Giselind Berg. Basler Appell gegen Gentechnologie Unternehmen Mitte, am Die Präimplantationsdignostik Selektion im Reagenzglas

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1 Giselind Berg Basler Appell gegen Gentechnologie Unternehmen Mitte, am Die Präimplantationsdignostik Selektion im Reagenzglas Die Präimplantationsdiagnostik (PID) ist eine Anwendungsform der Reproduktionsmedizin, mit deren Hilfe Paaren mit einem hohen Risiko einer genetischen Erkrankung die Möglichkeit eröffnet werden soll, ein biologisch eigenes Kind zu bekommen, das frei von dieser Krankheit ist. Diesen Paaren, insbesondere jedoch den Frauen, soll auf diese Weise der Stress einer Pränataldiagnostik und möglicherweise die Belastung eines späten Schwangerschaftsabbruches erspart werden. Die Idee der PID wurde zuerst von Robert Edwards neben Patrick Christopher Steptoe einer der wissenschaftlichen Väter der IVF - bereits in den 60er Jahren publiziert. Er betrachtet bis jetzt die PID als das wichtigste Arbeitsfeld im Rahmen der In-vitro-Fertilisation. Der erste klinische PID-Versuch wurde 1989 von einer englischen Arbeitsgruppe beschrieben, die zwei Jahre später von der Geburt eines gesunden Mädchens berichtete. Fast zeitgleich entwickelte ein amerikanisches Forscherteam eine andere Form der PID, die Polkörperdiagnostik. Was geschieht bei der Präimplantationsdiagnostik? Bei der PID, die eine In-vitro-Fertilisation (IVF) voraussetzt, handelt es sich um eine genetische Untersuchung des Embryos - bevor er in die Gebärmutter der Frau übertragen wird. Es gibt zwei verschiedene Methoden: die Embryobiopsie und die Polkörperdiagnostik. Bei der Embryobiopsie werden die entstandenen Embryonen mehrere Tage bis zum 8-Zellstadium kultiviert - wobei vorausgesetzt ist, dass die medikamentöse Simulation, die Eizellentnahme und die Befruchtung erfolgreich verlaufen sind. Danach werden 1 oder 2 Zellen abgetrennt und untersucht. Anschließend werden nur diejenigen Embryonen übertragen, die die gesuchte Eigenschaft nicht aufweisen. Bei der PID besteht also die Möglichkeit, eine Auswahl der Embryonen vorzunehmen. Da einige Fehldiagnosen aufgetreten sind, wird den Frauen zur Absicherung des Ergebnisses nach wie vor eine Pränataldiagnostik empfohlen. Bei der Polkörperbiopsie werden der erste und zweite Polkörper der Eizelle - diese werden in Rahmen des Eireifungsprozesses abgestoßen - einer genetischen Analyse unterzogen. Als Vorteil gilt, dass mögliche negative Einwirkungen auf die Entwicklung des Embryos vermieden werden können. Die Polkörperbiopsie erlaubt jedoch nur Rückschlüsse auf die

2 mütterlichen Erbanlagen, chromosomale Abweichungen, die vom Spermium herrühren, werden nicht erfasst. Auch bleiben Fehler, die bei der frühen Reifeteilung des Embryos entstehen können (sogenannte Mosaike) bei der Untersuchung der Polkörper unentdeckt. Die PID stellt also ein Verbindung von zwei Schlüsseltechnologien dar: der IVF und der Gendiagnostik. Bei welchen Indikationen wird die PID eingesetzt? Zunächst standen bei der Entwicklung der PID geschlechtsgebundene Krankheiten im Vordergrund, z.b. Hämophilie oder Muskeldystrophie, die an das männliche Geschlecht gebunden sind aber von der Frau übertragen werden. Neben der Anwendung für monogenetische Krankheiten bzw. chromosomale Störungen bei Paaren mit bekanntem Risiko ( Hochrisikopaare ) sind mittlerweile weitere Indikationen hinzugekommen. Seit einiger Zeit wird sie in Fällen eingesetzt, wo es nicht nur um die Verhinderung einer Krankheit des zukünftigen Kindes geht, vielmehr wird ein Embryo darüber hinaus nach immunologischen Merkmalen ausgewählt, als Blut- oder Knochenmarkspender für ein älteres Geschwisterkind. Das mittlerweile historische Beispiel von Adam Nash, findet sich in der Literatur als HLA-Typisierung, als Abkürzung für Humanes Leukozyten Antigen. Daneben ist inzwischen als weitere Indikation die Testung des Embryos auf eine genetische Disposition hinzugekommen. Dabei handelt es sich um Krankheiten, die im Laufe des späteren Leben ( late onset ) auftreten können, wie etwa Krebs (der Brustdrüse oder Eierstöcke) oder Alzheimer. Seit einiger Zeit hat sich, besonders in den USA, die Geschlechtswahl, nicht aus medizinischen sondern sozialen Gründen (social sexing), als weiteres Anwendungsgebiet herausgestellt. Versuche, das Geschlecht des künftigen Kindes sind keineswegs neu, allerdings waren die verfügbaren Methoden weniger zuverlässig als die PID. Family balancing, wie es manche Autoren nennen, wurde zunächst kontrovers diskutiert. Neuerdings wird in Aussicht gestellt, im Rahmen der PID, embryonale Stammzellen zu gewinnen. Hauptsächlich wird die PID gegenwärtig jedoch bei Frauen eingesetzt, die sich einer IVF unterziehen, um die Embryonen auf Chromosomenabweichungen (Aneuploidien) zu untersuchen. Die mit dem Alter zunehmenden Abweichungen werden als Ursache für Aborte oder erfolglose IVF-Versuche verantwortlich gemacht. Durch das sog. Aneuploidie-Screening, sollen die Behandlungschancengesteigert werden. Es gilt jedoch noch nicht als gesichert, dass diese Methode tatsächlich die Zahl der gesund geborenen Kinder erhöht. Manche Autoren, wie etwa. ein Reproduktionsmediziner aus Singapur, verlangen daher, ethische Richtlinien zu 2

3 formulieren, um die Vermarktung dieser komplexen und teuren Methode an Patienten zu regeln, die weder eine Krankheit haben noch Überträger einer solchen sind (Heng 2006). In der Schweiz soll künftig mit Hilfe der PID verhindert werden, dass durch das Einsetzen eines Embryos mit genetischen Defekten, unheilbare Krankheiten entstehen. Paare ohne genetisches Risiko, sollen die Möglichkeit haben, im Rahmen der IVF ein Aneuploidie- Screening durchführen zu lassen, um bessere Erfolgsaussichten zu haben. Eine soziale Geschlechtswahl soll es nicht geben. Die IVF als Voraussetzung der PID Da die PID - wie bereits erwähnt auf einer In-vitro-Fertilisation (IVF) bzw. einer Intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI)-Behandlung basiert, sind in die PID- Diskussion deren Behandlungsergebnisse ebenso wie die Risiken für Frauen und Kinder einzubeziehen. Weniger als jeder 5. Behandlungszyklus (ca. 18%) führt nach Angaben des deutschen IVF-Registers (DIR 2004) zur Geburt eines Kindes. Für die Schweiz wird entsprechend eine Baby-take.home Rate von ca. 15% berichtet (FIVNAT-CH Report 2004). Neben der enormen psychischen Belastung, ist für die IVF vor allem die medikamentöse Stimulation zu nennen, mit deren Hilfe die Eierstöcke angeregt werden sollen, zahlreiche Eizellen reifen zu lassen. Durch die hohen Hormongaben kann es zur Überstimulation der Eierstöcke kommen. Beim Überstimulationssyndrom kommt es, in seiner schweren Form, zu Flüssigkeitsansammlungen im Bauchraum, die in seltenen Fällen Nierenversagen und sogar Tod zur Folge haben können, mindestens 6 Todesfälle sind nachgewiesen. Ein weiteres Risiko stellen mögliche Langzeitfolgen der Hormone dar. Nach wie vor sind die Berichte über deren Krebs fördernde Wirkung gibt, z.b. für Brust-, Eierstock- oder Gebärmutterkrebs kontrovers. In Folge der operativen Eizellentnahme kann es zu Verletzungen oder Entzündungen kommen. Schwangerschaften nach assistierter Zeugung gehen öfter mit Komplikationen einher. Dies gilt vor allem für die häufigen Mehrlingsschwangerschaften. Für sie besteht die eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für Präeklampsie, Bauchhöhlenschwangerschaften, Aborte oder Fruhgeburten. Als Risikoschwangerschaften per se führen sie häufig zu Kaiserschnittenbindungen. Ein erheblicher Teil der Geburten nach IVF oder ICSI sind Mehrlingsgeburten. Gilt dies lt. FIVNAT-Report in der Schweiz für etwas jede 5. Geburt (19,3%), liegt der Anteil in Deutschland (mit 23,5% für die Jahre ) deutlich höher (DIR 2004). 3

4 Besonders seit der Einführung von ICSI wird nach möglichen Folgen für die Gesundheit der Kinder gefragt, nicht zuletzt weil diese invasive Technik in kürzester Zeit und weitgehend ohne vorherige Tierversuche in die IVF-Praxis übernommen wurde. Vor allem stand die Frage im Vordergrund, ob durch ICSI mehr Fehlbildungen bei den Neugeborenen auftreten. Über Ausmaß und Ursachen wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Inzwischen neigen sich die Auffassungen in Richtung eines (1,4-2fach) erhöhten Fehlbildungsrisikos (Herz-Kreislauf-System, Urogenitaltrakt)- und zwar sowohl nach IVF als auch nach ICSI. Nachweislich haben Kinder, die nach Assistierter Reproduktion zur Welt kommen, auch wenn es sich nicht um Zwillinge oder Drillinge handelt, ein mehr als doppelt so hohes Risiko untergewichtig und zu früh zur Welt zu kommen bzw. perinatal zu versterben. Untergewicht hat auch einen erheblichen Einfluss auf die weitere gesundheitliche Entwicklung des Menschen. Neben den genannten empirischen Risiken gibt es Hinweise auf offene methodenimmanente Fragen. Daher werden dringend follow-up-studien gefordert, die die Entwicklung der Kinder dokumentieren. Nach Meinung dieser Autoren sollte es nicht erlaubt werden, dass die Verzweiflung der Patienten, medizinische Hybris und kommerzielle Einflüsse in der Reproduktionsmedizin die entscheidenden Faktoren sind (Winston/Hardy 2002: 18). Was wissen wir von der Anwendung der PID in der Praxis? Ingesamt gesagt, nicht so sehr viel, denn die Datenlage ist bescheiden. Es gibt eine relativ systematische Erfassung durch ein Konsortium von (66) europäischen und außereuropäischen PID-Zentren, wovon lediglich 43 Arbeitsgruppen Daten bereitstellen: Aus den USA, wo die PID vermutlich am häufigsten angewendet wird, gibt es zahlreiche Einzelpublikationen aber keine systematische Erhebung. In Hinblick auf die weitere Entwicklung der PID halte ich die dortige Entwicklung für besonders interessant. Über die Situation in Ländern wie Indien, China, Brasilien, Indonesien oder afrikanischen Ländern ist damit gar nichts ausgesagt. Es zeigt sich, dass sich bei der Anwendung der PID eine ähnliche Dynamisierung vollzieht, wie sie bei der Entwicklung von IVF und ICSI zu beobachten waren. Auch wenn die Zahlen grundsätzlich mit einiger Vorsicht zu betrachten sind, ergibt sich folgendes Bild: Wie in der Broschüre des Basler Appells dargestellt, berichtet die Europäische Gesellschaft für menschliche Fortpflanzung und Embryologie (ESHRE 2006) von Zyklen und 382 Kindern für das Jahr Rechnet man die Angaben früherer Jahre sowie die vorläufigen Zahlen für 2003 hinzu, kommt man auf insgesamt PID-Zyklen, bei denen Kinder geboren wurden. 4

5 Wie gesagt, bei weitem nicht alle PID - Zentren gehören zum genannten Konsortium (ESHRE), lediglich vier amerikanischen Zentren haben ihre Daten beigesteuert. Aus den heterogenen Angaben weiterer amerikanischer PID - Arbeitsgruppen lässt sich bis 2003 die Geburt von mehr als 1600 Kinder errechnen. Eine aktuelle Studie hat allein für das Jahr 2005 etwa 3000 PID Zyklen ermittelt, wobei keine Angaben über die Zahl der Geburten gemacht werden (Baruch u.a. 2006). Nimmt man die ESHRE- Berichte und die amerikanischen Angaben zusammen, lassen sich bisher mehr als 3000 Kinder nachweisen, die nach einer PID zur Welt kamen. Aus der ESHRE Publikation geht auch hervor, dass die Anwendung der PID keine Gewähr für ein gesundes Kind bietet. In 2002 sind 19 der 382 Kinder mit teilweise schweren (10) Fehlbildungen zur Welt gekommen. Vier Kinder kamen tot zur Welt, allesamt Mehrlinge. Ein anderes Problem der PID ist die Sicherheit der Methode selbst. Anders als in den Vorjahren, kam es nach Angaben von ESHRE (2006) in 2002 nicht zu Fehldiagnosen. Die genannte amerikanische Studie weist jedoch auf mindestens vier Fehldiagnosen hin. In einem Fall wurden Zwillinge mit Fanconie-Anämie geboren, von denen eines der Kinder als Spender für ein älteres Geschwisterkind dienen sollte. Fast alle PID - Zentren empfehlen oder fordern eine Chorionzottenbiopsie bzw. eine Fruchtwasseruntersuchung (Baruch u.a.2006). Betrachten wir nun die Indikationen nach ihrer Häufigkeit, sind im Jahr 2002 Untersuchungen auf monogene Erkrankungen (z.b. Cystische Fibrose; Sichelzellenanämie) im Vergleich zu den vorherigen Jahren weitgehend gleich geblieben. Verdoppelt haben sich Überweisungen für Aneuploidie-Tests, sie machen mittlerweile über 60% der gesamten PID Untersuchungen aus (ESHRE 2006). Ein ähnliches Verhältnis, zeigt sich in der genannten amerikanischen Studie: dort wurden im Jahr /3 der Tests durchgeführt, um die Chancen der IVF zu steigern. In einem Prozent der Fälle wurde ein Embryo ausgewählt, der immunologisch als Spender für ein krankes Geschwisterkind dienen sollte, die sog. HLA- Typisierung (Humanes Leukozyten-Antigen). Fast jeder 10. Test diente dazu, das Geschlecht des künftigen Kindes auszuwählen, ohne dass ein medizinischer Grund vorlag. Das heißt also, dass insgesamt 3/4 der PID- Untersuchungen zur Effizienzsteigerung der IVF/ICSI bzw. aus nichtmedizinischen Gründen durchgeführt wurden und nicht um schwere genetische Krankheiten zu verhindern. Blicken wir nun nicht auf die Indikationen, sondern auf die institutionelle Seite, alsodie Angebote der PID - Zentren, ergibt sich folgendes Bild: Von fast allen Zentren wird das sog. Aneuploidie-Screening angeboten, eine Testung auf genetische Erkrankungen führen deutlich weniger Einrichtungen. Eine nicht-medizinische 5

6 Geschlechtswahl wird von 42% der befragten Teams ausgeführt, wobei die Hälfte immer dem Wunsch der künftigen Eltern folgt, die übrigen erst ab dem zweiten Kind. Die Information über das Geschlecht des künftigen Kindes tritt ja nicht nur bei einer gezielten Geschlechtswahl zu Tage, sondern ebenso beim Aneuploidie -Screening. Die Hälfte der Zentren informiert ungefragt über das Geschlecht und transferiert dann den von den Eltern gewünschten Embryo. Beinahe ein Viertel der amerikanischen PID - Zentren hat HLA- Typisierungen vollzogen. Beim Einsatz der PID geht es nicht mehr nur um das Vermeiden von Krankheiten sondern neben der Geschlechtswahl um weitere individuelle Vorstellungen über die Ausstattung eines Kindes. Dies macht der Wunsch mancher Eltern in spe deutlich, die sich ein Kind mit einer speziellen Krankheit oder einer Behinderung wie etwa Taubheit wünschen, mit der Erwartung, dass es dann ihr Leben teilt. Drei Prozent der Kliniken sind diesem Ansinnen nachgekommen (Baruch u.a. 2006). Die Situation in Deutschland Bisher gilt die Durchführung der PID nach dem Embryonenschutzgesetz von 1991als nicht erlaubt, es gibt inzwischen allerdings auch andere Interpretationen. Die Bundesärztekammer (BÄK) hatte 2000 einen Entwurf zur Anwendung der PID veröffentlicht und damit eine heftige Debatte ausgelöst. In diesem Papier formulierte sie Bedingungen, unter denen die Techniken der assistierten Reproduktion - also die IVF und verwandte Techniken - um die PID als zusätzliche Indikation erweitert werden sollte. Sie sollte nur bei Paaren mit einem hohen Risiko für eine bekannte schwerwiegende, genetisch bedingte Erkrankung eingesetzt werden und auf diese in Frage stehende Krankheit begrenzt bleiben. Für welche monogenetisch oder chromosomal bedingte Krankheiten dies gelten sollte, bleib offen. Das galt auch für den Schweregrad der Krankheit. Nach Auffassung der BÄK sollte die Entscheidung an der Beeinträchtigung der zukünftigen Schwangeren zu orientieren sein. Einige Indikationen schloss der Entwurf explizit aus: die Geschlechtsbestimmung ohne Krankheitsbezug, das Alter der Eltern, eine Sterilitätstherapie durch assistierte Reproduktion sowie - eugenische Ziele. Auch spät manifestierende Krankheiten sollen i.d. R. nicht als Indikation gelten. Angesichts der beabsichtigten strengen Indikationsstellung wurde für Deutschland von Paaren ausgegangen, für die eine PID in Betracht käme. Angesichts dieses Entwurfs ergaben sich mehrere Fragen, die sich hier teilweise zu wiederholen scheinen. Da ist zunächst das Problem der Definition. Die Frage, was eine 'besonders schwere' genetische Krankheit ist, wird selbst von Humangenetikern nicht einheitlich beantwortet. Wird der Weg über eine Indikationsliste gewählt, ist die Frage, 6

7 durch wen und nach welchen Kriterien sie entwickelt wird. Ein erster Versuch in dieser Richtung war seinerzeit auf vehementen Protest von Behindertenorganisationen gestoßen, die sich gegen die einer Liste immanente Diskriminierung verwahrt haben. Es wurde betont, dass bei der PID eine engere Indikationsstellung als bei der Pränataldiagnostik beabsichtigt sei. Führt man sich allerdings die Entwicklung der Amniozentese vor Augen, ist die Perspektive nicht ermutigend. Sie sollte seinerzeit nur in Fällen eines hohen Risikos eingesetzt und nicht zu einer Routineuntersuchung werden. Dies ist aber in Deutschland inzwischen - anders als in vergleichbaren europäischen Ländern - geschehen. Nach heftiger öffentlicher Debatte hatte sich der Ärztetag in 2001sich gegen die PID entschieden. In 2002 votierte die Enquête-Kommission des Deutschen Bundestags Recht und Ethik in der modernen Medizin mehrheitlich für einen Bann der PID in Deutschland. Anders dagegen der Nationale Ethikrat, seinerzeit vom ehemaligen Bundeskanzler einberufen. Dessen Mehrheit sprach sich für eine limitierte Zulassung aus: für Risikopaare mit genetischen oder chromosomalen Störungen und für das Aneuploidie-Screening, wenn der wiss. Nachweis für eine Steigerung der IVF-Erfolge erbracht ist. Neben einer adäquater Beratung wurde eine zentrale Dokumentation und eine Qualitätskontrolle gefordert. Die Polkörperbiopsie ist in Deutschland jedoch erlaubt und wird bei drei Indikationen eingesetzt: bei monogenen Erbleiden, bei strukturellen Chromosomenveränderungen (Translokationen) und Fehlverteilungen von Chromosomen (Aneuploidien). In den beiden ersten Fällen wird die Diagnostik vorgenommen, wenn bei Paaren ein spezifisches Risiko bekannt ist, unabhängig davon, ob eine Sterilität vorliegt. Nach diversen Diskussionen - u.a im Nationalen Ethikrat haben sich neun Zentren zum Arbeitskreis Polkörperdiagnostik zusammengeschlossen, um eine standardisierte Vorgehensweise und Maßnahmen der Qualitätssicherung zu erarbeiten. Die überwiegende Zahl dieser Teams testet auf Aneuploidien, lediglich zwei Zentren untersuchen auf monogene Erbkrankheiten. Eine geplante Multicenter-Studie kam wegen der geforderten Fallzahl nicht zustande. Wie steht es mit den Interessen von Frauen? Frauen kommt in den modernen Fortpflanzungstechnologien wie auch in der Embryonenforschung - als Adressatinnen wie Konsumentinnen - eine Schlüsselrolle zu. Gleichzeitig sind sie wichtig als Lieferantinnen von Eizellen, wie wir wissen, auch ein begehrter Rohstoff für die Forschung. Bereits jetzt kommt der PID im Hinblick auf Stammzellforschung und Klonen zunehmende Bedeutung zu, wenn Sie z.b. an die Klonversuche zur Gewinnung embryonaler Stammzellen in England denken. Und die Aufforderung an (möglichst junge) Frauen Eizellen für diesen Zweck zu spenden. 7

8 Mit der Präimplantationsdiagnostik erhält die vorgeburtliche Selektion eine neue Qualität. Das kann bedeuten, dass Frauen, die eigentlich fruchtbar sind, den Belastungen der IVF ausgesetzt werden. Auf Grund falscher Befunde ist keineswegs gesichert, dass auf diese Weise ein Schwangerschaftsabbruch nach voran gegangener Pränataldiagnostik zu vermeiden ist. Allerdings werden in der Öffentlichkeit die Schwierigkeiten der Methode unzureichend dargestellt. Über die genannten Anwendungsmöglichkeiten hinaus finden sich in der internationalen Literatur weiterreichende Vorstellungen, wie etwa das sog. 'enhancement'. Dabei geht es darum, zukünftig mit Hilfe der PID den eigenen Nachwuchs genetisch aufzubessern, z.b. hinsichtlich Langlebigkeit, Intelligenz, Musikalität oder einer Resistenz gegen HIV. Häufig wird die PID als Chance für Frauen dargestellt, die deren Entscheidungsfreiheit erhöhen soll. Doch was bedeutet diese Wahl? Wer hat Zugang? Wer entscheidet? Werden die Wahlmöglichkeiten erweitert oder letztlich verengt auf einen wachsenden sozialen Druck Frauen die PID durchführen zu lassen? Längerfristig befürchte ich, dass - angesichts dieser quasi normalen und vermeintlich unproblematischen Möglichkeit - der gesellschaftliche Druck auf Frauen zur Inanspruchnahme wächst, um gesunde Kinder zur Welt zu bringen. Wenn sich damit noch weitere Wünsche für eine bestimmte Ausstattung des Kindes verknüpfen, wird dies die Vorstellungen vom Kind und die der Kinder von sich selbst erheblich verändern. Die Frage ist, ob wir das wollen. 8