Der pulslose Patient. Leitsymptome (Skillslab) SS Jochen Renner

Transkript

1 Der pulslose Patient Leitsymptome (Skillslab) SS 2012 Jochen Renner

2 Agenda Ursachen der Pulslosigkeit Fallbeispiele Propädeutik Fallbeispiel 1 und 2 Fallbeispiele Propädeutik Fallbeispiel 3 und 4

3 Ursachen einer Pulslosigkeit Herzstörungen Atemstörungen KHK (Infarkt/Ischämie) Kardiomyopathie Myokarditis Rhythmusstörungen Vitien Hypothermie Elektrounfall Verlegung der Atemwege Aspiration zentrale Atemstörung neuromuskulär O 2 -Mangel Ertrinken Ersticken

4 Ursachen einer Pulslosigkeit zirkulatorische Störungen andere Ursachen Kreislaufschock Lungenembolie hämorrhagisch septisch vasovagal Vergiftungen Gefäßpathologien Überdosierung Erguß

5 Fallbeispiel 1 Anamnese: 79 jähriger Pat., männlich, 178 cm, 70 kg reduzierter Allgemein- und Ernährungszustand lebt seit 5 Jahren in Pflegeheim, versorgt sich selbst heute Morgen beim Waschen plötzlich kollabiert & kurzzeitig nicht ansprechbar

6 Fallbeispiel 1 bei Aufnahme wach & kontaktierbar, freundlich zugewandt Pat. berichtet über gelegentliches Herzklopfen außerdem versteht er die ganze Aufregung nicht, er sei schon öfters umgekippt, ohne das etwas gemacht wurde. bekannte KHK, Z.n. Herzinfarkt vor 8 J (Stenteinlage) art. Hypertonus, Hyperlipoproteinämie, Diab. Mell. Typ II Medikation: RR-Mittel, ASS 100, HLP-Senker, Metformin, Diuretikum

7 Fallbeispiel 1 Befund: RR 165/95 mmhg, Puls 50/min, arrhythmisch, SaO 2 94% Pulmo: AG abgeschwächt, basale Rasselgeräusche bds. Cor: Herztöne rein, Syst. P.m. III. ICR re. EKG: absolute Arrhythmie bei VHF, tachykarder Überleitung, Erregungsrückbildungsstörung V1-V3

8 Fallbeispiel 1 Befund: bei der Befunderhebung hält der Pat. plötzlich inne, verdreht die Augen und erleidet einen Krampfanfall Radialispuls Ø tastbar, RR Ø meßbar im Monitor-EKG zeigt sich eine Asystolie

9 Fallbeispiel 1 Weiterer Verlauf: nach kurzer Reanimation schlägt der Pat die Augen auf & beschwert sich über den Druck auf der Brust RR jetzt 145/90 mmhg, HF 125/min, arrhythmisch Pat. bietet am selben Tag noch 2x vergleichbare Symptomatik mit kurzer Bewusstlosigkeit (ohne Reanimation).

10 Fallbeispiel 1 Verdachtsdiagnose?

11 Antwort A AV-Block Grad III Sinusbradykardie C B Kammerflimmern Sick-Sinus-Syndrom D Therapie: Schrittmacherimplantation

12 Ätiologie/Klinik Sick Sinus Syndrome Degeneration im Bereich des Sinusknoten am häufigsten bedingt durch KHK, Myokarditis, Kardiomyopathie Klinik: persistierende Sinusbradykardie = klinischen Beschwerden intermittierender Sinusarrest oder SA-Block Tachykardie-Bradykardie-Syndrom Therapie: Schrittmacherimplantation

13 Therapie: Schrittmacherimplantation Transkutaner Schrittmacher, Elektroden, Kabel, Aggregat (Defi)

14 Therapie: Schrittmacherimplantation Transvenöser Schrittmacher mit Pacer

15 Fallbeispiel 2 NA-Alarmierung: nicht ansprechbare Person, 73 J. männlich gleichzeitiges Eintreffen von NEF & RTW am Einsatzort Wohnung im 4. Stock eines Mehrfamilienhaus aufgelöste Ehefrau: Kommen Sie schnell, mein Mann atmet so komisch, ich glaub`er ist tot!

16 Fallbeispiel 2 Einsatzort: Patient liegt auf dem Sofa, zyanotisches Hautkolorit reagiert nicht auf Ansprache, Pulse nicht tastbar, keine Atemexkursionen zu erkennen EKG zeigt folgenden Befund:

17 Antwort A AV-Block Grad III Vent. Tachykardie C B Kammerflimmern Elektromechanische E. D Therapie: CPR / Strom!

18 Fallbeispiel 2: Kammerflimmern bei Ischämie Defibrillation ggf. Reanimation Defibrillation: Joule/70 kg maximal bis 360 Joule

19 Fallbeispiel 2: Kammerflimmern bei Ischämie Maßnahmen Überlebensrate (bis zu) keine Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW) 0% späte Defibrillation 2% frühe HLW und späte Defibrillation frühe Alarmierung, frühe HLW und frühe Defibrillation frühe Alarmierung, frühe HLW, frühe Defibrillation und frühe erweiterte Maßnahmen 8% 20% 30-40%

20 Propädeutik Differentialdiagnose Fallbeispiel 1 und 2

21 Herzrhythmusstörungen fehlende Pulse Herzstillstand langsame Pulse Bradyarrhythmien schnelle Pulse Tachyarrhythmien

22 Fehlende Pulse und Herzstillstand Akut lebensbedrohliche Rhythmusstörungen: Kammertachykardie Kammerflattern Kammerflimmern Kammerasystolie Torsade de Points

23 Kammerflimmern: Ursachen funktioneller Stillstand; unkontrollierte Re-Entrykreise; KHK, Herzinfarkt; Kardiomyopathien; Stromunfall; 80% mit lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen = KHK

24 Kammerflimmern: Ursachen Seltene Ursachen: Herzfehler, atypische Leitungsbahnen Störungen der Schilddrüsenfunktion Störungen des Elektrolythaushaltes (K +, Ca ++, Mg + ) starker Alkoholkonsum, Sauerstoffmangel,

25 Asystolie: Ursachen mechanischer und elektrischer Stillstand des Herzens meist Folge eines nicht therapierbaren Kammerflimmerns schlechte Prognose

26 Herzkreislaufstillstand Ausfall von Bewusstsein, Atmung und Herz-Kreislauf Kreislauf-System! Pulslosigkeit nach sec O 2 -Mangel Bewusstlosigkeit nach sec Atemstillstand nach min ist mit einem irreversiblen Hirnschaden zu rechnen weite, reaktionslose Pupillen nach ca 2 min. CAVE: weite Pupillen nach Adrenalin, Atropingabe

27 Langsame Pulse: Bradyarrythmie elektromechanische Dissoziation: = elektrische Impulse im EKG zu sehen meist bradykarde oder normofrequente Impulse, die aber nicht zu einer Kontraktion der Myokardzelle führen CAVE: Sinusrhythmus und periphere Pulslosigkeit

28 Langsame Pulse: Bradyarrythmie Ursachen: Herzbeuteltamponade Lungenembolie Vergiftung Spannungspneumothorax

29 Schnelle Pulse: Tachyarrythmie Supraventrikulär: Sinustachykardie ektope atriale Tachykardie Vorhofflattern, -flimmern AV-Reentry-Tachykardien

30 Schnelle Pulse: Tachyarrythmie Ventrikulär: ventrikuläre Tachykardie Kammerflattern, -flimmern

31 Rapid Pacing

32 Fallbeispiel 3 46-jährige schlanke Patienten mit Adeno-Ca Lunge Erstdiagnose 2003; Hirnmetastasen Erstsymptom wegen zentraler Lage zunächst Radiatio aktuell rezidivierende Pleuraergüsse Progress der Tumorerkrankung mit red. AZ Op.-Indikation zur Pleurodese gestellt

33 Fallbeispiel 3 Pat. in red. AZ, kurzatmig, keine Belastbarkeit EKG: Niedervoltage, überdrehter LT; Tachykardie Laborchemisch keine Auffälligkeiten CT-Bilder wenige Tage alt: beidseits Pleuraergüsse, Zunahme Perikarderguss Rö-Thorax: radiologisch befundet:

34 Fallbeispiel 3 = Befunde

35 Fallbeispiel 3 = EKG

36 Fallbeispiel 3 = Rö-Thorax

37 Fallbeispiel 3 = Narkoseeinleitung Pat. kommt sitzend i.d. Narkoseeinleitung / Sa0 2 88% Sinustachycardie 125/min.; RR 120/65 mmhg Pat. wirkt angestrengt, empfindet Luftnot; 0 2 -Zufuhr Narkoseinduktion mit Propofol 1% (2mg/kgKG); Ultiva (0,5µg/kgKG/min); Esmeron (0,7mg/kgKG) Maskenbeatmung o.b., problemlose Intubation zunächst kein weiteres Monitoring geplant

38 Fallbeispiel 3 = Narkoseeinleitung Sinustachykardie persistiert Blutdruck nicht messbar = peripher pulslos Volumensubstitution/Arterenolgabe = keine Verbesserung Entschluss zu erweitertem Monitoring ZVK, invasive RR-Messung, TEE

39 Antwort A Ventr. Tachykardie Hypovolämie C B Perikarderguß Überdosierung D Therapie: Pig-Tail-Katheter

40 Fallbeispiel 3 = Befunde im TEE zeigte sich ein massiver Perikarderguss Entschluss Perikardiozentese 150ml Ergussreduktion schlagartige Rekompensation Operation zunächst nicht durchgeführt Patientin zur weiteren Versorgung extubiert auf ICU

41 Fallbeispiel 3 = TEE Befunde

42 Fallbeispiel 3 = TEE Befunde

43 Fallbeispiel 3 = Perikarderguß Jugularvenenstauung leise Herztöne Hypotension Dyspnoe, Tachypnoe Tachykardie Schmerz Unruhe Beck`s Triade Pulsus paradoxus = resp. Volumenschwankungen Beck CS. Two cardiac compression triads. JAMA 1935; 104;714-6

44 Fallbeispiel 3 = Perikarderguss

45 Fallbeispiel 4 Pat. 59 Jahre männlich mit akutem Thoraxschmerz in die Schultern ausstrahlend, initial kollabiert mit Verlust der Beinmotorik, vor Ort zeigt sich ein liegender, kalt-schweißiger Patient, der weiterhin Schmerzen angibt, nun jedoch mehr linksthorakal

46 Fallbeispiel 4 RR rechts nicht meßbar (pulslos), links 75/40 mmhg, tachykarde HF bei 120/min Pulse in den Leisten nicht tastbar (pulslos) Verdachtsdiagnose?

47 Antwort A Bandscheibenvorfall vasovagale Reaktion C B Typ-A-Dissektion Herzinfarkt D Therapie: Operativer Ascendensersatz

48 Fallbeispiel 4 = Typ-A-Dissektion

49 Fallbeispiel 4 = Typ-A-Dissektion Aneurysmen der aszendierenden Aorta Atherosklerotisch Degenerativ Hypertensiv Marfan-Syndrom Aortitis Syphilis Trauma Atherosklerotisch Degenerativ Hypertensiv Marfan-Syndrom Dissektionen der aszendierenden Aorta Aortenbogen Atherosklerotisch Degenerativ Hypertensiv Trauma Marfan-Syndrom Andere Trauma Aneurysmen der deszendierenden Aorta

50 Fallbeispiel 4 = Typ-A-Dissektion

51 Fallbeispiel 4 = Typ-A-Dissektion

52 Differentialdiagnose Pulslosigkeit KHK (Infarkt/Ischämie) Kardiomyopathie Myokarditis Rhythmusstörungen Vitien Hypothermie Elektrounfall Vergiftungen Gefäßpathologien Überdosierung Erguß

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