7.7 Temporäre Schrittmacher

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1 16. Temporäre Schrittmacher K. M. Heinroth, K. Werdan Roter Faden Einleitung Transkutane temporäre Schrittmacher W Transkutane Elektrostimulation W Transkutane Elektrostimulation im Notfalleinsatz astroösophageale Elektrostimulation Transvenöse temporäre Schrittmacher W Vorgehensweise W Halbsteife versus Ballon-Einschwemmelektroden- Katheter W Spezielle Stimulationsformen W Praktikabilität und Komplikationen Temporäre Elektrostimulation im Vergleich Einleitung Die temporäre Schrittmacherstimulation kann bei bedrohlichen Bradykardien (Tab..18) die Lücke zwischen ineffektiver Pharmakotherapie und dem Implantieren eines permanenten Schrittmachers schließen (1, 5, 9, 13, 34, 45, 49, 51). Verfahren. Die zur Verfügung stehenden temporären Stimulationsverfahren (Tab..19)(18) transvenöse Stimulation mit halbsteifem und mit Ballon-Einschwemmelektroden-Katheter, transkutane Stimulation mit Klebe-Patches und gastroösophageale Elektrostimulation werden im Folgenden dargestellt. Alle Verfahren erfordern eine intensive Einweisung, Ausbildung und Erfahrung des Anwenders, wenn es darum geht, die Effizienz so hoch wie möglich und die Komplikations- und Nebenwirkungsrate (41, 52) so gering wie möglich zu halten. Präklinischer Einsatz. Im Notarzteinsatz wird aus Praktikabilitätsgründen häufig der transkutanen Elektrostimulation der Vorzug gegenüber der transvenösen gegeben (12, 36, 45). Erstere kann weiterhin die Zeit bis zur definitiven Versorgung mit einem transvenösen Schrittmacher überbrücken. Bei Infarktpatienten nach Thrombolyse oder dem Einsatz von lykoprotein-iib/iiia-rezeptor-antagonisten mit relativen Schrittmacherindikationen hilft die transkutane Stimulation Punktionskomplikationen der transvenösen zu vermeiden. Die präklinische Notwendigkeit zur Overdrive-Stimulation von Tachykardien dürfte eine Rarität und dem erfahreneren Kardiologen vorbehalten sein (12, 20, 21, 33). Hinweis für die Praxis: Bei jeder Elektrostimulation sind obligat: i. v. Zugang, EK-Monitoring, optional Pulsoxymetrie, Defibrillator bereitstellen, Reanimationsbereitschaft inkl. Medikamentenvorbereitung. Transkutane temporäre Schrittmacher W Transkutane Elektrostimulation eräteaufbau. Bei der transthorakalen Elektrostimulation werden die Impulse über zwei großflächige Klebeelektroden auf den Thorax übertragen (3, 48, 54). Die im Rettungsdienst eingesetzten erätekombinationen (16, 48) aus EK-Teil, Monitor, Defibrillator und Schrittmacher-Modul können sowohl im asynchronen Modus (ohne EK- Kennung; V00) als auch im Demand-Modus (mit EK-Kennung; VVI) zur transthorakalen Schrittmacherstimulation zum Einsatz gelangen (z. B. Cardio-Aid Zoll NTP, S & W, Dänemark). Damit ist die Möglichkeit gegeben, die Elektrostimulation auch prophylaktisch mit geklebten Elektroden parat zu haben, was sich vor allem bei Patienten mit Herzinfarkt (Tab..18) bewährt. Tabelle.18 Temporäre Schrittmacher Indikationen in der Notfall- und Intensivmedizin (Abkürzungen: LSB Linksschenkelblock; RSB Rechtsschenkelblock; LAH linksanteriorer Hemiblock; LPH linksposteriorer Hemiblock) Asystolie bei Herz-Kreislauf-Stillstand Symptomatische Bradykardie (Hypotonie, Angina pectoris, Lungenödem, Schock) ohne ausreichendes Ansprechen auf Atropin (bzw. b 2 -Sympathomimetika) 1 AV-Block III. rades, neu aufgetreten oder unbekannten Alters AV-Block II. rades Typ Mobitz, neu aufgetreten oder unbekannten Alters Temporäre Elektrostimulation des Herzens bei akutem Herzinfarkt 2 ; ggf. Stimulationsmodus: on demand Klasse I: AV-Block III. rades AV-Block II. rades Typ Mobitz (intermittierender) bifaszikulärer Block (LSB; RSB + LAH/ LPH), neu aufgetreten oder unklar wie lange bestehend LSB oder RSB mit AV-Block I. rades Klasse IIa: asymptomatische, stabile Bradykardie RSB, neu aufgetreten oder unklar wie lange bestehend Klasse IIb: AV-Block I. rades, neu aufgetreten oder unklar wie lange bestehend Keine Indikation zur temporären Elektrostimulation des Herzens bei akutem Herzinfarkt Klasse III: bekannter AV-Block I. rades AV-Block II. rades Typ Wenckebach bekannter Schenkelblock akzelerierter idioventrikulärer Rhythmus unkomplizierter akuter Herzinfarkt ohne Hinweis auf Leitungsstörungen 1 (23, 24, 43, 50) 2 (1, 10, 49) Aus H. Van Aken u.a..: Intensivmedizin (ISBN ) eorg Thieme Verlag Stuttgart 200

2 168 Invasive Maßnahmen Tabelle.19 Temporäre Schrittmacherstimulation im Vergleich Schrittmacherstimulation transvenös transkutan 1 gastroösophageal 1 Demand-Funktion möglich + + Fixmodus Punktionskomplikationen + Stimulation schmerzhaft + (+) Lernkurve Erfolgreiche Anwendung % % 2 >90% 1 Schwellenstromstärke (ma) < 1 bei 10 ms 55 bei 40 ms 1 5 bei 10 ms 1 15 bei 40 ms 1 25 bei 10 ms 1 Patientenkooperation notwendig + + Durchleuchtung +/(+) Analgosedierung ++ +/(+) 1 Die Angaben stammen aus einer kontrollierten Studie an wachen Intensivpatienten (40). 2 Die Angaben stammen aus kontrollierten Studien an narkotisierten Patienten (8, 28). 3 Die Angaben stammen aus einer Studie mit Intensivpatienten (s. auch Tab..22) (41). Wichtig! Stimulationsmethode der Wahl ist der Demand- Modus, da hierbei eine Auslösung ventrikulärer Arrhythmien sehr unwahrscheinlich ist (55). Die technische Umschaltmöglichkeit auf festfrequenten Betrieb kann bei artefaktbedingten Detektionsstörungen des Schrittmachers (z. B. ineffiziente Stimulationsimpulse eines implantierten Schrittmachers) von Nutzen sein (25). Energie. Die abgegebene elektrische Energie liegt bei etwa 0,01 Joule (10 ma über 20 ms; mittlerer Thoraxwiderstand 50 Ohm; Impulsdauer der meisten eräte 20 oder 40 ms). Bei dieser geringen Energie ist selbst bei längerer transkutaner Schrittmacherstimulation keine Schädigung der Herz- oder Skelettmuskulatur zu erwarten (39, 4). Die von vielen Faktoren abhängige Reizschwelle für eine effektive kardiale Stimulation liegt zwischen 40 und 80 ma (12). Hinweis für die Praxis: Entscheidend ist, auf den Notfall vorbereitet zu sein und das System inkl. Elektroden einsatzbereit am Patienten bzw. in Demand-Funktion aktiv zu haben. Elektroden. Die großflächigen Klebeelektroden werden anterior-posterior angebracht (15) (anterior: negative Elektrode über V 4 ; posterior: entsprechend dorsal am Rücken gegenüberliegend, unter der linken Skapula neben der Wirbelsäule). Bei Unmöglichkeit dieser Platzierung ist auch die weniger effektive anterior-anteriore Positionierung möglich (positive Elektrode rechts unter der Klavikula, negative Elektrode links 5. ICR, mittlere Axillarlinie). Diese Elektrodenpositionierung ermöglicht bei Verwendung üblicher kombinierter Stimulations- und Defibrillationsgeräte gleichzeitig eine bedarfsweise Schockabgabe und ist bei erhöhtem Risiko für das Auftreten von defibrillationspflichtigen ventrikulären Rhythmusstörungen von Vorteil. Für den Demand-Modus sind meist 3 zusätzliche EK-Elektroden zur Registrierung des intrinsischen Rhythmus des Patienten erforderlich. Durchführung der transkutanen Schrittmacherstimulation (12) Falls Patient ansprechbar: Aufklärung über Methode und dabei auftretende Missempfindungen. Falls Zeit dazu bleibt: Defibrillator bereitstellen, i. v. Zugang legen, Reanimationsmedikamente vorbereiten. gf. Brusthaare abschneiden, nicht abrasieren, Haut abwischen (kleine Hautläsionen oder elreste von EK- Elektroden können unter Stimulation heftige Schmerzen verursachen (55). Elektrodenposition: anterior negativ; posterior positiv oder anterior-anterior (s. o.). EK-Ableitung (für Demand-Modus); Stimulationsamplitude einstellen. Schrittmacherfrequenz vorwählen, in der Regel mit 60( 80)/min beginnen (hohe Frequenzen erhöhen den myokardialen Sauerstoffverbrauch). Stimulation Stimulationsbeginn mit geringer Stromstärke: Auf dem EK-Monitor werden Schrittmacherspikes in der vorgewählten Frequenz sichtbar, denen aber nicht regelmäßig eine elektrische Reizantwort des Myokards folgt. Steigerung der Energie, bis regelmäßige schrittmacherinduzierte QRS-Komplexe auftreten. Stimulationsamplitude/-stromstärke aufgrund der Schmerzhaftigkeit der Stimulation mit hohen Amplituden nur etwa 5 10 % oberhalb der Reizschwelle einstellen (im egensatz zur transvenösen Stimulation mit dem 2- bis 3fachen der diastolischen Reizschwelle). Kontinuierliche hämodynamische Kontrolle. Bei Pulslosigkeit des Patienten sofortiger Beginn von Basisreanimationsmaßnahmen für einige Minuten unter gleichzeitiger Schrittmacherstimulation mit maximaler Leistung wegen der geringen Stromstärke besteht keine efahr für den Anwender. Analgesie/Sedierung/Narkose bei besonders schmerzhaften Muskelzuckungen. gf. Korrektur der anterioren Elektrodenposition, um Muskelkontraktionen zu verringern. Lückenlose Dokumentation. Aus H. Van Aken u.a..: Intensivmedizin (ISBN ) eorg Thieme Verlag Stuttgart 200

3 . Temporäre Schrittmacher 169 Für den Notarzt: nach Voranmeldung einer möglichst raschen transvenösen Schrittmacherversorgung falls erforderlich zuführen. Implantierte Schrittmacher. Bei Patienten mit implantierten Herzschrittmachern kann es bei zusätzlicher transkutaner Stimulation in Einzelfällen zu erheblichen Interaktionen kommen: Interferenzen der Sensing-Funktionen beider Schrittmacher bis hin zu schweren Arrhythmien durch Stimulation in die vulnerable Phase einerseits und Asystolie durch gegenseitige Inhibition der Schrittmacher andererseits (29, 31). Implantierte ICD. Bei Patienten mit implantierten Defibrillatoren (ICD) selbst bei älteren Modellen mit heute praktisch kaum noch anzutreffenden epikardialen Flächenelektroden kann mit der üblichen anterior-posterioren Position der Elektroden bei normaler Reizschwellenstromstärke eine effektive Stimulation durchgeführt werden (30). Hinweis für die Praxis: Bei implantierten Defibrillatoren ist eine Inhibierung der Schockabgabe durch Auflage eines Permanentmagneten oder, sofern schnell verfügbar, durch entsprechende Umprogrammierung erforderlich, da durch die hochamplitudigen Stimulationsimpulse, gefolgt von einem deformierten QRS-Komplex durch den ICD ggf. eine vermeintliche VT detektiert werden und konsekutiv eine inadäquate Therapieabgabe erfolgen kann. Weiterhin muss die Stimulation bei auftretendem Kammerflimmern unbedingt beendet werden, da die hochamplitudigen Stimulationsimpulse das sich automatisch kalibrierende Sensing der ICD-eräte derart stören können, dass das Kammerflimmern durch den ICD möglicherweise nicht detektiert werden kann. Tolerierung durch Patienten. Die Stimulation über die großflächigen Elektroden wird von den meisten wachen Patienten als schmerzhaft empfunden, sie erfordert demzufolge eine situationsangepasste Analgosedierung (25, 32, 55). Die Skelettmuskelkontraktionen nehmen mit der Impulsstärke zu. Eine Veränderung der Elektrodenposition und eine langsame Steigerung der Impulsstärke führen häufig zu einer besseren Tolerierung. Monitoring. Ein lückenloses Monitoring der Kreislaufparameter mittels sorgfältiger Pulstastung, Blutdruckmessung und Pulsoxymetrie ist unverzichtbar (12, 36). Die stimulationssynchronen Muskelkontraktionen können allerdings leicht einen Karotispuls vortäuschen (2). Eine Pulstastung sollte unter transkutaner Schrittmacherstimulation deshalb besser am Femoralispuls erfolgen (12). Hämodynamische Effektivität. Die hämodynamische Effektivität einer transkutanen Schrittmacherstimulation ist mit der einer transvenösen endokardialen Stimulation vergleichbar (55). Wahrscheinlich werden wegen unterschiedlicher Stimulationsreizschwellen der Vorhöfe und Ventrikel primär nur die Herzkammern elektrisch stimuliert, die Vorhoferregung erfolgt retrograd (16, 39). Dies kann vor allem bei kritisch Herzkranken die Pumpleistung beträchtlich erniedrigen (11); dennoch ist die hämodynamische Effektivität einer suffizienten Stimulation der einer externen Herzdruckmassage weit überlegen (12). Wichtig! Die erfolgreiche Stimulation lässt sich als ein nach unten gerichteter Spike mit nachfolgendem QRS-Komplex erkennen; der Spike ist mit 40 ms wesentlich breiter als der von einer transvenösen Schrittmachersonde induzierte Spike (0,5 ms) (Abb..43, untere Registrierung). Den Einsatz der transthorakalen Elektrostimulation bei einem Patienten mit neu aufgetretenem AV-Block im Rahmen eines akuten Herzinfarktes gibt Abb..43 wieder: Eine zunächst ineffektive Stimulation infolge einer zu niedrigen Stromstärke (80 ma) zeigt zwar den Schrittmacherstimulus, aber ohne nachfolgende Kammererregung. Erst die Er- Eigenrhythmus F = 3/min unterschwellige Stimulation F = 3/min I =80mA effektive Stimulation 25 mm/s K.L.,,64 Jahre 1mV Abb..43 Transkutane Schrittmacherstimulation bei einem Patienten mit akutem Hinterwandinfarkt und symptomatischer Bradykardie im Rahmen eines akuten AV-Blocks. Die obere Registrierung zeigt den Eigenrhythmus des Patienten mit einer Frequenz von 3/min. Mittlere Registrierung: Eine unterschwellige Stimulation mit 80 ma ist ineffektiv, den Schrittmacherspikes folgen keine QRS-Komplexe. Untere Registrierung: Bei der effektiven Schrittmacherstimulation mit 120 ma folgt dem Schrittmacherstimulus regelrecht ein breiter QRS-Komplex, die effektive Herzfrequenz beträgt 0/min (nach 25). F = 0/min I = 120 ma Aus H. Van Aken u.a..: Intensivmedizin (ISBN ) eorg Thieme Verlag Stuttgart 200

4 10 Invasive Maßnahmen höhung der Stromstärke auf 120 ma erreicht eine effektive Elektrostimulation des Herzens, ersichtlich an dem nach unten gerichteten Spike mit anschließender Kammererregung und verbreitertem QRS-Komplex. W Transkutane Elektrostimulation im Notfalleinsatz Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand infolge bradykarder Rhythmusstörungen bis hin zur Asystolie haben eine noch wesentlich ungünstigere Prognose als Patienten mit Kammerflimmern (Tab..20). Hier schien vom Einsatz der transthorakalen Elektrostimulation bei asystolischem Herz-Kreislauf-Stillstand eine Chance zur Prognoseverbesserung auszugehen, dies um so mehr, als die transkutane Elektrostimulation im Notfalleinsatz auch von dem meist früher beim Patienten ankommenden medizintechnischen Personal durchgeführt werden kann. Studienergebnisse. Leider haben die in sich schlüssigen Ergebnisse einer großen kontrollierten Studie () diese Hoffnung nicht erfüllt: Bei 1000 Patienten mit prähospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand wurde im Falle einer Asystolie vom zuerst eintreffenden medizintechnischen Personal bei der Hälfte eine transkutane Elektrostimulation durchgeführt. Die Dauer des Beginns des Herzstillstandes bis zum Eintreffen der Helfer lag bei 6 min, der Beginn der transkutanen Stimulation im Mittel bei 9 min und damit für Vor-Ort-Bedingungen recht günstig. Erwartungsgemäß war die Prognose der Patienten mit Kammerflimmern wesentlich günstiger als die der Patienten mit Asystolie bzw. mit pulsloser elektrischer Aktivität im Sinne einer elektromechanischen Entkopplung. Enttäuschenderweise konnte weder bei pulsloser Asystolie noch bei Postdefibrillationsasystolie die Letalität durch den Einsatz der transkutanen Elektrostimulation gesenkt werden (Tab..20). Fazit. Eine Verbesserung der Prognose dieser Patienten ist demzufolge nur durch ein noch kürzeres Intervall von Beginn des Herzstillstandes bis zum Beginn der Elektrostimulation zu erwarten (12). Wahrscheinlich ist die enttäuschende Effizienz einer temporären Stimulation bei Patienten mit Asystolie im Vergleich zur effizienteren Defibrillation bei Kammernflimmern dadurch bedingt, dass die häufigste Ursache des plötzlichen Herztodes Kammertachykardien/-flimmern sind und die Asystolie letztlich das Endstadium dieses letalen Rhythmusereignisses darstellt (53). Tabelle.20 Asystolischer Herz-Kreislauf-Stillstand transkutane Elektrostimulation durch medizintechnisches Personal im Notfalleinsatz im Rahmen einer kontrollierten Studie (nach ); Herz-Kreislauf-Stillstand: Eintreffen der Helfer nach 6 min und Stimulationsbeginn nach 9 min Stimulationsgruppe % 12 % % 25 % Kontrollgruppe % 12 % % 28 % 28 8% 4% 112 5% 2% % 5% % 3% 259 8% 2% 55 % 2% Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand (n) Patienten mit Kammerflimmern (n) Patienten mit initialer Asystolie Intention-to-treat-ruppe (n): 1 Schrittmacherstimulation durchgeführt (n): Schrittmacherstimulation nicht durchgeführt (n): Patienten mit pulsloser elektrischer Aktivität (n) Patienten mit Postdefibrillationsasystolie Intention-to-treat-ruppe (n): 1 Schrittmacherstimulation durchgeführt (n): Schrittmacherstimulation nicht durchgeführt (n): % 2% % 4% % 1% % 2% 1 nicht signifikanter Unterschied Aus H. Van Aken u.a..: Intensivmedizin (ISBN ) eorg Thieme Verlag Stuttgart 200

5 . Temporäre Schrittmacher 11 astroösophageale Elektrostimulation Dieses Verfahren wird bereits seit mehreren Jahrzehnten praktiziert. Die üblichen bipolaren Sonden erlauben je nach Positionierung im Ösophagus entweder eine Vorhofstimulation oder bei tieferer Platzierung und höherer Stimulationsamplitude eine Ventrikelstimulation. Die Ösophagussonden sind in verschiedenen Stärken verfügbar ( 10,5 F) und können 4-bis 8-polar ausgelegt sein (z. B. TO, Fa. Osypka, Rheinfelden, ermany). Durchführung. Die Spitze der mit Install-el gleitfähig gemachten Sonde wird zunächst auf die Zunge des Patienten (30 erhöhter Oberkörper) gelegt (Zahnprothesen vorher entfernen; bei elektiver Stimulation: nüchtern) und dann in Kooperation mit dem Patienten analog einer TEE- Sonde langsam in den Magen vorgeschoben. Bei intubierten Patienten kann das Vorschieben in den Ösophagus unter laryngoskopischer Sicht erfolgen. An der Sondenspitze befinden sich eine distale Elektrode als Kathode sowie eine Ringelektrode als Anode. Nach cm ab Zahnreihe sollte eine effektive Stimulation möglich sein. Die Stimulationsfrequenz lässt sich auf /min einstellen, die initiale Impulsdauer (10 0 ms, Intervall 10 ms) kann z. B. 40 ms betragen; zur Schwellenstromstärke (0 50 ma) s. Tab..19. Bei ineffizienter Stimulation wird die Sonde unter maximaler Stimulation langsam zurückgezogen, bis die Stimulationsimpulse von einem QRS-Komplex gefolgt werden. Der Einsatz einer unipolaren Elektrode erfordert zusätzlich die Verwendung einer externen anterior auf dem Thorax positionierten Klebeelektrode (z. B. Cardio-Aid Zoll NTP, S & W, Dänemark). Eine Studie belegt einen hohen Effizienzgrad von mehr als 90 % (40). Transvenöse temporäre Schrittmacher Wichtig! Das Standardverfahren auf der Intensivstation zur Elektrostimulation akut bedrohlicher bradykarder Rhythmusstörungen ist das Legen einer temporären transvenösen endokardialen Schrittmachersonde. Neben den üblichen halbsteifen Stimulationselektroden stehen Elektroden mit Mandrin sowie Ballon-Einschwemmelektroden zur Auswahl (s. unten). Wahl der Elektroden. Die Auswahl der Elektrode hängt von der Erfahrung des Durchführenden ab: Die halbsteifen Elektroden zeichnen sich durch eine exzellente Steuerbarkeit aus, erkauft durch ein etwas höheres Perforationsrisiko bei längerer intrakardialer Lage. Bei Ballon-Elektroden wird bei erhaltenem Restkreislauf die Positionierung intrakardial durch das passive Mitschwimmen im Blut erleichtert, bei jedoch deutlich schlechter Steuerbarkeit. In geübten Händen kann der Ballon-Einschwemmkatheter unter Röntgenkontrolle bei 80 % der Patienten adäquat platziert werden; die Technik lässt sich innerhalb von 20 min bei 2 % aller Patienten und innerhalb von 5 min bei 30 % aller Patienten durchführen (3). Elektroden mit entfernbarem Mandrin (welcher sich bedarfsweise separat vorbiegen lässt) sind ähnlich gut steuerbar wie halbsteife Elektroden bei geringerem Perforationsrisiko, da die Elektrode nach Entfernen des Mandrins sehr flexibel wird. Als weitere Option bei Intensivpatienten mit erhöhtem Risiko bradykarder Rhythmusstörungen können sog. Paceport -Pulmonaliskatheter (z. B. Edwards-Lifescience, Tokyo, Japan) verwendet werden: Diese Katheter besitzen bei korrekter Lage ein auf Höhe des rechten Ventrikels endendes zusätzliches Lumen, durch welches eine spezielle, sehr schmalkalibrige flexible Elektrode zu Stimulationszwecken intrakardial positioniert werden kann. W Vorgehensweise Schrittmacherset Zum Schrittmacherset gehören externer Schrittmacher, Schrittmachersonde (3 5 F), Punktionsbesteck einschließlich Schleuse für die Schrittmachersonde mit steriler Hülle für den extrakorporalen Anteil der Elektrode sowie ein EK mit den 12 Standardableitungen. In der Regel kommt eine bipolare Schrittmachersonde zum Einsatz. Die Kathode (stimulierende Elektrode) befindet sich auf der Spitze des Katheters, die Anode 1 2 cm distal davon. Optional können entsprechende Verlängerungskabel verwendet werden; die Kompatibilität der Steckverbindungen ist vorher zu prüfen. Für den Notfall ist vor allem der 4F- oder 5F-Ballon-Einschwemmelektroden-Katheter von Vorteil. Der Ballon fasst etwa 1 ml Luft; die Dichtigkeit sollte vor der Insertion kontrolliert werden. Der Ballon-Einschwemmelektroden-Katheter scheint sich vor allem bei Notfällen mit geringer Herzleistung zu bewähren, während er bei Herzstillstand nicht von Vorteil ist (3). Patientenaufklärung Wichtig ist die Versicherung, dass die Positionierung der Schrittmachersonde nach Punktion in Lokalanästhesie nicht schmerzhaft ist, dass die Stimulationsimpulse nicht als unangenehm empfunden werden und dass die Anhebung der niedrigen Eigenfrequenz durch die Schrittmacherstimulationen das Befinden bessern wird. Da bei der Prozedur in der Regel das esicht des Patienten vom Arzt abgewandt und abgedeckt ist, sollten die einzelnen Interventionsschritte dem wachen Patienten jeweils unmittelbar vor Durchführung erklärt werden. Venöser Zugang Zugangswege. Als Zugangswege zum rechten Herzen stehen zur Verfügung: V. jugularis interna, V. subclavia, Femoralvene und Armvene (3). In die Wahl sollte die persönliche Erfahrung des Untersuchers mit dem betreffenden Zugangsweg (38) eingehen. Hinweis für die Praxis: Als Zugangsweg vor allem in der Notfallsituation ohne Möglichkeit zur Röntgenkontrolle empfehlen sich die rechte V. jugularis interna oder die linke V. subclavia (3, 45). In 18 % muss bei diesem Vorgehen mit Elektrodendislokationen und in 14 % mit sonstigen Komplikationen gerechnet werden. Elektrodendislokationen und -komplikationen scheinen bei der Wahl anderer Zugangswege noch höher und bei einer Armvene als transvenöser Zugang am häufigsten zu sein (45). Aus H. Van Aken u.a..: Intensivmedizin (ISBN ) eorg Thieme Verlag Stuttgart 200

6 12 Invasive Maßnahmen Vor- und Nachteile der einzelnen Zugangswege. Diese können folgendermaßen skizziert werden: V. subclavia: Der Zugang über die V. subclavia ist der am häufigsten gewählte. Die Vorteile bestehen in einer kurzen Prozedurdauer, der geringen Entfernung zum rechten Herzen, der stabilen Sondenpositionierung im rechten Ventrikel und ausreichender Mobilität des Patienten. Die linke V. subclavia wird als Zugangsweg bevorzugt, da beim Vorschieben der Sonde der zu überwindende Winkel zum rechten Herzen nicht so ausgeprägt ist wie bei der rechten V. subclavia. Als Nachteile sind die efahr eines Pneumothorax (cave: Patienten mit COPD/Emphysem) und andere intrathorakale Verletzungen anzuführen (cave: arterielle Fehlpunktionen bei geplanter Thrombolysetherapie). V. jugularis interna: Dieser Zugangsweg wird als genauso einfach, rasch und sicher angesehen wie der über die V. subclavia. Die rechte V. jugularis wird wegen der geraden Fortsetzung in die obere Hohlvene bevorzugt. Die Nachteile bestehen in Schrittmachersondendislokationen bei Kopfbewegungen, efahr der Fehlpunktion der A. carotis (kontralaterale Karotisstenose als Kontraindikation) und Thrombophlebitis. V. femoralis: Sie bietet einen einfachen und raschen Zugangsweg insbesondere im Herzkatheterlabor. Als Nachteile gelten die hohe Sondendislokationsrate, Infektionen, Thrombophlebitis und Patientenimmobilisierung. Armvenen: Diese sind einfach zu punktieren. Nachteile sind jedoch, dass das Vorschieben der Sonde erschwert ist, häufig efäßspasmen (dann evtl. Nitroapplikation in die Armvene), eine hohe Sondendislokationsrate bei Armbewegungen, Infektionen und Thrombophlebitiden auftreten und eine erhebliche Einschränkung der Patientenmobilität besteht. Venöser Zugangsweg bei kardiopulmonaler Reanimation. Während der Herz-Kreislauf-Wiederbelebung gelingt die Platzierung der Schrittmachersonde im rechten Ventrikel am besten über die rechte V. jugularis interna (Methode der Wahl) und die linke V. subclavia (2, 46). Wegen des sehr niedrigen Blutflusses scheint eine 5-French-Schrittmachersonde geeigneter als eine 3-French- oder 4-French- Sonde (46). efäßpunktion und Positionieren der Schrittmachersonde Die efäßpunktion geschieht unter sterilen Kautelen in Schleusentechnik (3, 38) mit großzügiger steriler Abdeckung der Punktionsstelle. Es erfolgt dabei ein kontinuierliches EK- und Pulsoxymetrie-Monitoring (Auftreten von Rhythmusstörungen beim Passieren des rechten Vorhofs und beim Platzieren im rechten Ventrikel). Wichtig! Die Röntgendurchleuchtung (18) erleichtert das Positionieren der Sonde, ersetzt jedoch nicht das EK-Monitoring! Positionierung mit schrittmachergekoppelter EK-Registrierung. Die halbsteife Schrittmachersonde wird zunächst cm im efäßlumen vorgeschoben. Dann erfolgt die Kopplung der Schrittmachersonde mit einer Klemme an eine Brustwandableitung des EK-erätes, und der Katheter wird nun zügig, aber nicht gegen Widerstand, vorgeschoben. Wird eine Ballon-Einschwemmelektroden- Sonde verwendet, so wird nach Erreichen der V. cava superior der Ballon mit Luft gefüllt. Das sondengekoppelte EK dient dazu, die Lage der Sondenspitze anzuzeigen: Außerhalb des Herzens (extrakardiale Venen, Pulmonalarterie) finden sich lediglich geringe Ausschläge (oberhalb der Vorhofhöhe: Ausschläge nach unten) (Abb..44a), im Vorhof zeigt sich eine hohe Vorhofwelle (Abb..44b) und im rechten Ventrikel ein hoher QRS- Komplex (Abb..44c), im Falle des endokardialen Kontakts mit einer ST-Strecken-Hebung (3, 19). Nach erfolgreichem Vorschieben der Elektrodensonde in den rechten Ventrikel wird im Falle der Verwendung einer Ballon-Einschwemm-Sonde der Ballon entblockt bzw. bei Elektroden mit Mandrin dieser entfernt. Die Spitze des Katheters wird idealerweise im Trabekelwerk des Apex des rechten Ventrikels platziert, aber auch andere Positionen im rechten Ventrikel bzw. im rechtsventrikulären Ausflusstrakt mit stabiler Sensing- und Stimulationsfunktion des Schrittmachers sind akzeptabel. Hinweis für die Praxis: Kommt die Sondenspitze in der Pulmonalarterie zu liegen, so ist sie in den rechten Ventrikel zurückzuziehen; häufig hilft ein Drehen während des Zurückziehens in Uhrzeiger- oder gegen Uhrzeigerrichtung bei der stabilen Verankerung. Im Falle des Auftretens von Rhythmusstörungen sollte der Katheter etwas zurückgezogen und dann vorsichtig erneut vorgeschoben werden. Nach adäquater Positionierung der Sonde im rechten Ventrikel wird das EK-Kabel von der Elektrodensonde diskonnektiert, und die beiden Polableitungen der Sonde werden an die entsprechenden Stecker des Schrittmacheraggregates angeschlossen. Die Stimulationsfrequenz wird auf 80/min oder ca. 20/min über der Eigenfrequenz eingestellt, als Stimulationsmodus wird die Bedarfs-(Demand-) Funktion mit ca. 5 ma/5 V gewählt und ein Reizschwellentest (s. dort) durchgeführt. Kommt es nach Einschalten der Pacing-Funktion mit einer über der Eigenfrequenz des Patienten eingestellten Stimulationsfrequenz zu keinen oder nur zu inkonstanten Schrittmacheraktionen, so muss die Sonde neu platziert werden. Wichtig! Die Überprüfung der regelrechten Sondenlage im rechten Ventrikel (Apex) erfolgt röntgenologisch und mittels EK. Bei adäquater Platzierung der Sonde im rechten Ventrikel findet sich nach dem schmalen Schrittmacherspike (0,5 ms) ein linksschenkelblockartig deformierter QRS-Komplex von > 0,11 s Breite. Eine inferiore Achse der QRS-Komplexe (ürt) ist bei Lage der Schrittmachersonde am Septum oder im rechtsventrikulären Ausflusstrakt zu beobachten. Ein rechtsschenkelblockartig konfigurierter QRS-Komplex kann auf eine Sondenlage im Koronarsinus oder im linken Ventrikel infolge eines persistierenden Foramen ovale/vorhofseptumdefektes, Ventrikelseptumdefektes oder einer Septumperforation hinweisen. Elektrodendislokationen lassen sich mittels EK- und Pulsoxymetrie-Monitoring erfassen (45). Nach adäquater Positionierung der Schrittmachersonde wird der Katheter ausreichend steril fixiert. Der extrakorporale Anteil der Sonde wird mit einer sterilen Hülle überzogen, um evtl. erforderliche Repositionen unter sterilen Kautelen durchführen zu können. Von den klinischen Untersuchungsbefunden nach Schrittmacherimplantation (3) sind (bei erhaltener Vorhofaktivi- Aus H. Van Aken u.a..: Intensivmedizin (ISBN ) eorg Thieme Verlag Stuttgart 200

7 . Temporäre Schrittmacher 13 a P c Abb..44 Intrakardiale Ableitungen über eine mit dem Oberflächen-EK gekoppelte transvenöse Sonde. a Elektrodenposition oberhalb des Herzens, negative P-Welle. b Elektrodenposition im rechten Vorhof mit großer, spikeartiger P-Welle. c Elektrodenposition im rechten Ventrikel mit großem ventrikulärem Signal. b P tät) die Pfropfwellen der Halsvenen und die linksschenkelblockbedingt inverse Spaltung des II. Herztones erwähnenswert. Bei vorbestehender symptomatischer Bradykardie manifestiert sich eine regelrechte Schrittmacherfunktion als deutliche klinische Besserung. Positionierung ohne schrittmachergekoppelte EK-Registrierung bei noch stabilem Eigenrhythmus. Das Positionieren der Schrittmachersonde ist auch ohne schrittmachergekoppelte EK-Registrierung möglich: Hierzu wird die Schrittmachersonde nach cm Vorschieben an das Schrittmacheraggregat angeschlossen, die Frequenz unter die Eigenfrequenz des Patienten, die Empfindlichkeit hoch (niedriger Wert) und die Stromstärke/Amplitude auf den kleinsten Wert gestellt. Das Aggregat wird nun eingeschaltet: Solange keine adäquaten Signale detektiert werden, erfolgt eine Stimulation mit der eingestellten Frequenz. Nach Passieren der Trikuspidalklappe erfolgt das Sensing jeder Eigenaktion der Schrittmacher wird inhibiert. Nun kann im Falle der Ballon-Einschwemmelektroden-Sonde der Ballon deflatiert, die Stromstärke auf 4 5 ma hochgestellt und die Schrittmachersonde für eine konstante Stimulationsfunktion platziert werden. Ist dies nach geringem Vorschieben der Sonde nicht möglich, so muss die Sonde zurückgezogen und ein neuer Platzierungsversuch durchgeführt werden. Positionierung unter Reanimationsbedingungen ohne ausreichenden Eigenrhythmus. Hierbei ist falls verfügbar die Röntgendurchleuchtungskontrolle von großem Nutzen. Die Schrittmachersonde wird an das Aggregat konnektiert, die Stromstärke auf die maximalen Ausgangswerte und der Schrittmacher auf starrfrequenten Modus mit der gewünschten Frequenz eingestellt. Die Schrittmachersonde wird dann zügig vorgeschoben und positionsadaptiert, bis eine adäquate Schrittmacherstimulation erreicht ist. Wie bereits aufgeführt, ist die rechte V. jugularis interna der bevorzugte efäßzugang. Der Einsatz einer Ballon-Einschwemmelektroden-Sonde bringt unter diesen Umständen keine Vorteile. Testen von Reizschwelle und Sensing-Funktion Reizschwelle. Sie ist definiert als die minimal notwendige Stromstärke oder Spannung, um eine Ventrikelstimulation auszulösen; sie beträgt idealerweise weniger als 1 ma/1 V bei 0,5 ms Impulsbreite und liegt gewöhnlich zwischen 0,3 und 0, ma bzw. 0,5 1,0 V. Zur Bestimmung der Reizschwelle wird das Schrittmacheraggregat auf Demand-Funktion bei 5 ma und einer Frequenz von etwa 80/min (oder mindestens 20/min über der Eigenfrequenz des Patienten) gestellt (42). Die Stromstärke/Spannung wird dann langsam reduziert, bis keine Ventrikelstimulation (schmaler Schrittmacherspike von 0,5 ms, gefolgt von einem schenkelblockartig deformierten, auf über 0,11 s verbreiterten QRS-Komplex) mehr erfolgt (entspricht der Reizschwelle). Das Manöver sollte zur Absicherung der Aussage ein- bis zweimal wiederholt wer- Aus H. Van Aken u.a..: Intensivmedizin (ISBN ) eorg Thieme Verlag Stuttgart 200

8 14 Invasive Maßnahmen den. Die Stromstärke/Spannung sollte dann auf das Zweieinhalb- bis Dreifache der Reizschwelle (in der Regel 2 3 ma / 3 5 V) eingestellt werden. Ausgehend von Stromstärken/Spannungen unterhalb der Reizschwelle ergibt die Bestimmung der Reizschwelle etwas andere Werte als bei dem gerade beschriebenen Verfahren. Beträgt diese Differenz mehr als 20 %, so sollte die Schrittmachersonde anders positioniert werden, da ansonsten bedrohliche Rhythmusstörungen auftreten können (3). Sensing-Funktion. Die Überprüfung der Sensing-Funktion erfolgt im Demand-Modus und ist nur bei vorhandener Eigenaktivität möglich. Die Schrittmacherfrequenz wird unter der Eigenfrequenz des Patienten eingestellt bei adäquatem Sensing sistiert die Stimulation. Nunmehr wird die Sensing-Schwelle erhöht, bis der Schrittmacher die Eigenaktionen nicht mehr wahrnimmt und zu stimulieren beginnt. Der am Schrittmacher eingestellte Wert für die Empfindlichkeit entspricht ungefähr der intrakardialen R-Welle, diese sollte > 5 mv liegen. Die Empfindlichkeit wird dann auf ca. 1 3 des gemessenen Wertes eingestellt. Wichtig! Die Testung von Reizschwelle und Sensing-Funktion sollte täglich durchgeführt werden (22). W Halbsteife versus Ballon-Einschwemmelektroden- Katheter Beim Vergleich von Effektivität und Komplikationen scheint der Ballon-Einschwemmelektroden-Katheter dem halbsteifen überlegen zu sein (1, 35) (Tab..21). Wichtig! Eine kürzere Insertions- und Durchleuchtungsdauer sowie eine häufiger zufrieden stellende und akzeptable Sondenpositionierung zeichnen das Vorgehen mit dem Ballon-Einschwemmelektroden-Katheter gegenüber dem halbsteifen Katheter aus. Auffällig an der relativ kleinen Studie an 40 Patienten von Ferguson u. Mitarb. (1) ist das häufigere Auftreten von repositionspflichtigen Sondendislokationen (3 vs. 1) bei den halbsteifen Elektrodenkathetern. Die 3 ernsten Komplikationen zwei davon tödlich, einschließlich eines Todesfalles bei dem Versuch einer Katheterrepositionierung, und eine Ventrikelperforation traten alle bei den mit halbsteifen Elektrodenkathetern behandelten Patienten auf. Das bessere Abschneiden des Ballon-Einschwemmelektroden- Katheters dürfte noch deutlicher ausfallen, wenn keine Durchleuchtungsmöglichkeit beim Legen der Sonde bestünde. Auf diese Röntgenkontrolle zu einem möglichst frühen Zeitpunkt nach Legen der Sonde sollte jedoch bei beiden Katheterarten nicht verzichtet werden. Eine sinnvolle Ergänzung des Elektodenangebotes stellen Elektroden mit entfernbarem Mandrin dar (s. o.) allerdings steht der Nachweis einer geringeren Perforationsrate noch aus. W Spezielle Stimulationsformen Bei Patienten mit AV-Block III. rades bei erhaltenem Sinusrhythmus und schlechter Hämodynamik kann durch eine temporäre AV-sequenzielle Stimulation mit einer VDD-Sonde eine physiologische Stimulation mit höherem Herzzeitvolumen als unter VVI-Stimulation erzielt werden (44). Die adäquate Positionierung einer derartigen Sonde erfordert ausreichende Erfahrung sowie eine Röntgendurchleuchtung (Abb..45). Bei Sinusbradykardie/Sinusarrest mit sicherer eigener Überleitung kann für eine kurzzeitige Stimulation die Sonde auch atrial (26) platziert werden (via V. femoralis relativ stabile Positionierung der Elektrode im rechten Herzohr möglich), wenn die rechtsventrikuläre Stimulation hämodynamisch schlecht toleriert wird. W Praktikabilität und Komplikationen Im egensatz zur elektiven Schrittmacherimplantation ist die temporäre Elektrostimulation von größerer Hektik und größerem Zeitdruck aufgrund vitaler Indikation geprägt. Dennoch darf dieser Zeitdruck nicht zu einer weiteren Zunahme der häufig unterschätzten, nicht unerheblichen Komplikationsrate der transvenösen Stimulation führen. Komplikationen. Diese setzen sich zusammen aus denjenigen der venösen Punktion, der Rechtsherzkatheterisierung und der Schrittmachersonde selbst nebst Kabelverbindungen (3, 6, 52): Tabelle.21 Temporäre transvenöse Elektrostimulation. Halbsteife und Ballon-Einschwemmelektroden-Katheter im Vergleich. 40 Patienten (2 16 Jahre); AV-Block ( Herzinfarkt): 34; Sinusstillstand: 1; Kammertachykardien: 5 (nach 1) Elektrodenkatheter halbsteif Ballon-Einschwemmelektroden-Katheter Insertionsdauer in s (Median) 540 ( ) 264 ( ) 1 Durchleuchtungsdauer in s (Median) 189 ( ) 8 (10 690) 1 Katheterpositionierung (n) zufrieden stellend akzeptabel inakzeptabel Reizschwelle über 3 Tage nicht unterschiedlich (Median 36 h) Crossover (n) 1 2 Sondendislokation mit Reposition (n) 3 1 Komplikationen (ein Todesfall beim Versuch der Katheterrepositionierung, eine Ventrikelperforation) 3(2 ) 0 1 p < 0,02 Aus H. Van Aken u.a..: Intensivmedizin (ISBN ) eorg Thieme Verlag Stuttgart 200

9 . Temporäre Schrittmacher 15 Perforation in das Perikard (14) oder in den linken Ventrikel, Pneumothorax, Hämatothorax, Arrhythmien (supraventrikuläre Tachykardien, Vorhofflimmern, Vorhofflattern, Kammertachykardien, Kammerflimmern), Sondendislokation, Sondendiskonnektion, Infektionen (lokal, intravaskulär), Venenthrombose. Abb..45 Temporäre VDD-Sonde in loco typico: Sondenspitze im rechtsventriluären Apex, atriales Elektrodenpaar mit gutem Kontakt an der lateralen rechtsatrialen Wand. Studienergebnisse. Eine multizentrische Fallbeobachtungsstudie (41) hat eine erschreckend hohe Komplikationsrate der temporären transvenösen Elektrostimulation aufgezeigt (Tab..22). Bei den 194 Schrittmachersondenplatzierungen war zugangsabhängig die Platzierung in 8,3 bzw. 16, % nicht möglich. Frühkomplikationen traten bei 6,2 % der Patienten auf, noch häufiger waren die Spätkomplikationen mit 11 %. Erschreckend war die Infektionsquote bei länger durchgeführter Stimulation von mehr als 48 h (19 % Septikämien) sowie die esamtrate von Komplikationen und Sondenrevisionen von 35,1 %. Die Sterblichkeit, vorwiegend als Folge der rundkrankheit, lag bei 5, % innerhalb der ersten Stunde nach Legen des Schrittmachers und bei 28,4 % während des Krankenhausaufenthaltes. Für die transkutane Elektrostimulation und die Stimulation mit einer gastroösophagealen Sonde liegen nach Kenntnis der Autoren keine vergleichbaren multizentrischen Studien vor. 194 Schrittmachersondenplatzierungen, mittleres Patientenalter 1 (33 88)Jahre Indikationen: AV-Block III. rades 66,5 % akuter Herzinfarkt 52,6 % ewählter Venenzugang nicht möglich: V. subclavia rechts V. jugularis interna rechts Frühkomplikationen defibrillationspflichtige Kammertachykardie/-flimmern arterielle Fehlpunktion Pneumothorax Plexus-brachialis-Verletzung Spätkomplikationen defibrillationspflichtige ventrikuläre Arrhythmien Septikämie mit Bakteriämie Verdacht auf Septikämie (ohne Bakteriämie) Wundinfektionen 22/132 (16, %) 3/36 (8,3 %) 6,2 % 3,1 % 1,5 % 1,0 % 0,5 % 11,0 % 5,2 % 3,6 % 1,5 % 1,0 % Definitive oder mögliche Septikämie bei Sondenlage > 48 h 19,0 % (10/53) Sondenrevisionen 19,6 % 1 esamtrate an Komplikationen und Sondenrevisionen 35,1 % Letalität innerhalb der ersten Stunde während des Krankenhausaufenthaltes 5, % 28,4 % Permanente Schrittmacherimplantation 28,9 % 1 1 % innerhalb der ersten 12 h Tabelle.22 Komplikationen bei temporärer transvenöser Elektrostimulation (nach 41) Aus H. Van Aken u.a..: Intensivmedizin (ISBN ) eorg Thieme Verlag Stuttgart 200

10 16 Invasive Maßnahmen Temporäre Elektrostimulation im Vergleich Die vorgestellten Stimulationsverfahren bieten Vor- und Nachteile (Tab..19). Punktionskomplikationen finden sich erwartungsgemäß nur bei dem transvenösen Vorgehen, ebenso wie das Auftreten von Infektionen. Der wache Patient empfindet vor allem die transkutane und in geringerem Maße auch die gastroösophageale Stimulation als schmerzhaft; eine situationsangepasste Analgosedierung ist erforderlich. Diese Schmerzhaftigkeit der transkutanen Elektrostimulation ist auch beim wachen Patienten für die geringere Erfolgsrate (50 %) im Vergleich zur Erfolgsrate der gastroösophagealen Elektrostimulation (> 90 %) verantwortlich (39). Ursache dieser stärkeren Schmerzen ist die erforderliche höhere Stimulationsstromstärke (Tab..19), die bei der transkutanen Stimulation im Mittel bei etwa 65 ma und höher, bei der gastroösophagealen bei etwa 20 ma und bei der transvenösen erwartungsgemäß unter 1 ma liegt. Das Legen einer gastroösophagealen Sonde erfordert beim wachen Patienten Kooperationsbereitschaft. Die Notwendigkeit zur Durchleuchtung zumindest als Lagekontrolle ist nur beim transvenösen Vorgehen gegeben. Der Ballon-Einschwemmelektroden-Katheter kann in Abhängigkeit von der Erfahrung des Anwenders gegenüber der halbsteifen Elektrodensonde Vorteile (Tab..21) bieten. Wichtig! Die transkutane Elektrostimulation ist aufgrund der einfacheren Handhabung in der Notfallmedizin der transvenösen Vorgehensweise vorzuziehen. Sicherlich hat dieses Verfahren die Einsatzhäufigkeit der Schrittmachertherapie in der Prähospitalphase beträchtlich erhöht. Den Erfolg im Sinne einer Letalitätssenkung bei Patienten mit Asystolie ist sie allerdings bisher schuldig geblieben (Tab..20). Kernaussagen Einleitung Transvenöse, transkutane oder gastroösophageale Stimulation erlauben die effektive, überbrückende Behandlung bradykarder Rhythmusstörungen. Voraussetzung ist eine entsprechende Ausbildung in und eine ausreichende Erfahrung mit diesen Methoden. Transkutane temporäre Elektrostimulation Die transkutane Elektrostimulation im Notfalleinsatz konnte trotz der unbestrittenen Effizienz die Letalität von Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand infolge Asystolie nicht senken. Bei potenziell gefährlichen Blockbildern im Rahmen eines akuten Herzinfarktes kann die transkutane Elektrostimulation im Stand-by- oder Demand-Modus manchen Patienten die komplikationsreichere transvenöse Elektrostimulation ersparen. astroösophageale Elektrostimulation Die Stimulation mit gastroösophagealen Elektrodenkathetern ist ebenfalls mit hoher Erfolgsrate möglich. Transvenöse temporäre Elektrostimulation Bei der transvenösen Elektrostimulation kann der Ballon-Einschwemmelektroden-Katheter bei vorhandenem Kreislauf gegenüber dem halbsteifen Katheter hinsichtlich Insertionsund Durchleuchtungsdauer sowie zufrieden stellender Katheterpositionierung günstiger sein. Temporäre Elektrostimulation im Vergleich Alle vorgestellten Stimulationsverfahren bieten Vor- und Nachteile. In der Notfallmedizin ist die transkutane Elektrostimulation aufgrund der einfacheren Handhabung der transvenösen Vorgehensweise vorzuziehen. Literatur 1 Barold SS, Zipes DP. Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmic Devices. In: Braunwald E (ed.). Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: WB Saunders 199; pp (aktuell:. Aufl. Philadelphia: WB Saunders 2004) 2 Bartecchi LE. Emergency transvenous (subclavian) cardiac pacing in elderly patients. J Am eriatrics 199; 2: Benjamin C. Emergency Transvenous Cardiac Pacing. In: Roberts JR, Hedges JR (eds.). 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