U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Transkript

1 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

2 Differentialdiagnose der Immunhämolyse Prof. Dr. A. Salama Charité Universitätsmedizin Berlin Institut für Transfusionsmedizin Campus Virchow-Klinikum Augustenburger Platz Berlin abdulgabar.salama@charite.de Tel.:

3 Fall X: vor und nach Bluttransfusion

4 Fall X AKS, DCT, Eluat, Kreuzprobe unauffällig? Patient hat anämische Hypoxie

5 Eine IH kann nicht immer durch eine einfache/routinemäßige serologische Untersuchung bewiesen oder ausgeschlossen werden.

6 Immunhämolyse (IH) Medikamentös-induzierte IH Autoimmunhämolyse Alloimmunhämolyse Autoimmuntyp medikamentenabhängig Mischform vom Wärmetyp vom Kältetyp Mischform Paroxysmale Kältehämoglobinurie (Donath Landsteiner) akute hämolytische Transfusionsreaktion verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion neonatale (IH)

7 Alle Immunhämolysen (IH) werden durch Antikörper mit oder ohne Komplementaktivierung verursacht.

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10 Fall X: vor und nach Bluttransfusion

11 weibliche Pat., , TEP und KHK, 0 CCDee EKs 0 CcDee EK 0 CcDee, 1 EK 0 ccdee neg, DAT und IAT stark positiv nicht tod -transfundieren 3 EKs 0 neg, Hämolyse Nierenversagen Pred. + EKs 0 neg ohne Erfolg

12 weibliche Pat., Blutgruppe CCDee (PCR), Autoantikörper Anti-D (AAK, Allo-AK)? Anti-c (Allo-AK)

13 Fall 1-16 Jahre - Nasenblutung - Hb 6,5 4,5 - EA und Kreuzprobe stark pos. - Hb 1,8 - Schock - Was tun?

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16 Autoimmunhämolyse (AIHA) vom Wärmetyp idiopathische Form (50%) sekundäre / symptomatische Form (50%): Infektionen, Autoimmunerkrankungen, lymphoproliferative Erkrankungen, Immundefekte, selten Thymome, solide Tumore und Leukämien

17 AIHA vom Wärmetyp Inzidenz 1 : alle Alterstufen Ältere Menschen > Kinder

18 AIHA vom Wärmetyp Klinisches Bild (meistens und vorwiegend extravasale IH) variabel: Symptome: milde, starke, massive Hämolyse bzw. Anämie abhängig von der Hämolyse bzw. Anämiestärke Blässe, Ikterus, Abgeschlagenheit, Angina, Tachykardie, Dyspnoe, Palpitation, Ohrensausen und selten Bauchund Flankenschmerzen, bei massiver Hämolyse dunkler Urin und selten Spleno- und/oder Hepatomegalie

19 AIHA Klassische Laborbefunde Hb vermindert Retis erhöht LDH * leicht / mäßig erhöht Bilirubin** leicht / mäßig erhöht * LDH > U/l spricht für eine massive oder intravasale IH ** Bilirubin > 10 mg/dl spricht in der Regel gegen eine IH

20 AIHA vom Wärmetyp Serologie (Coombstest) IgG 30% IgG + C 3 d 60% IgG + C 3 d ± IgA ± IgM 10% IgM ± C 3 d selten C 3 d (IgM falsch negativ) IgA allein sehr selten Positiver indirekter Coombstest 40% - 60% (freie Autoantikörper) Negativer Coombstest und positives Eluat 2-3 %

21 AIHA vom Wärmetyp DD Hämolytische Transfusionsreaktionen Medikamentös induzierte IH Mechanische Hämolyse AIHA vom Kältetyp Aplastische Anämie PNH Tumor assoziierte Anämie Toxische Hämolyse HUS TTP Porphyrie

22 AIHA vom Kältetyp Chronische idiopathische Form sekundäre Form (Lymphome) Akute Form infekt-assoziiert Monoklonale IgM Kälteautoantikörper Polyklonale IgM Kälteautoantikörper

23 AIHA vom Kältetyp charakteristisch Erythrozytenagglutinabilität Hämoglobinämie Hämoglobinurie Anämie Ikterus LDH > 800 U/l Erythrozytenagglutination C 3 d-positiver Coombstest

24 AIHA vom Mischtyp sehr selten Wärme- und Kälteautoantikörper Wärme und Behandlung wie bei der AIHA vom Wärmetyp

25 - Hb < 3 g/dl I. 20 Jahre - Positiver IgG und C 3 d DAT - massive AIHA vom Wärmetyp - hochdosierte Kortikoide und Bluttransfusion ohne Effekt

26 Untersucher Serologie 1. Screening positiv DAT IgG 1+, C 3 d Screening schwach positiv DAT IgG negativ, C 3 d +++ (warm gewaschene RBC) Diagnose?

27 Kind 3 Jahre - Mittelohrentzündung - Erythromycin - Am dritten Tag massive Hämolyse - C3d-positiver DAT Klassische Befunde!

28 Paroxysmale Kältehämoglobinurie (Donath-Landsteiner Hämolyse) kongenitale Form (selten) syphilis assoziierte Form (selten) idiopathische Form (Rarität) akute virus-assoziierte Form (häufigste Immunhämolyse im Kindesalter, < 10 Jahre)

29 Donath-Landsteiner AIHA charakteristisch keine Erythrozytenagglutinabilität Hämoglobinämie Hämoglobinurie Anämie Ikterus LDH > 800 U/l AK-Suche schwach positiv C 3 d-positiver Coombstest

30 I. 48 Jahre - 0 CCD.ee - Abst, IAT, DAT negativ , EK s , Fieber und Fatale Hämolyse, Pred. - Anti-C, pos. IgG and C3d DAT! Alle serologischen Befunde waren korrekt!

31 II. 48 Jahre - Tbc Blt (3 EKs) - Roter Urin vor der Blt am Tbc Therapie u.a. mit Rifampicin

32 III. 48 Jahre - Serum: Anti-C - Dialysiertes Serum: negativ - Serum + Rifamp.: Anti-C - Eluat: ddab + aab

33 Medikamentös induzierte Immunhämolyse (IH) AIHA wie vom Wärmetyp (IgG Autoantikörper) akute intravasale IH (Komplement-aktivierende Antikörper) Mischform

34 Neoantigenität und Immunisierung durch Medikamente medikamenten-abhängiger Antikörper Autoantikörper Metabolit (Medikament) Autoantikörper Zellmembran

35 Akute Medikamentös-induzierte Immunhämolyse klinisch charakteristisch abrupte intravasale Form Bauchschmerzen Hämoglobinurie Schüttelfrost Fieber Übelkeit Erbrechen Dyspnoe Schock Nierenversagen

36 Akute Medikamentös-induzierte Immunhämolyse Serologie ist variabel C 3 d-positivität im Coombstest IgG / IgM / IgA + C 3 d-positivität Panagglutinabilität in der akuten Phase

37 Medikamenten - abhängig Medikament 1. Administration intermittierend Re - Exposition nicht vor 5 Tagen zu jeder Zeit

38 Diagnose Serum + Medikament / Metabolit (ex vivo antigen) + Erythrozyten

39 Medikamente Cephalosporine 3. Generation Diclofenac Piparacillin Oxaliplatin Rifampicin Fludarabin Penicillin (dosis abhängig) α - Methyldopa (dosis abhängig)

40 I. 72 Jahre - Diarrhoe, Erbrechen, dunkler Urin und Bauchschmerzen (zwei Tage) - Chronische Arthritis

41 II. Klinische Befunde - Gelbsucht - Blässe - RR 105/70, F 112/min.

42 III. Laborbefunde - Hb 4,6 g/dl - Gesamtbili 11,2 mg/dl - LDH 7080 U/l - ALAT > U/l - Stark positiver DAT

43 V. Diagnose - Akute Hepatitis? - AIHA? - Therapie mit Steroiden?

44 VI. 72 Jahre Diagnose - Diclofenac-induzierte AIHA (ddab + aab) - Ischämische Hepatitis / Schockleber

45 I. 80 Jahre - Akute Bauchschmerzen, Fieber, Roter Urin - Akute Infektion der Harnwege! - Cephalosporin - Akutes Nierenversagen, Schock - Massive Hämolyse und positive Kreuzproben mit allen getesteten EKs* - IgG-, IgM-, IgA- und C3d-positiver DAT * Patient wurde nicht transfundiert und starb

46 II. Diagnose - Septischer Schock? - Akute AIHA? - Cephalosporin-induzierte IH?

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50 63 Jahre - Z.n. Herzklappenersatz - Tachykardie, Ohrensausen - Dyspnoe - Blässe

51 Labor Hb LDH Bili DAT PNH 8,8 g/dl 800 U/l 1,8 mg/dl negativ negativ