/dl nach 2 h (WHO) Hamburg Schwarting et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000 Risiko-Schwangere Großstadt 75 g 160 mg/dl nach 1 h (WEISS) ,9 Schleswig-H. Kleinwechter et al. Diabetologia 2000 Unselektionierte Schwangere Stadt / Land 75 g > 160 mg/dl nach 1 h (WEISS) ,0 Radolfzell Klare 1998 Unselekt. 75 g(weiss) ,6

13 Internationale Prävalenz- Angaben Unter den bisherigen Grenzwerten < 1% bis 20% (0% -54,9%) Abhängig von Häufigkeit Typ-2-Diabetes Methodisches Vorgehen Diagnostische Grenzwerte Selektion (z.b. Risiko-Ambulanz)

14 GDM-Folgen für die werdende Akute Folgen: Mutter Harnwegsinfektionen (OR 3,2) Candida-Infektionen (OR 7,6) Periodontitis (OR 5,3) Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie(OR 1,69) Gestationsdiabetes Präeklampsie (OR 1,89) Dammriss Grad 3 und 4 (1,43) Peripatale Blutung (OR 1,19)

15 GDM-Folgen für die Mutter Wiederholungsrisiko GDM: Langzeitfolgen: Risiko für die Entwicklung: DM IFG/IGT 13 Wochen nach Entbindung 5,5% 16% Nach 6 Jahren 9,2% 19,1% Nach 10 Jahren 38-40% 27%

16 Schwangerschaftsdiabetes Bisher am Risiko der Mutter orientiert O`Sullivan/Mahan 1964: ogtt mit 100 g Glukose über 3 Std. (4 Messungen): Bei Überschreitung des Mittelwerts um 2 Standard-Abweichungen lag bei den getesteten Frauen die Rate der Diabetesmanifestation nach 8 Jahren bei 22 % Heute interessiert uns aber zusätzlich und immer mehr auch die Frage: Was schadet dem Kind (fetal outcome)?

17 GDM-Folgen für das Kind Akute Folgen: Frühgeburtlichkeit (OR 1,68) Schulterdystokie (OR 1,56) Makrosomie (OR 1,95) Polyglobulie, Atemstörungen Postpartale Hypoglykämie (OR1,4) Hypocalciämie

18 GDM-Folgen für das Kind Langzeitfolgen: Adipositas Gestörte Glukosestoffwechsel Diabetes mellitus Hypertonie Metabolisches Syndrom Aber!!! Kein Einfluss auf späteren BMI/Adipositas: intensivierte Insulintherapie während der Schwangerschaft

19 GDM unbehandelt vs. behandelt Ergebnis Gruppe 1 Unbehandelt N=555 Gruppe 2 Behandelt N=1.100 Gruppe 3 Behandelt N=1.100 Geburts-Gewicht (MW) 3.600g 3.266g 3.112g LGA (>90.Perz.) Alle metab.komplikationen Hypoglycämie ANS Schulterdystokie 2,5 0,9 0,6 Sectio Ungünstiges fetales outcome

20 Perinatal Erhebung Relative Häufigkeiten des Gestationsdiabetes in Deutschland

21 Bayerische Perinatalerhebung

22 Tiroler Perinatalerhebung

23 Österreichische Perinatalerhebung2007

24 Geburtsregister Österreich 2013

25 GDM:Grenzwerte im ogtt (mg/dl) Zeit Abnahme NÜ 1h 2h 3h O Sullivan/Mahan** g Carpenter &Coustan Venöses Vollblut Venöses Plasma ADA g Venöses Plasma (140) DDG/DGGG 2001 Kapilläres Vollblut Weiss g Kapilläres Vollblut

26 HAPO-Study Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Fragestellung: Wie verhält sich das Risiko für Geburtskomplikationen in Bezug auf verschiedene Grade der Glukoseintoleranz der Mutter? Insbesondere: Gibt es einen Schwellenwert?

27 HAPO-Study (6/2000 4/ 2006) 15 Zentren weltweit (N=23.505) 75-g ogtt SSW (Ziel: 28. SSW) BZ einzeitig im venösen Plasma kein Screening Doppelt blind (Schwangere/Betreuer) Offen: Nü > 105u/o 2 h > 200 mg/dl dann adäquate Betreuung SSW Gelegenheits-BZ > 160 mg/dl

28 HAPO-Study: Ergebnisse Hinsichtlich fataler Ereignisse zeigten beide Gruppen keinen signifikanten Unterschied. Perinatale Todesfälle traten nicht auf. Jedoch weniger zuvor definierte Sekundärstörungen Durchschnittliches Geburtsgewicht (geringer) Körperfett der Neugeborenen (geringer) Frequenz Makrosomer Neugeborener (seltener) Körpergewicht über 4000 g (seltener) Komplikationen wie Schulterdystokie (seltener) Indikation zur Sektio caesarea (seltener)

29 HAPO-Study: Blutzuckerkategorien

30 HAPO-Study: Ergebnisse

31 HAPO-Study: Ergebnisse

32 HAPO-Study: Ergebnisse

33 HAPO-Study: Ergebnisse

34 HAPO-Study: Ergebnisse

35 HAPO-Study: Ergebnisse Es gibt einen kontinuierlichen Zusammenhang zwischen Blutglukosewerten und den Endpunktparametern aber Es existiert kein Schwellenwert!!

36 HAPO-Study: Konsequenzen Seither konnten weltweit geltende Grenzwerte formuliert werden. Festlegung von Blutzuckergrenzwerten durch eine internationale Experten-Kommission im Rahmen von zwei Konsensus Konferenzen (Passadena 2008, Sorrento 2009). Bei der Formulierung der Grenzwerte mußten klinische Relevanz und Häufigkeit der Endpunkte berücksichtigt werden. Übernahme in nationale Leitlinien zuletzt ÖDG 2009.

37 Universelles Screening Jede Schwangere (auch mit niedrigem Risiko) soll in der SSW mittels ogtt gescreent werden. Letztmaliger ogtt SSW Bei Risikofaktoren schon im 1.Trimenon.

38 Universelles Screening Ab umgesetzt!!

39 IADPSG: GDM-Grenzwerte für den 75g ogtt nach Hapo sowie der Konsenskonferenzen Passadena 2008 und Sorrento 2009

40 Screening auf GDM 24. bis 28. SSW: alle 75 g ogtt Nüchtern mg/dl 1 Stunde 180 mg/dl 2 Stunden mg/dl ein path. Wert = GDM Nüchtern 126 mg/dl 2 Stunden 200mg/dl ein path. Wert = Gravida mit DM

41 Gestationsdiabetes mellitus (GDM) -Diagnose 75-g oralen Glukosetoleranztest (ogtt) unter standardisierten Bedingungen und qualitätsgesicherter Glukosemessung aus venösem Plasma diagnostiziert wird Die Diagnose ist bereits mit einem erhöhten Glukosewert möglich.

42 Dignose und Behandlungspfad Wiener klinische Wochenschrift 2/2016 ÖDG Leitlinien: S 105

43 IADPSG: Identifikation der schwangeren Diabetikerin IADPSG Diab Care. 2010

44 Messprotokoll -4 Punktmessung +1h +1h +1h Früh Mittag Abend Nacht Schematische Darstellung

45 Messprotokoll -6 Punktmessung +1h +1h +1h Früh Mittag Abend Nacht Schematische Darstellung

46 Therapie-Ernährung Erstellen eines individuellen Therapieplans DIÄTJe nach Körpergewicht und körperlicher Aktivität (bei Normalgewicht ca kcal/kg: % Kohlenhydrate, % Fett 20 % Eiweiß Auf schnellresorbierbare Kohlenhydrate sollte verzichtet werden. Eine Ballaststoff reiche Ernährung (ca. 30 g/tag) ist zu empfehlen. Die ausreichende Versorgung mit Mineralstoff en und Vitaminen ist zu berücksichtigen (Eisen, Folsäure, Vitamin D, Kalzium, Vitamin B, Magnesium, Jod). Hier gelten die nationalen Referenzwertempfehlungen für Nahrungszufuhr in der Schwangerschaft (D-A-CH Referenzwerte, ) Bei Adipositas kann Kalorienreduktion sinnvoll sein(cave Katabolismus!!) Bewegungsprogramm! Schulung in BGSM mit bis zu 6 Einzelmessungen

47 Indikation zur Insulintherapie (Empfehlung) Ernährungsumstellung nicht ausreichend Körperliche Aktivität ausgeschöpft kein Kontaktsport, kein Kampfsport, keine Sportarten mit hoher Sturz- oder Verletzungsgefahr Intensität soll jeweiligen Trainingszustand entsprechen Nicht länger als 2 Wochen warten Bei Glukosewerte über 110 mg/dl nüchtern oder postprandial über 162 mg/dl, ist ein sofortiger Therapiebeginn mit Insulin erforderlich

48 Messprotokoll Beispiel: Messzeitpunkte Blutglukose-Selbstkontrolle in den ersten 2 Wochen (X=Messung) Sind innerhalb der ersten zwei Wochen an mindestens 2 Tagen mindestens 2 Messungen erhöht, 6-Punkte-Profil anfertigen (3 präprandiale Messungen und 3 Messungen 1 Stunden nach den Hauptmahlzeiten) mit Errechnung der MBG (Härtegrad C). Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie u. Nachsorge der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) S33

49 Messprotokoll An 2 Tagen einer Woche sind mindesten 2 Messungen erhöht 6-Punkte-Profil und berechnen der MBG, diese ist mit 118 mg/dl (6,6 mmol/l) erhöht und kann als Baustein zur Insulinindikation angesehen werden Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie u. Nachsorge der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) S34

50 Messprotokoll Sind bei einer Ernährungstherapie alle Werte innerhalb der ersten 2 Wochen im Zielbereich, einzige tägliche Messung im Rotationsverfahren ausreichend Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie u. Nachsorge der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) S34

51 Insulin-Indikation? Morgen Mittag Abend Dienstag Nein Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Morgen Mittag Abend Dienstag Ja!! Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag

52 Behandlungspfad Wiener klinische Wochenschrift 2/2016 ÖDG Leitlinien: S 107

53 Empfohlene Insuline und OAD Basalinsuline NPH Glargin und Detemir (Lantus, Levemir ) Degludec (Tresiba ) Sofortinsuline Lispro oder Aspart (Humalog, Novorapid ) Glulisin (Apidra ) OAD Metformin erst ab 20 SSW Sulfonylharnstoff Glibenclamid (Euglucon )

54 Einstellungsziele Kapilläres Vollblut Nüchtern (präprandial) < 95mg/dl 1h postprandial <140mg/dl Werden Grenzwerte überschritten, ist eine individuell anzupassende Insulintherapie zu beginnen. Bei wiederholten 1h pp Werten zwischen mg/dl - fetale Biometrie als Entscheidungshilfe

55 Gestationsdiabetes mellitus Behandlungsziele Zeit Plasma-Äquivalent mg/dl mmol/l Nüchtern, präprandial (65-95) 94 3,6-5,3 1 h postprandial <140 <7.8 2 h postprandial ,0-6,1 Mittlere Blutglukose mit Messungen 1 h postprandial Mittlere Blutglukose mit Messungen 2 h postprandial ,0-6, ,4-5,6 Blutglukose-Einstellungsziele nach Selbstmessungen (Plasmakalibrierte Geräte)

56 Therapie empfohlene Gewichtszunahme

57 Therapie maximal erlaubte Gewichtszunahme

58 Nach der Geburt -ogtt nüchtern < 100 mg/dl und unabhängig von Mahlzeiteneinnahme < 200 mg/dl keine weitere Therapie erforderlich 6-12 Wochen nach der Geburt ogtt im Falle eines Prädiabetes erhöhter Nüchternglukose ( mg/dl) oder gestörte Glukosetoleranz (2 h -Wert mg/dl) im OGTT ist eine Diät zu verordnen und vermehrte körperliche Aktivität (Ausdauertraining) anzuraten sonst alle 2 Jahre!!

59 OGTT bereits nach 1 Jahr wenn: Hohe Nü-BZ-Werte Insulin-Therapie GDM-Diagnose 1.Trimenon Adipositas Postpartal IFG u/o IGT Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie u. Nachsorge der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) sonst alle 2 Jahre!!

60 Einleiten präventiver Maßnahmen 1. Gewichtsabnahme!! 2. Umstellung der Ernährungsgewohnheiten 3. Aktiver Lebensstil/Verbesserung der Fitness!! 4. Nicht-Rauchen!

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